Газета «Новости медицины и фармации» №5 (690), 2019

Воспалительные заболевания лор-органов — риносинуситы, тонзиллиты и острые средние отиты — занимают одно из ведущих мест по распространенности и числу обращений пациентов не только к оториноларингологу, но и к семейным врачам, терапевтам, педиатрам. Согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в Соединенных Штатах Америки, ежегодно регистрируется до 32 млн случаев риносинуситов [1], 25 млн острых средних отитов [2] и 15 млн тонзиллитов [3]. В большинстве случаев их возбудителями являются респираторные вирусы — аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус. Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеют Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе и Moraxella catarrhalis [4]. Однако, несмотря на множественность этиологии, для всех воспалительных заболеваний лор-органов общими являются жалобы на боль, воспаление и повышение температуры. В борьбе с этими симптомами по-прежнему лидируют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [5, 6].

Не случайно в национальных клинических рекомендациях и унифицированных протоколах по ведению наиболее часто встречающихся лор-патологий (острый риносинусит, острый тонзиллит, острый средний отит), разработанных на основе европейских и общемировых рекомендательных документов, одно из ключевых мест в лечении отводится именно противовоспалительной терапии НПВП [7].

Нестероидные противовоспалительные –препараты: механизм действия и побочные эффекты. Все ли НПВП одинаковы?

Нестероидные противовоспалительные препараты — это обширная группа различных по химической структуре лекарственных средств, объединенных общим механизмом фармакологического действия — блокадой фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), которая приводит к снижению синтеза простагландинов в очаге воспаления или повреждения ткани, и способностью оказывать обезболивающее, противо-
воспалительное и жаропонижающее действие [8]. В клинической практике принципиальное значение имеет деление НПВП по селективности воздействия на циклооксигеназу (ЦОГ).

В организме человека присутствует 2 подвида (изофермента) ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 обеспечивает нормальные физиологические процессы — синтез защитной слизи желудка, некоторые этапы кроветворения, фильтрации и реабсорбции в почках [9]. Однако в условиях патологии ЦОГ-1 участвует в развитии воспаления.

ЦОГ-2 в высоких концентрациях обнаруживается в головном мозге, костях, органах женской половой системы, почках; ее синтез существенно увеличивается в условиях воспаления [10]. Считается, что именно ЦОГ-2 принимает участие в синтезе провоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина), раздражающих болевые рецепторы в очаге воспаления, участвующих в управлении активностью центра тепловой регуляции, способствующих клеточной пролиферации, мутагенезу и деструкции [11].

Угнетение ЦОГ-1 и ЦОГ-2 под воздействием неселективных НПВП способствует развитию побочных эффектов, связанных с угнетением физиологической роли ЦОГ-1, прежде всего к гастропатиям — эрозиям и язвам желудка [12]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2
(например, нимесулид) [13] воздействуют преимущественно на ЦОГ-2 и гораздо меньше на ЦОГ-1, что уменьшает риск гастроинтестинальных осложнений в сравнении с неселективными НПВП.

Приоритетный выбор селективных НПВП при воспалительных заболеваниях лор-органов, основанный на принципах доказательной медицины, нашел свое отражение в унифицированных национальных клинических протоколах по лечению острых риносинуситов, острых средних отитов и острых тонзиллитов.

Острый риносинусит

Отечественный протокол формировался на основе европейских рекомендаций — EPOS-2012. В нем нестероидные противовоспалительные препараты рекомендуются к назначению при остром вирусном и пост-вирусном риносинусите. Целями назначения НПВП при остром риносинусите (ОРС) являются: устранение воспаления слизистых оболочек носа и придаточных пазух; устранение болевого синдрома, зачастую сопровождающего ОРЗ вне зависимости от этиологии; формирование у пациента высокого комплайенса к лечению.

В Кокрановский обзор S.Y. Kim et al. (2015) [15], посвященный изучению роли НПВП в терапии простудных заболеваний, вошли 9 РКИ, включавшие 37 сравнений. Из них в шести сравнивались НПВП с плацебо, в трех —  разные НПВП между собой. По результатам метаанализа НПВП продемонстрировали максимальный эффект при ознобе, а также значительный анальгезирующий эффект при головной, ушной, мышечной и суставной боли, хотя их применение достоверно не уменьшало общий балл оценки симптомов или продолжительность простуды.

