Введение
Болезнь Альцгеймера (БА) является основной причиной деменции, такие больные не только нуждаются в лечении, но и требуют больших затрат на их социализацию. Поскольку основной фактор риска для БА — это старческий возраст, распространенность заболевания неуклонно растет одновременно со старением населения во всем мире. По подсчетам Всемирной организации здравоохранения, число больных БА в 2015 году составляло 47,5 млн человек, к 2030 году ожидается увеличение числа больных до 75,6 млн, а к 2050 году — до 135,5 млн. Это означает, что каждый четвертый человек в возрасте старше 65 лет будет страдать БА. Расходы на осуществление профилактики, диагностики, лечения и ухода за больными с БА уже сейчас непомерно велики. В 2016 году в США только на уход было потрачено более 230 млн долларов [43].
Этиология и патогенез БА по сей день до конца не изучены, и единой общепризнанной теории пока нет. Каждая из трех основных гипотез патогенеза (холинергическая, амилоидная и тау-гипотеза) объясняет лишь отдельные механизмы развития заболевания. Наиболее перспективной считается в настоящее время комбинация двух последних гипотез, в соответствии с которой генетически детерминированные нарушения ферментных систем приводят к отложению нерастворимого и токсичного амилоидного белка, а также тау-протеина в тканях мозга. В первую очередь отложение белков происходит в богатых ацетилхолином и ответственных за память медиобазальных отделах лобной коры и ядре Мейнерта, поскольку метаболизирующие церебральный ацетилхолин ферменты ускоряют процесс отложения белка. Установлен ряд закономерностей развития когнитивных нарушений при БА. Известно, что уровень содержания амилоидного белка в спинномозговой жидкости подвержен циклическим колебаниям в течение суток и наиболее высок в ночное время, поэтому при нарушении продолжительности и качества сна выведение токсичного белка уменьшается. Этим объясняется доказанное негативное влияние нарушений эмоционального состояния и расстройств сна на течение БА. В не меньшей степени прогрессирование БА зависит от когнитивного резерва — количества нейронов, способных взять на себя функцию погибших клеток. Отсутствие систематических интеллектуальных нагрузок ведет к уменьшению когнитивного резерва и прогрессирующему течению БА [58].
Основные мероприятия, направленные на сохранение и восстановление когнитивной функции при БА, вызывают стимуляцию мозгового кровотока, устранение дефицита ацетилхолина и дофамина. Используются медикаментозное лечение (ноотропы, холинергические средства, сосудистые препараты и дезагреганты, специфические вакцины для воздействия на амилоидный и тау-белок), диета, физические упражнения и различные методы тренировки когнитивной функции. Как и для всех геронтологических пациентов, для больных БА характерно снижение функции выделительных систем, наличие большого количества сопутствующих заболеваний. Все это существенно ограничивает возможности фармакотерапии и делает актуальным поиск альтернативных методов лечения. Особый интерес среди немедикаментозных методов представляет музыкальная терапия (МТ), поскольку обладает эффектами, позволяющими воздействовать на отдельные звенья патогенеза БА [33]. Нейрофизиологическое воздействие музыки реализуется через лимбические и паралимбические области мозга, что позволяет стимулировать центры вознаграждения, мотивации и удовольствия, а также активировать межнейрональные взаимодействия. Кроме того, установлена возможность дифференцированного влияния при помощи музыки на регуляцию вегетативной нервной системы (ВНС), эмоциональную и когнитивную функции [9]. Особенно ценным для терапии БА представляется способность музыки улучшать дофаминергическую нейротрансмиссию [22]. МТ все активнее используется в нейрореабилитации для уменьшения двигательного, когнитивного, речевого, эмоционального и социального дефицита у больных с нейродегенеративными заболеваниями головного мозга [49].
В последние несколько лет выполнено большое количество научных исследований, посвященных применению МТ для коррекции нарушений когнитивной функции, эмоционального состояния и расстройств сна при нейродегенеративных заболеваниях. Апробирована возможность применения МТ в нейрореабилитации больных инсультом, эпилепсией, рассеянным склерозом, паркинсонизмом и различными видами деменции [52]. Систематизация, анализ и популяризация такого опыта являются весьма актуальными для повышения эффективности помощи больным БА. Для изучения возможности практического применения МТ в комплексном лечении БА проведен анализ научных публикаций последних 5 лет, посвященных лечению нейродегенеративных заболеваний при помощи МТ. Поиск публикаций проведен в наукометрических базах Scopus, Web Of Science, MedLine и PubMed, в результате отобрано 212 публикаций, 60 из которых были непосредственно использованы при написании обзора.
Восприятие музыки больными с нарушениями когнитивной функции
Поскольку основные механизмы воздействия музыки на нервную систему опосредуются через слуховой анализатор, который тоже вовлекается в патологический процесс при нейродегенеративных заболеваниях, изучение возможности эффективного применения МТ при БА должно начинаться с оценки восприятия музыки больными с деменцией. Действительно, для больных БА уже на ранних этапах заболевания характерны когнитивные нарушения, затрудняющие восприятие речи. Если закодированное в музыке эмоциональное содержание не может быть распознано поврежденным мозгом, польза МТ при деменции представляется сомнительной. Однако современные нейрофизиологические исследования выявили избирательную сохранность восприятия музыки при БА [21]. Контролируемое рандомизированное исследование, проведенное на больных с БА, показало, что даже при выраженной деменции сохраняется правильное восприятие тембра, тональности и метроритма мелодии. Больные БА уверенно различают музыкальные эквиваленты шести основных эмоций (радость, грусть, отвращение, удивление, гнев и страх) [20]. В похожем по задачам исследовании, проведенном итальянскими учеными, была использована Монреальская шкала оценки амузии, позволяющая определить восприятие исследуемых мелодических (звуковысотность, ладотональность) и временных (метроритм) характеристик музыки, а также оценить музыкальную память. Было установлено, что при БА часть характеристик мелодии распознается хуже, чем в группе контроля, но восприятие эмоционального содержания музыки не нарушено [7]. Подтвердили сохранность музыкальных способностей при БА и немецкие исследователи [36]. Еще в одном исследовании оценивалась способность больных БА увязывать музыку определенного эмоционального содержания с соответствующим выражением лица человека. Тесты показали, что больные БА испытывают значительные затруднения не только в ассоциации разных видов проявления эмоций, но даже в распознавании значения выражения лица. В то же время эмоциональное содержание музыки больные определяли достаточно уверенно, хотя и несколько хуже, чем люди без деменции (контрольная группа) [38]. Систематизация многочисленных исследований, посвященных изучению эффектов музыки на центральную нервную систему при БА, позволила выделить три основных механизма улучшения когнитивной функции: нейропластический, нейроэндокринный и нейропсихиатрический [39].
