Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №2, 2019

Введение

Иммуноглобулин-А-нефропатия, IgA-нефропатия (IgAN) — наиболее распространенная форма первичной хронической гломерулопатии (ГП) как у взрослых, так и у детей. Ее частота варьирует в зависимости от географического региона: от 10–20 % в США и Европе до 20–40 % в странах Азии. Может дебютировать в любом возрасте, однако пик приходится на 2–3-е десятилетие жизни. Лица мужского пола заболевают в среднем в 2 раза чаще женского [1–3]. Характеризуется мезангиопролиферативным воспалением с отложением IgA-содержащих иммунных комплексов (ИК). Считается, что в детском возрасте она имеет доброкачественное течение, однако у взрослых занимает 1-е место среди ГП как причина терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) в молодом возрасте [1–5].

Основой диагноза служит выявление депозитов IgA в клубочках почек в качестве доминантной или кодоминантной экспрессии по отношению к другим иммуноглобулинам при оценке иммуногистологии (ИГ) с интенсивностью сигнала выше умеренной (≥ 2+). В 30–100 % случаев возможно также выявление депозитов С3-комплемента [3].

Первые гипотезы патогенеза были связаны с повышенным синтезом IgA в ответ на избыточную экспрессию антигенов слизистыми полости рта и миндалин с последующим формированием ИК. Депозиты, содержащие IgA, откладываются в мезангиуме почки и служат причиной гематурии у ребенка [1–5]. Отсюда и первые рекомендации по лечению данной патологии — выполнение тонзиллэктомии [6]. На сегодняшний день, согласно рекомендациям KDIGO, раздел 10.5.3.1 «тонзиллэктомия», может быть предложена отдельным пациентам с частыми рецидивами IgAN на фоне обострений хронического тонзиллита, при котором неэффективны консервативные мероприятия [7].

Следующие гипотезы патогенеза были связаны с дефектом местного иммунитета слизистой кишечника и чрезмерной продукцией цитокинов, стимулирующих пролиферацию мезангиоцитов почечной ткани [3, 4].

На современном этапе, с момента расшифровки структуры молекулы IgA, показано повышение концентрации аберрантного IgA в сыворотке крови у пациентов с IgА-нефропатией. Нарушение структуры представлено дефектом галактозилирования и/или полимеризации O-связей гликанов [8, 9].

По данным ряда исследователей, аберрантный IgA1 (deGal-IgA1) определялся в семейных и спорадических случаях IgAN и выявлен у 45 % здоровых родственников пациентов. Вероятно, что помимо дефектной структуры имеются дополнительные факторы, провоцирующие развитие заболевания [4, 5, 8, 9].

По классическим канонам IgАN не относится к наследственным заболеваниям, однако в последнее время все активнее привлекает внимание генетиков. Высказывается возможность генетической предрасположенности, которая реализуется при воздействии вирусной инфекции. X. Zhou и соавт. (2013) показали, что у 25 % пациентов основой для предрасположенности к IgAN является полиморфизм генов FCGR. Наиболее выраженная ассоциация IgA-нефропатии отмечалась с вариантами FCGR2B rs12118043 [10].

На сегодняшний день гипотеза о патогенезе IgAN представляется следующим образом: синтез deGal-IgA1, наработка антител IgG против deGal-IgA1, формирование иммунных комплексов deGal-IgA1/IgG с последующей депозицией в ткани почки, повреждением структур и развитием клинических проявлений [11].

Диагностика невозможна без осуществления морфологического исследования образца почечной ткани с проведением, помимо световой, иммуногистологической микроскопии. Показаниями для проведения нефробиопсии являются следующие клинические проявления:

1) эпизодическая макрогематурия (связанная с инфекциями верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта);

2) персистирующая изолированная микрогематурия;

3) микрогематурия с протеинурией, чаще умеренной;

4) нефротический синдром (НС) с гематурией и АГ;

5) быстропрогрессирующий ГН (БПГН) с острым почечным повреждением (ОПП) в результате тяжелого иммунного повреждения клубочков с формированием полулуний.

