Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №3, 2019

Вступ

За визначенням Collegium Internationale Allergologicum (CIA), атопічний дерматит (AД) — хронічне запальне захворювання, яке має рецидивні екзематозні ураження шкіри, що супроводжуються інтенсивним свербежем [1]. Розвиток AД ґрунтується на генетичній схильності, яка визначає як бар’єрну функцію шкіри, так і переважну запальну реакцію Т-хелперів 2-го типу (T-helper 2 (Th2)). Поширеність АД динамічно зростає. Так, у дослідженнях [2], проведених на початку 1960-х років, встановили поширеність АД не більше ніж 3 %. Результати Міжнародного стандартизованого епідеміологічного дослідження (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC) показали зростання показника поширеності АД у дітей в різних країнах з 2005 до 2012 року з 5–7 % до 15–40 % [3]. У дослідженні [4] також показане зростання поширеності АД. В Україні поширеність АД коливається від 5 до 20 % [5, 6]. Існуюча сьогодні тенденція до зростання частоти алергічних захворювань, у тому числі й атопічного дерматиту, високий ризик розвитку тяжких ускладнень, які погіршують якість життя хворих та їх близьких, свідчать про актуальність даної проблеми [7–11]. У численних дослідженнях показано, що в кожної дитини, хворої на АД, визначаються порушення з боку шлунково-кишкового тракту, який виконує функцію захисного бар’єра для будь-яких патогенів, що надходять цим шляхом. Захворювання органів травлення є однією з причин виникнення й підтримки хронічних дерматозів у людини. Як відзначають багато авторів, тяжкість перебігу та вираженість АД багато в чому залежать від функціонального стану органів травлення [12–18].

Мета: дослідити частоту та проаналізувати особливості перебігу атопічного дерматиту в дітей із порушеннями в біліарній системі.

Матеріали та методи

Проведено дослідження 168 дітей віком від 1 до 18 років, хворих на АД, які перебували на лікуванні в Чернівецькій обласній дитячій клінічній лікарні впродовж 2012–2018 рр. Середній вік обстежених з АД становив 9,4 ± 0,6 року, серед них 88 хлопчиків та 80 дівчаток. Критеріями включення були: вік пацієнтів від 1 року до 18 років; проживання в Чернівецькій області; підтверджений діагноз АД; інформована згода пацієнта та його батьків. Критеріями виключення були: вік дітей до 1 року; поєднана алергічна та інша патологія запального генезу. Контрольну групу становили 30 практично здорових дітей. Критеріями включення дітей у групу порівняння були: відсутність алергічних захворювань, хронічних та інфекційних захворювань; необтяжений спадковий анамнез щодо атопії; відповідність показників загального аналізу крові й сечі віковій нормі.

Діагноз АД у дітей встановлювали згідно з діагностичними критеріями J.M. Hanifin та G. Rajka (1980) [19]. Діти розподілені на групи за тяжкістю клінічного перебігу захворювання (легкий, середньотяжкий, тяжкий). Тяжкість АД встановлювали за допомогою дерматологічного індексу SCORAD-TIS (Scoring of Atopic Dermatitis — The Item Severity). Проводили оцінку тільки об’єктивних даних із визначенням індексу за формулою: SCORAD-TIS = А / 5 + 7В / 2, де: А — поширеність шкірних уражень, В — інтенсивність клінічних проявів. При цьому враховували 6 ознак інтенсивності уражень у вигляді еритеми, набряку/папул, мокнуття/кірок, екскоріації, ліхеніфікації, сухості за шкалою від 0 до 3 балів: 0 — відсутність, 1 — слабко виражена, 2 — помірно виражена, 3 — різко виражена. Поширеність оцінювали за правилом «дев’ятки», де за одиницю прийнята площа долонної поверхні кисті.

У дітей віком 5–7 років використовували шкалу Eczema Area Severity Index (EASI) [20]. Спочатку розраховували площу ураження шкірних покривів: оцінювали окремо для голови й шиї, тулуба, верхніх і нижніх кінцівок від 1 бала до 6 балів залежно від відсотка уражених ділянок (табл. 1).

Інтенсивність вираженості морфологічних змін оцінювали в діапазоні від 0 до 3 балів: 0 — ураження відсутні, 1 — слабко виражені, 2 — помірно виражені, 3 — максимальна інтенсивність. Формула: EASI = A + B + C + D, де A — голова/шия: (E + I + + Ex + L) x Area x 0,2; B — тулуб: (E + I + Ex + L) ´ ´ Area ´ 0,3; C — верхні кінцівки: (E + I + Ex + L) ´ ´ Area ´ 0,2; D — нижні кінцівки: (E + I + Ex + L) ´ ´ Area ´ 0,3. Якщо EASI дорівнює 3–6, то загострення вважали легким, 7–9 — середньотяжким, 10 і понад — тяжким.

