Международный неврологический журнал №5 (107), 2019

Социальные потери и затраты ресурсов здравоохранения, связанные с болью в спине, остаются высоким бременем для общества. Как свидетельствуют широкомасштабные эпидемиологические исследования, боль в спине ежегодно регистрируется у 20–45 % взрослого населения планеты, занимая второе место (после респираторных заболеваний) среди обращений за медицинской помощью [1, 2]. К наиболее распространенным локализациям боли в спине относятся боль в шее и пояснице — 14 %, боль в пояснице — 12 % и боль в шее — 5 % [3, 4].

Среди всех болевых синдромов особое место занимает боль в шее. Это обусловлено более широким спектром причин ее развития, нередко вызывающим значительные затруднения у клиницистов. В силу физиологической подвижности шея гораздо чаще подвергается различным неблагоприятным воздействиям. Потенциальными источниками возникновения боли в шее могут быть позвонки, мышцы, связки, фасеточные суставы и межпозвоночные диски [3, 5].

Боль в шее существенно ухудшает качество жизни пациентов. После первого эпизода у 60 % больных она принимает хроническое течение, приводя к ограничению активности, снижению трудоспособности, нарушениям в психической и эмоциональной сфере [5]. Кроме того, в клинической практике прослеживается тесная связь боли в шее с вегетососудистой дисфункцией, сопровождающейся головной болью, головокружением, нестабильностью артериального давления, нарушением сна. По данным ряда авторов, распространенность таких симптомов на 20–40 % выше у лиц с болью в шее по сравнению с пациентами, имеющими скелетно–мышечную боль другой локализации, и в 4 раза выше, чем у здоровых лиц [6]. При этом основная роль в развитии вегетососудистых нарушений либо усугублении их течения принадлежит дегенеративно–дистрофическим процессам в шейном отделе позвоночника, приводящим к компрессионным нарушениям корешков и их артерий, спинного мозга и позвоночной артерии [7, 8].

Боль в шее и симптомы вегетососудистой дисфункции: механизмы коморбидности

К особенностям болевого синдрома в шее относится сочетание ноцицептивной и невропатической боли, а также частая склонность к хронизации болевых ощущений [9, 10]. Ноцицептивная боль в спине связана с патологической активацией ноцицепторов, расположенных в различных структурах: капсулах суставов (фасеточных, крестцово–подвздошных), мышцах, связках и фасциях, межпозвоночных дисках и позвонках, твердой мозговой оболочке, периневральной соединительной ткани. Невропатический компонент боли обусловлен механическим сдавлением корешка, формированием феномена спраутинга нервных волокон в дегенеративном диске, а также выделением воспалительных алгогенов (фосфолипаза А₂, лейкотриен В₄, тромбоксан В₂, фактор некроза опухоли α) из дегенеративно измененных структур позвоночника с их воздействием на корешок, что приводит к его отеку, ишемии и нарушению микроциркуляции [11, 12]. Как следствие, нарушается аксональный транспорт, происходит деформация перехватов Ранвье и паранодального миелина нерва [25].

Сдавление корешка приводит к развитию мышечно–тонического синдрома в области шеи, что, в свою очередь, сопровождается ирритацией позвоночного нерва — ветви звездчатого узла и рефлекторным спазмом позвоночной артерии. Это вызывает ухудшение кровоснабжения гипоталамуса, ретикулярной формации и вестибулярного анализатора, являясь причиной возникновения вегетативно–сосудистых нарушений, проявляющихся широким спектром клинической симптоматики [13, 15]. Кроме того, возникающие при спазме мышц болевые раздражения, как острые, так и хронические, являются для организма стрессом, изменяют функциональное состояние неспецифических структур головного мозга, в результате чего могут измениться соотношения ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что, в свою очередь, поддерживает патологический процесс в мышцах [15, 33].

Таким образом, с одной стороны, развитие болевого синдрома при дегенеративно–дистрофических заболеваниях позвоночника приводит к появлению симптомов вегетососудистой дисфункции, а с другой — возникающие и/или имеющиеся психофизиологические и вегетативные расстройства усугубляют развитие мышечно–тонических нарушений.

Как правило, пациенты с данной коморбидной патологией предъявляют жалобы не только на боль и сенсорные нарушения (жжение, покалывание) в области шеи и плеча, но также на головную боль пульсирующего, жгучего или ноющего характера, постоянную или приступообразную, пароксизмальные несистемные головокружения в виде ощущения неустойчивости, покачивания. Кроме того, их беспокоит повышение артериального давления, плохо поддающееся терапии гипотензивными препаратами, боль в области сердца, общая слабость, чувство жара или озноба, похолодание конечностей, гипергидроз, изменение дермографизма, эмоциональные расстройства, нарушение сна [14].

