Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019

Проблема захворюваності на рак шкіри (РШ) є актуальною в Україні і в структурі онкологічної захворюваності населення у 2016 році посідала перше місце (10,3 %). Це найбільш поширена форма злоякісних пухлин [1]. Кожен рік приблизно 600 пацієнтів вмирає від злоякісних немеланомних новоутворень шкіри, у 2016 році зареєстровані 14 673 хворі на рак шкіри. Пік захворюваності відмічається у віці 60–70 років. Частота і ступінь ризику захворювання на РШ прямо пропор–ційні віку. Захворювання на РШ характеризується значними коливаннями. Серед білошкірного населення захворювання найпоширеніше в країнах із високою інсоляцією, наприклад, у Болгарії показник захворюваності становить 36 на 100 000 населення, в Англії — 1,9 на 100 000 населення. В Україні захворюваність наприкінці XX століття становила 35,5 випадку на 100 000 населення, у чоловіків — 32,7, у жінок — 37,9. Зустрічається в білошкірого населення в 6–10 раз частіше, у південних регіонах — частіше [4]. До факторів, що спричиняють виникнення РШ, належать: ультрафіолетове випромінювання, іонізуюче випромінювання, імунодепресія, хронічна травматизація шкіри, понижений гуморальний клітинний імунітет людини, часте відвідування солярію, несвоєчасне лікування передракових захворювань шкіри, вплив на шкіру хімічних канцерогенів [2]. Сприяють виникненню РШ хронічні запальні процеси специфічного і неспецифічного походження — виразки, що довго не загоюються, нориці, рани, трофічні виразки. Специфічне захворювання, на фоні якого виникає РШ, — туберкульоз шкіри. Найчастіше зустрічаються базальноклітинний немеланомний рак шкіри — 80 % і плоскоклітинний — 15 %, рідше — ангіосаркома, шкірна В–клітинна лімфома, шкірна Т–клітинна лімфома, дерматофібросаркома, рак сальної залози, метатиповий рак, пухлина потових залоз, рак волосяних фолікулів. Базальноклітинний РШ (базаліома) становить 75 % злоякісних пухлин шкіри, характерний помірний ріст, проростає прилеглі тканини, метастазів не дає. Плоскоклітинний рак має інфільтруючий ріст, здатність до метастазування, пухлина може знаходиться на різних ділянках тіла. РШ виникає на відкритих ділянках тіла, більше 70 % розташовано на обличчі. Улюбленими місцями розташування пухлини є лоб, ніс, кут ока, скроневі ділянки, вушна раковина. На тулубі пухлина виникає в 5–10 % випадків. Із тією ж частотою РШ уражає кінцівки. Клінічно розрізняють поверхневу, глибокопроникну, папілярну форму РШ. Поверхнева форма виявляється спочатку невеликою сіро–жовтою бляшкою, що виступає над поверхнею шкіри, при глибокопроникній формі пухлина поширюється на підлеглі тканини. Значно рідше трапляється папілярна форма. Вона має вигляд вузла чіткими контурами, що вирізняється над рівнем здорової шкіри [3]. При РШ застосовують хірургічне, променеве, цитостатичне лікування. Хірургічне лікування: пухлину РШ видаляють у межах здорових тканин, відступаючи від края пухлини при плоскоклітинному РШ 1–1,5 см, при базаліомі — 0,5 см. Кріодеструкція використовується при пухлинах 1–2–ї стадії як самостійний метод лікування: пухлина і прилеглі тканини заморожуються рідким азотом при температурі –400°. Лазерна терапія: використовується лазерний промінь у режимі лазерного скальпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризація всієї пухлини). Останнім часом все частіше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії РШ і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (фотофрин), що вибірково накопичується в пухлині. Через 24–48 годин пухлину випромінюють лазером, що викликає внутрішньотканеву фотодеструкцію пухлини. Променеве лікування використовується частіше як метод, що дає більш виражений косметичний ефект. Вибір способу лікування визначається стадією хвороби і локалізацією пухлини. При розмірах пухлини Т1–Т2 проводиться короткофокусна рентгенотерапія, електронотерапія з РВД 3–5 Гр до СВД 30–50 Гр при базаліомі і 60–70 Гр — при плоскоклітинному раку. Для пухлин Т3 проводять ортовольтну рентгенотерапію або далекодистанційну променеву терапію. Якщо