Международный неврологический журнал №4 (106), 2019

Вестибулярные расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных в клинической практике. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в США (2001–2004 гг.), клинически явные или скрытые вестибулярные расстройства отмечаются у 35 % населения старше 40 лет. Их характерными проявлениями являются наличие вестибулярного (системного) головокружения (ВГ), нарушение ориентации в пространстве, а также равновесия и ходьбы с тенденцией к падению в определенную сторону. Вестибулярное головокружение представляет собой иллюзию движения или вращения окружающих предметов или самого больного в пространстве. И хотя оно уступает по частоте возникновения несистемному головокружению, его распространенность во взрослой популяции достигает 5–10 %.

Вестибулярное головокружение может быть острым и хроническим. Острое ВГ обычно длится от нескольких секунд до нескольких дней и сочетается с выраженными вегетативными расстройствами в виде тошноты, рвоты, повышения или понижения артериального давления, потливости, бледности. Хроническое вестибулярное головокружение проявляется неустойчивостью и иллюзией движения окружающих предметов, возникающих в ответ на поворот головы и глаз. Как правило, его появление связывают с постепенным развитием патологического процесса или двусторонним симметричным повреждением вестибулярных анализаторов.

Хроническое вестибулярное головокружение сопровождается значительным ухудшением повседневной активности, частыми падениями и травмами, снижением качества жизни, нередко — инвалидизацией пациентов, что, в свою очередь, требует проведения своевременной диагностики и эффективной терапии данной патологии.

22–24 апреля в г. Трускавце при поддержке Национальной академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Украины состоялась XXI Международная научно–практическая конференция «Междисциплинарные вопросы в современной неврологии», в которой приняли участие более 500 специалистов из Украины, Грузии, Армении, Казахстана, США и Польши. В рамках конференции были рассмотрены важнейшие аспекты лечения острых и хронических цереброваскулярных заболеваний, болезней периферической нервной системы, нейроинфекций, черепно–мозговых травм, нейродегенеративных болезней. Особое внимание уделялось методам диагностики и направлениям медикаментозного лечения вестибулярных головокружений, вызванных вестибулярной дисфункцией.

С докладом «Нейропротективная терапия хронической вестибулярной дисфункции» выступил заведующий неврологическим отделом Республиканского научно–практического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Беларуси, доктор медицинских наук, профессор Сергей Алекссевич Лихачев (г. Минск, Беларусь).

В начале своего выступления докладчик подчеркнул, что головокружение является одной из наиболее частых жалоб пациентов соматического и неврологического профиля. Оно приводит к существенному снижению качества жизни больных и их беспомощному состоянию как вследствие самого головокружения, так и в результате психотических установок вокруг него. К причинам системного головокружения относятся прежде всего поражения периферического отдела вестибулярного анализатора, доброкачественное пароксизмальное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, невриномы, перилимфатическая фистула, а также рецидивирующее головокружение, обусловленное васкулярной компрессией преддверно–улиткового нерва. Частыми причинами несистемного головокружения являются острые цереброваскулярные заболевания — стволовые и мозжечковые инсульты, вертебробазилярная недостаточность, демиелинизирующие патологии.

Далее докладчик отметил, что хроническое вестибулярное головокружение — это достаточно условное разграничение. Нередко типичная история хронического головокружения начинается с головокружения, вызванного известной причиной, после чего развивается хроническое ощущение нестабильности, покачивания или потери равновесия. Хронические головокружения широко распространены в клинической практике невролога, тяжело поддаются лечению, что связано с разнообразием заболеваний, приводящих к данной патологии, а также их частым рецидивированием. В результате рецидива заболевания возникшие симптомы, даже не очень выраженные, наслаиваются на симптоматику головокружения. Это приводит к сложностям в диагностике и лечении данных заболеваний.

Затем профессор остановился на вопросе диагностики вестибулярной дисфункции, отметив, что она должна базироваться на анализе жалоб пациента, осмотре неврологом, аудиометрии, вестибулометрии и обязательной визуализации головного мозга. Важнейшим симптомом при вестибулярной дисфункции является нистагм — непроизвольные ритмические колебательные движения одного или обоих глаз вокруг одной или нескольких осей. В зависимости от направления колебательных движений выделяют горизонтальный, вертикальный, диагональный и вращательный нистагм. При латентно протекающей вестибулярной дисфункции его выявление является очень важным для подтверждения диагноза и назначения своевременного лечения.

Для выявления спонтанного нистагма применяется группа приемов, основанная на фиксации взора в центральном положении и крайних отведениях глаз вправо и влево. Кроме того, в современной вестибулологии существует ряд вестибулометрических тестов, позволяющих выявлять различные уровни поражения структур, участвующих в развитии вестибулярной дисфункции. В зависимости от способа стимуляции выделяют тесты, основанные на провокации нистагма путем изменения положения головы и тела в пространстве (позиционные), гипервентиляции, ортостатической нагрузке, пробе Вальсальвы; на изменении энергетического потенциала вестибулярного ядерного комплекса (вращательные тесты); на исследовании окуломоторных реакций при предъявлении зрительной стимуляции: изучение оптокинетического нистагма, тест плавного слежения, саккадический тест.