Усі пацієнти та їх батьки були анкетовані з використанням карти обстеження, що включала відомості про дебют захворювання, спадкову схильність, наявність супутньої патології та інших чинників ризику.

Параклінічні методи дослідження включали: периферичний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та рівня еозинофілів, копроцитограму, визначення загального IgE в сироватці крові методом твердофазового хемілюмінесцентного імунометричного аналізу (тест-системи Immulite/Immulite 1000 Total IgE, «Simens», США) і специфічних IgE — педіатрична панель, методом імуноферментного аналізу (тест-системи «Euroimmun», Німеччина). Стан біліарної системи вивчали за допомогою ультрасонографії, біохімічних показників сироватки крові з визначенням активності печінкових ферментів: АЛТ, АСТ, ГГТП, загального білірубіну і його фракцій, загального холестерину, лужної фосфатази. Діагноз функціонального розладу біліарного тракту встановлювали відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді (наказ МОЗ України № 59 від 29.01.2013 р.). Усім дітям на 2-й день обстеження проводили УЗД органів черевної порожнини вранці натще за стандартною методикою на апаратах «ALOKA-4000» (Японія), «Vivid S5» (Корея) конвексним датчиком із частотою 1,5–6 МГц і лінійним датчиком із частотою 4–13 МГц. У комплексне УЗД входили органи черевної порожнини: печінка, жовчний міхур, підшлункова залоза, селезінка. При дослідженні печінки й селезінки визначали розміри, структуру, ехогенність, контур, судинний рисунок, діаметр ворітної та селезінкової вен. Оцінювали форму та розміри жовчного міхура, товщину стінок, уміст його просвіту, а також діаметр і стінки жовчних проток.

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалась за допомогою стандартних алгоритмів варіаційної статистики, для розрахунків використовували комп’ютерну програму Excel (Microsoft Office, США), Statistica 6.0 та on-line калькулятор SISA (Simple Interactive Statistical Analysis), із використанням кореляційного та параметричного аналізу. Середні величини подані у вигляді M ± m, де М — середнє значення показника, m — стандартна похибка середнього; n — обсяг аналізованої групи.

Результати та обговорення

Розподіл дітей відповідно до статі та тяжкості перебігу АД наведено в табл. 2 та на рис. 1.

Залежно від ступеня тяжкості АД діти розподілені на три групи. Першу групу становили пацієнти з АД легкого перебігу — 44 (28,5 %) дитини, другу групу — діти з АД середнього ступеня тяжкості — 100 (59,5 %) осіб, третю — діти з АД тяжкого безперервно-рецидивуючого перебігу — 24 (14,2 %) пацієнти.

За даними анкетування виявлені такі фактори ризику розвитку АД у дітей і підлітків:

1. Сприятливі фактори: обтяжена спадковість (алергічні захворювання в родичів) — 53,5 %, перебіг алергії в дитини: прояви алергії на першому році життя — 62,5 %, високі рівні IgЕ — 52,3 %.

2. Чинники, що викликають загострення АД (тригери): змішані алергени — 23,8 %, харчові алергени — 71,4 %, лікарські алергени — 17,8 %, побутові алергени — 5,9 %, пилкові алергени — 3,4 %, температурний фактор — 1,7 %, психоемоційний фактор — 1,7 %, неуточнені — 24,6 %.

3. Вигодовування: штучне з народження — 13,1 %, грудне менше ніж 6 місяців — 5,9 %, грудне понад 6 місяців — 53,5 %.

4. Загальна тривалість маніфестації: до року — 11,3 %, від 1 до 5 років — 44,9 %, від 5 до 10 років — 23,8 %, понад 10 років — 20,3 %.

У 100 % пацієнтів відзначалася сухість шкірних покривів. Звертало на себе увагу те, що сухість шкірних покривів у пацієнтів спостерігалася не тільки в осередках ураження, а й поза зонами ураження. Найбільш часто при огляді в дітей з АД відзначали екскоріації й розчоси — у 93,2 %, еритему — у 72 %, хейліт — у 44 %, папульозні елементи — у 38,1 %, фолікулярний гіперкератоз — у 32,2 %, тріщини за вухами — у 29,7 %. Найрідше траплялися екзема сосків — 1,7 % випадків, серединна тріщина губи — 0,5 %.