Таким образом, анальгезирующие свойства НПВП могут быть использованы для смягчения общего дис-комфорта и болевых ощущений, вызванных простудными заболеваниями. В отечественном протоколе по лечению пациентов с острым риносинуситом [12] рекомендуется применять для облегчения боли ацетилсалициловую кислоту, ацетоминофен (парацетамол) или нимесулид (для всех препаратов рекомендация класса А, уровень доказательности Ib).

Острый средний отит

В унифицированном клиническом протоколе по лечению острого среднего отита (ОСО), созданном на основе американского и японского протоколов, ключевая роль отводится нестероидным противовоспалительным препаратам. Во всех этих документах НПВП являются обязательными для детей и взрослых, при этом их применение направлено на устранение главного симптома ОСО — боли.

В действующих протоколах по лечению острого отита у детей в США и Японии [7], а также в отечественном протоколе по лечению ОСО (проект) сегодня рекомендуется оценивать наличие специфических (оталгия, снижение слуха) и неспецифических (гипертермия, раздражительность, снижение аппетита, сон-ливость, расстройства стула, рвота) симптомов ОСО, выпота в среднем ухе, а также состояние барабанной перепонки. При наличии боли врач должен назначить терапию для облегчения этого симптома (уровень доказательности В) независимо от лечения антибактериальными препаратами.

Маршрутный лист пациента (взрослого и ребенка) с диагностированным ОСО проработан и описан в протоколе. В частности, дети в возрасте до 2 лет с диагнозом ОСО требуют незамедлительного назначения им антибактериальной терапии (АБТ), НПВП и местных антисептических и противовоспалительных средств, также рассматривается возможность миринготомии. Детям старше 2 лет и взрослым при нетяжелом течении заболевания могут быть назначены местные анальгетики, противовирусные препараты, а также системные НПВП в течение 48–72 ч с последующим контролем состояния. Если наблюдается позитивная динамика, лечение и наблюдение должны быть продолжены до 5–10 дней. В случае же тяжелого течения ОСО у детей старше 2 лет и взрослых, а также при отсутствии положительной динамики в терапии нетяжелого ОСО спустя 48–72 ч должны быть назначены АБТ и системные НПВП в сочетании с местным лечением.

В качестве НПВП при остром среднем отите, сопровождающемся слабой и умеренной болью, рекомендуется применять ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен. При сильной боли — другие общедоступные НПВП, в том числе нимесулид.

Острый тонзиллит

При остром тонзиллите (ОТ) и его местных осложнениях в отечественном протоколе (проект) НПВП прежде всего рекомендуются с целью уменьшения воспалительного процесса и болевого синдрома. При небактериальном остром тонзиллите НПВП назначаются системно и местно. При бактериальной этиологии ОТ к вышеперечисленным препаратам следует добавлять антибактериальную терапию. Эффективность назначенного лечения обязательно должна быть оценена через 36–48 часов. При наличии позитивной динамики лечение необходимо продолжить (до 10 дней). Если же ответа на терапию нет либо состояние пациента ухудшилось, рекомендованы госпитализация или пересмотр диагноза (консультация лор-врача; пересмотр диагноза в пользу бактериального ОТ  — при первичном установлении небактериальной природы заболевания).

Парацетамол и ибупрофен не следует назначать пациентам с синдромом дегидратации, поскольку снижение уровня простагландинов замедляет почечный кровоток и может привести к развитию или усугублению почечной дисфункции. Несмотря на то что ацетилсалициловая кислота (АСК) эффективнее плацебо при уменьшении лихорадки, головной боли, болезненности и боли в горле на срок до шести часов [12], признанные осложнения при ее применении делают этот препарат менее подходящим для общего использования. Также его назначение противопоказано пациентам в возрасте до 16 лет.

Вместе с тем при выборе обезболивающего и противовоспалительного препарата следует руководствоваться индивидуальными особенностями пациента, наличием сопутствующей патологии, продолжительностью болевого синдрома и другими факторами. Также необходимо учитывать свойства конкретного НПВП: скорость наступления и продолжительность обезболи-вающего эффекта, мощность обезболивания и безопас-
ность препарата [7].

Таким образом, важную роль в симптоматической терапии острого риносинусита, острого среднего отита и острого тонзиллита играют нестероидные противовос-палительные препараты.