Механизмы влияния МТ на когнитивную функцию при деменции
Нейропластический механизм является основой когнитивных эффектов МТ. Многочисленные нейрофизиологические исследования убедительно доказали, что музыкальная память чрезвычайно устойчива и сохраняется длительное время у больных с выраженными нарушениями когнитивных функций. Выделение роли перцептивного, когнитивного и эмоционального компонентов в процессе запоминания музыки позволило установить, что мультимодальность и многомерность музыки определяет вовлечение в процесс обработки множества структур мозга. Музыкальная память обес-печивается не отдельной системой памяти, а распространенной кортикальной пластичностью, благодаря которой незатронутые нейродегенерацией центры коры и сохранные подкорковые структуры частично компенсируют нарушения когнитивной функции [54]. Именно на музыкальной памяти строится большинство методик музыкальной психотерапии, направленных на коррекцию основного симптома БА — нарушения памяти. Особенно важную, ключевую роль в реабилитации когнитивных функций у больного БА играет восстановление личной памяти. Память личного опыта, или автобиографическая память, позволяет людям определять себя и строить значимую историю жизни. Следствием ухудшения автобиографической памяти при БА является затруднение доступа к воспоминаниям, определяющим самоидентификацию человека как личности. Это ведет к нарушению в сознании больного согласованности между прошлыми (сохранявшимися в виде воспоминаний) и текущими целями и убеждениями. Восстановление чувства самоидентификации является одним из ключевых пунктов реабилитации когнитивных функций больных с деменцией. Музыка — один из наиболее эффективных методов стимуляции восстановления автобиографических воспоминаний, поскольку обладает выраженным эмоциональным содержанием, очень часто ассоциативно связанным с теми или иными автобиографическими событиями [20]. Установлено, что вызванные музыкой автобиографические воспоминания (Music-evoked autobiographical memories — MEAMs) гораздо ярче, содержат больше деталей, чем воспоминания, ассоциированные со знакомыми лицами [5]. Исследование, проведенное на больных БА, показало высокую эффективность MEAMs в качестве нейрореабилитационной методики. Использование опросника восприятия музыки (Music Engagement Questionnaire — MEQ) и шкалы позитивных и негативных эмоций (Positive And Negative Affect Schedule — PANAS) позволило установить связь между выраженностью вызванной прослушиванием музыки эмоциональной реакции и эффективностью восстановления памяти (объем и детализация воспоминаний). Оценка динамики показателей шкалы степени тяжести деменции (Dementia Severity Rating Scale — DSRS) в ходе курсовой стимуляции MEAMs показала значимое улучшение когнитивных функций [10].
Самые значительные для человека события в жизни всегда сопровождаются сильными эмоциями и запоминаются именно благодаря сильному эмоциональному потрясению: потеря родных сопровождается горем, угрожающие жизни стрессы — страхом, длительная разлука с близкими людьми — грустью и тоской. Воссоздание соответствующей событию эмоции при помощи музыки является мощным средством восстановления автобиографических воспоминаний. Способность музыки в зависимости от своего эмоционального содержания вызывать те или иные эмоции позволяет смоделировать, а значит, и спровоцировать безграничное число эмоций различных оттенков, что открывает беспредельные возможности для восстановления памяти человека и чувства самоидентификации [41]. Установлено, что более сильные эмоции способствуют формированию более устойчивых воспоминаний. Восстановление же утраченных воспоминаний наиболее эффективно в тех случаях, когда они окрашены позитивными эмоциями. Еще более действенны излюб-ленные мелодии пациента, а также музыка, связанная с принадлежностью к определенной профессиональной или этнической группе, отражающая те или иные проявления идентичности человека [15]. Именно поэтому наиболее эффективны индивидуальные программы МТ, учитывающие все особенности личности больного [32].
Современные нейрофизиологические исследования механизмов влияния музыки на активность головного мозга при БА, основанные на данных функциональной магнитно-резонансной томографии (Functional Magnetic Resonance Imaging — FMRI), открыли новые возможности дифференцированного воздействия при помощи МТ для стимуляции процессов нейропластичности, улучшения когнитивных функций, ослабления беспокойства, депрессии и агрессивного поведения у пациента [59]. Изучение при помощи FMRI особенностей функциональной интеграции различных структур головного мозга во время прослушивания музыки у музыкантов и немузыкантов позволило обнаружить скрытые резервы развития нейропластичности, которые могут быть использованы в терапии БА. Выяснилось, что у музыкантов автоматически активируются и взаимодействуют между собой сенсорные и сенсомоторные области мозга, мозжечка, а также множество нейронных сетей, отвечающих за эмоции, внимание, сенсомоторную и невербальную обработку речи. У немузыкантов задействуются лишь участки мозга, ответственные за восприятие и обработку данных слухового канала [2].
