Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" №7 (694), 2019

Back to issue

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні інфекційні захворювання в практиці сімейного лікаря» (Частина ІI)

Authors: Трихліб В.І., д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, доповів про ентерококові інфекції.
Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

Sections: Medical forums

print version


Summary

Співробітники Української військово-медичної академії (УВМА) разом із провідними фахівцями навчальних і науково-дослідних закладів України 4–5 квітня 2019 р. провели науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Актуальні інфекційні захворювання в практиці сімейного лікаря».

Ентерококи — бактерії, що стали глобально важливими нозокоміальними патогенами. Серед ентерококів клінічно найбільш актуальними є Enterococcus faecium і Enterococcus faecalis. E.faecalis виділяються від госпіталізованих пацієнтів, також присутні в здорових людей і тварин. Це передбачає, що поділ між коменсалами й адаптованими до лікарні E.faecalis менш чіткий, ніж у E.faecium. Більшість людських клінічних ізолятів обумовлено E.faecalis (74–90 %), E.faecium (5–16 %). Іноді людські інфекції можуть бути обумовлені Enterococcus raffinosus, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus durans, Enterococcus avium, E.gallinarum.

Ентерококи — це грампозитивні бактерії, вони є факультативними анаеробами, що належать до групи Lancefield стрептококів групи D і оптимально ростуть при 35 °C, можуть переносити температури в діапазоні від 10 до 45 °C (Byappanahalli et al., 2012). Рід включає 54 види (Parte, 2014), ентерококи повсюдно наявні в природі. Ентерококи зазвичай присутні в кишковому тракті людини й тварин, включно із ссавцями, рептиліями, птахами (Mundt, 1963) і комахами (Martin and Mundt, 1972), що є найбільшим резервуаром ентерококів (Gilmore et al., 2013). У великих кількостях вони можуть бути виділені з калу. Ентерококи іноді можуть знаходитися в ротовій порожнині, можуть бути знайдені в їжі й воді. У Європі спостерігається зростання ентерококової інфекції, головним чином за рахунок передачі через харчові продукти тваринного походження. У США передача відбувається переважно в умовах лікарні. У США в 1990-х роках мало місце швидке поширення ентерококових інфекцій у лікарнях, так само було у 2000-х роках у Європі, а надалі відбулося їх поширення по всьому світі. У 2002 р. повідомлялося про перший випадок захворювання на ентерококові інфекції, штами яких мали гени стійкості vanA. E.faecalis є більш пато–генним, ніж E.faecium, але останній проявляє велику стійкість, часто реєструється при внутрішньолікарняних інфекціях. Останніми роками E.faecium став важливою причиною внутрішньо–лікарняних інфекцій та інфекцій, пов’язаних зі здоров’ям, у багатьох лікарнях США. Ентеро–коки можуть виживати навіть у несприятливих умовах навколишнього середовища (висока температура, сушка й деякі антисептичні препарати). Це сприяє тому, що ентерококи забруднюють поверхні й медичне обладнання, інфікуючи пацієнтів у медичних установах, викликаючи спалахи. Ентерококи вважаються маловірулентними патогенними мікроорганізмами, останніми десятиліттями вони стали важливою причиною безлічі інфекцій, що переважно вражають ослаб–лених пацієнтів і пацієнтів з послабленим імунітетом і в основному є внутрішньо–лікарняними або пов’язаними зі здоров’ям (Agudelo Higuita, Huycke, 2014). Інфікування ентеро–коками здійснюється: при годуванні немовляти груддю, пораненнях, порізах, вживанні інфікованих і немитих продуктів харчування, при контакті їжі з немитими руками або контакті брудних рук з губами чи слизовою рота, при недотриманні правил особистої гігієни, зокрема при догляді за статевими органами. Захворювання розвивається на тлі порушення обмінних процесів, порушення балансу мікрофлори в кишечнику (лактози біфідобактерій, що регулюють кількість ентерококів в органах травлення) через прийом антибактеріальних препаратів, гормональний дисбаланс, зниження імунітету (переохолодження, стреси, різні захворювання, такі як гостре респіраторне захворювання, грип, ВІЛ-інфекція, цукровий діабет, неповноцінне харчування з обмеженою кількістю вітамінів, мікроелементів); природного старіння людини, зловживання алкоголем. Схильні до більш високого ризику розвитку інфекцій, викликаних ентерококами з множинною лікарською стійкістю, особи, які перенесли трансплантацію, мають цукровий діабет, ниркову недостатність, хворі, які тривало використовували катетери. Ентерококи можуть викликати такі захворювання: внутрішньолікарняні, ранові, внутрішньочеревні й тазові інфекції, перитоніт, інфекції шкіри й м’яких тканин, захворювання суглобів і кісток, інфекції центральної нервової системи (ЦНС) (менінгіт тощо), легеневі інфекції, плеврит, атрофічний гастрит, ентерококовий гастрит, ентерит, дивертикуліт, дисбактеріоз, харчові токсикоінфекції. Ентерококи стали найбільш поширеною причиною інфекцій, що пов’язані з медичною допомогою (E.faecalis викликають приблизно 60 % інфекцій, інші припадають на частку E.faecium) (de Kraker et al., 2013; Sievert et al., 2013). Висока щільність колонізації шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у хворих полегшує передачу ентерококів у стаціонарі при фекальному забрудненні (Arias, Murray, 2012). Можливий розвиток захворювань сечовивідних шляхів (цистит, простатит, уретрит, пієлонефрит), вагініту, вульвіту (De Vecchi et al., 2013; Neelakanta et al., 2015), сепсису, ендокардиту (Patterson et al., 1995; Fernández-Guerrero et al., 2002), ентерококи з кишечника можуть без–посередньо транслокуватися з ШКТ у кровообіг (Kamboj et al., 2014).

Доповідач окремо зупинився на абс–цесах печінки. У печінці абсцеси розвиваються особливо часто. Із 540 випадків абсцесів черевної порожнини й заочеревинного простору частка абсцесів органів черевної порожнини становить 26 %, з них половина — абсцеси печінки (поодинокі й множинні) (Altemeier W.А. et al., 1973). Причини: перфоративний апендицит, запалення жовчних шляхів, гнійний піле–флебіт. Симптоми: лихоманка, озноб, відсутність апетиту, схуднення, нудота, блювання, можливий біль у правому підребер’ї, напруження м’язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Ортнера, Щоткіна — Блюмберга; іноді збільшення печінки, жовтяниця; у літніх осіб може бути лише лихоманка. При обстеженні: підвищення активності лужної фосфатази (90 % випадків), у 50 % — підвищення білірубіну, у 48 % — підвищення активності АСТ, можливі лейкоцитоз (77 %), анемія (нормоцитарна, нормо–хромна) — 50 %, гіпоальбумінемія (33 %), у третини — бактеріємія. За даними рентгенографії органів грудної порожнини — високе стояння правого купола діафрагми, затемнення базальних сегментів правої легені, правобічний плеврит. Допомагає ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), сцинтиграфія з міченими 111In лейкоцитами, сцинтиграфія з 67Gа, магнітно-резонансна томографія (МРТ). При розвитку абсцесу внаслідок запалення жовчних шляхів зазвичай відзначаються аеробні ентеробактерії, ентерококи. Анаероби, як правило, не зустрічаються. При інфекції органів черевної порожнини, органів малого таза зазвичай виявляється змішана анаеробна (Bacteroides fragilis) і аеробна мікрофлора. При гематогенному поширенні — як правило, один вид: Staphylococcus aureus, Streptococcus inter–medius. На тлі фунгемії в осіб, які отримують протипухлинну хіміо–терапію, виявляють Candida spp. Часто це буває, коли рівень нейтрофілів уже повернувся до норми. Трапляється амебний абсцес печінки. Серологічні дослідження позитивні більше ніж у 95 % випадків, негативний результат дозволяє виключити діагноз.

Внутрішньочеревні й тазові інфекції: ентерококи зазвичай виявляють разом з грамнегативними й анаеробними організмами. Найчастіше їх реєструють при ослабленому імунітеті й тяжкому захворюванні, пов’язаному з абсцесами, ранами або перитонітом, у пацієнтів із пошкодженими серцевими клапанами. Вони здатні викликати мономікробний перитоніт, частіше в осіб із хронічним перитонеальним діалізом, цирозом печінки.

Інфекції центральної нервової системи. Це рідкісний прояв ентерококової інфекції, зазвичай у літніх пацієнтів із серйозними основними захворюваннями (гематологічні злоякісні новоутворення, солідні пухлини, захворювання легенів і хвороби серця). E.faecium — більш типова причина цих інфекцій (82 %), ніж E.faecalis (5 %). Клінічні прояви: лихоманка, зміни психічного статусу, рідко — кома, шок, вогнищеві ураження ЦНС, петехіальний висип. Ліквор: плеоцитоз, низький рівень глюкози, підвищений рівень білка.

Катетерний сепсис. Центральні венозні катетери встановлюють у 25 % хворих, у 20–30 % катетери використовуються для парентерального харчування. У стаціонарних хворих із лихоманкою необхідно виключати катетерний сепсис (ворота — катетер, внутрішньосудинні пристрої), бактеріємія — первинна. Катетерний сепсис реєструється у 2,7 % хворих, які надійшли до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), він має 50% летальність. Частота катетерної інфекції залежить від тяжкості захворювання й тривалості стояння катетера. Більшість ускладнень обумовлені неправильною установкою або доглядом за ним, вливанням інфікованих розчинів, використанням інфікованих систем для в/в інфузій, негерметичним з’єднанням. Збудниками часто є представники мікрофлори шкіри (коагулазонегативні стафілококи). Часто це грамнегативні бактерії. Частіше стали траплятися коагулазонегативні стафілококи й Candida spp., Staphylococcus aureus, ентерококи.

Інфекції сечовивідних шляхів. Інфекція сечовивідних шляхів (ІСШ) — найбільш поширене захворювання, що викликається ентерококами. Ентерококи, присутні в сечі, у 18 % викликають захворювання. Ентерококи є одними з основних –збудників при хронічному бактеріальному простатиті. Вони здатні утворювати –біоплівки в передміхуровій залозі. Це рідко відбувається в дорослих без певних умов. Здебільшого пацієнти мають фактори ризику. Більшість захворювань — внутрішньолікарняні або пов’язані з лікуванням. Ентерококи — треті за поширеністю мікроорганізми, що викликають інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів із сечовими катетерами. В ослабленому організмі відбувається їх посилене розмноження, особливо при вагітності. Ентерококи активно розмножуються при недотриманні правил інтимної гігієни, частій зміні статевих партнерів, порушенні мікрофлори кишечника, ударах і пораненнях, вживанні анестетиків, що мають наркотичну дію, старінні. Ентерококові ІСШ можуть бути ускладнені бактеріємією, але, мабуть, вони відносно рідкі порівняно з іншими патогенами, що викликають ІСШ, такими як Escherichia coli. Деякі пацієнти (переважно ті, у кого є сечові катетери) можуть мати тільки ентерококову колонізацію сечових шляхів без клінічних симптомів ІСШ. Ентерококові ІСШ були пов’язані зі збільшенням тривалості перебування в лікарні.

Захворювання шкіри. Ентерококи зазвичай є частиною полімікробного угруповання. Ентерококи, як правило, виділяються з пролежнів, діабетичних виразок на стопах, можуть викликати остеомієліт, септичний артрит і абсцеси м’яких тканин. Спостерігається висока резистентність ентерококів до антибіотиків (бета-лактами, аміноглікозиди, глікопептиди), що різко зросла за останні три десятиліття, тому лікування деяких ентерококових інфекцій стало проблемою для клініцистів. Поширеність стійких до ванкоміцину інфекцій E.faecium у Європі значно варіює між країнами і все ще є нижчою, ніж у США, але про це повідомляють все частіше. E.faecium швидко набув стійкості до окремих класів анти–біотиків (у 1970–1980-х роках — до ампіциліну (Grayson et al., 1991; Galloway-Peña et al., 2009), з 1980-х років — до аміноглікозидів, фторхіно–лонів і глікопептидів (ванкоміцин) (Leclercq et al., 1988; Uttley et al., 1988). У E.faecalis є стійкість до аміноглікозидів, стійкість до ампіциліну й ванкоміцину спостерігається значно рідше, ніж у E.faecium (Edelsberg et al., 2014). Є дані про резистентність до антибіотиків, що застосовуються для впливу на ванкоміцин-резистентні ентеро–коки (ВРЕ), — лінезоліду, тигецикліну й даптоміцину (Aksoy and Unal, 2008; Montero et al., 2008; Scheetz et al., 2008; Нібель і ін., 2015). Резистентність до бета-лактамів, особливо до ампіциліну, на даний час набагато частіше зустрічається у E.faecium, ніж у E.faecalis (Cattoir and Giard, 2014). Іншою групою антибіотиків, до яких E.faecium і E.faecalis мають досить високий ступінь резистентності, є аміно–глікозиди. Стійкі до ванкоміцину ентерококи до 1990 року практично не зустрічалися в лікарнях у США, а на даний час 87 % штамів E.faecium при внутрішньолікарняних інфекціях стійкі до ванкоміцину, E.faecalis — 14 % (Edelsberg et al., 2014 р.). У деяких європейських країнах поширеність ванкоміцин-резистентних ентерококів серед госпіталізованих пацієнтів збільшилася в ХХІ столітті, але вона все ще нижче, ніж у лікарнях США (Bourdon et al., 2011; Gastmeier et al., 2014; Pinholt et al., 2015; Simner et al., 2015). Рівні ВРЕ серед госпіталізованих пацієнтів високі в Австралії: 37 % ізолятів E.faecium проявляють стійкість до ванкоміцину (Кумбс та ін., 2014). Підвищений ризик колонізації ванкоміцин-резистентними ентерококами спостерігається: при імуносупресії, гематологічних злоякісних новоутвореннях, трансплантації органів, перебуванні в ВРІТ, у стаціонарі, проживанні в установах тривалого догляду, при близькості до іншого інфікованого пацієнта, госпіталізації у відділення з високою поширеністю ВРЕ, у пацієнтів із тяжкими супутніми захворюваннями (діабет, ниркова недостатність та інші хронічні захворювання). Предиктори колонізації ВРЕ: пероральне і/або внутрішньовенне застосування ванкоміцину, аміноглікозидів, цефалоспоринів, антианаеробних препаратів (кліндаміцин, метронідазол, карбапенеми). Найвищі показники поширеності ванкоміцин-резистентних ентерококів у Північній Америці. За даними NHSN, із 2009 по 2010 у США 35,5 % внутрішньолікарняних –ентерококових інфекцій були стійкими до ванкоміцину. У Канаді у 2007–2011 рр., за даними CANWARD, 6 % ентерококів були стійкими до ванкоміцину. Згідно зі звітом Європейського центру з профілактики й контролю захворювань (2009), три євро–пейські країни повідомили про частку резистентності E.faecium до ванкоміцину понад 25 % (Ірландія, Греція й Люксембург), у п’яти країнах вона становила між 10 і 25 % (Велика Британія, Португалія, Литва, Латвія і Кіпр), у більшості країн — між < 1 і 10 %. У Європі ванкоміцин-резистентний ентерокок набагато менш поширений, але відзначається його підйом. У 2013 р. Європейська система епіднагляду за стійкістю до протимікробних препаратів (EARSS) повідомила про 4 % ВРЕ. Менше від 1 % ВРЕ фіксується у Франції, Іспанії й Швеції. Понад 20 % — у Греції, Ірландії, Португалії й Великій Британії. Резистентність до лінезоліду мала місце в 19 лікарнях США (2007–2010 рр.) — ізолятів E.faecium і E.faecalis виділено 1,1 і 1,8 % відповідно (Edelsberg et al., 2014), резистентність до даптоміцину трапляється рідко, частіше у E.faecium, ніж у E.faecalis (у період 2005–2012 рр. — 0,18 і 0,02 % відповідно (Sader et al., 2014)). У 19 лікарнях США при обстеженні 4274 штамів E.faecium і 7007 штамів E.faecalis — 3,9 і 0,2 % відповідно (Edelsberg et al., 2014). Подібні дані — у Німеччині (Lübbert et al., 2015). Резистентність до тигецикліну E.faecium і E.faecalis становила 0,3 % в обох видів (Hoban et al., 2015), його можна використовувати при лікуванні бактеріємії в поєднанні з даптоміцином (Polidori et al., 2011). Незалежні предиктори виділення ванкоміцин-чутливого E.faecalis: наявність постійних медичних пристроїв під час госпіталізації, хірургічне втручання або інвазивна процедура протягом останніх 6 місяців, перебування у ВРІТ протягом останніх 3 місяців, хронічна виразка шкіри, в анамнезі — цереброваскулярна патологія до надходження, захворювання або дисфункції печінки. Незалежні предиктори виділення ванкоміцин-резистентного E.faecalis: вік ≥ 65 років, відсутність постійного місця проживання, цукровий діабет, хронічна виразка шкіри, захворювання периферичних судин, інвазивні процедури і/або операції протягом останніх 6 місяців, вплив цефалоспоринів і фторхінолонів протягом 3 місяців до виділення ванкоміцин-резистентного E.faecalis, імуносуперсивний статус при надходженні й наявність постійних встановлених медичних пристроїв під час лікування. Лінезолід (Лінелід) широко застосовується для лікування ванкоміцин-резистентних ентерококових інфекцій. Ефективність лікування становить від 50 до 80 %. Нижчі показники успішно–сті зазвичай спостерігаються в пацієнтів з бактеріємією та інфекціями невідомого походження (Birmingham et al., 2003; Kraft et al., 2012; Da Silva et al., 2014; Patel et al., 2016). Лінезолід виявився корисним для лікування інфекцій, викликаних стійкими до ванкоміцину ентерококами, що нечутливі до даптоміцину. За даними аналізу епіднагляду (2012), ефективність лінезоліду при ентерококовій інфекції у США становить 99,5 % (Mendes et al., 2014). Тривале використання лінезоліду призводить до зростання резистентності (Pogue et al., 2007; McGregor et al., 2012; Mainardi et al., 1995; Murray, 2000; Fernández-Hidalgo et al., 2013; Economou et al., 2017).