Также в настоящее время используется метод вертигометрии, позволяющий количественно оценить интенсивность и направление зрительного головокружения, возникающего при различных вариантах вестибулярной дисфункции, дифференцировать варианты головокружения по скорости видеостимуляции и на основе соотношения количественных показателей интенсивности головокружения и показателей провокационного нистагма во время приступа. Это повышает качество дифференциальной диагностики данной патологии и может служить основой для оценки эффективности проводимого лечения, а также решения диагностических и экспертных вопросов. Кроме того, диагностической ценностью обладают различные варианты статической и динамической стабилометрии, позволяющей определить функциональное состояние вестибулярного аппарата.

Особое внимание в своем выступлении профессор С.А. Лихачев уделил проблеме вестибулярной дисфункции у пациентов с васкулярной компрессией преддверно–улиткового нерва. Он сообщил, что, как правило, уязвимым участком нерва для компрессии является безмиелиновая часть корешка черепного нерва, находящегося у входа в мост, каким–либо близко расположенным сосудом. Патологическое возбуждение преддверно–улиткового нерва при нейроваскулярном конфликте связано с механическим воздействием пульсирующего сосуда и дальнейшим распространением импульсации по ходу компремированного нерва. Для уточнения роли васкулярной компрессии обычно применяются нейровизуализация при помощи МРТ и ней–рофизиологические исследования статокинетической устойчивости.

Далее в своем выступлении докладчик остановился на принципах лечения вестибулярной дисфункции, отметив, что ее терапия является достаточно трудной и сложной задачей. Направления терапии ВГ включают предупреждение возникновения приступов головокружения, лечение самого заболевания, восстановление компенсаторных механизмов вестибулярных функций и профилактику рецидивов головокружения.

Для восстановления компенсаторных и адаптационных возможностей при вестибулярной дисфункции обоснованным является назначение нейропротективной терапии. В этом отношении интересен Церегин — гидролизат головного мозга крупного рогатого скота и свиней, содержащий аминокислоты и пептиды. Церегин проходит через гематоэнцефалический барьер и поступает непосредственно к нервным клеткам, оказывая мультимодальное действие на головной мозг. Это проявляется способностью препарата к метаболической регуляции, функциональной нейромодуляции, нейротрофической активности и нейропротективному действию.

Благодаря метаболической регуляции Церегин повышает эффективность аэробного энергетического метаболизма головного мозга и улучшает в нем внутриклеточный синтез белка. Он защищает нейроны от вредного воздействия лактацидоза, предотвращает образование свободных радикалов и снижает концентрацию продуктов перекисного окисления липидов, тем самым повышает выживаемость и предотвращает гибель нейронов в условиях гипоксии и ишемии, ослабляет повреждающее нейротоксическое действие возбуждающих аминокислот, обеспечивая нейропротективное действие.

Церегин оказывает положительное влияние на познавательные функции: улучшает концентрацию внимания, процессы запоминания и восстановления информации, связанные с кратковременной памятью, активизирует процесс умственной деятельности, улучшает настроение, способствует формированию положительных эмоций.

Церегин выпускается в ампулах, вводится парентерально в виде внутримышечных инъекций (1–5 мл) или внутривенных капельных инфузий (10–50 мл); длительность терапии составляет 4 недели.

Также при вестибулярной дисфункции в качестве нейропротективной терапии показано применение –Нейротропина (производное янтарной кислоты), являющегося ингибитором свободнорадикальных процессов и оказывающего антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное и анксиолитичесское действие.

Нейротропин ингибирует начальные стадии перекисного окисления липидов в нейрональных мембранах, ответственные за образование активных форм кислорода, активирует важнейшее звено естественной антиоксидантной системы организма — фермент супероксиддисмутазу, нормализует содержание липидных фракций, уменьшает индекс «холестерин/фосфолипиды» в нейрональных мембранах, тем самым обеспечивая мощный антиоксидантный, мембрано–стабилизирующий и нейропротективный эффекты.

Нейротропин оказывает антигипоксическое действие, связанное с его специфическим влиянием на энергетический обмен, является важнейшим компонентом цикла Кребса, оптимизируя биоэнергетический потенциал нейронов и повышая их устойчивость к гипоксии; активирует компенсаторную активацию аэробного гликолиза и нормализует энергосинтезирующую функцию митохондрий. Он улучшает память и работоспособность, оказывает анксиолитическое действие, устраняет тревогу, страх, напряжение, беспокойство, улучшает эмоциональный статус.

Препарат предназначен для парентерального введения, доза и длительность терапии обычно зависят от тяжести течения заболевания и скорости регресса клинических симптомов.

В заключение выступления профессор С.А. Лихачев еще раз подчеркнул важность раннего выявления вестибулярной дисфункции и необходимость назначения нейропротективной терапии в составе комплексного лечения, что позволяет улучшить компенсаторно–адаптационные возможности организма в условиях данной патологии.