Нейроэндокринный механизм. Установлено, что музыка способствует высвобождению нескольких нейротрансмиттеров, нейропептидов и других биохимических медиаторов, таких как эндорфины, эндоканнабиноиды, дофамин и оксид азота, что стимулирует вовлечение в работу ранее незадействованных и неповрежденных синапсов [8, 6]. Кроме того, позитивное влияние музыки на эмоциональное состояние приводит к понижению содержания в крови биохимических маркеров стресса — норадреналина, адренокортикотропного гормона, кортизола, лептина, углекислого газа [28]. Особенно важной для лечения БА является способность медленной и спокойной музыки стимулировать холинергическую активность ВНС. Такой эффект не только помогает компенсировать присущий БА дефицит ацетилхолина, но и способствует улучшению кровообращения головного мозга за счет вазодилатации [35]. Четырехнедельный курс МТ (дважды в неделю по 45 минут), проведенный больным БА, привел к снижению содержания в крови адреналовых веществ, уменьшению недостатка ацетилхолина и, как следствие, к улучшению мозгового кровотока, что было подтверждено данными FMRI. Положительная клиническая симптоматика, которая закономерно сопровождала повышение кровоснабжения мозга, выражалась в улучшении поведенческих реакций, а также в положительной динамике результатов тестирования когнитивных функций [50].
Нейропсихиатрический механизм МТ обусловлен эмоциональным воздействием музыки. Необходимый для коррекции нарушений сна, симптомов депрессии и тревоги эффект достигается при прослушивании спокойной, умиротворяющей музыки. Успокаивающий эффект такой музыки обусловлен регуляторным влиянием на биохимические механизмы как центральной, так и вегетативной нервных систем: медленная и негромкая мелодия уменьшает выработку стимулирующих нервную систему катехоламинов и повышает выработку холинергических трансмиттеров. Длительное курсовое воздействие спокойной музыки способствует стабилизации баланса регуляторных влияний нервной системы [46]. Систематизированный обзор исследований влияния МТ на клиническое течение деменции при дегенеративно-дистрофических заболеваниях головного мозга, основанный на анализе публикаций 2005–2016 гг., свидетельствует о высокой эффективности метода в устранении или ослаблении нейропсихиатрической симптоматики БА [1]. К таким же выводам пришли авторы еще более масштабного интегративного обзора исследований применения МТ при БА, проведенных с 1998 по 2017 год [11]. Шестинедельный курс МТ у 42 больных БА с легкой и средней степенью деменции позитивно отразился как на когнитивной функции, так и на психоэмоциональном статусе. Показатель выраженности депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) снизился почти вдвое — с 9,35 до 5,71, а показатель тревожности — с 13,07 до 10,71. Показатель ажитации, по данным нейропсихиатрического исследования (Neuropsychiatric Inventory — NPI), уменьшился ровно вдвое — с 2,0 до 1,0. Показатели краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) также отразили выраженную позитивную динамику: показатель внимания вырос с 1,02 до 1,64; показатель памяти — с 3,35 до 4,71; показатель способности ориентироваться — с 3,35 до 4,71; речь — с 6,42 до 7,41 [15]. Полугодовая индивидуализированная МТ, построенная на подборе значимой для больного музыки и проведенная в 98 домах престарелых у 12 905 больных БА, была направлена на коррекцию поведенческих и психологических симптомов, связанных с деменцией. Музыка, ассоциативно связанная с привычной и комфортной обстановкой, а также с позитивными биографическими воспоминаниями, способствовала адаптации пожилых людей с нарушениями когнитивных функций к непривычным условиям жизни в доме престарелых. Установлено, что на фоне МТ прием анксиолитических препаратов был прекращен у 24,4 % больных, а антипсихотических — у 20,1 %, в то время как в группе контроля эти показатели составили 17,2 и 15,9 % соответственно. В группе больных БА, получавших МТ, отмечались более высокие темпы снижения поведенческих проблем (с 50,9 до 56,5 %) по сравнению с группой контроля (с 55,8 до 55,9 %) [31]. Еще в одном исследовании двухнедельный курс МТ был проведен 132 обитающим в домах престарелых больным БА с умеренной и тяжелой деменцией. Успокаивающая музыка облегчила адаптацию вырванных из привычной домашней обстановки пожилых людей к новым и незнакомым для них условиям жизни в доме престарелых. Многофакторный анализ показал положительную динамику нейропсихиатрических симптомов под влиянием музыкальных интервенций: по шкале депрессии почти половина больных перешли из категории тяжелых в категорию средней тяжести, у остальных также наблюдался регресс симптомов депрессии и ажитации [45]. О высокой эффективности МТ в коррекции нейропсихиатрической симптоматики при БА сообщают еще четыре аналитических обзора, основанных на анализе в общей сложности 54 исследований с участием 2457 больных БА [19, 29, 56, 60].
Аналитический обзор публикаций в научной периодике за период с 2006 по 2016 год, посвященных описанию опыта применения МТ при БА, систематизировал методы использования музыки для стимуляции когнитивных функций, а также коррекции психоэмоционального статуса больных с деменцией. Накоплен опыт прослушивания музыки, пения и многих других основанных на музыке психотерапевтических вмешательств (сочетание музыки с беседой, видео, стихами; фоновая музыка, музыка в сочетании с физической активностью, мультисенсорная стимуляция (комбинация различных методов когнитивных стимуляций: музыка в сочетании с рисованием, садоводством, видеоиграми, физическими упражнениями)) [13]. В этом же обзоре приведены примеры применения схем МТ с использованием конкретных музыкальных произведений, наиболее эффективно стимулирующих когнитивную функцию при БА: И. Пахельбель — «Канон», В. Моцарт — «Соната K. 448», Л. Бетховен — «Ода к радости», А. Вивальди — «Весна» из «Времен года».