Доповідач надав інформацію стосовно лінезоліду (Лінеліду) — парентерального й перорального бактеріостатичного препарату, що належить до оксазолідонів із широким спектром дії проти грампозитивних організмів, включаючи ванкоміцин-резистентні ентерококи. Резистентність до лінезоліду зустрічається рідко. Лінезолід (Лінелід) ефективний при лікуванні бактеріємії ВРЕ — 79,0–85,3 %. Лінезолід (Лінелід) — препарат першої лінії при ендокардиті, спричиненому ентеро–коками, резистентними до ампіциліну й ванкоміцину. Лінезолід (Лінелід) має добрий ефект при сечових інфекціях завдяки доброму проникненню (40 %), його ефективність різко знижується при нирковій дисфункції, при якій препарат можна вводити за допомогою іригації сечо–вого міхура. Лінезолід (Лінелід) добре проникає в ЦНС (≈ 70 %), успішно застосовується як монотерапія при ВРЕ-інфекціях ЦНС. Лінезолід (Лінелід) — кращий препарат для лікування інфекцій ВРЕ — при бактеріємії, ІСШ, інфекції ЦНС, ангіогенного сепсису, інфекційного ендокардиту. Показання до призначення Лінеліду: лікування інфекцій, спричинених чутливими штамами анаеробних або аеробних грампозитивних мікроорганізмів, включаючи інфекції, що супроводжуються бактеріємією, такі як: госпітальна пневмонія; негоспітальна пневмонія; ускладнені інфекції шкіри та її структур, зокрема інфекції на тлі діабетичної стопи без супутнього остеомієліту, спричинені Staphylococcus aureus (метіцилінчутливими й метицилінрезистентними ізолятами), Streptococcus pyogenes або Streptococcus agalactiae; неускладнені інфекції шкіри та її структур, спричинені Staphylococcus aureus (тільки метицилінчутливими –ізолятами) або Streptococcus pyogenes; інфекції, спричинені ентеро–коками, включаючи резистентні до ванкоміцину штами Enterococcus faecium і Enterococcus faecalis. Якщо до збудників інфекції приєднуються грамнегативні мікроорганізми, показана комбінована терапія. Доповідач надав інформацію стосовно доз препарату при різних захворюваннях.

Н.О. Виноград, д.м.н., професор, завідувач кафедри епідеміології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, зробила доповідь на тему: «Особливості роботи сімейного лікаря в осередках особливо небезпечних інфекційних захворювань».

Відповідно до основних напрямків реформи галузі охорони здоров’я та зміни функціональних обов’язків медичних працівників первинна медична допомога є основною ланкою в організації профілактичної й протиепідемічної роботи. Також проводиться реорганізація санітарно-епідеміологічної служби з обмеженням і зміною сфери відповідальності, зокрема утворення служби громадського здоров’я, лабораторних центрів, державного нагляду за дотриманням санітарного законодавства (Держпродспоживслужба). Доповідач зупинилась на вимогах стандартів вищої освіти України до магістрів відносно профілактичних і протиепідемічних заходів щодо інфекційних хвороб, на наказі МОЗ № 504 від 19.03.2018 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги», у якому в переліку медичних послуг є «проведення профілактичних втручань, що включає: вакцинацію відповідно до вимог календаря профілактичних щеплень; підготовку й надсилання повідомлень про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення, проведення епідеміологічних обстежень поодиноких випадків інфекційних хвороб.

Зупинилась на поняттях: інфекційні хвороби, небезпечні інфекційні хвороби, особливо небезпечні інфекційні хвороби. Акцентувала увагу на тому, що безпека медичного персоналу — сімейного лікаря й адекватність дій сімейного лікаря щодо характеру епідемічного осередку (ситуації) повинна бути як в осередках інфекційних і паразитарних захворювань за місцем проживання (перебування), так і при роботі із хворим на висококонтагіозну особливо небезпечну інфекцію (ОНІ) в поліклініці. Подала перелік професійних захворювань медичного персоналу з посиланням на літературні джерела: вірус грипу — сезонний, пандемічний, пташиний (Opstelten W. et al. High vaccination rates for seasonal and pandemic (A/H1N1) influenza among healthcare workers in Dutch general practice // Vaccine. 2010); туберкульоз (Haagsma J.A. et al. Infectious disease risk associated with occupational exposure: a systematic review of the literature // Occup. Environ. Med. 2012; oem.bmj.com); вірусні гепатити (Puro V. et al. Risk of exposure to bloodborne infection for Italian healthcare workers, by job category and work area // Infection Control & Hospital Epidemiology. 2001; cambridge.org); SARS і Mer-SARS (Cha-Yeung M. Severe acute respiratory syndrome (SARS) and healthcare workers // J. Occup. Environ. Health. 2004 Oct-Dec; 10(4): 421-7); геморагічна гарячка Крим-Конго (Ergonul O. et al. The lack of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus antibodies in healthcare workers in an endemic region. — https://doi.org/10.1016/j.ijid.2005.10.009Get rights and content); кір, кашлюк, краснуха (Fedeli U. et al. Susceptibility of healthcare workers to measles, mumps rubella and varicella. — https://doi.org/10.1053/jhin.2002.1222Get rights and content); вірус варицела-зостер (Apisarnthanarak A. et al. Outbreak of Varicella-Zoster Virus Infection Among Thai Healthcare Workers. 2015. — https://doi.org/10.1086/512639); норовірус (FAO/WHO. Guidelines on the application of general principles of food hygiene to the control of viruses in food // Codex alimentarius. 2012. CAC/GL 79-2012); метицилін-резистентний Staphylococcus aures (Johnston C.P. et al. Epidemiology of Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aures Skin Infections Among Healthcare Workers in an Outpatient Clinic. 2016. — https://doi.org/10.1086/507970).

При роботі з інфекційними захворюваннями Н.О. Виноград звернула увагу на необхідність безпеки медичного персоналу — сімейного лікаря. Навела історичні дані стосовно загибелі медичних працівників під час епідемій. Під час епідемії тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS) у Китаї у 2008 році медичний персонал від загального числа померлих становив 37 % (понад 300 осіб). Під час епідемії хвороби, спричиненої вірусом Ебола, втрати медичного персоналу в трьох найбільш уражених країнах доходили до 78 %. Також вона звернула увагу на алгоритм дій медичного працівника в осередку інфекційного захворювання (за місцем проживання): обстеження осередку інфекційного захворювання з визначенням попереднього діагнозу й місця подальшого лікування хворого; інформування про випадок інфекційного захворювання; запровадження первинних протиепідемічних заходів щодо осіб, які підпали під ризик зараження; деконтамінація в осередку інфекційного захворювання. Навела критерії випадків інфекційних захворювань (Наказ МОЗ України № 905 від 28.12.2015 «Про затвердження критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних і паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації»). При діагностиці проводиться синдромальна, лабораторна, епідеміологічна діагностика. Адекватність дій сімейного лікаря в епідемічному осередку ОНІ: інформування про ситуацію; обґрунтування діагнозу; надання медичної допомоги хворому; захист від патогенно-біологічних агентів із використанням засобів індивідуального захисту (ЗІЗ); письмове повідомлення про хворого й осіб, які підпали під ризик зараження. Були розглянуті компоненти професійного захисту від зараження патогенно-біологічними агентами: у випадках, коли є імунокеровані інфекції (вакцинація, навчання, тренування, інфекційний контроль — стандартні процедури (гігієна рук, ЗІЗ, респіраторна гігієна, збирання й видалення відходів, деконтамінація довкілля)); у випадках, коли відсутня специфічна профілактика (навчання, тренування, інфекційний контроль — стандартні процедури + спеціальні процедури й регламенти).

Із доповіддю «Ефективність сорбційної терапії при гострих кишкових інфекціях» виступив М.Д. Чемич, д.м.н., професор, завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміо–логією Сумського державного університету.

Він висвітлив актуальність проблеми. «Інтоксикація» є одним із найбільш широковживаних у клінічній практиці термінів. Особливості: надзвичайна різноманітність токсичних факторів і, як наслідок, великий поліморфізм симптомів інтоксикації; складна взаємодія між процесами токсинопродукції й детоксикації в умовах цілісного організму; домінування неспецифічних ознак інтоксикації внаслідок відомої універсальності метаболічних наслідків різних інтоксикаційних процесів. У більшості випадків в інфекційній клініці інтоксикаційний синдром зумовлений накопиченням: бактеріальних ендотоксинів (ліпополісахаридів) та інших модулінів (тейхоєвої кислоти, пептидоглікану, манози тощо) або екзотоксинів (правцевого, ботулотоксину); токсичних органічних сполук (меркаптану, аміаку, індолу, скатолу, несправжніх нейромедіаторів); надлишкових кількостей фізіологічних продуктів проміжного обміну й метаболізму (кетонових тіл, сечовини, креатиніну, сечової кислоти, білірубіну, молочної кислоти та ін.); біологічно активних речовин і медіаторів (інтерлейкінів та інших медіаторів системної запальної реакції, інтер–феронів, ейкозаноїдів, кінінів, серотоніну, біогенних амінів тощо). Окрім токсичних чинників на формування інтоксикаційного синдрому і його клінічних ознак безумовно впливають водно-електролітні, осмотичні й кислотно-основні порушення. Доповідач висвітлив принципи лікування інтоксикаційного синдрому: усунення причини; стимуляція процесів метаболічної й екскреторної елімінації токсинів; ентеросорбція; корекція порушень водно-електролітного обміну й кислотно-основного стану, симптоматична терапія. Серед методів лікування зупинився на консервативній терапії, яка включає: інфузійну терапію; введення різних препаратів антимедіаторної дії (центральні антипіретики, антигістамінні препарати, інгібітори протеолізу тощо); використання різних кофакторів і метаболічно-–активних препаратів; ентеро–сорбенти й іонообмінні смоли.

Доповідач подав класифікацію сорбентів за площею активної поверхні. Зупинився на препараті Атоксіл, показав його ефективність, швидкість, вибірковість сорбції. Навів результати власних досліджень щодо обстеження й лікування хворих із гастроінтестинальною формою сальмонельозу. Доповів про Android-додаток для автоматичного підрахунку індексів ендогенної інтоксикації й неспецифічної реактивності. Подав інтегративні показники ендогенної інтоксикації й неспецифічної реактивності, висвітлив зміни мікробіоценозу кишечника у хворих на гастро–інтестинальну форму сальмонельозу залежно від статі й етіології при госпіталізації хворих. Атоксіл призначався по 1 флакону на добу, суспензію рівномірно розподіляли на 3 прийоми.

Доповідач навів дані щодо ознак ендо–генної інтоксикації у хворих на гастроінтестинальну форму сальмонельозу при надходженні на лікування. Відмітив, що при госпіталізації в кишечнику була зменшена кількість біфідобактерій (на 2,3 lg), лактобацил (на 2,2 lg) і кишкової палички (на 1,8 lg) при збільшенні гемолізуючих (на 1,9 lg) і умовно-патогенних мікроорганізмів (на 3,8 lg) і грибів роду Candida (на 2,3 lg) порівняно зі здоровими особами, з більш частим виявленням зазначених змін при сальмонельозі, спричиненому S.enteritidis — 40,71; 46,43; 46,43 % (S.typhimurium — 20,41; 30,61; 26,53 % відповідно) (р < 0,05–0,001). Додавання до базисного лікування хворих на сальмонельоз Атоксілу й комбінованого пробіотика як під час проведення антибактеріальної терапії, так і без неї сприяло прискоренню нормалізації клініко-лабораторних параметрів.

