Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №3, 2019

Вступ

У структурі гострих інфекційних хвороб органів дихання серед дітей України найбільш поширеним є гострий простий бронхіт (ГПБ), а його питома вага становить 6,2–25 % [4, 5]. У той же час у дітей, які мають рекурентний перебіг гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), цей показник підвищується до 50–90 %. Захворюваність на ГПБ в Україні становить близько 100 випадків на 1000 дітей на рік [6–10]. Найбільша питома вага ГПБ реєструється в ранньому дитячому віці (від народження до 3 років), в цьому віковому періоді захворюваність на ГПБ становить 75–250 випадків на 1000 дітей [11], а серед госпіталізованих у респіраторні відділення кожній другій або третій дитині верифіковано діагноз ГПБ, що становить 1/2–3/4 від усіх звернень за стаціонарною допомогою в нашій країні. Аналогічна ситуація реєструється і в інших країнах світу. Офіційні статистичні дані Великої Британії свідчать, що показник захворюваності дітей на ГПБ серед школярів становить 20,7 %, у Германії та Швеції — 28 %. За даними Національного реєстру США (2004), медична допомога з приводу ГБ була надана 2,7 млн дітей (18 %) віком до 15 років [12].

Гострий простий бронхіт — гостре інфекційне, головним чином вірусасоційоване захворювання респіраторного тракту, в основі якого лежить запалення оболонок бронхів, що клінічно проявляється переважанням катарального синдрому над загальнозапальним синдромом, дихальною недостатністю при симетричності фізикальних даних [13].

Слід зазначити, що упродовж останнього часу темпи приросту захворюваності органів дихання становили 47,4 %. В нашому, Дніпровському регіоні цей показник за аналогічний період збільшився на 40,5 %. Цей факт потребує подальшого визначення шляхів прогнозування, діагностики та лікування цього захворювання [1–3].

Тривалість захворювання в неускладнених випадках становить від 1 до 1,5–2 тижнів. Тривалішим, затяжним перебігом відзначаються бронхіти, спричинені аденовірусами, мікоплазмами, хламідіями. На сьогодні не визначено інших факторів, що сприяють виникненню тривалого перебігу ГПБ у дітей.

Дані про особливості та патогенетичне значення таких протимікробних пептидів, як дефензини та лактоферин, досить обмежені, а публікації щодо динаміки вмісту лактоферину в ротоглотковому секреті і сироватці крові в дітей віком від 1 до 6 років із ГПБ поодинокі та на сьогодні в науковій літературі практично не висвітлені, що потребує проведення подальших досліджень та визначення ролі протимікробних пептидів у патогенезі розвитку ГПБ та їх впливу на перебіг хвороби.

Таким чином, проблема ГПБ у межах високої гострої респіраторної захворюваності в дітей віком від 1 до 6 років є актуальною в сучасній педіатрії, що детерміновано насамперед значною поширеністю даного захворювання, формуванням у частині випадків тяжкого перебігу ГПБ у цих дітей із необхідністю наступної госпіталізації дитини, схильністю до рекурентного перебігу ГРВІ у конкретного пацієнта та відсутністю прогностичних критеріїв для формування груп дітей, які мають ризик тривалого перебігу ГПБ. Сучасні дані про значення неспецифічних механізмів розвитку та контролю інфекційного процесу на слизових дихальних шляхів актуалізують та формують необхідність подальшого вивчення молекулярних механізмів розвитку ГПБ у дітей віком від 1 до 6 років, а саме особливостей активації системи протимікробних білків дефензинів та лактоферину з урахуванням змін цитокінового профілю. Вважаємо, що визначення динамічних змін антимікробних пептидів та цитокінів у розвитку ГПБ у дітей раннього віку дозволить уточнити патогенетичні взаємозв’язки між основними предикторами запалення та клінічними характеристиками в дітей та розробити патогенетично обґрунтовану й ефективну схему диференційованого вибору заходів, спрямованих на відновлення роботи основних ланок місцевого імунітету. Також проведене дослідження дозволить виявити найбільш значущі фактори ризику формування тяжкого перебігу ГПБ у дітей раннього віку, що дозволить розробити прогностичну шкалу ризику госпіталізації дитини раннього віку до стаціонару й оптимізувати маршрут пацієнта на амбулаторному етапі надання медичної допомоги.

