Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №4, 2019

Атопічний дерматит (AД) — це поширене хронічне запальне захворювання шкіри, що вражає до 20 % дітей та 10 % дорослих в індустріально розвинених країнах світу [1]. Поширеність АД зросла протягом останніх 30 років [2]. Підраховано, що 7 % дітей і 2–8 % дорослих з AД мають тяжкий перебіг захворювання [3, 4]. У 60 % дітей симптоми з’являються протягом першого року життя, у 30 % — до 5-річного віку. АД є найбільш поширеним захворюванням шкіри у дітей, що значно знижує якість життя маленьких пацієнтів. Інтенсивний свербіж, який є характерним для захворювання, часто призводить до травматизації шкіри та значних порушень сну [2].

Незважаючи на численні дослідження, етіологія та патогенез AД не є до кінця вивченими, хоча дефекти шкірного бар’єра та зміни імунної відповіді вважаються основними факторами розвитку хвороби [5]. Встановлено, що АД є результатом комплексної взаємодії дефектів бар’єрної функції шкіри, імунної дисрегуляції, а також екологічних та інфекційних агентів [6, 7]. Аномалії шкірного бар’єра пов’язані з мутаціями або порушенням експресії гена FLG. FLG — це ген, що кодує білок профілагрин, який є попередником філагрину, розташований у людей на короткому плечі 1-ї хромосоми (1q21), МІМ 135940, та складається з 3 екзонів [8]. Філагрин (від англ. filament aggregating protein) — структурний білок шкіри, який специфічно взаємодіє з проміжними філаментами — кератинами. Мутації з втратою функції у гені філагрину викликають термінацію експресії білка, що призводить до порушення бар’єрної функції шкіри, робить її більш чутливою до впливу несприятливих факторів зовнішнього середо–вища та спричиняє виникнення алергодерматозів [9].

Шкіра хворих на AД має дефіцит керамідів (ліпідних молекул), а також протимікробних пептидів, таких як кателіцидини [2]. Кателіцидини є сімейством поліпептидів, які в основному зберігаються у лізосомах макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів та відіграють критичну роль у вродженому імунному захисті ссавців від інвазивної бактеріальної інфекції [10]. Ці аномалії шкірного бар’єра призводять до трансепідермальної втрати води (проходження води зсередини тіла через епідермальний шар шкіри до назовні) і підвищеного проникнення алергенів та мікробів у шкіру.

Важливе значення у підтримці алергічного запального процесу у шкірі при АД має Staphylococcus aureus, який є найчастішим інфекційним агентом, що колонізує шкіру близько 90 % пацієнтів з АД, та його ентеротоксини, які набувають властивостей суперантигенів, ініціюють клітинну і гуморальну імунну відповідь за негайним типом [11]. Дефекти імунної відповіді, що виявляються у хворих, сприяють збільшенню бактеріальних і вірусних інфекцій. Ця взаємодія факторів призводить до Т-клітинної відповіді у шкірі — спочатку переважно за участю T-хелперів 2-го типу, а згодом із переважанням Т-хелперів 1-го типу, внаслідок чого йде вивільнення хемокінів та прозапальних цитокінів, які сприяють синтезу імуноглобуліну Е та системній запальній відповіді, що викликає запальний процес у шкірі, який супроводжується інтенсивним свербежем [2]. За наявності численних причинних факторів при АД спостерігається значна гетерогенність у фенотипових проявах захворювання, його тяжкості перебігу, персистенції, а також супутній патології та відповіді на терапію [5].

На сьогодні не існує специфічних діагностичних тестів для АД. Немає жодного патогномонічного лабораторного біомаркера для діагностики АД. Одними з найбільш ранніх і найбільш визнаних діагностичних критеріїв є критерії Ханіфіна і Райка 1980 року. Діагноз АД встановлюється за наявності трьох основних і трьох додаткових критеріїв [12, 13].