У висновках доповідач зазначив, що препарат Атоксіл (кремнію діоксид високодисперсний) є ефективним ентеросорбційним засобом при комплексній терапії гострих кишкових інфекцій/сальмонельозу. Він приводить до зменшення інтегративних показників ендогенної інтоксикації організму пацієнта, добре переноситься хворими й не викликає небажаних побічних реакцій, може бути рекомендований для лікування хворих на гострі кишкові інфекції/сальмонельоз. Тривалість використання препарату Атоксіл у комплексній терапії гострих кишкових інфекцій/сальмонельозу становить 5–7 діб.

 

О.В. Усачова, д.м.н., професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Запорізького державного медичного університету, зробила доповідь на тему «Порівняльна характеристика перебігу ентеровірусних менінгітів у дітей і дорослих».

Ентеровірусні інфекції (ЕВІ) — велика група гострих інфекційних захворювань, що характеризуються лихоманкою й різноманітними клінічними проявами з боку центральної нервової системи, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, м’язової системи, легенів, печінки, нирок і інших органів. До ентеровірусів належить понад 100 серотипів: поліовіруси (типи 1, 2, 3), вірусі Коксакі A (Coxsackie A) (23 типи), віруси ЕСНО (32 серовари), ентеровіруси типів 68-71, 73-91, 93-102, 104-107, 109, 111, 113, 114, 116. Відносно епідемічної ситуації у країнах світу вона відмітила, що кожні 3–4 роки відзначаються епідемічні спалахи захворювання, викликані різними серотипами вірусів; щорічно серотипи, що інфікують людину, суттєво змінюються; нерідко у світі відзначаються практично глобальні епідемії. Унікальна особливість ентеровірусів — здатність викликати малопередбачувані варіанти хвороби. Один і той же тип вірусу здатний викликати як дуже легкі, стерті форми хвороби, так і вкрай тяжкі варіанти з ураженням нервової й серцево-судинної системи. Один тип вірусу може бути причиною і великих епідемій, і поодиноких захворювань. У той же час ентеровіруси різних стереотипів можуть бути причиною одних і тих же клінічних синдромів. Клінічні форми ентеровірусних інфекцій: епідемічна міалгія: озноб, лихоманка, виражені болі в м’язах грудної клітки, живота, попереку й ніг; серозний менінгіт: виражений головний біль, блювання, ригідність м’язів потилиці, висока температура тіла (39–40 °С); ентеровірусна лихоманка (мала хвороба): температура зазвичай тримається 1–3 дні.

О.В. Усачова навела результати власних досліджень. Із числа пролікованих хворих із ЕВІ, підтвердженими за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), 50 % осіб були з менінгітами, 14,3 % — із гострими кишковими інфекціями, 14,3 % — із гострим тонзилітом, 14,3 % — з екзантемою, 7,1 % — із гострими респіраторними вірусними інфекціями. Зупинилась на особливостях становлення імунної системи. Відмітила, що з 5 критичних періодів становлення імунної системи в постнатальному періоді два припадає на перший рік життя. Надала характеристику групам порівняння (діти й дорослі). Незалежно від віку хворих ентеровірусний менінгіт (ЕМ) в основ–ному перебігав у середньотяжкій формі: у 96,3 % (26 з 27) дітей і 93,3 % (14 з 15) дорослих. В окремих випадках у дітей (3,7 %) і дорослих (6,7 %) ЕМ перебігав у тяжкій формі з розвитком ускладнення у вигляді токсичної енцефалопатії. У більшості хворих з обох груп була субфебрильна температура, фебрильна — дещо більше в дітей, гіперпіретична — у дорослих. У дітей порівняно з дорослими частіше реєструвався катаральний синдром (у 74,1 і 53,3 % відповідно), нудота, блювання (у 81,5 і 53,3 %), ентерит (у 3,7 і 0 %), екзантема (у 7,4 і 0 %), у той же час фотофобія й гіперакузія частіше відзначалася в дорослих (у 33,3 і 11,1 %), а також цефалгія (96,3 і 62,9 %). У всіх хворих обох груп була загальна слабкість. Менінгеальна симптоматика в дітей була більш виражена, ніж у дорослих. Менінгеальні знаки були позитивними в переважної більшості дорослих (14 — 93,4 %) і дітей (26 — 96,3 %). У дорослих — у 1,8 раза частіше, ніж у дітей (73,3 проти 40,7 %), відзначалася дисоціація менінгеальних знаків! У дітей ригідність потиличних м’язів була в 66,7 %, симптом Керніга — у 74,1 %, симптом Брудзинського — у 22,2 %. У дорослих ригідність потиличних м’язів була в 66,7 %, симптом Керніга — у 40,0 %, симптом Брудзинського — у 13,3 %. Плеоцитоз у межах 500 кл/мл — у 80 % дорослих і 81,5 % дітей. У дорослих у всіх був лімфоцитарний плеоцитоз; у дітей лімфоцитарний плеоцитоз був у 59,3 %, нейтрофільний — у 40,7 %. У крові в дорослих (у 33,3 %) відсутність змін відзначалась у 3 рази частіше, ніж у дітей (11,1 %); у дітей (48,2 %), на відміну від дорослих (6,6 %), частіше визначався нейтрофільоз у межах 75–94 % на тлі відсутності лейкоцитозу; у 13 % дорослих з ЕМ, на відміну від дітей, відзначався лімфоцитоз у межах 89–92 %.

У висновках доповідач, зокрема, відзначила, що в дітей і дорослих при ентеровірусному менінгіті має місце дисоціація клініко-лабораторних синдромів, що ускладнює діагностику захворювання в обох випадках: у дітей за наявності типових клінічних ознак менінгіту (блювання, головний біль, менінгеальні знаки) відзначається незначний «змішаний» плеоцитоз ліквору й нейтрофільоз крові; у дорослих на тлі сумнівних менінгеальних знаків — типові для серозного менінгіту лабораторні зміни ліквору (значний лімфоцитарний плеоцитоз).

 Від групи авторів Л.О. Палатна, к.м.н., доцент, кафедра дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Бого–мольця, зробила доповідь «Правець у практиці дитячого лікаря-інфекціоніста».

Правець (тетанус) — гостре інфекційне захворювання з групи сапронозів, що викликається анаеробним мікроорганізмом Clostridium tetani і характеризується тонічними й судомними скороченнями попереково-скелетних м’язів. Щорічно у світі від правця гине понад 160 тис. осіб. Відповідно до даних ВООЗ, загальна кількість смертей від правця у світі у 2012 році становила 213 тис. випадків, з них приблизно 180 тис. смертей ново–народжених і 15–30 тис. смертей матерів. У середньому в Україні за останні 5 років летальність від правця перевищує 60 %, це певною мірою зумовлено порушеннями проведення як планово-активної, так і активно-пасивної (після травми) імунізації, що не забезпечує належного захисного рівня протиправцевого імунітету. В Україні останніми роками спостерігається тенденція до зростання кількості випадків правця, зокрема, у 2016 році зафіксовано 10 випадків, а у 2017 році — 18. Переважну більшість хворих становлять дорослі пацієнти. За даними МОЗ України, охоп–лення щепленням дитячого населення за 2018 рік становить: АКДП-3 (до року) — 67,4 %, АКДП-3 (1 рік і старше) — 52,8 %, АКДП-4 (18 міс.) — 66,1 %, АДП (6 років) — 87,2 %, АДП (старше від 6 років) — 71,3 %. У країнах, що розвиваються (Нігерія, Сомалі, Південний Судан, Екваторіальна Гвінея, Центрально-Африканська Республіка й Сирія), від правця гине від 23 до 73 % новонароджених і 25–30 % дітей грудного віку. Висока смертність новонароджених зумовлена традиціями деяких народів (в Африці одразу після народження до пупкової ранки прикладають екскременти для зупинки кровотечі). Найдавніший опис проявів правця знайдено в єгипетському папірусі, датованому близько 2600 років до н.е. Гіппократ, у якого від правця начебто помер син, описав перебіг даного захворювання понад 2430 років тому й дав йому назву. Ще тоді було помічено, що значно частіше правець виникає під час війни, проте пояснення цьому знайти не могли. Тривалий час хворобу розглядали як отруєння, що спричинює певна отрута, яка міститься в ґрунті. Однак у XIX столітті Микола Іванович Пирогов запідозрив інфекційне походження правця. У 1880 році А. Пражмовський виділив й описав першого представника особливого класу клостридій (Clostridium butyricum), до якого в подальшому було віднесено й правцевий мікроорганізм. Всесвітньо визнано, що першим збудник виявив А. Ніколаєр у 1884 році, виділивши стрихніноподібний токсин від певних бактерій ґрунту. Але закінчив мікробіологічні дослідження цієї бактерії й відніс її до клостридій у 1886 році К. Флюгге, якого й називають першовідкривачем збудника правця у світових номенклатурних переліках клостридій. Клінічна класифікація: загальний (генералізований) правець; правець новонароджених; мозковий, або правець Бруннера; місцевий правець: а) тулуба; б) обличчя; в) кінцівок. За тяжкістю перебігу розрізняють: дуже тяжку, тяжку, середньої тяжкості, легку форми. За клінічним перебігом: блискавичну, гостру, підгостру, хронічну форми.

Л.О. Палатна зупинилась на патогенезі правця. Його інкубаційний період триває від 1 до 21 дня, у середньому 10–14 днів, тобто клініка виникає вже після повного загоєння інфікованих ран. Від тривалості інкубаційного періоду дуже часто залежить тяжкість перебігу й прогноз захворювання. Чим коротше інкубаційний період, тим тяжче перебіг і вища смертність. Продромального періоду може й не бути! На початку хвороби з’являються головний біль, втома, дратівливість, пітливість, біль і посіпування м’язів довкола рани. Першим характерним симптомом правця є тризм — тонічне напруження жувальних м’язів, особливо mm. masseter, унаслідок чого хворий не може відкрити рота. Майже одночасно з’являються судоми мімічних м’язів — сардонічна посмішка (водночас посмішка і плач — лоб у зморшках, очні щілини звужені, губи розтягнуті, куточки рота опущені), дисфагія внаслідок спазму м’язів, що беруть участь у акті ковтання. Поєднання цих трьох симптомів вважають пато–гномонічною ознакою правця! Незабаром з’являється тонічне напруження м’язів шиї, спини, живота. Тіло хворого вигинається дугою. Він лежить у ліжку на спині, торкаючись його поверхні переважно потилицею, сідницями й п’ятами так, що під поперек можна вільно просунути руку (опістотонус). Різко зростає споживання кисню (енергозатрати на постійне задубіння м’язів), значно підвищується генерація тепла, що призводить до профузної пітливості з втратою значної кількості води й електролітів. Рідше тіло вигинається в бік твердого («як дошка») живота (емпро–стотонус) або в правий чи лівий бік (плевростотонус). Тонічного напруження зазнають лише великі групи м’язів кінцівок; м’язи стоп і кистей, фаланг не бувають напруженими. Майже одночасно в процес втягуються міжреберні м’язи й діафрагма; їх тонічне напруження призводить до обмеження дихальних екскурсій, поверхневого й прискореного дихання. Унаслідок тонічного скорочення м’язів промежини утруднені сечовипускання й дефекація. Одним із постійних симптомів хвороби є сильний біль у м’язах унаслідок їх без–перервного тонічного напруження. При постійному гіпертонусі виникають загальні тонічні судоми, що тривають від кількох секунд до однієї хвилини й повторюються кілька разів на добу. Далі вони стають частішими й тривалішими, повторюються кілька разів на годину й навіть щохвилини. Виникають вони раптово. Під час судом лице хворого синіє, на ньому відбиваються сильні страждання, вираженішим стає опістотонус, шкіра покривається краплями поту; хворі викрикують і стогнуть від посилення болю. Як правило, при судомах хворі прикушують язик, що також є діагностичною ознакою. Свідомість зазвичай зберігається, затьмарюється вона лише перед смертю. Температурна реакція нетипова. Найчастіше буває субфебрилітет, але в термінальних випадках температура іноді досягає високих цифр (42–43 °С і вище). Встановлено, що крім центральної нервової системи й м’язів у патологічний процес залучаються інші органи й системи. Порушується діяльність серцево-судинної системи, спостерігаються глибокі зміни зовнішнього й тканинного дихання. Опорно-діагностичними ознаками правця є: болісні м’язові скорочення, сардонічна усмішка (стійкий спазм м’язів обличчя), тризм (неможливість відкрити рот), постійний гіпертонус м’язів, ригідність м’язів потилиці, шиї, спини, живота, кінцівок. Епідеміологічний анамнез — обов’язкова наявність в анамнезі травми або пошкодження м’яких тканин або слизових. Місцеві форми спостерігаються досить рідко. Типовим проявом цієї форми хвороби є лицевий правець Розе й головний, або бульбарний, правець. Іноді можуть виникати атипові форми правця, що мають доброякісний або злоякісний перебіг. До доброякісних форм належить місцевий правець. Він починається з напруження м’язів ушкодженої частини, судоми обмежуються окремими групами м’язів. Типовим проявом місцевого правця є лицевий паралітичний правець Розе. Поряд із тризмом на ураженій стороні розвивається параліч м’язів лиця, нерідко і м’язів очного яблука. До злоякісних форм належить церебральний правець. При ньому поруч із загальними корчами м’язів тулуба з’являються судоми глотки, можуть настати парез і навіть параліч ковтання, втрата мовлення, параліч блукаючого нерва із задишкою й брадикардією, виникають галюцинації. Така форма нагадує сказ. Блискавична форма правця, що виникає після короткого інкубаційного періоду, характеризується нападами судом усіх м’язів, які йдуть один за одним. Потім настають параліч серця, асфіксія. Закінчується летально за 1–2 дні.

Діагноз ґрунтується:

► на даних анамнезу (поранення або травми, опіки, обмороження, хірургічні втручання, пологи в позалікарняних умовах);

► на даних про попередню вакцинацію хворого й характерній клінічній картині (тризм, сардонічна посмішка, дисфагія, рясне потовиділення);

► для бактеріологічного дослідження беруть матеріал із ран і запальних вогнищ, збудник вирощують в анаеробних умовах, токсикогенність виділених культур визначають на білих мишах або морських свинках.

Диференціальна діагностика проводиться з інфекційними й неінфекційними захворюваннями, що супроводжуються судомним нападом: гострим енцефалітом, заглотковим абсцесом, паратонзилярним абсцесом, сказом, спазмофілією, отруєнням стрихніном, істерією, епілепсією, медикаментозним отруєнням і багатьма іншими.

Л.О. Палатна навела клінічні випадки.