Незалежно від механізмів розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей, розуміння яких дозволить індивідуалізувати профілактичну медикаментозну терапію, для визначення ймовірності розвитку тривалого перебігу цієї хвороби в практичній діяльності необхідно мати доступний клінічний інструмент. На нашу думку, одним із можливих способів вирішення даного завдання є створення простої математичної моделі прогнозу розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей для немашинного застосування.

Метою нашого дослідження було виявлення інформативно значущих клініко-анамнестичних, лабораторних та імунологічних факторів ризику тривалого перебігу ГПБ у дітей раннього віку, а також створення математичної моделі для прогнозування ймовірності розвитку цієї ситуації.

Матеріали та методи

Групу спостереження становили 122 дитини віком від 1 до 6 років із ГПБ, які перебували на обстеженні та лікуванні в інфекційному відділенні КЗ «Дніпровська МКЛ № 1 ДОР». Лабораторне дослідження включало в себе: загальний аналіз крові, сечі, назоцитологічні, імуноферментні методи. Етіологічний діагноз встановлювався на підставі вірусологічних методів дослідження.

Вміст інтерферону-гамма (IFN-g) у сироватці крові і ротоглотковій рідині, антимікробних факторів у ротоглотковій рідині досліджувався за допомогою імуноферментного аналізу ELISA в сертифікованій імунологічній лабораторії лікувально-діагностичного центру «Аптеки медичної академії» за адресою: м. Дніпро, пл. Соборна, 4; ліцензія АЕ № 459359 від 18.09.2014 р., ldc@dialab.dp.ua. При визначенні концентрації IFN-g використовувався набір «Гамма інтерферон-ІФА-БЕСТ А-8752» фірми «Вектор-Бест»; лактоферину — набір Нuman Lactoferrin NK 329 Edition 06-16 виробництва компанії Hycult Biotech (США), нейтрофільних a-дефензинів (1-3) (Human Neutrophil Peptides 1-3 — HNP 1-3) — реактиви Нuman HNP NK317 Edition 08-16 виробництва компанії Hycult Biotech (США).

Для визначення факторів ризику розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей було проведено послідовний аналіз Вальда. З використанням математичної програми оброблено 85 клініко-анамнестичних, лабораторних та імунологічних параметрів, для кожного з них розраховані відносний ризик (ВР) та діагностичний коефіцієнт (ДК). Критерій відносного ризику визначався за формулою: ВР = fб(1 – fк)/fк(1 – fб), де fб — частота зустрічальності ознаки в дітей із затяжним перебігом ГПБ, fк — частота зустрічальності ознаки в дітей із тривалістю хвороби не більше 2 тижнів. Аналіз отриманих даних та оцінка вірогідності їх відмінностей проводились за допомогою пара- та непараметричних методів статистики. Різниця між ознаками, що порівнювались, вважалась значущою при р < 0,05 [14, 15].

Результати та обговорення

Вивчення прогностичної значущості досліджуваних параметрів дозволило відокремити найбільш інформативні клініко-анамнестичні, лабораторно-діагностичні й імунологічні фактори ризику розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей.

Анамнестичні фактори. Маса при народженні. Найбільш високий ризик розвитку тривалого перебігу ГПБ виявлено в групі дітей, які при народженні мали масу тіла 3,7–4,8 кг (ВР = 1,82).

Шкідливі звички батьків. Паління матері відігравало значну роль у формуванні тривалого перебігу хвороби (ВР = 2,08), у той же час відсутність пасивного паління суттєво не зменшувала ризик розвитку затяжного перебігу захворювання (ВР = 0,8).

Фонові захворювання. Істотну роль у формуванні особливостей перебігу респіраторної патології відіграють хронічні захворювання індивідуума. Нами встановлено, що найбільшу питому вагу мала наявність у дитини перинатального ураження центральної нервової системи (ЦНС) (ВР = 2,08) або хронічного тонзиліту (ВР = 2,08).

Клінічні фактори. Оцінювався вплив клінічних факторів на розвиток тривалого перебігу захворювання. Бралися до уваги клінічні прояви, що мали місце на початку захворювання.