Найз^® (нимесулид): эффективность, –безопасность, быстрота действия (3D-эффект)

Найз^® — нимесулид производства компании Dr. Reddy’s Laboratories Ltd (Индия) оказывает выраженное анальгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Найз^® обладает умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, т.е. сохраняет способность ингибировать ЦОГ-1. При этом он практически не влияет на «физиологическую» ЦОГ-1 в слизистой желудка, однако активно подавляет ее в очагах воспаления. Молекула нимесулида, в отличие от многих других НПВП, обладает щелочными свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую верхних отделов ЖКТ, что существенно снижает риск ее контактного повреждения. В то же время эта особенность позволяет Найз^® легко проникать и накап-
ливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови [18, 19]. Подобная особенность обеспечивает высокую активность препарата при воспалении [20].

К дополнительным свойствам Найз^® (нимесулид) относится снижение уровня алгогенной субстан-
ции Р, ослабление синтеза провоспалительных цитокинов, в том числе IL-6, TNF-α и лейкотриена В4, подавление активности макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, играющих важную роль в патогенезе острой воспалительной реакции [16]. Кроме того, противовоспалительные эффекты препарата
обусловлены повышением чувствительности стероидных рецепторов к эндо- и экзогенным кортикостероидам [17].

Найз^® (нимесулид) обладает противоанафилактической и антигистаминной активностью за счет ингибиции иммунной секреции гистамина из базофильных гранулоцитов и тучных клеток, а также путем подавления синтеза медиаторов аллергии в базофильных гранулоцитах. Это действие препарата может быть с успехом использовано при лечении пациентов с осложненным аллергоанам-
незом [23].

Риск тяжелых печеночных реакций, связанных с применением нимесулида, является низким и находится в пределах диапазона токсичности других НПВП, тогда как польза его применения превышает риски (при использовании в дозе не выше 100 мг дважды в день коротким курсом на протяжении не более 15 дней подряд) [21].

Все это обусловливает выбор Найз^® в качестве оптимальной терапии при заболеваниях лор-органов, требующих 5–10-дневной терапии НПВП.

Нимесулид быстро всасывается из пищеварительного тракта, создавая в течение 30 минут 25–80 % его максимальной концентрации, что обеспечивает быструю и надежную анальгезию [21]. Скорость наступления обезболивающего эффекта также определяется специальной технологией производства таблетированной формы компанией Dr. Reddy’s Laboratories. В качестве вспомогательных веществ для таблеток используется комплекс дезинтегранта крахмала и супердезинте-гранта натрия крахмала гликолята. Крахмал обеспечивает хороший капиллярный эффект, а натрия крахмал гликолят дополняет его высокой степенью набухания и быстрым увеличением объема. Сорбируя большой объем жидкости, дезинтегрант как бы «взрывает» таблетку изнутри, способствуя ее трехмерному расширению с достижением так называемого 3D-эффекта [22].
3D-эффект таблетки Найз^® облегчает ее быстрое растворение, всасывание, а также достижение быстрого обезболивающего эффекта.

Таблетки Найз^® удобны в применении. В отличие от других лекарственных форм — гранул или порошка, которые требуют использования для приготовления суспензии емкостей, кипяченой охлажденной воды, интенсивного взбалтывания и не подлежат хранению после приготовления, таблетки Найз^® не нуждаются в дополнительных действиях и приспособлениях: их просто принимают после еды, запивая достаточным количеством жидкости.

Найз^® — доказанная эффективность и безопасность при лечении воспалительных заболеваний лор-органов

В исследовании L. Bellussi et al. [14] была показана эффективность нимесулида в лечении 40 пациентов в возрасте 18–60 лет с острым средним отитом. Его применение в дозе 200 мг на протяжении 7–10 дней уменьшало субъективные симптомы отита — аутофонию, оталгию, обеспечивало восстановление функции слуховых труб. Авторы отметили, что устранение воспалительного процесса в среднем ухе имеет важное значение для предотвращения развития таких осложнений, как хронический фарингит, ларингит и риносинусит [14].

Для оценки эффективности и переносимости нимесулида в многоцентровое несравнительное исследование А. Ottaviani et al. [16] были включены 940 пациентов (477 мужчин и 463 женщины) 15–77 лет из 42 центров Италии, страдающих воспалительными заболеваниями лор-органов. Из них 309 больных имели острый негнойный средний отит, 631 — обострение хронического фарингита, ларингита или тонзиллита. Всем пациентам в течение 10 дней назначался нимесулид 100 мг 2 раза в день.