Випадок 1. Хлопчик М., 11 років, надійшов до Київської обласної дитячої лікарні (КОДЛ) у 2018 р. з діагнозом «правець». З анамнезу відомо, що дитина народжена від 4-ї вагітності, 4-х фізіологічних пологів із масою тіла при народженні 3250 г. Не вакцинувався. Відомо, що АКДП-вакцину не отримував у зв’язку з упередженням батьків щодо вакцинації. 28.08.2018, допомагаючи батькам у городі, наступив на іржавий цвях. 29.08.2018 звернулися по медичну допомогу за місцем проживання, проведено первинну хірургічну обробку рани, у зв’язку з тим, що дитина не вакцинована, було уведено АДП-М 0,5 мл. 03.09.2018 з’явилися перші ознаки хвороби: тягнучі болі в нозі, тризм, слинотеча, порушення ковтання. По медичну допомогу батьки звернулися 05.09.2018 у Бориспільську ЦРЛ, коли, окрім вищеперерахованих скарг, з’явились скарги на болі в потиличній ділянці й верхньому відділі спини. За клінічними ознаками був діагностований правець, дитина переведена до КОДЛ у відділення анестезіології й реанімації. При надходженні до КОДЛ стан тяжкий, опістотонус, напади спазмів із порушенням дихання, тризм, прикушування язика, порушення ковтання, м’язові болі. 05.09.2018 і 07.09.2018 проведена специфічна терапія імуноглобуліном протиправцевим Tetglob у дозі 4000 і 2000 ОД відповідно, міорелаксуюча й протисудомна терапія. 07.09.2018 о 15:00 на фоні чергового нападу спазмів прийнято рішення інтубувати й переводити на штучну вентиляцію легенів (ШВЛ) із повною релаксацією мускулатури. Адаптація: сибазон, тіопентал. Проведене лікування: інфузійна терапія кристалоїдно-колоїдними розчинами, замісне переливання крові та її компонентів, антибактеріальна терапія (цефтріаксон, амікацин, метрогіл, лево–флокс, флуконазол, колістин, цефтум), інотропна терапія (допамін), терапія для адаптації до ШВЛ: міорелаксація (атракуріум), седативна терапія (тіо–пентал натрію), протисудомна терапія (сибазон, фінлепсин), симптоматична терапія (лазикс 1,0–1,5 мг, фуросемід 2,0, дуфалак 30 мл, омепразол 20 мг, гемотран 400 мг, анальгін 50% 1,5–2,0 мл, но-шпа 1,0, інфулган 60,0, каптоприл 10 мг, мідокалм 50 мг, нуклео ЦМФ 2,0, дибазол 5 мг, габапептин 300 мг). 30.10.2018 у зв’язку із покращенням загального стану для подальшого спостереження й лікування був переведений у неврологічне відділення КОДЛ.

При переводі відмічаються збереження больового синдрому, підвищена збудженість, зниження об’єму активних рухів у м’язах тулуба й кінцівок, малорухомість крупних суглобів (особливо лівого колінного й правого гомілково–стопного), дитина не сиділа й не ходила. Загальний аналіз крові 31.10.2018: лейкоцити 3,6 ´ 103/мм3; еритроцити 4 ´ 106/мм3; гемо–глобін 12,3 г/дл; тромбо–цити 358 ´ 103/мм3; лімфоцити 57 %; моноцити 2 %; гранулоцити 38 %; еозинофіли 0 %; паличкоядерні 2 %, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 8 мм/год. Загальний аналіз сечі 29.10.2018: кількість 100 мл, солом’яно-жовтого кольору, прозора, питома вага 1015, рН 6,5, білок 0,1 г/л, цукор не виявлено, лейкоцити поодинокі в п/з. Біохімічний аналіз крові 16.10.2018: загальний білок 61,2 г/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, АЛТ 21 Од/л, АСТ 68 Од/л, сечовина 6,4 ммоль/л, креатинін 40 ммоль/л, білірубін загальний 22,2 мкмоль/л, білірубін прямий 3,7 мкмоль/л. Антитіла IgG до правця (Tetanus toxoid) — 0,023 МО/мл (< 0,1 МО/мл — потрібна вакцинація). Електрокардіографія (ЕКГ): синусова тахікардія. Ехокардіографія (ЕхоКГ): помірна аортальна недостатність. Лікування в неврологічному відділенні: нуклео ЦМФ, нейромідин, габапентин, мідокалм, каптопрес, тіотриазолін, карбонат, аспаркам, триметабол, масаж, лікувальна фізкультура, біомеханічна стимуляція, парафінові аплікації. Виписаний із покращанням. Дитина почала ходити з підтримкою, самостійно сідає, больовий синдром не турбує. Об’єм активних і пасивних рухів майже повністю відновився.

Клінічний випадок 2. Хлопчик К., 2 р. 8 міс., надійшов із м. Ірпінь до Обласної дитячої лікарні м. Боярка у 2018 році зі скаргами на слабкість, відмову від їжі й пиття, тризм із діагнозом: заглотковий абсцес? Оглянутий оториноларинго–логом, діагноз заглоткового абсцесу не підтверджений, але був запідозрений правець (лор!). У зв’язку з тяжкістю стану одразу госпіталізований у відділення анестезіології й реанімації. Було встановлено, що дитина не отримувала профілактичних щеплень. Одразу призначена специфічна терапія: протиправцевий людський імуноглобулін Tetglob у дозі 2000 ОД. На 2-й день перебування дитини у відділенні анестезіології та реанімації стан дитини тяжкий — виражений опістотонус, міоклонії (під спину можна було підсунути руку!), у зв’язку з погіршенням стану на наступний день оглянутий консиліумом лікарів (реаніматолог та інфекціоніст), було введено ще 4000 ОД протиправцевого людського імуноглобуліну Tetglob. Додатково з анамнезу стало відомо (це на 3-й день з’ясували епідеміологи), що дитина напередодні прикусила щоку (зі слів бабусі!). Дитину переведено на штучну вентиляцію легенів. Загалом механічна вентиляція застосовувалась протягом 30 діб. Хворий отримував також антибактеріальну й протигрибкову терапію (ванкоміцин, метронідазол, цефтріаксон, левофлоксацин, цефепім, флюконазол), седативні й наркотичні препарати (морфін, тіопентал натрію, сибазон), імуномодулюючі препарати (внутрішньовенний імуноглобулін), симптоматичну й підтримуючу терапію. На 35-й день лікування дитина була переведена до неврологічного відділення КОДЛ. При проведенні відновлювального лікування в неврологічному відділенні стан дитини значно покращився: з’явились активні рухи, хлопчик почав самостійно перевертатись, сидіти, стояти з опорою, нормалізувався сон, зникли міоклонії й тонічне напруження м’язів. З відділення був виписаний через 55 днів перебування у КОДЛ 15.01.2019 року з незначним неврологічним дефіцитом для подальшої відновлювальної терапії за місцем проживання.

Екстрена (постконтактна) профілактика правця. Протиправцевий анатоксин був уперше розроблений П. Дескомбі в 1924–1927 роках, удосконалений Г. Рамоном у 1937 році й широко використовується для профілактики правця. Після введення анатоксину тваринам були отримані гіперімунні гомологічні сироватки, що стали використовуватись для лікування людей. Надалі були отримані гомологічні імуноглобуліни при імунізації донорів. Специфічна профілактика правця: планова (АП-анатоксин, АДП-М-анатоксин) і екстрена. Екстрена проводиться до 20-го дня з моменту отримання травми: активна, пасивна, активно-пасивна. Екстрена профілактика правця (Наказ МОЗ № 198 від 05.08.1999 р.) показана:

► при травмах з порушенням цілості шкіри й слизових оболонок;

► обмороженнях та опіках будь-якого ступеня;

► позалікарняних абортах;

► пологах поза медичними закладами;

► укусах тварин;

► проникних пораненнях травного тракту.

Вирішення питання про введення тільки вакцини чи одночасне введення вакцини й сироватки залежить від наявності імунітету, кількості антитіл у крові проти правця. Л.О. Палатна навела схему профілактичних засобів при проведенні екстреної специфічної профілактики правця.

Екстрена профілактика правця. Мінімальний захисній титр антитіл у сироватці крові (реакція пасивної гемаглютинації) — 0,1 МО/мл. При концентрації 0,1–1,0 МО/мл проводять однократну ревакцинацію АП-анатоксином 0,5 мл. При 1,0 МО/мл і вище імунізація недоцільна. При концентрації менше від 0,1 МО/мл поєднують введення АП у дозі 1,0 мл з уведенням протиправцевої сироватки 3000 МО (чи 250 мл протиправцевого людського імуноглобуліну (ППЛІ)). Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло від 2 до 5 років, проводять одноразову ревакцинацію АП 0,5 мл. Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло менше від 2 років, імунізація не проводиться. Якщо з моменту останньої ревакцинації минуло більше від 5 років, поєднують введення АП у дозі 1,0 мл з уведенням протиправцевої сироватки 3000 МО (або 250 МО ППЛІ). Препарати для специфічного лікування й пасивної імунопрофілактики правця: імуноглобулін протиправцевий людини (Tetanus immunoglobulin); сироватка протиправцева (кінська) (Tetanus Antitoxin). Імуно–глобулін протиправцевий людини: на даний час у лікувальних закладах України наявний препарат Tetglob. Для лікування (дорослі й діти): доза 500–6000 МО в/м або інтратекально. Для профілактики: діти, старші від 7 років, — доза 250 МО; молодші від 7 років — доза 4 МО/кг. Правцевий антитоксин (кінський): розчин виготовляється з крові коней, імунізованих правцевим анатоксином, містить специфічні антитоксичні імуноглобуліни, які нейтралізують токсин, що виділяє збудник правця. На даний час у лікувальних закладах України наявний препарат правцевий антитоксин 1000/1500 МО. Для лікування: немовлята — разова доза 1500 МО; діти й дорослі — разова доза 10 000 МО; для профілактики (дорослі й діти): доза 1500 МО (3000 МО, якщо минуло понад 24 години) — в/м або підшкірно. Вакцинація від дифтерії й правця призначена не лише дітям, а й дорослим. Імунітет проти цих хвороб зберігається близько 10 років. Тому необхідна ревакцинація. Згідно з Календарем щеплень дорослим роблять планові щеплення проти дифтерії й правця кожні 10 років. Першу планову ревакцинацію дорослих, які раніше були щеплені, проводять вакциною АДП-М у віці 26 років із подальшою плановою ревакцинацією АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього щеплення АДП-М. Якщо особи в дитинстві не вакцинувалися або невідомо, вакциновані вони чи ні, необхідно отримати як мінімум три дози вакцини АДП-М — спочатку перша доза, через місяць — друга, через 6 місяців після другої — третя.

Л.І. Чернишова, д.м.н., професор кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, виступила з доповіддю «Реальні проблеми СМV-інфекції».

Інфікованість цитомегаловірусом (СМV) становить 50–80 % населення. Інфікування CMV після народження для більшості здорових людей є непомітним. Можуть бути декілька симптомів на момент інфікування й ніяких довготривалих наслідків для здоров’я. Персистенція CMV: цитомегаловірус, потрапивши в організм, залишається в ньому на все життя! Визначаються IgG антитіл проти CMV у секретах або крові, зокрема, вірус визначається методом ПЛР. Доповідач відзначила, що цитомегаловірус легко звинуватити в усіх хворобах! Реальні проблеми існують у двох ситуаціях: уроджена CMV-інфекція та CMV в імуноскомпрометованих пацієнтів (реципієнти трансплантації органів і кісткового мозку, онкологічні пацієнти, пацієнти на імуносупресивній терапії, ВІЛ-інфіковані пацієнти, пацієнти з первинними (вродженими) імунодефіцитами). Ризик передачі CMV- інфекції плоду: імунні до CMV матері — передача плоду 0–1 %; сприйнятливі до CMV матері — передача плоду до 40 %. CMV-інфіковані новонароджені — вірус за допомогою ПЛР виявляється в сечі або слині. Виділення маркерів CMV при «мовчазній» CMV-інфекції — у 90 %, клінічні прояви — у 10 %. Симптоми CMV, що проявляються при народженні: мікроцефалія, недоношеність, низька маса при народженні, судоми, проблеми зі збільшеною печінкою або селезінкою. Соматичні ознаки без ураження ЦНС і глухоти не лікують (вони минають самостійно). Лікують CMV-захворювання в новонароджених: при ураженні ЦНС, сенсоневральній глухоті, генералізованій інфекції; езофагіті, ретиніті, коліті, пневмонії, тромбоцитопенії. Основний препарат для лікування CMV — ганцикловір. 40–60 % новонароджених із симптомами при народженні будуть мати довготривалі наслідки: втрата слуху, психічні розлади, втрата зору, судоми, втрата координації, зниження м’язового тонусу (включно з церебральним паралічем), кальцифікати в мозку, проблеми з годуванням або сном. Довготривалі наслідки безсимптомної CMV-інфекції на момент народження: втрата слуху й проблеми з навчанням — мaксимум 20 %. Втрата слуху може розвиватися в першій і навіть другій декаді життя. Потрібна перевірка слуху кожні 3–6 місяців для перших 2 років (включно з оцінкою неврологічного розвитку). Порушення слуху при вродженій CMV-інфекції (розрахунки на один рік в Україні): «мовчазна» CMV-інфекція — сенсоневральна глухота через декілька років (в Україні ≈ 23 % дітей із глухотою). Симптоматична CMV-інфекція при народженні — близько 100 % дітей мають сенсоневральну глухоту. У кожної четвертої дитини з глухотою це наслідок уродженої CMV-інфекції (Ped. Inf. Dis. J., 2003). Проблеми з лікуванням CMV-інфекції в новонароджених: при симптоматичній CMV-інфекції при народженні противірусні препарати (ганцикловір або валганцикловір) можуть зменшити втрату слуху й покращити розвиток. Існує обмежена інформація щодо ефективності ганцикловіру або валганцикловіру для лікування дітей із втратою слуху. Проблема CMV-інфекції в імуноскомпрометованого пацієнта: частота й тяжкість CMV-хвороби підвищуються паралельно зі ступенем ушкодження клітинного імунітету (CD4+ менше ніж 50/мм3). Масивна імуносупресія при трансплантації органів і тканин — це загроза не тільки тяжких, можливо фатальних проявів CMV-інфекції, але й відторгнення трансплантата. Проводиться моніторинг вірусного навантаження (кількісна ПЛР), і при його зростанні починають противірусну терапію. Серед висновків доповідач відмітила: CMV, потрапивши в організм людини, залишається в ньому на все життя; реальні клінічні проблеми CMV-інфекції виникають у двох ситуаціях: вроджена інфекція, інфекція в імуноскомпрометованих пацієнтів.

 Із доповіддю «Інфекційний ендокардит» виступив В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу.