після дози 35–40 Гр спостерігається регресія пухлини, тоді після перерви у 2–4 тижні планується короткодистанційна рентгенотерапія. При пухлинах Т4 променеве лікування можливе лише як симптоматичне. Схеми стандартного лікування хворих згідно з Наказом МОЗ України № 554 (17.09.2007 р.) «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія». Стадія 1 (Т1N0M0) і стадія 2 (T2–3N0M0): хірургічне лікування — широке висічення пухлини із пластикою дефекту шкіри або без неї. Рентгенотерапія або електронотерапія самостійна: сумарна вогнищева доза — 65–75 Гр. Стадія 3 (T4N0M0, T1–4N0M0): проводиться хірургічне лікування — широке висічення пухлини із пластикою дефекту шкіри або без неї та лімфаденектомією. Стадія 4 (T1–4N0–1M1): хірургічне лікування первинного вогнища та віддаленних метастазів, паліативна рентгенотерапія, електронотерапія первинного вогнища СВД 65–70 Гр, при метастатичному ураженні — СВД 30–40 Гр [5]. Променева терапія дає показники ефективності лікування 90 % для первинного або рецидивуючого базальноклітинного раку. Базальноклітинний рак визначається показниками високого і низького рівня. Низькі ризики: пухлина розміром до 2 см, високі ризики: пухлина розміром більше 2 см, нечітка межа пухлини, розташування біля очей, вуха, губ. Показання до проведення променевої терапії — великі поверхневі ушкодження, коли кращий косметичний ефект може бути отриманий за допомогою радіотерапії за наявності протипоказань до хірургічного втручання [6]. На тулубі, кінцівках, тобто за умови достатньої кількості шкіри зручніше застосовувати хірургічні методи лікування. Значна роль у виникненні РШ відводиться спадковості й імунологічним факторам. РШ більш агресивно перебігає при імуносупресії. Спостерігається зниження кількості Т–лімфоцитів у периферичній крові, а також зниження функції активності Т–лімфоцитів кілерної цитотоксичності. У клініці Спіженка електронотерапію використовують із листопада 2011 року. У сучасній променевій терапії частіше проводиться лікування за допомогою пучків таких елементарних часток, як фотони. Їх використовують для пухлин, які знаходяться на певній глибині в тілі пацієнта. Але лінійний прискорювач (ЛП) Elekta Synergy Platform дає змогу опромінювати електронами. Сучасні ЛП генерують електрони різних енергій — від 4 до 20 МеВ, що дає можливість швидкого зменшення дози з глибиною. Енергію електронів підбирають залежно від глибини залягання пухлини, при цьому 90 % ізодози повин–но проходити по нижньому краю обсягу опромінення. Просторовий дозний розподіл випромінювання електронами в тканинах характеризується різною глибиною максимуму дози залежно від обраної енергії — чим вища енергія, тим на більшій глибині розташовується максимум дози. Для зміщення максимуму дози на поверхню шкіри використовувалися болюси із силікону або парафіну різної товщини. Суточна доза та схеми фракціонування залежать від місця і розміру пошкодження, віку пацієнта. При розмірах пухлини діаметром менше 3 см проводиться поверхнева променева терапія 80–140 кВ із РВД 4,5 Гр до СВД 36 Гр за 8 фракцій, із РВД 7,5–8 Гр до СВД 30–32 Гр за 4 фракції, при розмірах більше 3 см — із РВД 5 Гр до СВД 45 Гр за 9 фракцій, якщо пухлина більше 5 см — із РВД 2,5–2,7 Гр до СВД 50–54 Гр за 20 фракцій, із РВД 2 Гр до СВД 60 Гр за 30 фракцій. Післяопераційна променева терапія — із РВД 2,5 Гр до СВД 50 Гр за 20 фракцій. Паліативна променева терапія — із РВД 4 Гр до СВД 20 Гр за 5 фракцій, 8 Гр за одну фракцію [6]. У клініці Спіженка проводиться лікування пухлин шкіри з глибиною розташування до 5 см, при цьому зона опромінення точно збігається з контурами пухлини завдяки індивідуальним для кожного пацієнта коліматорам. Для кожного пацієнта зі спеціального сплаву (церабент) виготовляється індивідуальний коліматор, що повторює форму пухлини (рис. 1). Це дає змогу здійснити гомогенний розподіл дози в патологічному вогнищі і захистити здорові оточуючі тканини від опромінення. Індивідуальний коліматор зафіксовується в голівці лінійного прискорювача при проведенні процедури опромінення (рис. 2).