У досліджуваних пацієнтів з АД середній бал за шкалою SCORAD становив 32,53 ± 1,37 бала. Cереднє значення за шкалою SCORAD у пацієнтів із легким ступенем АД становило 14,01 ± 0,63 бали, із середнім ступенем АД — 31,04 ± 0,92 бала, у пацієнтів із тяжким ступенем — 56,17 ± 5,23 бала.

Середній бал за шкалою EASI в обстежених пацієнтів віком від 5 до 7 років становив 8,67 ± 0,46. Із 46 (27,3 %) дітей віком 5–7 років, які були включені в дослідження, легкий перебіг зареєстровано в 10 (21,7 %) осіб, середньої тяжкості — у 30 (65,3 %) та тяжкий перебіг — у 6 (13 %) дітей.

Скарги, що вказують на порушення функцій жовчовивідної системи, діти висловлювали рідко, проте при активному опитуванні та огляді такі симптоми, як нестійке або спастичне випорожнення, ознаки стеатореї, періодичний біль у животі, нудота й блювота після прийому жирної їжі, а також пальпаторне збільшення печінки й позитивні міхурові симптоми були виявлені в більшості пацієнтів — 109 (64,8 ± 3,2 %) дітей.

Патологія жовчного міхура проявлялася деформацією у вигляді перегинів його тіла або дна в 24,4 ± 2,4 % дітей. У 10 (5,9 %) дітей у просвіті міхура визначали повні й неповні перегородки.

Правильна форма жовчного міхура виявлена в 65,6 ± 1,8 % пацієнтів серед усіх дітей; вона превалювала в кожній групі, а лабільний перегин виявлено в 11 ± 3,2 % дітей. У всіх стінки міхура були тонкі, уміст міхура гомогенний. Деформація жовчного міхура зустрічалася в кожної четвертої дитини з першої групи і кожної п’ятої з другої та третьої груп із невеликою тенденцією зниження частоти при середньому й тяжкому перебігу.

Проведення проби з жовчогінним сніданком дозволило виявити в 45 (42,8 %) із 109 дітей, які мали скарги, зниження скорочувальної функції жовчного міхура, що було розцінене як дисфункція за гіпомоторним типом. У 12 (11 %) дітей зазначали підвищення скоротливої функції жовчного міхура, що було розцінене як дисфункція за гіпермоторним типом.

За даними ехографії відзначали ознаки халазії, дуоденогастрального і/або шлунково-стравохідного рефлюксів, що визначалося при візуалізації руху вмісту в протиприродному напрямку.

Збільшення розмірів печінки (до 10 %) без зміни ехоструктури та ехогенності спостерігали в 26 (23,8 ± 0,8 %) дітей з АД. Реактивні зміни печінки у вигляді зниження ехогенності паренхіми печінки й посилення судинного рисунка з ущільненням стінок судин печінки й жовчних проток візуалізувалися в 3,6 ± 0,1 % дітей. Збільшені лімфатичні вузли в воротах печінки правильної овальної форми, однорідної структури й нормальної ехогенності зареєстровані в 4,7 ± 0,3 % обстежених.

Підвищений рівень IgE відзначали в 52,3 % дітей. Середній рівень IgE в обстежених становив 371,3 ± 44,1 МО/мл. У пацієнтів із IgE-залежним АД середній рівень IgE становив 791,7 ± 88,3 МО/мл,
у підгрупі з IgE-незалежним АД — відповідно 35,86 ± 6,3 МО/мл. У дітей з АД та функціональними розладами біліарного тракту спостерігалася тенденція до підвищення рівня IgE, особливо в дітей із наявністю деформації жовчного міхура, однак вірогідно вищої концентрації не встановлено (p > 0,05; рис. 2).

Отже, отримані дані свідчать про взаємозв’язок двох патологічних станів: функціональних порушень біліарного тракту та АД. Наявність клінічних ознак порушення функції біліарного тракту в дітей з АД може бути оцінена як реакція на надходження алергенів, які викликають запалення або функціональні розлади моторики жовчовивідних шляхів. З іншого боку, порушення функції біліарного тракту можуть призводити до накопичення нерозщеплених макромолекул у просвіті кишечника, що може призводити до сенсибілізації організму дитини.

Висновки

З огляду на високу частоту функціональних порушень біліарного тракту дітям з АД доцільно проводити ультразвукове дослідження органів гепатобіліарної системи. На основі отриманих даних проводити відповідну корекцію виявлених порушень у комплексному лікуванні АД.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.