Для интерпретации полученных морфологических изменений используют Оксфордскую классификацию IgAN MEST+C 2016 года: М1 — наличие мезангиальной гиперклеточности более чем в 50 % клубочков; Е1 — наличие эндокапиллярной гиперклеточности; S1 — наличие сегментарного склероза; Т1 — тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз в 25–50 %; С1 — полулуния менее чем в 25 % клубочков [12–16].

Целью настоящего исследования явился анализ литературных данных, клинических, иммунопатологических и морфологический изменений при IgA-нефропатии у детей для выявления пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.

Материалы и методы

В исследование вошли 53 пациента с IgAN (36 мальчиков, 17 девочек) в возрасте от 6 до 17 лет, находившихся под наблюдением в нефрологическом отделении УЗ «2-я детская городская клиническая больница» Республиканского центра детской нефрологии и почечной заместительной терапии г. Минска в период с 2013 по 2018 г. Критерий включения: преобладание доминантных/кодоминантных мезангиальных депозитов IgA при ИГ нефробиоптата с использованием классификации MEST+C 2016 г. Степень экспрессии IgA оценена полуколичественно и варьировала от незначительной — 1+ до выраженной — 3+. Длительность наблюдения составляла от 13 месяцев до 6 лет.

В качестве группы сравнения для оценки концентрации аберрантного deGal-IgA1 взяты 30 пациентов с IgA-васкулитом Шенлейна — Геноха (ШГ) (17 мальчиков, 13 девочек) в возрасте 3–17 лет. Группу контроля составили 36 условно здоровых детей (21 мальчик, 15 девочек) в возрасте 8–17 лет, для оценки концентрации deGal-IgA1 — 35.

Проанализированы клинический вариант поражения почек, суточный мониторинг артериального давления (СМАД), уровень СОЭ, биохимические данные крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, липидограмма), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Шварца, характер мочевого синдрома (гематурия, протеинурия), суточная экскреция белка с мочой, морфологические изменения (световая, иммуногистохимическая, в девяти случаях — электронная микроскопия) согласно классификации МЕST+C 2016 г., а также схемы лечения.

Методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем производителей Invitrogen «Human VEGF» (Австрия), DRG «Human TGF-1b» (Германия) в сыворотке крови определена концентрация факторов сосудистого эндотелиального и тканевого роста (VEGF, TGF1b). Уровень дегалактозилированного иммуноглобулина А1 в сыворотке крови определен с помощью «Human Galactose-Deficient IgA1» Fine Test ELISA KIT (Китай). Постановку реакций проводили в соответствии с инструкциями по применению, прилагаемыми производителем, учет результатов — на ИФА-анализаторе «АИФ-М/340» («Витязь», Республика Беларусь) при длине волны 450 нм.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного пакета Statistica 10.0 и программы Microsoft Excell. При нормальном распределении показателя для выявления межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента, при асимметричном распределении — U-критерий Манна — Уитни. Анализ корреляционных взаимоотношений осуществляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Достоверным считали различие при р < 0.05.

Результаты

Клинические и лабораторные данные

У большинства пациентов (41,5 %, n = 22) клиническая презентация IgAN отмечалась в виде минимального мочевого синдрома — эпизодической макрогематурии и/или незначительной протеинурии до 0,2 г/сут. У 16 детей (30 %) отмечалась гематурия с протеинурией в диапазоне от 0,2 до 0,5 г/сут. У 11 детей (21 %) — протеинурия свыше 0,5 г/сут. У четырех пациентов развился симптомокомплекс нефротического синдрома с гематурией. У одного мальчика отмечалось 11 эпизодов макрогематурии, при этом суточная экскреция белка с мочой не превышала 0,2 г/сут, но отмечалась АГ.

Артериальная гипертензия по результатам СМАД зарегистрирована у 17/53 (32,7 %) детей, систоло-диастолическая — в 35 %, ночная АГ — в 19 % случаев.

Лабораторные данные на момент установления диагноза (точка 1) и на момент последнего амбулаторного визита или результатов при госпитализации в нефрологическое отделение (точка 2) представлены в табл. 1.