Він відзначив, що в період із 2000 по 2011 рік захворюваність на інфекційний ендокардит (ІЕ) у США збільшилася з 11 до 15 на 100 000 населення. Захворюваність на ІЕ становила від 2 до 10 епізодів на 100 000 у більшості популяційних досліджень, а в літніх — до 20 випадків на 100 000. У Філадельфії з 1988 по 1990 захворюваність становила 11,6 випадку на 100 000 осіб. У графстві Міннесоти з 1970 по 2006 — від 5,0 до 7,9 випадку на 100 000. Захворюваність на ІЕ в чоловіків становила по роках від 8,6 до 12,7 випадку/100 000 населення, а в жінок збільшилася з 1,4 до 6,7 випадків/100 000 населення (за іншими дослідженнями — з 0,6 до 6,0 випадку на 100 000). У США захворюваність на ІЕ становила 3,5 випадку на 100 000 серед усього населення, 4,4 — в осіб ≥ 18 років. Встановлено значне зростання захворюваності на ІЕ в період з 2011 по 2016 рік. Захворюваність була вище в чоловіків і осіб віком 65 років і старше. У 2015 і 2016 рр. реєструвалось більш поширене внутрішньовенне вживання наркотиків. У Франції щорічна захворюваність на ІЕ становила 33,8 випадку на 1 000 000 осіб. Захворюваність була найвищою в чоловіків віком від 75 до 79 років. Останніми роками ІЕ частіше асоціюється з інвазивними медичними процедурами, старістю, менше пов’язаний з ревматичної хворобою серця й стоматологічними захворюваннями. Найчастіше факторами, що сприяють розвитку ІЕ, є: регургітація на мітральному клапані, аорталь–ному клапані (стеноз і регургітація), уроджені вади серця, наявність штучного клапана (ризик найбільш високий протягом року після імплантації клапана). Важливе значення також мають попередні епізоди ІЕ, цукровий діабет, захворювання нирок. Спостерігається зростання частки нозокоміальних ІЕ (від 14 до 31 % від усіх ІЕ). У дослідженні, проведеному в одному центрі в Іспанії, встановлено, що частка внутрішньолікарняного ІЕ зросла в десять разів протягом 15 років. При цьому ІЕ-смертність вища в 3 рази (пов’язано із золотистим стафілококом, ентерококами). В етіології ІЕ переважають золотистий стафілокок, коагулазонегативні стафілококи, ентерококи, Streptococcus viridians. Для гострого септичного ендокардиту характерний гострий початок захворювання. Симптоми зазвичай невизначені. Часто супроводжуються проявами сепсису (лихоманка з ознобом, анорексія, втрата ваги, загальна слабкість, головний біль, міалгії, нічна пітливість, гіпотензія, метаболічний ацидоз, поліорганна недостатність, лейкоцитоз), болями в суглобах. Скарги можуть бути «серцевими» або з боку інших уражених органів — через емболи. Часто скарги обумовлені ураженням серця — швидким наростанням ознак серцевої недостатності, обумовленої недостатністю клапанів, задишкою, кашлем. У 20 % випадків скарги можуть бути обумовлені вторинними різноманітними «неврологічними» проявами — через розвинений інсульт, остеомієліт хребта. В осіб, які вживають ін’єкційні наркотики, часто бувають загальні скарги у вигляді задишки, кашлю, болю в грудях. Це може бути обумовлено переважним ураженням трикуспідального клапана, емболії легенів. При ІЕ множинні негативні бактеріологічні посіви крові, пізня діагностика призводять до тяжкої застійної серцевої недостатності, ниркової недостатності, множинної емболії, спленомегалії, тяжкої анемії, коричневої пігментації шкіри, двобічного болю в м’язах стегон, масивного набряку ніг. Зазвичай хворі лихоманять. При гострому ІЕ ускладнення розвиваються протягом тижня. Серед осіб з ІЕ, які зловживають в/в наркотиками, у 53 % реєструється плевропульмональна патологія (пневмонія і/або емпієма). –Ентерококи — друга-третя за частотою причина ІЕ в 5–20 %. Зазвичай ІЕ викликають E.faecalis, рідше — E.faecium. Ендокардит, викликаний E.faecalis, пов’язаний із центральними венозними катетерами, трансплантацією печінки, частіше уражає мітральний клапан. При ендо–кардиті, викликаному E.faecium, частіше уражається трикуспідальний клапан. Ентеро–коковий ендокардит має зазвичай підгострий перебіг, найбільш поширеними клінічними проявами є наявність шумів, лихоманка, втрата ваги, нездужання, генералізовані болі. Рідше зустрічаються периферичні ознаки: вузли Ослера, петехії й плями Рота. Бактеріємія при E.faecium може мати гірший прогноз, ніж при E.faecalis. Найчастіше реєструється ендокардит, викликаний ентерококами з множинною лікарською стійкістю. Ентеро–коковий ендокардит частіше буває в літніх пацієнтів, джерело часто не виявляється. У багатьох випадках воротами є інфекція сечовивідних шляхів або шлунково-кишкового тракту. Часто при ентерококовому ІЕ спостерігається злоякісний перебіг в осіб, які перенесли операції на сечостатевій системі, шлунково-кишковому тракті. При ентерококовій бактеріємії необхідно виключати наявність ендо–кардиту. При позалікарняному інфікуванні — до 34 %, при внутрішньолікарняному — близько 1 %. Останніми роками спостерігається зростання ентеро–кокових ендокардитів, пов’язаних з медичними закладами, медичною допомогою. Ентеро–коки зазвичай вражають ліві відділи — мітральний або аортальний клапани. Перебіг зазвичай підгострий, але може бути гострим, із швидко прогресуючим руйнуванням клапану. Найбільш серйозними ускладненнями є серцева недостатність, емболічні прояви, особливо в головному мозку. При інфікуванні S.aureus на ранніх стадіях мають місце симптоми метастатичної інфекції. Найчастіше спостерігається правобічна локалізація з низьким рівнем застійної серцевої недостатності й розвитком перфорації клапанів. При інфікуванні P.aeruginosa спостерігається високий рівень неврологічних ускладнень. Інфекція P.aeruginosa розвивається набагато повільніше, ніж S.aureus. Приблизно у 5–8 % осіб з лихоманкою, що зловживають в/в наркотиками, є прояви ІЕ. У багатьох таких пацієнтів температура нормалізується протягом декількох годин після госпіталізації (лихоманка, ймовірно, викликана наявністю домішок, що містяться в ін’єкційних наркотиках). Лихоманка, що може бути незначною й переривчастою, наявна в 90 % пацієнтів з ІЕ. Шуми в серці — у 85 % пацієнтів. Одна або кілька класичних ознак ІЕ зустрічаються в 50 % пацієнтів: петехії: загальні, але неспецифічні, можуть бути крововиливи: темно-червоні, лінійні ураження в нігтьових ложах; вузлики Ослера (підшкірні вузлики, що зазвичай розвиваються на дистальних ділянках пальців рук або ніг, болючі, червоного кольору); плями Janeway (на обличчі й долонях), крововиливи в сітківку, крововиливи під нігтями й на білках очей (точки Рота), через імуноопосредкований васкуліт. Можуть бути імуноопосредковані прояви інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту з розвитком ниркової недостатності; у 44 % — різні симптоми ураження –опорно-рухового апарату (часто синовіїт); попереково-крижовий біль у спині в 15 % хворих. Можливий розвиток міокардиту (із сильним серцебиттям), з появою червоних болючих вузликів на пальцях ніг або рук (вузлики Ослера), точок Рота. У молодих людей з інсультом необхідно також виключати інфекційний ендокардит, що спостерігається в 50 % осіб із церебральною патологією. Смертність у них у 2–4 рази вище. На даний час бактерії при ІЕ виділяються рідше, ці хворі частіше афебрильні. Доповідач відмітив, що лихоманка може бути відсутньою в 15–16 % пацієнтів, серцеві шуми — у 10–15 %. На даний час частота шкірних проявів скоротилася з 85 % до 20–40 %, частота спленомегалії — з 80–90 % до 20–30 %. За даними Ю.В. Лобзина зі співавторами, діагноз ІЕ був запідозрений тільки у 23,6 % хворих! 8,4 % хворих надходили на лікування з діагнозом пороку серця, серцевої недостатності; 28,8 % — із пневмонією; 6,5 % — із бронхітом; 0,9 % — із раком легенів; 6,2 % — з інфекцією сечовивідних шляхів; 3,7 % — з гломерулонефритом; 4,4 % — з інсультом; 0,6 % — із менінгітом; 3,1 % — з лихоманкою неясного генезу; 1,5 % — із сепсисом; 3,1 % — з анемією; 2,8 % — із цирозом печінки; 1,8 % — із дорсопатією; 1,2 % — з інфарктом міокарда; 0,9 % — з геморагічним васкулітом; 0,3 % — з облітеруючим тромбангіїтом (хворобою Вінівартера — Бюргера); 0,6 % — із мезентеріальним тромбозом; 0,3 % — з ендоф–тальмітом; 0,3 % — з пневмотораксом; 0,9 % — із системним червоним вовчаком та іншими ревматичними захворюваннями. Клінічні маски ІЕ: легеневі — 20–90 % хворих, неврологічні — 5–10 %, ревматологічні — 2–4 %, ниркові — 3,5–4,8 %, кардіологічні — 2–4 %, судинні — 1,2–3 %, гематологічні — 1,6–2,2 %, «гострий живіт» — 0,5–1,5 %, очні — 0,3–0,5 %. Ознаки неврологічного ускладнення (у 40 %): емболічний інсульт із вогнищевим неврологічним дефіцитом (найбільш поширена неврологічна ознака); внутрішньомозковий крововилив; множинні мікроабсцеси. Інші ознаки ІЕ: спленомегалія, ригідність м’язів шиї, маячний стан, параліч, геміпарез, афазія, крововилив у кон’юнктиви, блідість, ритм галопу, хрипи, аритмія серця, перикардіальний шум, шум тертя плеври. З огляду на асоціації ураження шкіри й неврологічних ускладнень ендокардит стафілококової етіології може імітувати класичну картину менінгококового сепсису!

Доповідач навів прогностичні ознаки перебігу ендокардиту. Зупинився на первинному пристінковому ендокардиті — надзвичайно рідкісному захворюванні. При ньому не спостерігається ураження клапанів та інших структур серця. Швидка й точна діагностика цього захворювання залишається складним завданням. Описані випадки виявлені за допомогою первинної трансторакальної ехокардіографії. Трансторакальна ехокардіографія й черезстравохідна ехокардіографія відіграють вирішальну роль у ранньому розпізнаванні й підтвердженні первинного пристінкового ендокардиту.

Доповідач надав критерії DUKE. Ендо–кардит підозрюють у пацієнтів із лихоманкою і без очевидного джерела інфекції, особливо за наявності серцевого шуму. За наявності позитивної гемокультури — в пацієнтів із наявністю в анамнезі патології клапанів, у яких нещодавно проводилися інвазивні процедури, які вживають в/в наркотики. Рекомендовані: посів крові, ЕхоКГ. При підозрі на ІЕ виконують три бактеріологічних посіви крові протягом 24 год. Кожен раз забір крові слід виконувати за рахунок окремої венепункції, не з судинних катетерів, до призначення антибіотиків, до ознобу й лихоманки. У крові: нормоцитарно-нормо–хромна анемія, лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, підвищення рівня імуноглобулінів, ревматоїдного фактора. Може знадобитися тривала інкубація бактеріологічних посівів (до 3–4 тижнів). При Aspergillus не буде зростання, при збудниках Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Brucella потрібна серодіагностика; при інших — спеціальні середовища, ПЛР. Причини негативних результатів бактеріологічних посівів крові: попередня антибіотикотерапія, збудники не ростуть на стандартному культуральному середовищі, інший діагноз. При діагностиці звертають увагу на вентиляційно-перфузійне співвідношення (при правобічному ІЕ). ЕКГ допомагає в 10 % (затримка провідності, збільшення інтервалу PR, атріовентрикулярна блокада І ст., затримка міжшлуночкової провідності). ЕхоКГ: ендокардіальні вегетації. Виконується радіонуклідне сканування (галій-67, індій) селезінки. КТ голови — у хворих із симптомами ураження ЦНС. Позитронно-емісійна томографія з фтор-18-фтордезоксиглюкозою (FDG) може полегшити більш ранню діагностику інфікованих внутрішньосерцевих пристроїв і протезів клапанів. Доповідач зупинився на питаннях антибактеріальної терапії. Отримано позитивний ефект при лікуванні ІЕ у наркоманів за допомогою комбінованої терапії оксациліном (1,5 г в/в 6 разів/добу) і тобраміцином (1 мг/кг в/в тричі на добу) протягом 2 тижнів, це дозволило досягнути ефекту лікування в 94 % випадків. Надав інформацію стосовно Браксону (діюча речовина: тобраміцин; 1 мл розчину містить тобраміцину (у формі сульфату) 40 мг; належить до інших аміноглікозидів. Код ATХ J01G B01). Це антибіотик широкого спектра дії з групи аміноглікозидів. Діє бактеріостатично (блокує 30S субодиницю рибосом і порушує синтез білка). Високоактивний щодо грамнегативних мікроорганізмів (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.), а також деяких грампозитивних мікроорганізмів: Staphylococcus spp. (у тому числі стійких до пеніцилінів, цефалоспоринів), деяких штамів Streptococcus spp. Аміноглікозиди в поєднанні з пеніцилінами або деякими цефалоспоринами ефективні для лікування інфекцій, спричинених Pseudomonas aeruginosa або Enterococcus faecalis. Для лікування ІЕ ентерококової етіології рекомендуються: пеніцилін (ампіцилін, амоксицилін, піперацилін, ванкоміцин) плюс аміноглікозиди (гентаміцин, стрептоміцин). Пеніцилін або ампіцилін плюс цефтріаксон, іміпенем, меропенем ефективні при E.faecalis. Малоефективні: нафцилін, оксацилін, тикарцилін, ертапенем, більшість цефалоспоринів і азтреонам. При тяжких шкірних інфекціях із чутливими до ванкоміцину ентерококами застосовують лінезолід (Лінелід), даптоміцин, тедизолід і тигециклін. При тяжких інтраабдомінальних інфекціях ентерококової етіо–логії — піперацилін-тазобактам, іміпенем, меропенем. Нітрофурантоїн, фосфоміцин часто ефективні проти ванкоміцин-резистентних ентерококових ІСШ. Продовжує проявлятися резистентність до аміноглікозидів (гентаміцину, стрептоміцину), особливо до E.faecium. Ванкоміцин-резистентні ентерококи можуть бути стійкими до інших глікопептидів (тейкопланіну), аміноглікозидів, бета-лактамів (пеніциліну G, ампіциліну). При ВРЕ застосовують стрептограміни (хінупристин/дальфопристин тільки для E.faecium) і оксазолідинони (лінезолід (Лінелід), тедизолід). При бета-лактамазопродукуючих ентерококах — ванкоміцин або піперацилін/тазобактам, ампіцилін/сульбактам.