Сбор анамнеза, определение характеристик болевого синдрома и провоцирующих факторов, психологического состояния пациента, выявление рефлекторных синдромов, вегетативно–сосудистой симптоматики – залог правильного выбора дальнейшей тактики ведения больного. Важным инструментальным методом является рентгенография шейного отдела позвоночника, при которой можно выявить дегенеративно–дистрофические изменения и определить степень их выраженности. При наличии необходимых показаний целесообразно проведение рентгеновской компьютерной томографии и магнитно–резонансной томографии, с помощью которых можно детально установить выраженность патологических изменений со стороны межпозвоночного диска, позвонков, мышечно–связочного аппарата, вещества спинного мозга. При выявлении признаков недостаточности кровоснабжения позвоночной артерии проводится допплерография и дуплексное сканирование сосудов; для уточнения характера радикулопатии — электронейромиография [16].

От патогенетических механизмов — к терапевтическим стратегиям: роль витаминов группы В

Лечение пациентов с болью в шее требует особенно тщательного и индивидуального подхода. С учетом многокомпонентности болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический) и варианта течения заболевания терапия должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, прежде всего направленные на уменьшение или купирование болевого синдрома. В качестве немедикаментозных методов лечения показана лечебная физкультура, мануальная терапия и мобилизационная физиотерапия [17]. Из медикаментозной терапии стандартным, согласно Европейским рекомендациям, считается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, антидепрессантов и анальгетиков. Для повышения эффективности обезболивающего действия НПВП, а также улучшения процессов регенерации нервов при острой и хронической боли в спине рекомендуется использование витаминов группы В [18]. В отечественных и российских клинических протоколах оказания помощи больным, страдающим дорсалгиями, для более быстрого и эффективного купирования болевого синдрома наряду с НПВП также рассматривается назначение нейротропных витаминов группы В (В₁, В₆ и В₁₂) [19].

Действие витамина В₁ (тиамин) непосредственно связывают с процессами энергетического метаболизма углеводов в нервной ткани, в частности, с процессами, протекающими в цикле Кребса, — декарбоксилированием пирувата и метаболизмом α–кетоглутаровой кислоты. Он активизирует пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, тем самым полностью удовлетворяет энергетические потребности нейронов и накопление субстрата для синтеза нуклеиновых кислот. Витамин В₁ принимает участие в реализации белоксинтезирующих процессов, протекающих в центральной и периферической нервной системе; за счет связывания с Н–холинергическими рецепторами является модулятором боли; участвует в метаболизме нейротрансмиттеров — серотонина и гамма–аминомасляной кислоты (ГАМК), играющих важную роль в подавлении боли, а также снижающих активность вестибулярных ядер [4, 20]. Кроме того, тиамин, активируя фосфолипазу А, усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, воздействует на жидкую субстанцию миелиновых оболочек, тем самым обеспечивает процессы регенерации нервов [23].

В метаанализе 13 рандомизированных исследований, проведенном C.D. Ang et al. (2008) и включающем 741 пациента с невропатической болью, было установлено, что назначение тиамина в больших дозах уменьшает интенсивность боли, парестезий, улучшает температурную и вибрационную чувствительность, при этом он хорошо переносится и не вызывает нежелательных эффектов [21]. В двойном слепом рандомизированном исследовании H. Stracke et al. (2008) у больных с невропатической болью, получающих тиамин в течение 6 месяцев, также были показаны уменьшение болевого синдрома и хорошая переносимость препарата [22].

Пиридоксин (витамин В₆) — водорастворимый представитель витаминов группы В. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Также важнейшей функцией витамина В₆ является участие в синтезе нейротрансмиттера ацетилхолина, ГАМК и транспортных белков в аксонах нейронов [24]. Его эффективность в уменьшении боли и чувствительных нарушений при лечении туннельных синдромов была продемонстрирована в 14 клинических исследованиях [26].

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Конвертируясь в кофермент цианокобаламин, он включается в синтез нуклеиновой кислоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, а также принимает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [27]. Метильная группа используется в синтезе метионина и фосфатидилхолина, являющихся неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Кроме того, фосфатидилхолин представляет собой источник холина, участвующего в образовании ацетилхолина — главного нейротрансмиттера нервно–мышечной передачи, а также обладает собственным выраженным противоболевым эффектом [28]. Под действием цианокобаламина происходит регулирование реакций образования карнитина — переносчика свободных жирных кислот из цитоплазмы через мембрану митохондрий, что предотвращает их накопление и является важным в условиях ишемии.