На момент установления диагноза снижения СКФ или повышения уровня креатинина не наблюдалось ни у одного пациента. В течение периода наблюдения произошло статистически значимое повышение показателей креатинина, мочевины, суточной экскреции белка с мочой, отражающих функциональное состояние почечной ткани.

На момент последнего обследования снижение рСКФ менее 60 мл/мин, уровень креатинина и мочевины свыше возрастной нормы отмечались у 2 пациентов. Снижение рСКФ менее 60 мл/мин рекомендовано использовать экспертами Международной нефрологической ассоциации в качестве критерия гибели 50 % нефронов. Один пациент достиг терминальной ХБП, получал заместительную почечную терапию методом гемодиализа, затем — трансплантации почки и переведен во взрослую нефрологическую службу по достижении 18-летия.

Морфологические изменения: MEST+C

Согласно полученным заключениям световой и иммуногистохимической микроскопии, М1 — мезангиальная гиперклеточность — более 0,5 отмечена у 37 пациентов; Е1 — эндокапиллярная гиперклеточность — у 2; S1 — сегментарный склероз — у 27; Т1 — тубулярная атрофия и интерстициальный фиброз в 25–50 % — у 4; С1 — полулуния менее чем в 25 % клубочков — у 4 пациентов. Наиболее частой находкой иммуногистологии было присутствие депозитов IgA в комбинации с компонентом С3 комплемента (36 случаев), реже — изолированная экспрессия IgA (17/53). Экстракапиллярная пролиферация (ЭП) выявлена в 7,5 % случаев (4/53) и ассоциировалась с депозитами С3-комплемента в комбинации с IgA.

Концентрация дегалактозилированного иммуноглобулина А в сыворотке крови

В сыворотке крови у 53 детей с IgА-нефропатией, а также, в качестве группы сравнения, у 30 с IgA-васкулитом Шенлейна — Геноха (17 мальчиков, 13 девочек в возрасте 3–17 лет, медиана 10,5) и 35 условно здоровых детей группы контроля определена концентрация дегалактозилированного иммуноглобулина А (deGal-IgA1) (рис. 1).

При IgAN отмечались нулевые значения концентрации deGal-IgA1 в 21 % (n = 11), при нефрите ШГ — в 13,3 % (n = 4), у здоровых — в 17 % случаев (n = 6). У детей с IgAN концентрация deGal-IgA1 оказалась значимо выше в сравнении с пациентами с нефритом ШГ и здоровыми детьми (р < 0,001) (табл. 2).

Нами также проведен анализ связи уровня дегалактозилированного IgА1 с общим сывороточным IgA у пациентов с IgA-нефропатией. Общий IgA сыворотки варьировал в диапазоне 0,95–4,57 г/л (норма — 0,44–3,95 г/л), Ме — 2,25 (ДИ 1,59–2,8), в среднем 2,25 ± 0,10. Только у двоих пациентов отмечалось повышение как общего IgA — 4,1 и 4,57 г/л, так и deGal-IgA1 — 190,5 и 81,6 соответственно. Связи между высоким уровнем deGal-IgA1 и повышением общего сывороточного IgA в группе детей с IgAN нами не выявлено.

Показана корреляция концентрации deGal-IgA1 в сыворотке крови у детей с IgAN с уровнем протеинурии (r = 0,54; p = 0,02).

Оценка вклада маркеров эндотелиальной дисфункции сосудистого эндотелиального и тканевого трансформирующего фактора роста

Нами определена концентрация в сыворотке крови маркеров эндотелиальной дисфункции — сосудистого эндотелиального VEGF и тканевого трансформирующего фактора роста TGF-1b (рис. 2, 3). Группу контроля составили 36 условно здоровых детей.

Уровень сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF колебался в пределах 53,2–
1500 пг/мл, в среднем 209,50 ± 31,21 (медиана — 148), против 23,4–260,0, в среднем 141,70 ± 10,51 (медиана — 125), у здоровых детей (р < 0,05).