Доповідач навів клінічні випадки. У хворого 45 років, у якого 10 років тому був замінений клапан, у подальшому розвинувся ІЕ, ускладнений крововиливами в головний мозок, що був викликаний резистентними до метициліну стафілококами (MRSA). Хворий не відповів на ванкоміцин і ко-тримоксазол. На тлі в/в введення лінезоліду 600 мг через 8 годин культура крові стала негативною на 9-й день. В/в лінезолід і ципрофлоксацин пацієнт отримував у цілому 4 тижні, а потім перейшов на пероральний прийом лінезоліду й ципрофлоксацину для завершення лікування (загальна тривалість антибіотикотерапії — 6 тижнів). Доповідач надав інформацію стосовно лінезоліду (Лінеліду). Препарат призначений для лікування інфекцій, спричинених чутливими штамами анаеробних або аероб–них грампозитивних мікроорганізмів, включаючи інфекції, що супроводжуються бактеріємією, такі як госпітальна пневмонія; негоспітальна пневмонія; ускладнені інфекції шкіри та її структур, зокрема інфекції на тлі діабетичної стопи без супутнього остеомієліту, спричинені Staphylococcus aureus (метицилінчутливими й метицилін-резистентними ізолятами), Streptococcus pyogenes або Streptococcus agalactiae; неускладнені інфекції шкіри та її структур, спричинені Staphylococcus aureus (тільки метицилінчутливими ізолятами) або Streptococcus pyogenes; інфекції, спричинені ентерококами, включаючи резистентні до ванкоміцину штами Enterococcus faecium і Enterococcus faecalis. Якщо збудники інфекції включають грамнегативні мікроорганізми, клінічно показана комбінована терапія.

 Із доповіддю «Гельмінтози. Чи потрібна профілактика?» виступила Е.І. Бодня, д.м.н., завідувач кафедри медичної паразитології та тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Гельмінтози мають значні особливості, що суттєво відрізняють їх від інших інфекційних захворювань взагалі й інших паразитарних захворювань зокрема. Щодо організації заходів боротьби й профілактики гельмінтозів, то найбільше значення мають такі їх біологічні особливості: стадійність розвитку; різноманітність екологічних вимог на різних стадіях розвитку; особливості розмноження; тривалість життя окремої особини; плодючість і виживання гельмінтів; адаптованість гельмінтів до організму хазяїв.

Доповідач навела існуючі керівництва, стратегії, розроблені ВООЗ, ECDC, CDC із медичної паразитології. Зупинилась на нематодах кишечника. Нематоди можуть бути паразитами виключно людини або паразитувати тільки в тварин, випадково вражаючи при цьому людину. Антропонозні нематоди кишечника, що передаються через ґрунт: Strongyloides stercoralis — стронгілоїд кишковий; анкілостоміди (кривоголовки); аскарида людини; волосоголовець. Гострики мають простий життєвий цикл і значною мірою незалежні від ґрунтових умов. Було перераховано такі соціально-гігієнічні особ–ливості гельмінтозів: гельмінтози вражають населення конкретного регіону нерівномірно; вплив соціальних факторів можливий індивідуально або масово, тобто на рівні окремої людини або цілого колективу (сім’я, жителі одного селища, регіону тощо). Із числа факторів, що впливають на рівні індивіда, першорядну роль відіграє наявність або відсутність гігієнічних навичок. Дотримання елементарних правил особистої гігієни різко зменшує ймовірність зараження гельмінтозами, що передаються через брудні руки, немиті ягоди, овочі, фрукти, столову зелень, сиру воду тощо. Важливим алгоритмом медико-гігієнічної освіти населення (санітарної освіти) є рух від індивіда до популяції в цілому. Прищеплення гігієнічних навичок кожному індивіду в кінцевому підсумку позначається на групі, а потім і на популяції в цілому. Клінічні прояви гельмінтозів залежать безпосередньо від ураженості населення. Чим вище ураженість в осередку, тим частіше спостерігаються тяжкі випадки гельмінтозів. Так, наприклад, у місцях, де ентеробіоз значно поширений, досить часті випадки так званого хірургічного ентеробіозу, коли гострики, накопичуючись масами в кишечнику, призводять до запальних процесів в апендикулярному відростку й інших хірургічних ускладнень. У той же час у країнах, де ураженість низька, ентеро–біоз зазвичай перебігає субклінічно, а випадки хірургічного ентеробіозу є казуїстикою.

Доповідач навела нормативну базу, що стосується паразитарних захворювань в Україні: Наказ МОЗ України № 160 від 11.07.2000 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах» (редакція 2012 року); Наказ МОЗ України № 434 від 03.07.2006 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Паразитологія»; Наказ МОЗ України № 378 від 02.06.2009 «Про затвердження форм звітності з питань охорони здоров’я та інструкцій щодо їхнього заповнення»; Наказ МОЗ України № 778 від 27.10.2014 (редакція 2017 року) «Про затвердження переліку рідкісних (орфанних) захворювань» (до розділу «Деякі рідкісні інфекційні та паразитарні хвороби» увійшли: цистицеркоз центральної нервової системи — В69.0; інфекція інших локалізацій і множинний ехінококоз, викликаний Echinococcus granulosus (ехінококоз головного і спинного мозку) — В67.3; інфекція інших локалізацій і множинний ехіно–кокоз, викликаний Echinococcus multilocularis (альвеолярний ехінококоз головного і спинного мозку) — В67.6; Наказ МОЗ України № 905 від 28.12.2015 «Про затвердження критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації»; Наказ МОЗ України № 362 від 13.04.2016 «Про затвердження Переліку інфекційних захворювань». Навела дані обстеження на найпростіших дітей і дорослих в Україні у 2017 році. Серед обстежених дітей найбільше виявлено інвазованих лямбліями — 82,1 % і бластоцистами — 17,5 %, у той же час у дорослих лямбліями інвазовано 82,4 %, бластоцистами — 12,1 %, токсоплазмами — 4,0 %, плазмодіями малярії — 0,8 %, пневмоцистами — 0,4 %, криптоспоридіями — 0,3 %. При обстеженні на гельмінти дітей і дорослих в Україні у 2017 р.: з обстежених на гельмінти дітей виявлено інвазованих гостриками — 65,0 %, аскаридами — 33,9 %, волосоголовцями — 0,8 %, токсокарами — 0,2 %, карликовими ціп’яками — 0,1 %. З обстежених на гельмінти дорослих виявлено інвазованих: аска–ридами — 71,6 %, гостриками — 20,0 %, волосоголовцями — 3,6 %, токсокарами — 2,1 %, опісторхісами — 1,9 %, дирофіляріями — 0,4 %, ехінококами — 0,3 %. Відмітила, що вакцини проти гельмінтозів до сьогодні не існує. У травні 2001 року Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я була прийнята програма профілактичної хіміотерапії глистяних інвазій — проведення регулярних профілактичних курсів прийому антигельмінтного препарату широкого спектра дії. Доповідач зупинилась на альбендазолі. Альбендазол — антигельмінтний препарат широкого спектра дії з високим профілем безпеки, рекомендований ВООЗ для контролю над захворюваністю на гельмінтози.

Е.І. Бодня нагадала термін «імуносупресія», що позначає здатність пригнічувати дію імунного захисту хазяїна. Вказала, що виражену імуносупресивну дію мають усі гельмінти. Встановлено, що паразитарні хвороби призводять до різноманітних форм набутого імунодефіциту, пов’язаного з виключенням відповіді Т-системи імунітету на будь-які антигени, включаючи антигени самого збудника паразитарного захворювання, і поліклональної активації В-системи (ехінококози, трихінельоз тощо). Ехінококози здатні викликати хронічні ураження імунної системи за типом трансплантаційної хвороби. Дегельмінтизація, проведена за 4 тижні до вакцинації, запобігає негативному впливу на розвиток поствакцинального імунітету. Також Е.І. Бодня надала інформацію стосовно рамкової програми контролю й профілактики геогельмінтозів у Європейському регіоні ВООЗ (2016–2020). Слід покращити діагностику, лікування й профілактику геогельмінтозів. Країни повинні встановити критерії та принципи проведення загальнонаціональних медичних заходів (великомасштабної дегельмінтизації) і систему оцінки ефективності. Важливо також покращувати доступ населення до відповідних медичних послуг (діагностики, лікування й дегельмінтизації) і контроль за їх ефективністю. При високій поширеності інвазій необхідно охопити лікуванням (заходи з дегельмінтизації) все населення певної території. Це означає, що кожному жителю повинні бути призначені антигельмінтні засоби з їх роздачею по домогосподарствах і в місцевих громадських установах. Масове лікування дозволяє швидко й істотно знизити поширеність інвазій. Оскільки життєвий цикл геогельмінтов локалізується головним чином поза організмом людини, при збереженні несприятливих умов навколишнього середовища й ризикованих форм поведінки люди можуть швидко заражатися повторно. Офіційні дані, що надходять з міністерств, часто не повністю відображають реальну ситуацію щодо інтенсивності інвазій у конкретних епідеміологічних умовах і цілих регіонах. Обстеження, проведені відповідно до наукових принципів і підходів, зазвичай виявляють більш високу поширеність геогельмінтозів порівняно із загальною статистикою органів охорони здоров’я. Доповідач навела висловлювання академіка А.Я. Лисенка (1985–1989 рр.): «Шоковими факторами можуть бути АГ негельмінтного походження (наприклад, вакцини), чутливість до яких у хворих на гельмінтози різко підвищується, оскільки гельмінти посилюють дію АТ до АГ негельмінтного походження». ВООЗ рекомендує профілактичний прийом альбендазолу 2 рази на рік для запобігання гельмінтозам і перед вакцинацією.

Далі доповідач зупинилась на вакцино–профілактиці. Нормативно-правові акти, що регламентують проведення профілактичних щеплень в Україні: Конституція України, ст. 46 «Право кожного громадянина на охорону здоров’я та медичну допомогу»; Закон України «Основи законо–давства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 № 2801-XII, ст. 10: «Громадяни України зобов’язані робити щеплення у передбачених законодавством випадках»; Закон України «Про захист населення від інфекційних хвороб» від 06.04.2000 № 1645-III, ст. 12: «Профілактичні щеплення проти дифтерії, кашлюку, кору, поліомієліту, правця, туберкульозу є обов’язковими і включаються до календаря щеплень»; Закон України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» від 24.02.1994 № 4004-XII, ст. 5: «Громадяни України зобов’язані робити щеплення у передбачених законодавством випадках»; Наказ МОЗ України «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів» від 16.09.2011 № 595 (у редакції наказу МОЗ України від 11.08.2014 № 551, від 26.09.2016 № 996, від 18.05.2018 № 947).

Е.І. Бодня зупинилась на календарі профілактичних щеплень, на інформаційних ресурсах із доказової медицини. Відзначила, що завдяки масштабному використанню антибіотиків відбувається порушення балансу внутрішньої мікрофлори організму; гельмінти й ад’юванти з алюмінієм у вакцинах є факторами ризику алергічних реакцій; хронічна форма гельмінтозів пригнічує імунну відповідь проти пневмококової інфекції; у щеплених проти грипу, які отримували антигельмінтні препарати, імунна відповідь була кращою порівняно з особами, яких не лікували; імунізація дітей такими вакцинами в період гострого перебігу паразитарних хвороб може призвести до виникнення побічних реакцій; хронічна материнська гельмінтозна інфекція може пригнічувати імунну відповідь у немовлят при імунізації проти туберкульозу, а також у дітей раннього віку проти Hib-інфекції, дифтерії й гепатиту В. Доповідач зупинилась на результатах дослідження у Харківській області, висвітлила інформовану згоду. Ця згода – це не тільки документ, який дає право проводити щеплення, але і документ загальної співпраці лікаря й пацієнта або лікаря з батьками дитини. Подала контрольний список питань щодо анамнезу особи, яка щеплюється: судоми; лікування антибіотиками, стероїдами; інфекційні й паразитарні захворювання; жовтяниця новонароджених; передчасне народження або мала вага при народженні; неврологічні розлади, дитячий церебральний параліч тощо; спілкування з інфекційними хворими; будь-яке хірургічне втручання; в анамнезі у кого-небудь з членів сім’ї астма, екзема, атиповий дерматит, нежить. Навела листівку-тест на ймовірність або можливість присутності гельмінтів. Відзначила, що в період деяких локальних війн втрати від інфекційних, у тому числі паразитарних, хвороб істотно перевищують бойові.

Висвітлила шкірну форму деяких гельмінтозів. Нематодози. Стронгіляти. Шкірна форма найбільш часто викликається личинками анкілостомід собак: Ancylostoma braziliense, Ancylostoma canіnum, Uncinaria stenocephala. Захворювання характеризується лінійними ураженнями шкіри, що виникають при просуванні личинок, які потрапили із зовнішнього середовища. Шкірні ураження щодня збільшуються на кілька сантиметрів на день (1–5 см) і супроводжуються появою уртикарії та запальної реакції, які зберігаються іноді протягом кількох місяців, хоча личинок у шкірі до цього часу вже може й не бути. Синдром мігруючої личинки викликаний випадковим проникненням і міграцією личинок larva migrans. Цей зоонозний дерматит ендемічний у тропічних країнах. У Західній Європі випадки зазвичай спостерігаються в мандрівників, а випадки захворювання, набутого на місці, залишаються рідкісними. Тут доповідач повідомляє про випадок синдрому мігруючої личинки у Франції в 10-місячної дитини, що успішно лікувалася альбендазолом після 6 місяців хвороби. Альбендазол — препарат першої лінії лікування larva migrans! Альдазол має переваги перед іншими препаратами альбендазолу: це перший вітчизняний альбендазол; має доказову базу в Україні; упаковка (3 таблетки) для всієї родини при найбільш частих гельмінтозах (ентеро–біоз, аскаридоз); оптимальне співвідношення ціни/якості. Висока безпека й добра переносимість препарату дозволяє застосовувати його для профілактики й лікування гельмінтозів у дорослих і дітей із 3 років. Альдазол — препарат для всієї родини. Альдазол відповідає світовим стандартам якості.

В.М. Бочаров, Одеський національний медичний університет, від групи авторів зробив доповідь «Клінічні випадки сибірки в Одеській області».

На початку він навів дані щодо епізоотичної ситуації із сибірки в країнах світу. Показав, де в Україні за останні роки реєструвались випадки захворювань на сибірку. Навів дані щодо хворих із села Міняйлівка Саратського району Одеської області, які захворіли у 2018 р. Перший хворий: чоловік, 41 рік, звернувся 24 вересня 2018 р. з приводу болючості, набряку, гіперемії в ділянці нижньої третини передпліччя, підвищення температури тіла до 38 °С і проявів інтоксикації. При огляді місцево в ділянці передпліччя була виразка, вкрита кіркою чорного кольору, біля якої був набряк м’яких тканин і гіперемія шкіри. Інша хвора, 37 років, звернулась по допомогу 28 вересня 2018 р. з приводу відчуття печії, болючості, набряку, гіперемії й десквамації епітелію на 2–3-му пальцях обох кистей рук, що супроводжувалось підвищенням температури тіла до 37,5 °С і симптомами інтоксикації. У ділянці тильної поверхні пальців (по одному на кожній руці) були виразки, вкриті чорними кірочками, м’які тканини були набряклі, шкіра біля виразок гіперемована. Третій хворий, 43 років, звернувся з приводу розпирання, печії, болючості, набряку м’яких тканин, гіперемії лівого передпліччя, підвищення температури тіла до 38,5 °С, симптомів інтоксикації. При огляді на шкірі передпліччя також була виразка з кіркою чорного кольору із набряком м’яких тканин й зоною гіперемії біля виразки. Четвертий хворий, 26 років, звернувся 29 вересня 2018 р. з приводу виразки, набряку, гіперемії на шкірі 2-го пальця правої кісті, нижньої третини лівого передпліччя й верхньої третини лівої гомілки, підвищення температури тіла до 38,5 °С і симптомів інтоксикації. При огляді на обох руках на тильній поверхні було декілька виразок, вкритих кірочками чорного кольору, з набряком м’яких тканин поруч. У наступного хворого, 37 років, який звернувся 30 вересня 2018 р. зі скаргами на наявність слабоболючих пухлиноподібних утворень на нижній частині правого передпліччя й лікті, з гіперемією шкіри, підвищенням температури тіла до 38,0 °С, симптомами інтоксикації, на шкірі також були виразки, вкриті кірочками чорного кольору, з набряком і гіперемією шкіри поруч. При проведенні епідеміологічного розслідування були виявлені спори сибірки в ґрунті, у місці випасу великої рогатої худоби, площею в 10 м2. Ґрунт, струп одного з хворих були спрямовані в референс-лабораторію, де й був підтверджений діагноз сибірки методом ПЛР. Хворим проводилась етіотропна, дезінтоксикаційна й симптоматична терапія. Хворі отримували левофлоксацин в/в 500 мг 2 рази на добу, тетрациклін по 300 мг 4 рази на добу (per os), флуконазол по 100 мг 1 раз на добу (per os). Хворі перебували на лікуванні протягом 1,5 міс. Виписані в задовільному стані.