Ефективність лікування підтверджується результатами, які фіксуються в документації при кожному огляді з метою проходження регулярного періодичного контролю.

Найбільш передовим методом лікування різних видів раку шкіри у всьому світі визнана променева терапія з використанням електронного випромінювання на лінійних прискорювачах нового покоління. Електронна терапія — вид корпускулярної променевої терапії, що полягає в опроміненні патологічного вогнища пучком електронів. Електронна терапія здійснюється дистанційно: на лінійних прискорювачах, бетатронах, мікротронах. Проводиться електронотерапія при плоскоклітинному РШ і базаліомі, локалізації пухлини поблизу життєво важливих органів — ока, носа, вушних раковин, особам літнього віку, при ад’ювантній терапії при глибоких інвазивних і метастатичних раках шкіри. Перевага електронотерапії перед короткофокусною терапією: використання індивідуальних коліматорів на відміну від стаціонарних тубусів при проведенні короткофокусної рентгенотерапії, рівномірне опромінення пухлини, мінімальне опромінення здорових тканин, можливість лікування не тільки 1–2–ї стадії, а й 3–4–ї. Пухлини шкіри –1–2–ї стадії захворювання лікують за допомогою електронів низьких енергій — 4–6 МеВ, пухлини –3–4–ї стадії — електронами високих енергій — 9, 12, 15 МеВ [1]. Вибір енергії електронного пучка (5–15 МеВ) визначається глибиною пухлини (рис. 3).

Переваги електронотерапії перед ПТ фотонами: при використанні фотонів відбувається значне опромінення оточуючих здорових органів і тканин, лікування фотонами вікористовують лише тільки при 3–й і 4–й стадії захворювання, променеві реакції при опроміненні фотонами більш виражені. Порівняльна характеристика електронотерапії і гамма–випромінювання: при електронотерапії залежно від глибини залягання пухлини вибирають енергію електронів від 4 до 20 МеВ, при цьому 90 % ізодози повинні проходити по нижньому краю обсягу опромінення, при гамма–терапії енергія становить 1,25 МеВ, при електронотерапії існує різке падіння дози з 90 % ізодози, при гамма–терапії різкого зниження ізодози не існує, використання індивідуальних коліматорів при електронотерапії дає змогу рівномірного гомогенного розподілу дози в пухлині з мінімальною дозою опромінення здорових тканин, променеві реакції при електронотерапії виникають через 1 тиждень (ранні променеві реакції) у вигляді еритеми, сухого дерматиту, пізні променеві реакції виникають рідко і мають вигляд атрофічних змін шкіри, при гамма–терапії переважають пізні променеві реакції у вигляді фіброзу, променевої виразки, гіперпігментації, ефект від проведеної електронотерапії позитивний і довгостроковий, і в 95–100 % випадках настає одужання, після проведення гамма–терапії відмічається схильність до рецидивів.