При оценке исходной оталгии у пациентов с острым средним отитом 76 имели умеренную боль, 141 — среднюю и 82 — сильную. После лечения нимесулидом 254 больных отмечали легкую боль, 44 — умеренную и лишь 1 — среднюю, что свидетельствовало об уменьшении интенсивности боли в процессе лечения.

Большинство врачей дали положительную оценку эффективности и безопасности нимесулида: 78,3 и 86 % соответственно оценили ее как хорошую, 15,2 и 9,8 % — как удовлетворительную (рис. 1). Лишь 4,7 % врачей были не удовлетворены эффективностью и 2,3 % — безопасностью препарата. Препарат хорошо переносился, и из 75 пациентов, сообщивших о побочных эффектах, только 26 пришлось отказаться от лечения.

Об эффективности Найз^® при лечении острых синуситов и острых средних отитов, а также после операций на лор-органах свидетельствует исследование А.Г. Подовжнего (2015) [5]. В группе наблюдения Найз^® назначался по 100 мг 2 раза в день в составе комплексной терапии антибактериальными, десенсибилизирующими средствами и деконгестантами, группа сравнения принимала базисную терапию и метамизол в таблетированной и инъекционной форме.

Результаты исследования продемонстрировали более стабильный жаропонижающий эффект при использовании Найз^® в сравнении с метамизолом при лечении острых синуситов и острых средних отитов. Головная, ушная боль и локальная боль в проекциях пазух носа в группе Найз^® купировалась в 1-й день применения. На 6-й день у 86 % пациентов отсутствовал болевой синдром, а последующий прием препарата осуществлялся с целью достижения противовоспалительного эффекта. В группе послеоперационных больных назначение Найз^® сопровождалось стабильным антипиретическим и обезболивающим эффектом: при операции на носовой перегородке — в 1-е сутки терапии, при гаймороэтмоидотомии и ринопластике — на 3-и.

Авторы исследования пришли к выводу, что Найз^® обладает высокой эффективностью и безопасностью при лечении воспалительных заболеваний лор-органов, а также при применении для послеоперационного обезболивания после отоларингологических операций. Кроме того, с учетом высокой аллергизации у больных, страдающих хроническими риносинусопатиями, антигистаминный эффект нимесулида может быть полезен в комплексном лечении больных с данной патологией.

В исследовании С.Б. Безшапочного и соавт. (2012) проводилась оценка эффективности и безопасности комплексной терапии кеторолаком в первые трое суток, с последующим переходом на таблетированный Найз^® в сравнении с метамизолом натрия [6]. В нем приняли участие пациенты, перенесшие хирургические вмешательства на лор-органах (n = 171) и с воспалительной отоларингологической патологией — острыми синуситами и острыми средними отитами (n = 96).

В ходе исследования было обнаружено, что кеторолак и Найз^® превосходят метамизол натрия по эффективности обезболивания и достижения антипиретического действия у пациентов, перенесших оперативные вмешательства. Полное прекращение боли отмечалось у пациентов, получающих кеторолак и Найз, уже на 1-е — 3-и сутки. При воспалительных  заболеваниях лор-органов головная, ушная боль и боль в пазухах купировалась на 1–2-е сутки; на 3-и сутки 96 % пациентов отмечали уменьшение боли и воспаления.

Авторы пришли к общему мнению, что последовательный прием кеторолака и нимесулида обеспечивает эффективное купирование как болевого синдрома, так и локальных воспалительных реакций, что достоверно улучшает выздоровление больных и повышает уровень их жизнедеятельности.

Выводы

Таким образом, на сегодняшний день Найз^® (нимесулид)  — это опция жаропонижающей и обезболивающей терапии с высокой эффективностью в достижении обезболивания, борьбе с лихорадкой и воспалением. Кроме того, важным аспектом является безопасность нимесулида, обусловленная низким риском развития гастропатий и печеночных реакций при использовании до 15 дней.

В производстве таблетированной формы Найз^® используется уникальная технология, обеспечивающая 3D-эффект — быстрое набухание, растворение и всасывание. Это определяет быстрое и надежное обезболивание, а также удобство применения. Неудивительно, что Найз^® является одним из самых востребованных и часто используемых препаратов нимесулида, ежегодно применяемым более чем 100 миллионами пациентов во всем мире [25]!