З.М. Нехороших, д.м.н., с.н.с., провідний н.с., ДУ «Український науково-дослідний протичумний інститут ім. І.І. Мечникова МОЗ України», від групи авторів виступила з доповіддю «Еколого-епідеміологічні аспек–ти туляремії на півдні України».

Показала ландшафтно-географічні зони України, природні вогнища туляремії в Україні. Типи природних вогнищ туляремії: луго-польовий (усі види полівок, зайці-русаки, іксодові кліщі); степовий (звичайна полівка, зайці-русаки, іксодові кліщі); заплавно-болотний (водяна полівка, ондатра, норові кліщі, ґедзі, комарі); передгірно-/гірничо-струмковий (водяна полівка); лісовий (руда полівка, лісова миша, жовтогорлова миша, іксодові кліщі); синантропний (хатня миша й сірий щур). Клінічні форми туляремії: ульцерогландулярна, окулогландулярна, ангінозно-гландулярна, торакальна, абдомінальна, генералізована. Інкубаційний період при туляремії складає 3–7 днів. Захворювання починається гостро з підвищення температури до 38–40 °С, ознобу, сильного головного болю, слабкості, м’язових болів (частіше в поперекової ділянці й литкових м’язах) і триває 2–3 тижні. Туляремія в ряді випадків проявляється атиповими формами й маскується під іншими діагнозами, у зв’язку з чим зареєстрована захворюваність на туляремію значно нижче, ніж справжня, і залежить від рівня та якості специфічної діагностики. Подала фото різних форм туляремії. Висвітлила джерела ізоляції природних штамів F.tularensis. Основним джерелом природних ізолятів F.tularensіs були кліщі — 121 штам (56 %), а також дрібні ссавці — 48 (23 %), вода — 38 (19 %), люди — 4 штами (2 %). Показала просторовий розподіл різних генотипів 211 штамів F.tularensis, виділених на території України. Уперше спалах туляремії на території степової зони України був зареєстрований у зимово-весняний період 1941 року у 8 південних районах Харківської області. Найбільш високий рівень захворюваності на туляремію в Україні реєстрували в 1948 та 1949 роках: 47 620 і 16 102 випадки відповідно, з яких понад 50 % становили хворі степової зони. У 1949 році тільки в одній Кіровоградській області було зареєстровано 21 411 випадків. Значному поши–ренню інфекції в південному регіоні сприяли розлиті епізоотії туляремії серед дрібних ссавців і сприятливі кліматичні умови для їх масового розмноження. Одним з найбільш вивчених природних вогнищ туляремії в Південному регіоні є о. Бирючий, на якому періодично виникали епізоотії серед дрібних ссавців і спорадичні випадки туляремії в людей. У 1997–1998 роках в Одеській і Миколаївській областях був зареєстрований один з найбільших в Україні спалахів туляремії (захворіло 100 осіб). Джерелом інфекції під час спалаху туляремії 1997–1998 рр. були дрібні ссавці фонових видів: миша лісова (Sylvaemus sylvaticus) і польова (Apodemus agrarius), а також зайці сірі (Lepus europaeus). Ретроспективно проведений клініко-епідеміологічний аналіз захворюваності на туляремію в південному регіоні України. За період з 1993 по 1999 рік виділено 17 штамів F.tularensis, у тому числі 9 — під час спалаху 1998 року. Ідентифіковано 9 генотипів групи А, з них 7 — під час спалаху. У доповіді було висвітлено генотипи, джерела виділення штамів F.tularensis в Одеській області, у тому числі Саратському районі, за 2015–2017 рр., а також нові генотипи штамів F.tularensis, ідентифіковані в 2016–2017 рр., які раніше не виявляли в жодному регіоні України і які мають високу ступінь патогенності.

 Із доповіддю «Сказ людей в Україні, ретроспективний аналіз, причини, тенденції, сучасна профілактика і лікування» виступив І.В. Небогаткін, к.б.н., біолог відділу епіднагляду за інфекційними хворобами ДЗ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».

Сказ (Rabies) — інфекційна хвороба, що перебігає гостро й характеризується тяжким захворюванням нервової системи. В Україні завжди закінчується смертю. Доповідач подав карту поширення сказу людей, що передається собаками, за даними 2010–2014 рр. у країнах світу. Відмітив, що в багаторічній динаміці спостерігається зростання кількості випадків. Показав на карті України кількість випадків сказу людини за період з 1994 року (60). Основними джерелами збудника сказу людей є: 37,74 % — коти, 30,19 % — собаки, 22,64 % — лисиці, 7,55 % — невідомо, а також кажани. З них 30,5 % — безпритульні. Штами збудника сказу, що циркулюють у природі (вуличний вірус), патогенні для всіх теплокровних тварин. Механізм зараження — контактний, шлях передачі — рановий, фактор передачі — слина (В.П. Малий). Ймовірно, існує й повітряно-краплинний шлях передачі. На початковій стадії хвороби у тварин: спостерігаються сліди від укусів; гризуть місце укусу; ласкаві, примхливі, насторожені одночасно; слабкий апетит; їдять неїстівне; слинотеча; блювання (тривалість періоду від 1 до 5 днів). При стадії збудження: тварини агресивні; збуджені; нападають; хочуть втекти; гризуть землю; їдять неїстівне; спостерігаються конвульсії; блювання; параліч; косоокість (тривалість періоду від 2 до 3 днів). У паралітичну стадію: виснаження; повний параліч; смерть (від 2 до 4 днів). Вакцинація тварин запобігає сказу на 100 %, але потрібна щорічна вакцинація. Щеплення робиться раз на рік, безкоштовно, і це навіть прописано законодавчо. Доповідач навів алгоритм дії при укусі тварини. Зупинився на патогенезі хвороби. Надав інформацію стосовно Родні Віллоубі, автора Мілуокського протоколу, педіатра дитячої лікарні штату Вісконсин. Терапія за Мілуокським протоколом уперше була проведена на пострадянському просторі у 2011 р.

В.В. Євтушенко, к.м.н., доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, виступив від групи авторів із доповіддю «Ураження нервової системи при вітряній віспі у дітей».

Щорічно у світі реєструється 80–90 млн випадків вітряної віспи. В Україні щорічно хворіє на вітряну віспу близько 150–170 тис. дітей. У м. Києві щороку хворіє 12–16 тисяч дітей. При хворобі спостерігається поліморфна висипка на шкірі — 100 % дітей, висипка на слизових — 49 %; лихоманка — 92 %. Доповідач надав інформацію стосовно етіології вірусних енцефалітів за даними КМДКІЛ і літератури. Так, Herpes simplex virus — 11–22 % випадків, Varicella zoster virus — 4–14 %, Enterovirus — 1–4 %, Arboviruses — ендемічно, інші герпесвіруси (вірус Епштейна — Барр, вірус герпесу людини 6-го типу, цитомегаловірус) — при імуно–дефіциті, респіраторні віруси — рідко, сказ — рідко, епідемічний паротит, кір — рідко. Неврологічні ускладнення вітряної віспи серед госпіталізованих пацієнтів: церебеліт, атаксія — 3,0 %, фебрильні судоми — 7,4 %, афебрильні судоми — 0,3 %, менінгіт/енцефаліт — 2,4 %, церебральний васкуліт/інфаркт — 0,3 %. Доповідач зупинився на спірних питаннях.

Навів клінічні критерії енцефалітів: 1) основний критерій — порушення свідомості чи розлади особистості, що тривають > 24 години; 2) малі критерії (потрібні ≥ 2): підвищення температури тіла ≥ 38 °C (± 72 години); судоми; локальні неврологічні симптоми; плеоцитоз у спинномозковій рідині (СМР); характерні зміни на МРТ/КТ; патологічні зміни на ЕЕГ. Навів приклади ураження головного мозку. Методи верифікації діагнозу: дослідження спинномозкової рідини; МРТ/КТ; ЕЕГ; визначення збудника в крові, СМР (ПЛР); серологічні дослідження (сироватка, СМР). При діагностиці виконують: аналіз спинномозкової рідини — наявність запалення, гіпертензії; МРТ (з контрастуванням) — визначення локалізації запального процесу, його активність; ПЛР (спинномозкова рідина) — наявність збудника; серологічні маркери — виявлення інтратекальної продукції антитіл.

Доповідач навів сучасні рекомендації: The Management of Encephalitis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (2008); Management of suspected viral encephalitis in children — Association of British Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines (2012); Case Definitions, Diagnostic Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis Consortium (2013); Consensus guidelines for the investigation and management of encephalitis in adults and children in Australia and New Zealand (2015). Зупинився на лікуванні захворювання. Церебеліт не потребує специфічного лікування (В, ІІ); енцефаліт, спричинений вірусом варицела-зостер — ацикловір в/в 500 мг/м2, або 10–15 мг/кг тричі на день (B, II); васкулопатія — кортикостероїди (В, ІІ).

 Із доповіддю «Захворювання, які викликані грамнегативною флорою» виступив В.І. Трихліб, д.м.н., професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, полковник медичної служби запасу.

Він відзначив, що внутрішньолікарняні інфекції залишаються серйозною проблемою для охорони здоров’я й пацієнтів. У США у 2002 р. було зареєстровано 1,7 млн внутрішньолікарняних інфекцій (4,5 на 100 госпіталізацій) і майже 99 000 випадків смертей. Аналогічні дані є в країнах Європи. У той же час близько одній третині й більше інфекцій, набутих у лікарнях, можна запобігти. Бактеріємія зустрічається у ~250 000 госпіталізованих пацієнтів щорічно в США. У більшості госпіталізованих пацієнтів — постановка внутрішньосудинних катетерів протягом деякого часу: ~145 мільйонів периферичних венозних катетерів; ~3–5 мільйонів центральних венозних катетерів на рік у США; 18–25 % цих катетерів при їх використанні через деякий час стають колонізованими. Інфікування катетерів: 3–5 % центральних венозних катетерів і 0,5 % периферичних катетерів. Це може привести до летальних наслідків. Штами грамнегативних мікроорганізмів із множинною резистентністю до антибіотиків актуальні в багатьох країнах світу. Їх частота — від 62 до 72 % усіх нозокоміальних інфекцій. Найбільш значущими є такі збудники внутрішньолікарняних інфекцій (крім ангіогенних і сепсису): Enterobacteriaceae, неферментуючі бактерії (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp. (Acinetobacter baumannii, геномовид 2) — 2–10 % грамнегативних інфекцій у Європі і США, до 1 % усіх нозокоміальних інфекцій). У госпіталізованих хворих позалікарняні інфекції діагностуються в середньому у 36,3 %, внутрішньолікарняні — у 63,7 % хворих. Частота розвитку інфекційних ускладнень у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) ≈ 18,9 %. Летальність у хворих у ВРІТ без інфекційних ускладнень ≈ 16,9 %, при інфекційних ускладненнях — до 53,6 %. Найбільшу загрозу становлять сепсис, інфекції дихальних шляхів, інфекції м’яких тканин. Вентилятор-асоційована пневмонія (ВАП) розвивається у 8–20 % хворих, а серед хворих, які знаходяться на ШВЛ понад 48 годин, — у 27 %. Частота розвитку ВАП безпосередньо залежить від тривалості респіраторної підтримки. Це прогностично несприятлива ознака у тяжких хворих. В етіології переважають грамнегативні збудники, особливо P.aeruginosa, A.baumannii і Entero–bacteriaceae. У США грамнегативні бактерії відповідальні за більше ніж 30 % випадків госпітальних інфекцій: 47 % — при вентилятор-асоційованих пневмоніях, 45 % — при інфекціях сечових шляхів.

У багатьох країнах світу у відділеннях інтенсивної терапії грамнегативні бактерії становлять близько 70 % збудників. Enterobacteriaceae — найбільша група, що виділяється серед збудників. Усе частіше з різних країн надходить інформація стосовно Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae із поширеним спектром бета-лактамаз (ESBL). Частота розвитку ВАП: у терапевтичних відділеннях — 2–4 випадки на 1000 госпіталізацій, у хірургічних відділеннях — 5–10 випадків на 1000 госпіталізацій, у відділеннях реанімації частота розвитку ВАП у середньому становить 20,5 випадку на 1000 днів ШВЛ або від 2 до 62 випадків на 100 хворих. Кількість випадків ВАП на 1000 днів ШВЛ у педіатричних відділеннях реанімації — від 4,7 до 18,7 %, у відділеннях реанімації змішаного профілю — 46,3 %; в опікових реанімаціях — 34,4 %. Фактори ризику розвитку ВАП у ВРІТ: тяжкість стану (APACHE II > 14 балів); тяжка поєднана травма; тупа травма грудей; торакальні оперативні втручання; парез кишечника; компартмент-синдром; вік; супутні хронічні обструктивні захворювання легенів; неадекватна стартова терапія основного захворювання (у тому числі антибактеріальна); складності догляду й ранньої активізації хворого; неправильний догляд за трахеостомою, інтубаційною трубкою.