Уровень тканевого трансформирующего фактора роста TGF-1b у детей с IgAN в сыворотке крови также достоверно превышал показатели здоровых сверстников: 104,2–856,4 (353,9 ± 188,7, медиана — 346,5) против 31,2–180 (в среднем 130,9 ± 29,9, медиана — 140) пг/мл (р < 0,001). Показана положительная корреляционная связь между уровнем TGF-1b и суточной экскрецией белка с мочой (r = 0,4; p = 0,001), АГ (r = 0,32; p = 0,01).

Также сотрудниками кафедры патологической анатомии УО БГМУ (доц. Летковская Т.А., доц. Савош В.В.) выполнено иммуногистохимическое окрашивание образца ткани почки с АТ к VEGF и TGF-1b с полуколичественной оценкой степени экспрессии от 1+ до 3+ (рис. 4, 5).

Выявлена позитивная корреляционная связь экспрессии TGF-1b в ткани с неблагоприятными в плане почечного прогноза морфологическими критериями: процентом склерозированных клубочков (r = 0,3; p = 0,03), фиброзных и фиброклеточных полулуний (r = 0,49; p = 0,002), степенью атрофии канальцев (r = 0,27; p = 0,01) и фиброза интерстициальной ткани (r = 0,24; p = 0,04).

Лечение

Выбор тактики терапии при IgАN определяется следующими параметрами: уровнем протеинурии, наличием АГ, оценкой рСКФ. Среди гистологических — оценкой по шкале MEST+С. Наличие экстракапиллярной пролиферации (ЭП) более чем в 25–30 % гломерул служит основанием для назначения иммуносупрессивной терапии. Персистирование и прогрессирование клинических и лабораторных признаков является поводом для пересмотра проводимых терапевтических мероприятий.

Большинство наших пациентов (n = 27) получали терапию иАПФ или блокаторами рецепторов к АТ с антипротеинурической и нефропротективной целью с учетом наличия ненефротического уровня протеинурии в сочетании с персистирующей микрогематурией. Дети с изолированной гематурией (14/53) находились под динамическим наблюдением врача-нефролога и медикаментов не получали. Рыбий жир курсом до двух лет был назначен 8 детям. 7 человек получали преднизолон, 3 ребенка — глюкокортикоиды (ГКС) в комбинации с цитостатиком.

Один пациент к 16 годам пришел к терминальной стадии ХБП, получал заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, затем — трансплантации трупной донорской почки. Интересно отметить, что выраженное свечение депозитов IgA (3+) у этого ребенка отмечалось на фоне ультраструктурных изменений гломерулярной базальной мембраны (ГБМ) (очаговое слабовыраженное слияние малых ножек подоцитов, в клубочках множественные крупные электронно-плотные депозиты на периферии мезангия и субэндотелиально, очаговое расширение мезангиального матрикса, базальные мембраны капилляров нормальной толщины (250–400 нм), местами утолщены до 3000 нм, в интерстиции очаговый фиброз, встречаются клетки с пенистой цитоплазмой). По данным исследования субъединиц a3 и a5 коллагена IV типа, данных о наследственном нефрите не получено. Нарушений со стороны органов зрения и слуха у мальчика не отмечалось. Пациент успешно переведен под наблюдение взрослой нефрологической службы.

Обсуждение

Оптимальное ведение пациентов с IgAN на сегодняшний день остается неопределенным. ГКС снижают риск прогрессирования и необходимость в почечной заместительной терапии. Задачей представляется идентификация характеристик, которые могли бы предсказать лучшую терапевтическую тактику и ответ на лечение [17–20].

По данным ряда авторов, неблагоприятный клинический прогноз ассоциируется с АГ, нарушением почечной функции, выраженной протеинурией в дебюте болезни, тяжелым гистопатологическим поражением и персистирующей протеинурией в динамике [21–23]. Однако в детском возрасте IgAN характеризуется доброкачественным течением, что также демонстрируют полученные нами данные. В частности, ни у одного из обследованных в дебюте не отмечалось нарушения функции почек, протеинурия нефротического уровня выявлена у 7,5 % пациентов, тяжелых гистологических изменений также не обнаружено. Только у одного пациента с IgAN на фоне ультраструктурных изменений ГБМ показано прогрессирующее течение и развитие терминальной стадии ХБП уже в детском возрасте.

