Журнал «Практическая онкология» Том 2, №1, 2019

Останніми роками істотно змінились уявлення про можливості лікування місцево поширених і метастатичних пухлин органів черевної порожнини. Одночасне видалення первинного пухлинного осередку і віддалених метастазів у поєднанні з ад’ювантною хіміотерапією та променевим лікуванням дозволяє досягти 15,0–40,0 % п’ятирічної виживаності хворих на колоректальний та рак яєчника. Поширення пухлинних клітин по очеревині є основною причиною невдалих результатів хірургічного лікування пухлин черевної порожнини, в тому числі після операцій з максимальним видаленням пухлинної тканини. Використання системної поліхіміотерапії у цих випадках не вирішує проблеми, особливо при хіміорезистентних пухлинах. Певні перспективи у покращанні результатів лікування перитонеальних канцероматозів відкриває застосування методики внутрішньоочеревинної високотемпературної хіміоперфузії черевної порожнини (HIPEC).

Із 2016 року в Центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка), що є базою кафедри хірургії № 4 з курсом онкології Одеського національного медичного університету, спеціальне лікування з приводу поширених злоякісних пухлин черевної порожнини з перитонеальним канцероматозом із використанням методики HIPEC отримали 60 пацієнтів. У всіх хворих, які були відібрані для HIPEC, діагностовано перитонеальні метастази, переважно раку яєчника — у 33 хворих, колоректального раку — у 12, шлунка — 8, злоякісну мезотеліому — у 5 хворих, злоякісні пухлини інших первинних локалізацій — у 2 хворих. Вік хворих коливався від 21 до 59 років. Обсяг оперативного втручання був оцінений як оптимальна або субоптимальна циторедуктивна операція з виконанням стандартного об’єму операції залежно від первинної локалізації пухлини у 44 хворих, та у 16 проведена паліативна процедура HIPEC без попередньої циторедукції через її технічну неможливість або недоцільність. 7 хворих у терміни від 1 до 4 місяців після процедури HIPEC було прооперовано з виконанням радикального або циторедуктивного об’єму оперативного втручання. Всім хворим в ад’ювантному режимі проведено від 4 до 6 курсів поліхіміотерапії.

Процедура внутрішньочеревної гіпертермічної хіміоперфузії виконується з перфузуванням порожнини живота хіміотерапевтичним агентом (зазвичай — цисплатин із доксорубіцином або мітоміцин С) при температурі 42,0 °С і середній швидкості потоку 800–900 мл/хв протягом 60–90 хвилин. Процедура HIPEC проводиться після циторедуктивного етапу операції. 5 силіконових трубок поміщають у черевну порожнину для забезпечення вільної циркуляції рідини черевною порожниною. Температурні датчики розміщують у черевній порожнині вище від мезоколона і в тазу, операційну рану зашивають. Процедуру HIPEC проводили на апараті RAND Perfomer («Модена», Італія) за допомогою двох помп (насоси, що нагнітають і евакуюють рідину із черевної порожнини), температурного охолоджувача і стерильного закритого контура. Після досягнення інтраабдомінальної температури як мінімум 42 °С мітоміцин С 25 мг/м², цисплатин 100 мг/м² розчиняли у 5000,0 мл перфузату. Середній об’єм перфузату, який міститься в черевній порожнині, щосекундно становив близько 3000 мл. Інтраабдомінальна температура коливалась від 41 °С до 42 °С. Фаза охолодження черевної порожнини і фаза промивання від хіміопрепаратів займають максимально до 5–10 хвилин. Пацієнтів переводили на одну добу в реанімаційне відділення для проведення інтенсивної терапії і спостереження. У всіх хворих інтраопераційно визначали індекс перитонеального канцероматозу за Jacquet та Sugarbaker, а також індекс повноти циторедукції (CCS).

Застосування методики HIPEC у порівнянні з внутрішньоочеревинним введенням хіміопрепаратів у звичайному температурному режимі в післяопераційному періоді або із системною поліхіміотерапією дозволяє отримати пряму цитоцидну дію високої температури, синергічну дію високої температури та цитостатика, більш глибоке проникнення в тканини очеревини та перитонеальних метастазів, механічне вимивання вільних пухлинних клітин, згустків крові, меншу системну токсичну дію та більшу концентрацію цитостатика в черевній порожнині.

Методика HIPEC несуттєво збільшувала загальну травматичність оперативного втручання та погіршувала його переносимість. Ми спостерігали ускладнення після процедури HIPEC. В одного хворого на другу добу після операції діагностовано множинні перфорації тонкої кишки, вірогідно, через її термічне ушкодження, що вимагало проведення 3 релапаротомій з ушиванням дефектів кишки, дренуванням черевної порожнини, в останній раз із використанням VAC–системи. Хворий одужав і виписаний зі стаціонару на 22–гу добу. В однієї пацієнтки з раком шлунка спостерігалась неспроможність езофагоєюноанастомозу, що призвело до загибелі хворої на 22–гу добу. У 2 пацієнтів спостерігалась неспроможність кишкових анастомозів, яка була успішно пролікована з виведенням превентивної стоми. У 2 хворих діагностовано евентерацію кишечника, що вимагало повторного ушивання черевної порожнини. Частота виникнення цих ускладнень у групі хворих із HIPEC була дещо вищою, ніж при застосуванні лише хірургічного втручання, але без статистично значущих відмінностей.

Через невелику кількість пролікованих хворих та тривалість застосування цієї методики складно оцінювати віддалені онкологічні результати лікування, але спостереження за першими прооперованими пацієнтами протягом 1–2 років показує доцільність використання цієї процедури.