Експерти американського коледжу пульмонологів (American College of Chest Physicians) при діагностиці ВАП рекомендують звертати увагу: на появу свіжих вогнищ легеневої інфільтрації або прогресування старих у поєднанні як мінімум з однією з таких ознак: 1) рентгенологічні ознаки абсцедування (деструкція на місці попередньої легеневої інфільтрації); 2) гістологічні ознаки пневмонії (за даними прижиттєвої біопсії легені); 3) виділення культури з плевральної рідини або крові; або в поєднанні з двома з таких ознак: а) лихоманка (> 38,3 °C); б) лейкоцитоз (> 10 ´ 109/л); в) гнійний секрет трахеобронхіального дерева (ТБД). Вірогідний діагноз негоспітальної пневмонії (НП) і ВАП: позитивна культура аспірату з абсцесу легенів; гістологічні ознаки пневмонії в біопсійному матеріалі (прижиттєві або при автопсії); мікробіологічне дослідження легеневої паренхіми > 104 мікробів/г тканини. Ймовірний діагноз НП і ВАП: позитивні результати мікробіологічного обстеження при обстеженні матеріалу з нижніх відділів ТБД (бронхоальвеолярний лаваж > 104 КУО/мл або матеріал, отриманий за допомогою захищених щіток, > 103 КУО/мл); позитивна гемокультура, не пов’язана з іншим джерелом інфекції (ідентична виділеній із ДП); виділення з плевральної рідини мікроорганізмів, ідентичних виділеним із ДП. Сумнівний діагноз НП і ВАП (ймовірне виключення НП і ВАП): негативні результати мікробіологічного дослідження + одна з таких ознак: регрес підозрілої симптоматики ВАП без антибактеріальної терапії; альтернативна причина лихоманки й легеневих інфільтратів. Вірогідне виключення НП і ВАП: негативні результати мікробіологічного обстеження секрету з нижніх дихальних шляхів; відмінність гістологічних даних про легеневі інфекції при автопсії; чітке виявлення альтернативної причини гострої дихальної недостатності. Трахеобронхіт, пов’язаний із ШВЛ: гнійний характер харкотиння; гіпертермія > 38 °С, що не пояснюється іншими причинами; виділення збудників в аспіраті з трахеї > 106 КУО/мл; відсутність нових інфільтратів на рентгенограмі органів грудної клітки. У випадках вірогідного та ймовірного діагнозу НП і ВАП слід максимально раніше розпочати деескалаційну антибактеріальну терапію.

Інфекційні захворювання органів системи кровообігу. Найчастіше асоціюються з наявністю центрального судинного катетера, грамнегативною інфекцією в легенях, сечостатевій системі, черевній порожнині. Найбільш поширені збудники: Кlebsiella, Escherichia coli, Еnterobacter species, P.aeruginosa. На даний час у США, Південній Америці, Ізраїлі, Китаї часто виділяються ентеробактерії, в лікарнях у країнах Європи — рідше. Етіологія нозокоміальних інфекцій у психіатричних відділеннях: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella і Salmonella. Мультирезистентні штами сальмонел, Acinetobacter, Pseudomonas — причина спалахів як у розвинених країнах, так і в країнах, що розвиваються. У Гані в психіатричних відділеннях встановлена така флора: Escherichia coli (38,3 %), Proteus (19,8 %), Klebsiella (17,7 %), Citrobacter (14,7 %), Morganella (8,2 %), Pseudomonas (1,3 %). Етіологічні збудники інфікованих ран: грампозитивні аеробні коки (стафілококи, стрептококи, ентерококи); грамнегативні факультативні аеробні палички, мікрофлора, що належить до Enterobacteriacea (E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia та ін.); мікрофлора з навколишнього сере–довища, грамнегативна флора (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, А.baumanii); різноманітні бактерії, пов’язані з вологим середо–вищем, пилом, анаеробні грампозитивні збудники, Clostridium spp., грамнегативні аспорогенні Bacteroides spp., грампозитивні анаеробні коки; Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp. У період недавніх військових конфліктів Acinetobacter baumannii виділявся в поранених у 13–32 % випадків. Під час війни у В’єтнамі в передопераційних культурах у 100 % поранених виділялися Pseudomonas і Klebsiella spp., золо–тистий стафілокок, кишкова паличка й гриби (Candida spp.). Під час Ліванської війни при пораненнях у щелепно-лицьову ділянку виділялися дані збудники, а також Proteus Mirabilis, Bacteroides, Peptococcus і Peptostreptococcus. Під час війни в Іраку, Афганістані відзначається збільшення кількості випадків із полі–резистентними Acinetobacter baumannii (Clinton K., 2008). Найчастіше з ран при бойової травми виділялась грамнегативна флора (Заруцький Я.Л., Шудрак А.А., 2014; Бісенков Л.Н., 1993). Залежно від частоти — Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., золотистий стафілокок, протей, кишкова паличка, стрептокок, клостридії. При тривалому перебуванні в стаціонарі рани інфікувалися збудниками, резистентними до багатьох антибіотиків (Бісенков Л.Н., 1993). Під час війни в Іраку, В’єтнамі серед інфекційних ускладнень 84 % становили ранові інфекції. Серед мікрофлори переважали Acinetobacter (36 %), E.coli і Pseudomonas (по 14 %) (Petersen К. et al., 2007). При бойових пораненнях кінцівок найчастіше виділялися Acinetobacter baumannii, Pseudomonas, бета-лактамазопродукуюча Klebsiella spp., кишкова паличка, метицилінрезистентний золотистий стафілокок (Murray C.K., Obremskey W.T., Hsu J.R. et al., 2011). У НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» у відділенні реанімації для хірургічних хворих, в хірургічних відділеннях із ран від поранених частіше виділялись Ps.aeruginosae, Enterococcus spp. У поранених, які перебувають у травматологічному відділенні, також виділялись у значній кількості E.сoli. У відділенні гнійної хірургії в більшому відсотковому співвідношенні виділялись S.aureus, P.аeruginosae, Streptococcus spp., E.сoli, Enterococcus spp. При інфекціях сечовивідних шляхів: грамнегативні збудники переважають у випадках, що пов’язані з перебуванням в лікарнях, переважно з катетеризацією уретри. З другого дня катетеризації ризик бактеріурії збільшується на 5–10 % на день. E.сoli, P.aeruginosa, Кlebsiella spр., Еnterobacter spр. і A.baumannii — найбільш часті збудники. Більшість випадків бактеріурії — безсимптомні. Найбільш ефективний лікувально-профілактичний засіб — видалення катетера, а не лікування антибіотиками. У рідкісних випадках виникають локальні й системні ускладнення, які вимагають призначення антибіотиків.

Сепсис — рідкісне ускладнення, пов’язане із сечовим катетером. Часто реєструється резистентність збудників до хінолонів, цефалоспоринів. Фактори ризику A.baumannii: чоловіча стать; похилий вік; наявність супутніх захворювань (злоякісні захворювання крові, серцево-судинна або дихальна недостатність, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові); тривалість використання інвазивних методів лікування і моніторингу (ШВЛ понад 3 дні; інгаляційне введення лікарських препаратів; введення зонда; трахеостомія; катетеризація сечового міхура, центральної вени, артерії, оперативне втручання); тривале знаходження у стаціонарі або відділенні реанімації та інтенсивної терапії; поперед–ня антибактеріальна терапія з використанням цефалоспоринів, фтор–хінолонів або карбапенемів. A.baumannii в тяжкохворих, імуно–скомпроментованих є причиною: інфекцій дихальних шляхів (синусит, трахеобронхіт, пневмонія), кровообігу (сепсис, ендокардит), сечовивідних шляхів, ранових і хірургічних інфекцій, інфекцій шкіри й м’яких тканин (у тому числі некротизуючого фасціїту), нервової системи (менінгіт, вентрикуліт, абсцес мозку), інтраабдомінальних інфекцій (абсцеси різноманітної локалізації, перитоніт), опорно-рухового апарату (остеомієліт, артрит). У 15 лікувальних закладах м. Мінська в структурі A.baumannii-асоційованих інфекцій: інфекції кровообігу (39,4 % від всіх інфекцій, викликаних даним збудником); інфекції дихальних шляхів (35,4 %), інфекції шкіри, м’яких тканин (у тому числі хірургічної рани) — 19,7 %. T. Fujimura і співавт. протягом 12 років досліджень встановили, що чутливість Pseudomonas aeruginosa не змінилася тільки до аміноглікозидних антибіотиків. Стійкість більшості штамів синьогнійної палички до цефалоспоринів, карбапенемів або фторхінолонів зросла в середньому на 13,8 %. Доповідач відмітив, що для підвищення ефективності антибіотикотерапії тобраміцином (Браксоном) і зниження частоти й тяжкості небажаних реакцій потрібне призначення препарату в найбільш оптимізованому режимі (5–7 мг/кг на добу одноразово у вигляді внутрішньовенної інфузії). Тривалість інфузії не повинна перевищувати 7–10 днів, однак у разі необхідності вона може бути збільшена, при цьому в обов’язковому порядку потрібне проведення постійного моніторингу концентрацій у сироватці й функції нирок. D.S. Burgess і співавт. (2004) встановили ефективність застосування бета-лактамів у комбінації з тобраміцином (Браксоном) при лікуванні захворювань з «проблемними» збудниками — Klebsiella pneumoniae і Pseudomonas aeruginosa. Тобраміцин (Браксон) ефективний відносно біоплівок. D. Croisier і співавт. (2008) показаний гарний ефект комбінованої терапії цефтазидимом у поєднанні з тобраміцином (Браксоном) при лікуванні пневмонії, викликаної синьогнійною паличкою (ефект у 82 % випадків). Дослідження в США (1997–2007) на 25 460 штамах синьогнійної палички показало достатню (81 %) чутливість до антибіотика з групи аміноглікозидів — тобраміцину (Браксон). На даний час він є активним антибіотиком для лікування госпітальних інфекцій, викликаних синьогнійною паличкою. Також оптимальна комбінація антибіотика для лікування внутрішньолікарняних інфекцій — поєднання аминоглікозиду, карбапенему й ванкоміцину (активність терапії становить > 90 %). Тобраміцин — антибіотик широкого спектра дії з групи аміноглікозидів. Діє бактеріостатично. Високоактивний щодо грамнегативних мікроорганізмів (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Salmonella spp., Shigella spp.), деяких грампозитивних мікроорганізмів: Staphylococcus spp. (у тому числі стійких до пеніцилінів, цефалоспоринів), деяких штамів Streptococcus spp. Аміноглікозиди в поєднанні з пеніцилінами або деякими цефалоспоринами ефективні для лікування інфекцій, спричинених Pseudomonas aeruginosa або Enterococcus faecalis.

 Стосовно лабораторної верифікації хронічної патології печінки й сучасних методів лікування виступив Л.Л. Пінський, д.м.н., професор кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

У доповіді було зазначено, що в останнє десятиліття найбільшу проблему для лікарів загальної практики й сімейних лікарів становить безжовтянична патологія печінки — хронічний вірусний гепатит С і неалкогольний стеатогепатит. У великій кількості випадків ці нозології верифікуються вже на пізніх стадіях фіброзу або при прогресуючій гепатоцелюлярній карциномі печінки. Для безпункційної оцінки змін у тканини печінки перспективним є використання лабораторного методу «Фібромакс», що дозволяє вже на ранніх стадіях оцінити активність лімфомоноцитарної інфільтрації тканини печінки, вираженість стеатозу, інтенсивність неалкогольного стеатогепатиту або ступінь алкогольного ураження печінки. Важливим для практичних лікарів є знан–ня про позапечінкові прояви хронічного гепатиту С: ендокринопатії (цукровий діабет 2-го типу, гіпертиреоз, гіпотиреоз, автоімунний тиреоїдит Хашимото), ниркову патологію (кріоглобулінемічний гломерулонефрит), нейром’язові й суглобові прояви (міопатичний синдром, периферичну полінейропатію, артрити, синдром Гієна — Барре). Печінковим проявом цукрового діабету 2-го типу й інсулінорезистентності є неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), що включає жирову дистрофію, або неалкогольний стеатоз, жирову дистрофію із запаленням і пошкодженням гепатоцитів — неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), розвиток фіброзу з можливістю прогресії з переходом у цироз печінки. Реальна поширеність НАСГ у загальній популяції невідома. Серед хворих, яким проводилася біопсія печінки, вона становить приблизно 7–9 % (Day С.Р., 2002) і 1,2 % у Японії (Goto Т. et al., 1995).

Часто НАЖХП є випадковою знахідкою при зверненні до лікаря з інших причин (наприклад, з приводу цукрового діабету, артеріальної гіпертонії, жовчнокам’яної хвороби, ішемічної хвороби серця, застійної серцевої недостатності, захворювань периферичних судин, гіпотиреозу, нез’ясованого підвищенні рівня трансаміназ тощо). До факторів ризику неалкогольного стеатогепатиту слід віднести: 1) метаболічні: ожиріння, цукровий діабет і гіперглікемію, гіперліпідемію, швидке зменшення маси тіла, гостре голодування, парентеральне харчування; 2) лікарські препарати: глюкокортикоїди, тамоксифен, нестероїдні протизапальні препарати та інші. НАЖХП часто зустрічається, але рідко діагностується. Важливим у ранній верифікації хронічної патології печінки є виявлення вираженої підвищеної стомлюваності за шкалою FIS. У психіатричній практиці при неефективності антидепресантів або прогресуванні астенодепресивного синдрому при фармакотерапії доцільне проведення біохімічних досліджень — печінкових проб і тесту «Фібромакс» для верифікації хронічної патології печінки як джерела патопсихологічних симптомів. Антидепресанти неефективні для лікування підвищеної стомлюваності в пацієнтів із холестатичними захворюваннями печінки. У комплексне лікування НАЖХП включені: дієта при легкому ступені тяжкості НАЖХП, препарати, що підвищують чутливість до інсуліну (піоглітазон (глютазон), метформін), антиоксиданти (вітамін Е). Трансплантація печінки пропонується в термінальних стадіях НАСГ. Проспективне дослідження адеметіоніну в пацієнтів із внутрішньопечінковим холестазом на тлі НАСГ (Барановський і співавт., 2010) продемонструвало клінічну й біохімічну ефективність застосування Гептралу в 90 хворих — нормалізацію АЛТ і АСТ, зниження астенії, зменшення стеатозу за даними УЗД. Обсерваційне проспективне мультицентрове дослідження адеметіоніну в пацієнтів із внутрішньопечінковим холестазом (ВПХ) на тлі хронічного неалкогольного захворювання печінки (Virukalpattigopalratnam M.P., 2013) у 253 хворих показало нормалізацію активності АЛТ і АСТ, гамма-глутамілтранспептидази, зменшення жовтяниці, свербежу, втоми, тривалості захворювання й частоти відвідування лікаря (р < 0,01). При проведенні клінічних досліджень адеметіоніну при НАЖХП із внутрішньопечінковим холестазом (Liao Boming, 2011) у 62 хворих було продемонстровано, що застосування препарату забезпечувало нормалізацію АЛТ і АСТ сироватки крові, зниження рівня тригліцеридів і загального холестерину (р < 0,05), була встановлена клінічна ефективність у 90,3 % в основній групі порівняно з 32,3 % у контрольній групі. У численних клінічних дослідженнях було встановлено, що участь адеметіоніну в реакції трансамінування, транссульфурування, трансметилювання забезпечує швидкий (протягом 5–7 діб) клінічний ефект, нормалізацію лабораторних маркерів холестазу, покращання ліпідного профілю крові (тригліцериди, дигліцериди), зниження ступеня стеатозу печінки, скорочення термінів госпіталізації й частоти звернень до лікаря.

Закінчення у наступному номері



Back to issue