Методики музыкальной терапии, применяемые при болезни Альцгеймера
Прослушивание музыки — наиболее изученный, «классический» вид МТ, который может быть как групповым, так и индивидуальным. Групповая МТ для больных БА основывается на подборе музыкальных композиций, обладающих релаксирующим действием. Такой эффект присущ малодинамичной по громкости и спокойной по темпу инструментальной музыке, прослушивание которой способствует повышению выработки эндорфинов и снижению активности симпатоадреналовой системы за счет индуцирования позитивных эмоций. Эффективность групповой МТ во многом зависит от грамотного подбора состава группы: больные не должны сильно отличаться по тяжести деменции и выраженности симптомов депрессии. В рандомизированном исследовании иранских ученых групповая МТ больных БА, направленная на коррекцию поведенческих реакций, проводилась в виде 45-минутных сеансов 3 раза в неделю в течение 4 недель и привела к существенному ослаблению тревожно-ажитированной и депрессивной симптоматики. Для МТ использовалась классическая инструментальная персидская музыка, обладающая необходимыми для реализации релаксирующего и адаптивного эффектов темпо-ритмическими характеристиками. Немаловажное значение для эффективности такой МТ имеет использование национальной музыки, совокупность мелодической и ритмической структуры которой соответствует просодическим характеристикам родной речи [27]. Индивидуальная МТ дает возможность добиться более выраженного эмоционального ответа от больного, она особенно эффективна, если учитывает музыкальные предпочтения больного, а также его личностные характеристики [25]. Восьмимесячный курс персонализированной МТ был проведен 50 больным БА, пребывающим в домах престарелых. При выборе музыки учитывались не только музыкальные предпочтения каждого пациента, но и множество других факторов: баланс ВНС, образование и уровень интеллекта, национальная принадлежность, семейное положение, профессия. Видеонаблюдение показало позитивную динамику психоэмоционального состояния больных, которые стали более общительны и более улыбчивы, увеличился их словарный запас [23]. Трехмесячное проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 92 больных БА показало, что ежедневное прослушивание предпочитаемой больными музыки сопровождалось снижением содержания в крови биохимических маркеров стресса, что привело к существенному улучшению: у больных основной группы значительно снизился уровень тревоги и немотивированного возбуждения, что позволило на 50 % снизить дозировки антипсихотических средств. Позитивный эффект не ограничивался поведенческими и психологическими симптомами, наблюдалась положительная динамика по результатам тестирования когнитивных функций [51]. Реализация индивидуальной МТ БА была доведена до совершенства в исследовании, где подбор музыкальных композиций происходил при помощи родственников больного БА, которые формировали плей-лист из музыки, имеющей важное личное значение для больного, ассоциирующееся у него с самыми дорогими и близкими ему людьми. Систематическое прослушивание такой музыки сопровождалось существенным снижением уровня тревоги больных, что особенно важно в период отсутствия прямого контакта с родственниками и близкими [40]. Систематизация опыта обмена предпочитаемой музыкой между больными БА и членами их семей подтвердила эффективность индивидуальной МТ, проводимой с участием родственников [26].
Общепризнанным лидером среди композиций, используемых при МТ БА, является музыка Вольфганга Амадея Моцарта [16]. В исследовании, проведенном междисциплинарной командой итальянских исследователей, изучалось влияние музыки В. Моцарта («Соната K. 448») и Людвига ван Бетховена («Für Elise») на когнитивную функцию при начальной стадии БА. Прослушивание сонаты Моцарта сопровождалось у больных значительным увеличением средней амплитуды альфа-ритма фоновой электроэнцефалограммы, что свидетельствовало об активации областей мозга, отвечающих за память, познание и готовность к решению проблем. Прослушивание «Für Elise» значимыми изменениями электроэнцефалограммы не сопровож-далось. Был сделан вывод о том, что музыка Моцарта способна активировать нейронные кортикальные цепи, связанные с вниманием и когнитивными функциями [57]. Курсовое прослушивание музыки Моцарта (ежедневно в течение 3 месяцев) при БА (начальная стадия с легкими или умеренными нарушениями когнитивных функций) сопровождается выраженной позитивной динамикой субъективных, объективных и инструментальных данных в виде улучшения продолжительности и качества сна, уменьшения выраженности тревожно-депрессивных расстройств, улучшения показателей когнитивных функций (по краткой шкале оценки психического статуса Mini-Mental State Examination — MMSE), что, в свою очередь, обеспечивает улучшение качества жизни больных.
Мультисенсорная стимуляция когнитивных функций при деменции в последние годы реализуется путем создания мультисенсорной среды обитания для больных БА, которая предусматривает особый дизайн помещений: картины, мебель, предметы быта, стимулирующие мышление больного. Как правило, такая среда включает и МТ в виде фоновой музыки. В сочетании с интерьером музыка может создавать для больных с депрессией и повышенной тревожностью успокаивающий эффект (медленно, размеренно текущая, ритмически однородная музыка в минорной тональности), а в случае подавленности и торможения — мягкий стимулирующий эффект (музыка с периодически изменяющимися темпом и ритмом в мажорной тональности) [24]. Сравнение эффективности индивидуальной МТ и мультисенсорной стимуляции при БА по результатам 16-недельного курсового лечения показало, что симптомы ажитации, тревоги и депрессии, а также общая тяжесть деменции по шкале Бедфорда — Альцгеймера существенно и равноценно снизились в обеих группах больных. Преимущество в тестах когнитивной функции наблюдалось у больных, получавших мультисенсорную стимуляцию. Исследователи единодушно высказываются за сочетание мультисенсорной среды и персонализированной МТ [47]. Многолетний опыт наблюдения и лечения больных с деменцией свидетельствует об огромном значении окружения больного с когнитивными расстройствами. Важная роль в создании среды, стимулирующей восстановление интеллектуальных функций, принадлежит взаимодействию не только медицинских работников, но и всех остальных помощников, осуществляющих уход за больным. Этот подход имеет непосредственное отношение и к организации МТ больного с деменцией. Активное участие в выполнении программы МТ среднего и младшего медперсонала, а также родственников больного значительно повышает эффективность проводимого лечения [4]. Уход за больными деменцией негативно сказывается на состоянии психики опекающих больного людей: депрессии и другие расстройства психики развиваются у них в несколько раз чаще, чем у их не отягощенных таким бременем сверстников. Установлено, что вовлечение в процесс МТ больных деменцией лиц, осуществляющих уход за ними, положительно сказывается и на их эмоциональном статусе [53].