До основних критеріїв належать: свербіж шкіри, типова морфологія і локалізація шкірних висипів (ліхеніфікація та лінійність; згинальні поверхні, у дітей — обличчя та кінцівки), хронічний рецидивний перебіг, атопія в особистому та сімейному анамнезі. Додаткові критерії включають таке: ксероз (сухість) шкірних покривів, іхтіоз, переважно долонний, реакція гіперчутливості негайного типу за шкірним тестом з алергенами, локалізація шкірного процесу на кистях і стопах, хейліт, екзема сосків, схильність до інфекційних уражень шкіри, які пов’язані з порушеннями в імунологічному статусі, початок захворювання у ранньому дитячому віці, еритродермія, рецидивуючий кон’юнктивіт, інфраорбітальна зморшка Денні — Моргана, кератоконус (конічне випинання рогівки), передні субкапсулярні катаракти, тріщини за вухами, високий рівень IgE у сироватці крові, потемніння ділянок навколо очей, блідість або еритема обличчя, білий лишай, непереносимість їжі, непереносимість вовни та ліпідних розчинників, перифолікулярна локалізація висипу, вплив емоційних факторів на перебіг захворювання, білий дермографізм або затримка збліднення [13].

На конференції 2003 року, очолюваній Американською академією дерматології, було запропоновано переглянути критерії Ханіфіна і Райка та зробити їх більш раціоналізованими [14]. Відповідно до цього була розроблена нижче наведена модифікація:

1. Основні критерії — повинні бути наявними:

— свербіж;

— екзема (гостра, підгостра, хронічна);

— типова морфологія та вікові особливості (ураження шкіри обличчя, розгинальних поверхонь на кінцівках — малюкова фаза; ураження згинальних поверхонь кінцівок у наступні вікові періоди);

— хронічний/рецидивуючий перебіг.

2. Додаткові критерії — наявні в більшості випадків, що додатково підтверджують діагноз:

— ранній вік початку захворювання;

— атопія;

— сімейний анамнез;

— підвищення рівня імуноглобуліну Е;

— ксероз.

3. Пов’язані критерії — допомагають запропонувати діагноз АД, але надто неспецифічні:

— атипові судинні реакції (наприклад, блідість обличчя, білий дермографізм);

— фолікулярний гіперкератоз/білий лишай/гіперлінійні долоні/іхтіоз;

— очні/періорбітальні зміни;

— ліхеніфікації/пруриго.

4. Критерії виключення:

— короста;

— себорейний дерматит;

— контактний дерматит;

— іхтіози;

— Т-клітинна лімфома шкіри;

— псоріаз;

— фоточутливі дерматози;

— імунодефіцитні дерматози;

— еритродермія.

Діагноз атопічного дерматиту завжди встановлюється клінічно та базується на даних анамнезу, морфології, поширеності уражень шкіри і пов’заних із нею клінічних ознак. До основних клінічних ознак АД належать шкірний свербіж і ураження шкіри. При цьому свербіж є постійним симптомом у всіх вікових групах і може бути виснажливим. На відміну від свербежу ураження шкіри в різних вікових періодах виражене не–однаково [11].

Для уніфікації та об’єктивізації оцінки тяжкості АД, забезпечення послідовності ведення хворого різними лікарями на всіх етапах лікування запропоновані напівкількісні шкали, яких у світі було ідентифіковано 28 без єдиного загального стандарту. Найбільш часто використовують такі шкали: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASI (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis). Серед них найчастіше використовується шкала SCORAD, яка містить об’єктивну оцінку лікарем ступеня вираженості та тяжкості захворювання і суб’єктивну оцінку пацієнтом свербежу та порушення сну [15].

Бальна оцінка ступеня тяжкості атопічного дерматиту за індексом SCORAD полягає в оцінці ступеня тяжкості АД за трьома напрямками: поширеність уражень, інтенсивність (вираженість) уражень (табл. 1) та суб’єктивна оцінка пацієнтом свого стану. Одержані бали по кожній з ознак використовують у формулі для підрахунку індексу SCORAD [15] (табл. 2).