Согласно полученным данным, отмечено преобладание IgAN у мальчиков по сравнению с девочками (в 2 раза), что сопоставимо с данными литературы. Имеются сведения о более тяжелом течении болезни у мужчин, и мужской пол предлагают использовать в качестве предиктора прогнозирования раннего формирования терминальной стадии ХБП [1–5, 24–25]. Нами не выявлено ассоциаций между мужским полом и риском быстрого прогрессирования болезни в детском возрасте. Возраст манифестации IgAN также не продемонстрировал гендерных различий.

У большинства детей (n = 22) клиническая презентация IgAN отмечалась в виде минимального мочевого синдрома — эпизодической макрогематурии с незначительной протеинурией до 0,2 г/сут или без таковой, что также согласуется с данными исследований крупных центров [19–26]. АГ выявлена в 9 % случаев, снижения рСКФ в данной подгруппе не отмечалось. В течение периода наблюдения также не произошло значимого повышения уровня креатинина, мочевины, суточной протеинурии, снижения рСКФ у обследуемых. Несмотря на 11 эпизодов макрогематурии и наличие АГ у одного из пациентов, уровень протеинурии не превышал 0,2 г/сут, и в течение периода детства признаков прогрессирования ХБП не отмечалось. Морфологически в данной подгруппе отмечалась М1 в 30 % случаев. Результаты проведенного анализа позволяют отнести пациентов с протеинурией менее 0,2 г/сут, без АГ, с нормальной рСКФ в группу низкого риска прогрессирования ХБП.

В подгруппе из 16 детей с гематурией и протеинурией в диапазоне от 0,2 до 0,5 г/сут АГ выявлена у 25 %, транзиторное нарушение почечных функций — у одного ребенка, статистически значимого повышения уровня мочевины и креатинина за время наблюдения не произошло, однако наметилась тенденция к их росту. Отмечались незначительные морфологические изменения: М1 — у всех, S1 — у половины больных, С1 — у одного пациента. Умеренный риск прогрессирования отмечается при протеинурии в диапазоне 0,2–0,5 г/сут, наличии АГ, снижении рСКФ 90–60 мл/мин, незначительных морфологических изменениях (М1, S1).

У 15 детей протеинурия превысила 0,5 г/сут, в эту подгруппу также вошли четыре ребенка с нефротическим синдромом и гематурией. АГ выявлена у половины детей, М1, S1 отмечались практически у всех, Т1 — у 30 %. У двоих пациентов отмечено прогрессирование ХБП, у мальчика — до терминальной стадии. Наличие протеинурии более 0,5 г/сут, АГ, сегментарного склероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза, фиброзных и/или фиброклеточных ЭП, снижение рСКФ ниже 60 мл/мин позволяют отнести таких пациентов в группу высокого риска прогрессирования болезни.

Преобладающими гистопатологическими изменениями среди наших пациентов были мезангиальная гиперклеточность М1 и сегментарный склероз S1, в отличие от взрослых, у которых ведущими являются хронические тубулоинтерстициальные и сосудистые патологии. По данным ряда работ, эндокапиллярная гиперклеточность (Е1) коррелирует с уровнем протеинурии и необходимостью ИС-терапии, чего не выявлено у наших пациентов [27, 28].

Наиболее частой находкой иммуногистологии было присутствие депозитов IgA в комбинации с комплементом С3 (68 %), реже наблюдались только IgA (32 %), достаточно редко (7,5 %) встречались С1. Экстракапиллярная пролиферация ассоциировалась с депозитами комплемента С3 в комбинации с IgA у всех детей, что соответствует данным большинства исследователей [29].