Интерактивные музыкальные игры. Месячный курс МТ БА, проводимой в форме интерактивной игры (викторина, основанная на узнавании искаженной мелодии и искаженного изображения), показал существенный прирост производительности когнитивной функции по данным тестов Memory Functioning Questionnaire (MFQ), Trail-making Test (TMT-A/B), Digit-Symbol Substitution Test (DSST). Интересен факт, что у больных БА обратная связь с музыкой оказалась более эффективным усилителем производительности по сравнению с визуальной обратной связью, несмотря на присутствие у них характерного для пожилых людей снижения остроты слуха. Данный феномен является одним из свидетельств сохранности музыкальных способностей у больных БА при наличии нарушений большинства других функций мозга. На данном феномене строится большое количество разнообразных методик МТ, направленных на восстановление когнитивных функций при деменциях [14].
Активная музыкальная терапия может проводиться в виде пения (наиболее доступный способ приобщения к музыке) или в форме обучения игре на музыкальных инструментах (наиболее частый выбор музыкальных терапевтов — барабаны). Вовлечение в процесс музицирования нескольких анализаторов стимулирует нейропластические процессы и эффективно способствует компенсации когнитивных нарушений. Особенно эффективны методики, предполагающие взаимодействие с другими людьми (родственниками, медицинским персоналом, другими пациентами) и стимулирующие коммуникативные способности. Исследование, в котором больные БА при помощи музыкального терапевта обучались игре на музыкальных инструментах в паре со своими здоровыми супругами (или другими родственниками) в течение одного месяца, продемонстрировало высокую эффективность метода. Выраженность тревоги и депрессии по HADS уменьшилась почти вдвое, ажитации по NPI — на 40 %. Не менее позитивной была динамика MMSE [44]. Похожие позитивные результаты были достигнуты в исследовании эффективности группового (хорового) пения для больных БА. Хоровое пение стимулирует когнитивные функции не только за счет эмоционального эффекта, но и за счет доступного при деменции взаимодействия с партнерами по пению. Особенностью примененной в исследовании методики было участие семейных пар, в которых один из партнеров страдал БА. Такой подход улучшает взаимоотношения в семейной паре и способствует социализации больного [55].
Сочетание музыки с когнитивными тренировками, основанными на запоминании текстов, является еще одним свидетельством мнемонической силы музыки: ассоциированные с музыкой тексты запоминаются больными БА в несколько раз лучше, чем тексты с любой другой ассоциацией [12]. Еще одним доказательством позитивного влияния музыкального обучения на когнитивную функцию при БА является исследование, в котором способность к запоминанию музыки, песен и текстов сравнивалась у профессиональных музыкантов и больных, не имеющих музыкальных навыков. Музыканты с БА запоминали песни в 3 раза быстрее и в 5 раз дольше удерживали их в памяти, чем больные без музыкального опыта. В тестах с текстами преимущество было менее значительным, но достоверным [3]. Весьма перспективным в терапии БА считается сочетание активной МТ и когнитивного обучения (система упражнений для стимуляции памяти, концентрации внимания, различных видов мышления). Трехмесячное рандомизированное проспективное исследование показало 62-процентный прирост показателей инициативности и эпизодической памяти больных БА. Благотворное влияние МТ выразилось в ослаблении симптомов депрессии, тревожности и улучшении социальных отношений [17].
Сочетание музыки с видео. Итальянские ученые использовали для стимуляции когнитивных функций больных БА сочетание народной музыки и песен с видеороликами, посвященными местным традициям: два цикла по 6 сеансов в каждом. Метод основан на стимуляции самоидентификации личности больного БА в аспектах его национальной, регионарной и семейной принадлежности. Поскольку утрата способности к самоидентификации является важным механизмом усугубления нарушений когнитивных функций и поведенческих реакций при деменции, она предсказуемо ведет к развитию и прогрессированию тревожно-депрессивных состояний больных и снижению качества их жизни. Позитивная динамика оценки качества жизни больных БА (Quality of Life in Alzheimer’s Disease Scale — QOL-AD) и данных MMSE была зарегистрирована лишь у больных с умеренно выраженной деменцией, в то время как при тяжелых нарушениях когнитивных функций достигнутое улучшение не было достоверным [47].
Сочетание музыки с движением — гимнастикой или танцами — также направлено на стимуляцию нейропластичности мозга. Необходимость координировать движения своего тела с ритмом мелодии способствует активации взаимодействия нервных центров, расположенных в спинном мозге, стволе головного мозга, коре и подкорковых структурах, что обеспечивает улучшение функции вестибулярного аппарата больного. Позитивный эффект не ограничен эмоциональным воздействием музыки и радостью от движения, параллельно достигается улучшение кровотока (в том числе и головного мозга), нормализация функции ВНС. Особенно эффективен метод при взаимодействии музыкального терапевта, невролога и членов семьи больного [30]. Позитивные результаты были получены у группы больных БА при комбинации МТ с танцевально-двигательной терапией (Dance Movement Therapy) при активном участии сотрудников дома престарелых, осуществляющих уход. Активное участие медперсонала в организации танцевально-музыкальной терапии позволило создать для больных БА своеобразную терапевтическую среду, стимулирующую когнитивные способности за счет восстановления коммуникативных и двигательных навыков [34].