1. Оцінка поширеності уражень на поверхні шкіри у відсотках за правилом дев’ятки (різні відношення поверхонь частин тіла у дітей віком до 2 років та понад 2 роки і дорослих) (табл. 1). Показник поширеності А = cукупна площа ураження (%).

2. Оцінка інтенсивності (вираженості) уражень: а) еритема (від 0 до 3 балів); б) набряк/інтенсивність папул (від 0 до 3 балів); в) кірки/мокнуття (від 0 до 3 балів); г) екскоріації (від 0 до 3 балів); д) ліхеніфікація (від 0 до 3 балів); е) сухість (від 0 до 3 балів). Показник інтенсивності В = сума балів.

3. Оцінка свого стану пацієнтом: а) свербіж (від 0 до 10 балів); б) безсоння (від 0 до 10 балів). Показник суб’єктивного стану С = сума балів. SCORAD Index = = А/5 + 7 ´ В/2 + С.

Точна роль харчових продуктів і аероалергенів у патогенезі та їх вплив на загострення АД залишаються суперечливими. Хоч у більшості пацієнтів з АД виявляють специфічні IgE до певних харчових продуктів та/або аероалергенів шляхом проведення шкірних прик-тестів, а також визначення рівня специфічних IgE у сироватці крові, однак їх клінічне значення залишається невідомим [2, 16]. Іншими словами, хоча позитивний результат шкірного прик-тесту або сироватковий специфічний IgE-тест свідчать про сенсибілізацію до певного алергену, це не підтверджує клінічну гіперчутливість або причинно-наслідкові зв’язки між сенсибілізацією організму та АД.

На сьогодні, незважаючи на значний успіх у ідентифікації механізмів розвитку алергічних реакцій при АД, проведення його адекватної терапії все ще залишається актуальною проблемою педіатрії. Адже немає ефективних адекватних методів лікування, що сприяють повному одужанню хворого. Використовувані численні методи і засоби зазвичай лише подовжують періоди ремісії та в низці випадків сприяють полегшенню подальшого перебігу захворювання [17, 18].

Для дітей з АД необхідний диференційований, комплексний підхід до лікування, що включає вплив як на етіологічні фактори, так і на основні патогенетичні механізми його розвитку, а також враховує різноманітні клінічні особливості цього захворювання. Успішне лікування АД потребує мультифакторного підходу, що включає навчання пацієнта й опікунів, елімінаційну дієту у випадку харчової алергії, оптимальний догляд за шкірою, протизапальну терапію з використанням топічних кортикостероїдів (КС; препарати першої лінії) і/або топічних інгібіторів кальциневрину, а також лікування інфекцій шкіри [2, 19, 20].

Покроковий алгоритм лікування АД можна подати так:

1. Навчання пацієнтів:

— хронічний перебіг захворювання;

— важливість дотримання лікування;

— правильне використання та нанесення топічних медикаментів.

2. Догляд за шкірою:

— регулярне вмивання;

— регулярне застосування емолієнтів/зволожувальних кремів у достатній кількості.

3. Топічні кортикостероїди.

4. Топічні інгібітори кальциневрину.

5. Біологічна терапія (дупілумаб) або системна імуносупресивна терапія.

6. Ад’ювантна терапія у випадку:

— бактеріальних інфекцій — пероральні та/або топічні антибіотики;

— вірусні інфекції: противірусна терапія;

— розлади сну: антигістамінні препарати (АГП).

Дієтотерапія. Якщо причиною атопічного дерматиту, що особливо характерне для дітей раннього віку, є харчова алергія, необхідно визначити, який харчовий продукт чи продукти викликають алергію, й елімінувати їх з дієти. Для дітей раннього віку одним з найпоширеніших алергенів є білок коров’ячого молока (БКМ). При встановленому діагнозі «алергія до БКМ», у разі грудного вигодовування, дієта з виключенням БКМ призначається матері, при штучному вигодовуванні немовлята мають знаходитись на елімінаційній дієті з використанням лікувальної суміші (глибокий гідроліз білка, у деяких випадках — амінокислотна суміш) як мінімум 6 місяців чи до досягнення віку 9–12 місяців. У дітей з алергією до БКМ, які мають тяжкі IgE-залежні реакції, елімінаційна дієта має призначатись до 12–18 місяців життя [21].