Во время иммунного ответа TGF-b1 усиливает продукцию АТ, главным образом IgA, регулирует хемотаксис дендритных клеток через повышение экспрессии хемокиновых рецепторов, участвует в регуляции воспалительного ответа, снижая активность макрофагов и секрецию провоспалительных цитокинов. Во время локальных процессов репарации активированные тромбоциты синтезируют TGF-b1, что оказывает стимулирующий эффект на фибробласты с индукцией синтеза матрикса, способствует миграции эндотелиоцитов и ангиогенезу. Рядом авторов показана связь высокой экспрессии маркера фиброгенеза TGF-b1 в почечной ткани с уровнем протеинурии, артериальной гипертензии, количеством склерозированных клубочков, фиброзных полулуний и с тубулоинтерстициальными повреждениями [30].

Нами также показана ассоциация экспрессии TGF-1b в почечной ткани с неблагоприятными в плане почечного прогноза морфологическими критериями: процентом склерозированных клубочков, фиброзных и фиброклеточных полулуний, степенью атрофии канальцев и фиброза интерстициальной ткани.

Полученные нами данные позволяют предположить участие deGal-IgA1 в иммунопатогенезе IgA-нефропатии у детей. Ряд исследователей в последние годы описывают общность патогенеза IgAN и IgA-васкулита ШГ, предполагая участие аберрантного IgA в развитии заболевания [31–33]. У пациентов с нефритом ШГ повышение уровня deGal-IgA1 отмечалось значимо чаще в сравнении со здоровыми детьми, но реже при сопоставлении с детьми с IgAN (р < 0,05). Нами также не обнаружено связи между повышением общего сывороточного IgA и аберрантного IgA у детей с поражением почек при IgA-васкулите ШГ.

На сегодняшний день определение концентрации deGal-IgA1 выглядит довольно многообещающим в плане диагностики, однако наличие deGal-IgA1 у здоровых родственников пациента без клинических проявлений болезни не позволяет использовать только уровень deGal-IgA крови, а диктует необходимость поиска дополнительных неинвазивных биомаркеров. Дефект гликозилирования IgA может быть генетически опосредован, а реализация болезни случится под влиянием других факторов. Определение антител к аберрантному deGal-IgA1 также в ряде случаев может прояснить клиническую ситуацию. По данным ряда авторов, депозиты, содержащие deGal-IgA1, главным образом локализующиеся в мезангии и капиллярах, помогают дифференциальной диагностике IgAN и нефрита ШГ от других вариантов гломерулопатий [31–33].

Выводы

Низкий риск прогрессирования отмечается у пациентов со следующими характеристиками: протеинурия с уровнем менее 0,2 г/сутки; отсутствие артериальной гипертензии; рСКФ выше 90 мл/мин. Таким пациентам рекомендуется динамическое наблюдение, прием с целью стабилизации цитомембран рыбьего жира в течение нескольких лет.

Умеренный риск прогрессирования выявлен при протеинурии в диапазоне 0,2–0,5 г/сут, АГ, снижении рСКФ 90–60 мл/мин, незначительных морфологических изменениях (М1, S1). Таким детям рекомендован прием иАПФ или БРА с целью снижения уровня протеинурии и уменьшения повреждающего воздействия белка на эпителий почечных канальцев, а также рыбий жир, симптоматическая терапия по показаниям.

Высокий риск прогрессирования прогнозируется при протеинурии выше 0,5 г/сут, АГ, снижении рСКФ менее 60 мл/мин, морфологических признаках хронизации процесса (наличие сегментарного склероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза, фиброзных ЭП). Рекомендована иммуносупрессивная терапия — монотерапия ГКС, по показаниям в комбинации с цитостатиком.

В заключение необходимо отметить, что в детском возрасте в большинстве случаев IgAN имеет низкую скорость прогрессирования и не приводит к полной утрате функции почек. Риск быстрого прогрессирования и наступления терминальной стадии ХБП повышается у пациентов с АГ, протеинурией свыше 0,5 г/сут, снижением рСКФ менее 60 мл/мин, при наличии сегментарного склероза, тубулярной атрофии, интерстициального фиброза, фиброзных и фиброклеточных полулуний, большого количества депозитов IgA в комбинации с С3 в биоптате.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Информация о вкладе авторов: Козыро И.А. — сбор, обработка и анализ полученных материалов; Сукало А.В. — концепция и дизайн исследования.