Сочетание музыки с медитацией. Шестимесячный курс такого воздействия был проведен лицам с субъективным снижением познавательной способности (сильный предиктор БА и компонент нарушения когнитивных функций при уже развившемся заболевании). Медитация — одна из наиболее эффективных психотерапевтических методик для снижения уровня тревоги и депрессии. Медитативная музыка не просто облегчает вход в медитативное состояние, но и является важной составляющей методики: медленная, с тягучим ритмом, монотонная музыка соответствует состоянию эмоциональной отрешенности и сосредоточенно-углубленной интроспекции, во время которого увеличивается мозговой кровоток в префронтальной, верхней лобной и верхней теменной коре. Такая музыка способствует увеличению выработки серотонина, дегидроэпиандростерона, гамма-аминомасляной кислоты, эндорфинов, мелатонина, а также снижению выработки кортизола. Результаты исследования свидетельствовали о существенном улучшении когнитивных функций по данным тестов MFQ, TMT-A/B, DSST [24].
Все вышеперечисленные методики МТ являются лишь частью комплексного лечения БА и применяются на фоне медикаментозного лечения. Высокое качество методического обеспечения проанализированных рандомизированных контролируемых исследований не позволяет сомневаться в эффективности применения МТ при БА начальной стадии (сопровождающейся нарушениями когнитивных функций легкой и средней степени тяжести), однако не раскрывает всех аспектов механизмов взаимодействия музыки и применяемых при деменциях медикаментозных препаратов. Дальнейшие исследования такого взаимодействия могут открыть новые перспективы для поиска путей повышения эффективности лечения БА.
Таким образом, многочисленные апробации различных вариантов МТ доказывают безопасность и эффективность применения метода для улучшения когнитивных функций, стабилизации психоэмоционального статуса и повышения качества жизни больных БА. Широкое применение МТ в практической деятельности учреждений, осуществляющих лечение и уход за больными с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями головного мозга, позволит повысить эффективность медицинской помощи больным с БА.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Aleixo M.A.R. Efficacy of music therapy in the neuropsychiatric symptoms of dementia: systematic review / M.A.R. Aleixo., R.L. Santos, M.C.N. Dourado // Jornal Brasileiro de Psiquiatria. — 2017. — Vol. 66, № 1. — Р. 52-61.
2. Alluri V. Connectivity patterns during music listening: Evidence for action-based processing in musicians / V. Alluri, P. Toiviainen, I. Burunat et al. // Human Brain Mapping. — 2017. — Vol. 38, № 6. — Р. 2955-2970.
3. Baird A. Does music training facilitate the mnemonic effect of song? An exploration of musicians and nonmusicians with and without Alzheimer’s dementia / A. Baird, S. Samson, L. Miller et al. // Journal of clinical and experimental neuropsychology. — 2017. — Vol. 39, № 1. — Р. 9-21.
4. Beer L.E. The role of the music therapist in training caregivers of people who have advanced dementia / L.E. Beer // Nordic Journal of Music Therapy. — 2017. — Vol. 26, № 2. — Р. 185-199.
5. Belfi A.M. Music evokes vivid autobiographical memories / A.M. Belfi, B. Karlan, D. Tranel // Memory. — 2016. — Vol. 24, № 7. — Р. 979-989.
6. Blum K. Hypothesizing Music Intervention Enhances Brain Functional Connectivity Involving Dopaminergic Recruitment: Common Neuro-correlates to Abusable Drugs / K. Blum, T. Simpatico, M. Febo et al. // Molecular neurobiology. — 2017. — Vol. 54, № 5. — Р. 3753-3758.
7. Campanelli A. Musical cognition in Alzheimer's disease: application of the Montreal Battery of Evaluation of Amusia / A. Campanelli, L. Rendace, F. Parisi et al. // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2016. — Vol. 1375, № 1. — Р. 28-37.
8. Chanda M.L. The neurochemistry of music / M.L. Chanda, D.J. Levitin // Trends in cognitive sciences. — 2013. — Vol. 17, № 4. — Р. 179-193.
9. Clark C.N. Music, memory and mechanisms in Alzheimer’s disease / C.N. Clark, J.D. Warren // Brain. — 2015. — Vol. 138, № 8. — Р. 2122-2125.
10. Cuddy L.L. Music-evoked autobiographical memories (MEAMs) in Alzheimer disease: Evidence for a positivity effect / L.L. Cuddy, R. Sikka, K. Silveira et al. // Cogent Psychology. — 2017. — Vol. 4, № 1. — Р. 1-20.
11. de Souza M.C. The Treatment of Alzheimer in the Context of Musicotherapy / M.C. de Souza, A.B. da Rocha Alves, D.S. de Lima et al. // International Archives of Medicine. — 2017. — Vol. 10, № 69. — Р. 1-8.
12. Deason R.G. Explicit and implicit memory for music in healthy older adults and patients with mild Alzheimer’s disease / R.G. Deason, J.V. Strong, M.J. Tat et al. // Journal of clinical and experimental neuropsychology. — 2019. — Vol. 41, № 2. — Р. 1-12.
13. Fang R. Music therapy is a potential intervention for cognition of Alzheimer’s disease: a mini-review / R. Fang, S. Ye, J. Huangfu et al. // Translational neurodegeneration. — 2017. — Vol. 6, № 1. — Р. 2-9.
14. Ferreira L.D. Music-based assistive feedback system for the exploration of virtual environments in individuals with dementia / L.D. Ferreira, M.S. Cameirão, S.B. Badia // Virtual Rehabilitation (ICVR), 2017 International Conference on. — IEEE, 2017. — Р. 1-7.
15. Gallego M.G. Music therapy and Alzheimer's disease: Cognitive, psychological, and behavioural effects / M.G. Gallego, J.G. García // Neurología (English Edition). — 2017. — Vol. 32, № 5. — Р. 300-308.