Основною ланкою лікування АД є щоденний належний догляд за шкірою. Застосування зволожуючих засобів повинно бути невід’ємною частиною лікування пацієнтів з АД. Рекомендовано застосовувати зволожувальні миючі засоби, що не подразнюють шкіру. Після купання шкіру пацієнта слід легкими рухами осушити та нанести зволожувальні засоби/емолієнти, щоб запобігти втраті вологи і пересушуванню шкіри [2].

Застосування зволожуючих засобів підвищує гідратацію шкіри. Емолієнти можуть самостійно зменшити запалення і тяжкість AД. Крім того, їх використання знижує кількість призначених протизапальних середників, необхідних для боротьби з хворобою. Вони також є важливим компонентом підтримуючого лікування та профілактики загострень. Отже, зволожуючі засоби є наріжним каменем терапії АД і повинні бути включені в усі схеми лікування [22]. Немає чітких рекомендацій щодо оптимальної кількості або частоти застосування зволожуючих засобів [23]. Вважається, що часта повторна аплікація є необхідною, щоб сухість шкіри була мінімальною. Традиційні зволожуючі засоби існують у формі кремів, гелів та лосьйонів.

У великих популяційних дослідженнях було показано, що дефіцит або нестача вітаміну D супроводжується підвищенням ризику розвитку АД [24]. Встановлено, що тяжкість АД зворотно корелює з рівнем вітаміну D. Багато клінічних досліджень показали, що прийом вітаміну D сприяє зменшенню тяжкості АД за шкалою SCORAD та індексом площі і тяжкості екземи (EASI). Механізмами цього впливу вважаються нормалізація рівнів цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-6, ІФН-g), гальмування продукції IgE та протидія активації мастоцитів і відновлення епідермального бар’єра. Сприятливий ефект УФ-опромінення, що широко використовується при АД, також частково опосередкований корекцією дефіциту вітаміну D. Пацієнти з АД схильні до колонізації шкіри золотистим стафілококом, що погіршує перебіг хвороби внаслідок продукції екзотоксинів. Було виявлено асоціацію між низьким рівнем вітаміну D та вірулентністю Staphylococcus aureus. Це було підтверджене в клінічному дослідженні, в якому призначення вітаміну D 2000 МО щоденно протягом 4 тижнів супроводжувалося зниженням колонізації стафілококом і зменшенням вираженості клінічних симптомів АД [24].

Топічні КС використовуються при лікуванні АД як у дорослих, так і у дітей і є основою протизапальної терапії. Вони діють на різні імунні клітини, включаючи Т-лімфоцити, моноцити, макрофаги і дендритні клітини, перешкоджаючи «обробленню» антигенів та пригнічуючи вивільнення прозапальних цитокінів [22]. Топічні КС використовуються для лікування AД понад 60 років. Вони зазвичай є еталоном протизапальних методів лікування. Окрім зменшення гострих та хронічних ознак АД, багаторазові дослідження показали зниження свербежу при їх застосуванні. Топічні КС використовуються як при активному запальному процесі, так і для профілактики рецидивів [22, 25].

Топічні інгібітори кальциневрину є другою ланкою протизапальної терапії, впровадженої у практику 2000 року. Вони продукуються бактеріями Streptomyces та інгібують активацію Т-клітин, які залежать від кальциневрину, блокуючи виробництво прозапальних цитокінів і медіаторів запальної реакції при АД. Також було показано, що вони впливають на активацію тучних клітин, і такролімус знижує як кількість, так і костимуляторну здатність епідермальних дендритних клітин [22, 26]. Для лікування вторинних мікробних уражень шкіри у пацієнтів з АД слід застосовувати різні групи антимікробних топічних засобів: топічні антисептики, топічні антибіотики та фіксовані комбінації антимікробних (антибактеріальних, антисептичних, протигрибкових) засобів із топічними КС [13].