В исследовании, проведенном I. Jurna et al. (2000), с участием 60 пациентов с хроническими болями в спине, назначение витамина В₁₂ достоверно уменьшало боль и улучшало двигательные функции [29]. В сравнительном исследовании A. Talaei et al. (2009) эффективности нортриптилина и витамина В₁₂ у 100 пациентов с нейропатической болью, было показано преимущество витамина В₁₂ как в уменьшении боли (на 3,66 балла по ВАШ), так и в уменьшении парестезий, жжения и зябкости [30].

Таким образом, комплексное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина способно оказать положительное воздействие на дегенеративно–дистрофические процессы в шейном отделе позвоночника, обес–печив купирование болевого синдрома и сокращение сенсорного дефицита. В свою очередь, это приводит к устранению мышечного спазма в области шеи, восстановлению нервной проводимости и кровоснабжения головного мозга и, соответственно, к нивелированию симптоматики вегетососудистой дистонии [31]. Немаловажная роль в этом принадлежит витамину В₁, участвующему в синтезе серотонина, обеспечивающему снижение активности вестибулярных ядер и устранение головокружений, витаминам В₆ и В₁₂, улучшающим энергетический метаболизм [32].

Нейробион — эффективная комбинация витаминов В₁, В₆ и В₁₂: преимущества, схема терапии и курс лечения

Одним из перспективных комплексных препаратов нейротропных витаминов группы В является оригинальный препарат Нейробион®, который уже свыше  40 лет успешно применяется для эффективного лечения широкого спектра заболеваний нервной системы более чем в 70 странах мира. Важным преимуществом Нейробиона® в сравнении с другими препаратами, содержащими комплекс витаминов группы В, является их комбинация в максимально сбалансированном соотношении доз. Одна таблетка Нейробиона® содержит тиамина дисульфид — 100 мг, пиридоксина гидрохлорид — 200 мг и цианокобаламин — 240 мкг; одна ампула — тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг) и цианокобаламин (1 мг). Именно применение таких высоких доз витаминов позволяет достигнуть максимального терапевтического эффекта.

Помимо высокой терапевтической эффективности Нейробион® отличается высоким профилем безопасности, поскольку в своем составе не содержит лидокаин, нередко вызывающий тяжелые аллергические реакции и кардиотоксический эффект. Однако при отсутствии указаний на непереносимость местных анестетиков для улучшения комплайенса Нейробион® может вводиться с любым из них (например, 0,5% новокаином, 2% лидокаином) [35].

Также несомненным преимуществом Нейробиона® является наличие пероральной и парентеральной лекарственных форм, что позволяет индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный прием препарата, а также существенно повысить приверженность пациентов к терапии [34]. Парентеральное применение препарата Нейробион® быстро и эффективно купирует болевые ощущения, нормализует рефлекторные реакции, восстанавливает нарушенную чувствительность. Для поддерживающей терапии и профилактики рецидива рекомендуется прием препарата Нейробион® в форме таблеток.

В качестве рекомендуемой схемы лечения при смешанной боли в спине применяется схема ступенчатой терапии. Согласно ей на протяжении 1–й недели лечения пациент применяет Нейробион® в/м по 3 мл (1 ампула), на 2–4–й неделе Нейробион® вводится по 3 мл в/м дважды в неделю, а в остальные дни принимается в виде таблеток (по 1 таблетке 3 раза в день). На следующем этапе (с 5–й по 8–ю неделю) пациент принимает Нейробион® только перорально по 1 таблетке 3 раза в день [36, 37].

Эффективность данной схемы объясняется тем, что неспецифическая боль в спине часто носит смешанный ноцицептивный/нейропатический характер. При этом острая боль сопряжена с большей выраженностью ноцицептивного компонента, в то время как хроническая боль — с преимущественной выраженностью нейропатического компонента. Результаты большого количества исследований демонстрируют, что типичная длительность лечения боли в спине не превышает 2–4 недель, что достаточно для борьбы с ноцицептивным компонентом боли. Однако, чтобы преодолеть нейропатический компонент, требующий ремиелинизации и регенерации нервов, необходимо большее время.

Поэтому при остром болевом синдроме в спине назначается стартовая терапия на 10 дней ежедневно внутримышечно по 3 мл (1 ампула), затем лечение продолжается ежедневным пероральным приемом Нейробиона® по 1 табл. 3 раза в день. Общая длительность курса лечения 2–4 недели.

При хронической боли в спине стартовая терапия составляет 10 дней, с ежедневным внутримышечным введением Нейробиона® по 3 мл (1 ампула), затем на протяжении 1,5–2 месяцев необходим ежедневный пероральный прием препарата по 1 табл. 3 раза в день.

Данные схемы применения назначаются в дополнение к базовой терапии, однако могут быть изменены исходя из тяжести состояния пациента и клинического опыта врача при работе с Нейробионом® [36, 37].