16. Garrido S. The use of music playlists for people with dementia: A critical synthesis / S. Garrido, L. Dunne, E. Chang et al. // Journal of Alzheimer's disease. — 2017. — Vol. 60, № 3. — P. 1129-1142.
17. Gerdner L.A. Ethnicity is an inherent criterion for assessment of individualized music for persons with Alzheimer’s disease / L.A. Gerdner // Clinical Gerontologist. — 2015. — Vol. 38, № 2. — Р. 179-186.
18. Giovagnoli A.R. Cognitive training in Alzheimer’s disease: a controlled randomized study / A.R. Giovagnoli, V. Manfredi, A. Parente et al. // Neurological Sciences. — 2017. — Vol. 38, № 8. — Р. 1485-1493.
19. Golden H.L. Music perception in dementia / H.L. Golden, C.N. Clark, J.M. Nicholas et al. // Journal of Alzheimer's disease. — 2017. — Vol. 55, № 3. — Р. 933-949.
20. Gómez-Romero M. Benefits of music therapy on behaviour disorders in subjects diagnosed with dementia: A systematic review / M. Gómez-Romero, M. Jiménez-Palomares, J. Rodríguez-Mansilla et al. // Neurología (English Edition). — 2017. — Vol. 32, № 4. — Р. 253-263.
21. Haj M. Autobiographical memory decline in Alzheimer’s disease, a theoretical and clinical overview / M. Haj, P. Antoine, J. Nandrino et al. // Ageing research reviews. — 2016. — Vol. 27. — P. 15-22.
22. Hardy C.J. Hearing and dementia / C.J. Hardy, C.R. Marshall, H.L. Golden et al. // Journal of neurology. — 2016. — Vol. 263, № 11. — Р. 2339-2354.
23. Howland R.H. Hey Mister Tambourine Man, Play a Drug for Me: Music as Medication / R.H. Howland // Journal of psychosocial nursing and mental health services. — 2016. — Vol. 54, № 12. — Р. 23-27.
24. Ihara E.S. Music and memory: partnerships to stimulate emotions and behaviors in individuals with dementia / E.S. Ihara, S.S. Sonneman // Innovation in Aging. — 2017. — Vol. 1, Suppl. 1. — Р. 754.
25. Ihara E.S. Results from a person-centered music intervention for individuals living with dementia / E.S. Ihara, C.J. Tompkins, M. Inoue et al. // Geriatrics & Gerontology International. — 2019. — Vol. 19, № 1. — P. 30-34.
26. Innes K.E. Meditation and music improve memory and cognitive function in adults with subjective cognitive decline: a pilot randomized controlled trial / K.E. Innes, T.K. Selfe, D.S. Khalsa et al. // Journal of Alzheimer's disease. — 2017. — Vol. 56, № 3. — Р. 899-916.
27. Jakob A. Sensory enrichment for people living with dementia: increasing the benefits of multisensory environments in dementia care through design / A. Jakob, L. Collier // Design for Health. — 2017. — Vol. 1, № 1. — P. 115-133.
28. Johnston E. Witnesses to transformation: Family member experiences providing individualized music to their relatives with dementia / E. Johnston, X. Rasmusson, B. Foyil et al. // Cogent Education. — 2017. — Vol. 4, № 1. — Р. 1-12.
29. Karimi S. Effectiveness of group music therapy on agitated behaviors in elderlies with Alzheimer's disease / S. Karimi, E. Hossieni, G.H. Naziri // The Horizon of Medical Sciences. — 2016. — Vol. 22, № 4. — Р. 275-281.
30. Koelsch S. The impact of acute stress on hormones and cytokines, and how their recovery is affected by music-evoked positive mood / S. Koelsch, A. Boehlig, M. Hohenadel et al. // Scientific reports. — 2016. — Vol. 6. — Р. 1-11.
31. Kwak J. Randomized crossover study of music & memory intervention with nursing home residents with dementia / J. Kwak, K.O. Valuch, M. Brondino // Gerontologist. — 2016. — Vol. 56, № 3. — Р. 205-205.
32. Lai C.K. Interdisciplinary collaboration in the use of a music-with-movement intervention to promote the wellbeing of people with dementia and their families: Development of an evidence-based intervention protocol / C.K. Lai, L.L. Lai, S.C. Ho et al. // Nursing & Health Sciences. — 2016. — Vol. 18, № 1. — Р. 79-84.
33. Lyness J.M. Does Music Have Charms to Soothe Dementia? / J.M. Lyness // The American Journal of Geriatric Psychiatry. — 2017. — Vol. 25, № 9. — P. 939-940.
34. Martin P.K. The ROTH project-music and memory: surve-ying the observed benefits of personalized music in individuals with diagnosed or suspected dementia / P.K. Martin, W.R. Schroeder, J.M. Smith et al. // Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the –Alzheimer’s Association. — 2016. — Vol. 12, № 7. — P. 988-994.
35. Matrone C. The Power of Music on Alzheimer’s Disease and the Need to Understand the Underlying Molecular Mechanisms / C. Matrone, E. Brattico // J. Alzheimers Dis Parkinsonism. — 2015. — Vol. 5, № 196. — Р. 1-20.
36. Melhuish R., Beuzeboc C., Guzman A. Developing relationships between care staff and people with dementia through Music Therapy and Dance Movement Therapy: A preliminary phenomenological study / R. Melhuish, C. Beuzeboc, A. Guzman // Dementia. — 2017. — Vol. 16, № 3. — Р. 282-296.
37. Nayak S.K. Effect of Slow and Fast Music on the Autonomic Nervous System and Cardiac Health: A Preliminary Investigation / S.K. Nayak // Classification and Clustering in Biomedical Signal Processing. — IGI Global, 2016. — P. 198-218.