Антигістамінні препарати десятиліттями використовувалися для ліквідації свербежу при алергічних захворюваннях [27]. Місце антигістамінних засобів у терапії АД — це короткотривалий контроль рецидивів у поєднанні з іншими видами лікування [13]. Їх використання може бути розглянуте для короткочасної ад’ювантної терапії пацієнтів, які мають тяжкі загострення, під час яких порушується сон через інтенсивний свербіж шкіри [2].

Практично всі АГП першого покоління, крім антагоністичної дії щодо Н₁-рецепторів, блокують і інші рецептори, зокрема мускаринові, серотонінові (піперадини), допамінові (фенотіазини), що призводить до розвитку низки побічних ефектів [28]. Незважаючи на виражений побічний ефект у вигляді седації, що, безумовно, лімітує їх використання, у АГП першого покоління є низка переваг. У першу чергу, ця група препаратів є більш вивченою. Вони мають швидкодіючі форми — ін’єкційні, через що їх використовують при невідкладних алергічних станах. Можливе їх застосування під час лікування сверблячих дерматозів, коли свербіж викликає безсоння, що може знижувати соціальну активність, якість життя пацієнта. Крім того, АГП першого покоління ефективні при алергічних реакціях, у механізмі яких гістамін не є провідним медіатором, а беруть участь серотонін, ацетилхолін та інші медіатори запалення [29].

Антигістамінним препаратом першого покоління з високою спорідненістю (афінністю) на рівні гістамінових Н₁-рецепторів є Едермік (диметиндену малеат), що забезпечує ефективність дії даного препарату. В низьких концентраціях справляє стимулюючу дію на гістамінметилтрансферазу, що призводить до інактивації гістаміну. Він виявляє високу спорідненість з Н₁-рецепторами та є стабілізатором тучних клітин. На Н₂-рецептори диметиндену малеат не впливає, має місцевоанестезуючі властивості.

Едермік є антагоністом брадикініну, серотоніну та ацетилхоліну. Існує у вигляді рацемічної суміші з R–(–)-диметинденом, який має більш виражену –Н₁-антигістамінну активність. Значно знижує гіпер–проникність капілярів, що пов’язана з реакціями гіперчутливості негайного типу.

Більшість АГП використовуються у дітей старших від 2 років, у той час як Едермік дозволено застосовувати у дітей із місячного віку, що має велике значення, зважаючи на той факт, що АД у більшості дітей стартує на першому році життя. Крім того, оптимальними лікарськими формами для дітей раннього віку можуть бути сиропи та краплі. Едермік випускається у формі крапель (20 крапель = 1 мл = 1 мг диметиндену малеату), що забезпечує зручність та точність дозування. Краплі Едермік мають приємний смак, їх можливо додавати у пляшечку з дитячим харчуванням безпосередньо перед годуванням, запобігаючи впливу високих температур, а також застосовувати в нерозведеному вигляді, з ложечки, якщо дитина перебуває на грудному вигодовуванні, і це дає сприятливі передумови для ефективного лікування у педіатричній практиці.

Рекомендована добова доза становить 0,1 мг (тобто 2 краплі) на кілограм маси тіла на добу, розподілена на 3 прийоми.

Висновки

Атопічний дерматит на сьогодні залишається однією з актуальних проблем сучасної педіатрії, оскільки займає домінуючу позицію у структурі захворювань дітей раннього віку. Серед пріоритетних завдань лікуючого лікаря — полегшення перебігу захворювання, подовження періоду ремісії та покращення якості життя маленького пацієнта, що можливо здійснити лише за індивідуального підходу до хворого та використання комплексу заходів, обов’язковими компонентами якого повинні бути засоби, що забезпечують адекватну дієтотерапію, зволоження шкіри (емолієнти) та зменшують свербіж шкіри (диметиндену малеат — Едермік).

Конфлікт інтересів. Не заявлений.