З листопада 2011 року методом електронотерапії в клініці Спіженка проліковані 69 пацієнтів віком від 20 до 95 років із 1–3–ю стадією РШ, із них 27 чоловіків (39,1 %) і 42 жінки (60,8 %), у віковій категорії 60–70 років захворювання спостерігалось частіше. З 1–ю стадією захворювання проліковано 46 пацієнтів (66,6 %), 2–ю — 19 пацієнтів (27,5 %), 3–ю — 2 пацієнти (2,89 %), меланомою, що мала локальний рецидив — 2 пацієнти (2,89 %). Повне одужання відмічалося в 67 пацієнтів (97,1 %), неповний регрес — у 2 пацієнтів (2,89 %). Усі пацієнти проліковані на лінійному прискорювачі Elekta Synergy з разовою вогнищевою дозою (РВД) 5 Гр, до сумарної вогнищевої дози (СВД) 50 Гр. Була використана енергія електронів 4, 6, 9, 12, 15 МеВ. При лікуванні із застосуванням енергії 4 МеВ проліковано 15 пацієнтів, 6 МеВ — 40 пацієнтів, 9 МеВ — 12 пацієнтів, 15 МеВ — 2 пацієнти (табл. 1). Частіше спостерігалися променеві реакції 1–го і 2–го ступеня. Час спостереження — від 6 до 60 місяців.

Розподіл пацієнтів залежно від енергії електронів поданий у табл. 1.

Регрес променевих реакцій відбувався упродовж 4–6 тижнів.

На рис. 4 наведений клінічній випадок пацієнтки Т.

Діагноз: базальноклітинний рак шкіри кута ока. Лікування: курс променевої терапії електронами із РВД = 5 Гр, СВД = 50 Гр.

Рецидиви після ПТ або оперативних втручань частіше діагностуються в ділянці рубців. Метод вибору — хірургічне втручання, кріодеструкція. Метастази РШ можуть бути у вигляді пухлин–сателітів навколо основної пухлини. Метастази в регіонарні лімфовузли видаляють хірургічним шляхом. Характер оперативного втручання залежить від локалізації первинного вогнища. При локалізації пухлини на шкірі верхньої кінцівки і верхньої половини тулуба з метастазами в аксілярні лімфовузли виконують аксілярну лімфаденектомію. Профілактика: захист обличчя і шиї від інтенсивного тривалого опромінення, особливо в літніх осіб зі світлою шкірою, яка погано піддається засмазі, радикальне лікування виразок і нориць, регулярне застосування поживних кремів із метою запобігання сухості шкіри, захист рубців від механічних травм, суворе дотримання заходів особистої гігієни при роботі з мастильними матеріалами і речовинами, що містять канцерогени [2]. Хіміотерапевтичне лікування застосовується рідко. Медикаментозне лікування використовується як компонент комбінованого лікування, що включає оперативне втручання, променеву терапію.

При 1–й і 2–й стадії РШ у медичному центрі «Кібер клініка Спіженка» стійке виліковування спостерігається в 95–100 % пацієнтів (при 1–й ст. — в 100 %). Цей показник знижується до 40–45 % при 3–й стадії. Прогноз захворювання найбільш сприятливий у пацієнтів із базальноклітинним РШ. Диспансерний нагляд проводиться 1 раз на квартал при 1–2–й стадії в перший рік після лікування, далі — 1 раз на рік, при 3–й стадії — щомісячне обстеження. Віддаленні результати променевого лікування РШ: п’ятирічне виживання при 1–й стадії — 98 %, 2–й — 82 %, при 3–й і 4–й — 34 %.

У всіх пацієнтів, пролікованих на лінійному прискорювачі Elekta Synergy, були виявлені променеві реакції 1–го і 2–го ступеня, у 12 % пацієнтів — променеві реакції 3–ї ст. Через 3 місяці після проходження курсу електронотерапії в 67 пацієнтів спостерігався повний регрес пухлинного вогнища, у 2 пацієнтів, які лікувались повторно, спостерігався рецидив пухлини. Час спостереження — від 6 до 60 місяців.

Таким чином, застосування електронотерапії в режимі опромінення 50 Гр за 10 фракцій є ефективним при лікуванні різних стадій немеланомного раку шкіри. Завдяки вчасно встановленому діагнозу і радикально проведеному лікуванню спостерігається повний регрес пухлинного вогнища без видимих косметологічних дефектів.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.