38. Ottermann L. Alzheimer Demenz und das musikalische Gedächtnis: Neurologische Erklärungsansätze eines verblüffenden Phänomens / L. Ottermann // Musiktherapeutische Umschau. — 2016. — Vol. 37, № 3. — Р. 250-261.
39. Passafiume D. Environmental Emotional Sounds in AD Re-cognition of Environmental Emotional Sounds in Alzheimer’s Disease / D. Passafiume, N. Caputi, L.S. De Federicis et al. // J. Alzheimers Dis Parkinsonism. — 2016. — Vol. 6, № 217. — Р. 2161-2169.
40. Peck K.J. Music and memory in alzheimer’s disease and the potential underlying mechanisms / K.J. Peck, T.A. Girard, F.A. Russo et al. // Journal of Alzheimer’s disease. — 2016. — Vol. 51, № 4. — Р. 949-959.
41. Peeters M.M. Designing a personal music assistant that enhances the social, cognitive, and affective experiences of people with dementia / M.M. Peeters, M. Harbers, M.A. Neerincx // Computers in Human Behavior. — 2016. — Vol. 63. — Р. 727-737.
42. Peltola H.R. Fifty shades of blue: Classification of music-evoked sadness / H.R. Peltola, T. Eerola // Musicae Scientiae. — 2016. — Vol. 20, № 1. — Р. 84-102.
43. Qiu C. Epidemiology of Alzheimer’s / C. Qiu, L. Fratiglioni // Alzheimer’s disease. — Oxford University Press, New York, 2017. — Р. 15-19.
44. Raglio A. Active music therapy for persons with dementia and their family caregivers / A. Raglio, C. Fonte, P. Reani et al. // International journal of geriatric psychiatry. — 2016. — Vol. 31, № 9. — P. 1085-1087.
45. Ray K.D. Music therapy: A nonpharmacological approach to the care of agitation and depressive symptoms for nursing home residents with dementia / K.D. Ray, M.S. Mittelman // Dementia. — 2017. — Vol. 16, № 6. — Р. 689-710.
46. Reybrouck M. Music and Its Inductive Power: A Psychobiological and Evolutionary Approach to Musical Emotions / M. Reybrouck, T. Eerola // Frontiers in Psychology. — 2017. — Vol. 8. — Р. 494-509.
47. Rubbi I. Efficacy of video-music therapy on quality of life improvement in a group of patients with Alzheimer’s disease: a pre-post study / I. Rubbi, D. Magnani, G. Naldoni et al. // Acta Bio Medica Atenei Parmensis. — 2016. — Vol. 87, № 4. — Р. 30-37.
48. Sánchez A. Comparing the effects of multisensory stimulation and individualized music sessions on elderly people with severe dementia: a randomized controlled trial / A. Sánchez, A. Maseda, M. Marante-Moar et al. // Journal of Alzheimer’s disease. — 2016. — Vol. 52, № 1. — Р. 303-315.
49. Särkämö T. Music, Brain, and Rehabilitation: Emer-ging Therapeutic Applications and Potential Neural Mechanisms / T. Särkämö, E. Altenmüller, A. Rodriguez-Fornells et al. // Frontiers in Human Neuroscience. — 2016. — Vol. 10. — Р. 103-108.
50. Shahinfard E. An FMRI study to investigate the benefits of music therapy in patients with Alzheimer’s disease / E. Shahinfard, R. Hsiung, L. Boyd et al. // Alzheimer’s & Dementia: The Journal of the Alzheimer’s Association. — 2016. — Vol. 12, № 7. — Р. 1030-1031.
51. Shiltz D.L. “Music First”: An Interprofessional Study of the Effect of Patient-Preferred Music as a Nonpharmacological Alternative or Adjunct to Medications for Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia / D.L. Shiltz, P.D. Hay, T.T. Lineweaver et al. // The American Journal of Geriatric Psychiatry. — 2016. — Vol. 24, № 3. — Р. 159-164.
52. Sihvonen A.J. Music-based interventions in neurological rehabilitation / A.J. Sihvonen, T. Särkämö, V. Leo et al. // The Lancet Neurology. — 2017. — Vol. 16, № 8. — Р. 648-660.
53. Snyder M. Personalized Music in Adults with Dementia: Effects on Caregivers / M. Snyder, A. Lee, C. Jenson et al. // Journal of the American Medical Directors Association. — 2016. — Vol. 17, № 3. — Р. 28-33.
54. Stevens C.J. Is memory for music special? / C.J. Stevens // Memory. — 2015. — Vol. 8, № 3. — Р. 263-266.
55. Unadkat S. Understanding the experience of group singing for couples where one partner has a diagnosis of dementia / S. Unadkat, P.M. Camic, T. Vella-Burrows // The Gerontologist. — 2017. — Vol. 57, № 3. — Р. 469-478.
56. van der Steen J.T. Music-based therapeutic interventions for people with dementia / J.T. van der Steen, M.C. van Soest-Poortvliet, J.C. van der Wouden et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2017. — Vol. 5. — Р. 3477-3484.
57. Verrusio W. The Mozart effect: a quantitative EEG study / W. Verrusio, E. Ettorre, E. Vicenzini et al. // Consciousness and cognition. — 2015. — Vol. 35. — P. 150-155.
58. Winblad B. Defeating Alzheimer's disease and other dementias: a priority for European science and society / B. Winblad, Ph. Amouyel, S. Andrieu et al. // The Lancet Neurology. — 2016. — Vol. 15, № 5. — Р. 455-532.
59. Wang Y. The new concept of music therapy for Alzheimer’s disease / Y. Wang, J. Zhou // Global Journal of Clinical Report. — 2016. — Vol. 3, № 2. — Р. 1-7.
60. Zhang Y. Does music therapy enhance behavioral and cognitive function in elderly dementia patients? A systematic review and meta-analysis / Y. Zhang, J. Cai, L. An et al. // Ageing research reviews. — 2017. — Vol. 35. — Р. 1-11.