Лихоманка. Підвищення температури тіла в дитини було фактором, що знижував ризик тривалого перебігу ГПБ (ВР = –4,6). Однак, якщо температура тіла фіксувалась у межах 37,3–38,7 °С, ризик тривалого перебігу підвищувався (ВР = 3,2), а знижувався він тільки при підвищенні температури до фебрильних цифр (38,7–40 °С, ВР = –2,3).

Тривалість лихоманки. Ризик виникнення тривалого перебігу ГПБ підвищувався залежно від тривалості лихоманки. Тоді як тривалість лихоманки 1–2,3 дня зменшувала ризик тривалого захворювання (ВР = –5,6), при збільшенні днів тривалості лихоманки збільшувався і ризик пролонгації хвороби (при тривалості лихоманки 2,3–4,7 дня ВР становив 1,8, а при тривалості 4,7–7,0 дня — до 7,9).

Аускультативні зміни. Наявність у дитини сухих хрипів при аускультації була прогностичною ознакою тривалого захворювання (ВР = 2,1), а вислуховування вологих хрипів незначно знижувало цей ризик (ВР = –0,6).

Кашель. Сухий кашель без виділення мокротиння був ознакою тривалого захворювання (ВР = 3,2).

Лабораторні й імунологічні показники. Загальний аналіз крові. Прогностично значущим у загальному аналізі крові виявилось визначення кількості гранулоцитів (еозинофіли, паличкоядерні, сегментоядерні клітини). Кількість еозинофілів менше 4 %, паличкоядерних клітин менше 10,3 %, а сегментоядерних менше 33,7 % зменшувала відносний ризик тривалого перебігу захворювання (ВР = –1,4; ВР = –2,8 та ВР = –5,9 відповідно).

Ми виявили певний зв’язок між рівнями g-інтерферону та a-дефензинів у ротоглотковій рідині та тривалістю хвороби. Але якщо рівень інтерферону в межах 18,3–24,0 пг/мл знижував ризик тривалого захворювання (ВР = –3,8), то кількість a-дефензинів 22,0–31,0 пг/мл суттєво підвищувала цей ризик (ВР = 3,2).

Таким чином, нами визначено високоінформативні клініко-анамнестичні, лабораторні та імунологічні чинники та створено прогностичну таблицю, що дає можливість розрахувати ймовірність розвитку тривалого перебігу захворювання в дітей із ГПБ (табл. 1).

Принцип роботи з математичною моделлю прогнозу розвитку тривалого перебігу захворювання в дітей із ГПБ полягає в складанні діагностичних коефіцієнтів (ДК), які відповідають виявленим ознакам у даної дитини. Імовірність формування тривалого перебігу захворювання становить 80 % при досягненні суми ДК 6 балів, 90 % — 9,5, а 95 % — 13 балів.

Показники ефективності даної математичної моделі прогнозу розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей становили: специфічність — 89,3 %, чутливість — 87,5 %, тест прогнозування позитивного результату — 95,6 %, тест прогнозування негативного результату — 72,9 %.

Висновки

1. Основними анамнестичними факторами високого ризику формування тривалого перебігу ГПБ у дітей є маса тіла дитини при народженні більше 3,7 кг, паління матері, наявність фонових станів, таких як перинатальне ураження ЦНС та хронічний тонзиліт. Вагомими клінічними факторами ризику виникнення тривалого перебігу ГПБ є підвищення температури тіла до 37,3–37,8 °С, тривалість лихоманки більше 4,7 дня. Прогнозувати тривалий перебіг захворювання можливо також, якщо рівень еозинофілів перевищує 4 %, паличкоядерних клітин — вище 10,3 %, а сегментоядерних — вище 33,8 %. Тривалий перебіг захворювання можливий також при рівнях a-дефензинів у ротоглотковій рідині більше 22,0 пг/мл.

2. Чинниками, що запобігають розвитку тривалого перебігу ГПБ, визначено низьку масу тіла дитини при народженні, підвищення температури тіла до фебрильних цифр, тривалість лихоманки не більше 3 діб, кількість g-інтерферону в ротоглотковій рідині 18–24 пг/мл.

3. Простота у використанні, а також високі показники валідності розробленої математичної моделі прогнозу розвитку тривалого перебігу ГПБ у дітей дозволяють рекомендувати її в практичній діяльності сімейних лікарів та педіатрів для виділення контингенту дітей, у яких існує загроза розвитку тривалого перебігу захворювання, та своєчасного призначення раціональної профілактики та терапії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.