Доказательная база Нейробиона^® в лечении боли в спине: эффективность и безопасность, проверенные временем

В ряде клинических исследований была показана высокая эффективность и безопасность Нейробиона® при острых и хронических болях в спине. Еще в 1987 году R. Destito et al. отметили статистически значимое уменьшение боли и улучшение функционального статуса пациентов, страдающих дорсалгиями, при применении препарата на протяжении 10 дней. Аналогичные результаты были получены в работе R. Marcolongo et al. (1987), где также отмечалось значительное уменьшение боли и повышение трудоспособности у пациентов, получающих Нейробион®. В ретроспективном анализе оценки эффективности применения комбинированного препарата витаминов группы В у пациентов с болями в спине (Pietrzik K.F. et al., 1991) в 45 % случаев был отмечен хороший и очень хороший терапевтический эффект и в 47 % — значительное или умеренное улучшение [38].

В многоцентровом исследовании, проведенном немецкими учеными [41] среди 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома, сравнивали эффективность диклофенака и комбинации диклофенака с комплексом витаминов В₁, В₆ и В₁₂ в течение 2 недель лечения. При достижении клинического эффекта лечение прекращали через 1 неделю. У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечено статистически значимое более быстрое развитие терапевтического эффекта, большая эффективность лечения, оцениваемая по характеристикам болевого синдрома, причем лучший эффект получен у пациентов с большей степенью тяжести корешкового синдрома.

В сравнительном исследовании DOLOR оценивалась эффективность НПВП и НПВП + Нейробион® у 372 пациентов, страдающих острой болью в спине. Все участники были рандомизированы на две параллельные группы: группу D (n = 185), получающую 50 мг диклофенака 2 раза в день, и группу DB (n = 187), получающую комбинированную  терапию (диклофенак 50 мг + Нейробион® 2 раза в сутки). Курс лечения составлял около 7 дней. При клинически значимой редукции интенсивности боли (менее 20 мм по 100–мм визуальной аналоговой шкале) пациенты могли прекратить лечение после 3 или 5 дней. Первичной точкой анализа было количество пациентов с клинически значимой редукцией боли после 3 дней лечения. Этот показатель был достоверно выше в группе DB (n = 87; 46,5 %) по сравнению с группой D (n = 55; 29 %). Кроме того, комбинированная терапия показала лучшие результаты в улучшении мобильности и функционирования. При этом безопасность и переносимость комбинированного лечения и монотерапии были сопоставимы [39].

В исследовании А.В. Наумова и соавт. (2011) под наблюдением находилось 90 пациентов с дегенеративно–дистрофическими изменениями позвоночника, сопровождающимися хронической болью в спине. Все больные были рандомизированы на 3 равные группы: 1–я группа получала лорноксикам в/м 3 дня, далее по потребности и Нейробион® по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, далее по 1 табл. 2 раза в день еще 2 недели; 2–я группа — только лорноксикам и 3–я — диклофенак натрия 100 мг/в/м 3 дня, далее по потребности.

Для определения эффективности терапии использовалась оценка уровня интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в момент обращения пациента и в конце 1, 2, 3–х суток терапии. Также выявлялась продолжительность рецидива боли — по количеству дней от начала боли до полного ее купирования.

Результаты исследования показали достоверный регресс боли во всех группах терапии к концу 1–х суток, однако у пациентов 1–й группы интенсивность боли была достоверно меньше в сравнении c другими группами. Аналогичная тенденция сохранилась к концу 3–х суток лечения (р < 0,05 в сравнении со 2–й и 3–й группами). Оценивая время рецидива болевого синдрома, авторы также установили, что наименьшая его продолжительность была в 1–й группе, составив 11,4 ± 2,3 дня, а в 3–й — 17,2 ± 5,3 дня (р < 0,05).

Таким образом, авторы пришли к выводу, что включение препарата Нейробион® в комплексную терапию пациентов c хронической болью в спине приводит к более выраженному анальгетическому эффекту и сокращению длительности рецидива боли. Вместе с тем она позволяет сократить время назначения НПВП, что сопровождается лучшим профилем безопасности купирования болевых синдромов [40].

В исследовании G. Schwieger оценивали влияние длительной терапии Нейробионом® на частоту безрецидивного течения острого корешкового синдрома в шейной или пояснично–крестцовой области. 30 пациентов с острой фазой корешкового синдрома в течение 3 недель получали комбинированную терапию диклофенаком и Нейробионом®, в последующие 6 месяцев — только Нейробионом®, 29 — диклофенак, а затем плацебо.

Было констатировано статистически значимое уменьшение количества рецидивов корешкового синдрома в группе, получавшей терапию Нейробионом®, в сравнении с плацебо — 32 и 60 % соответственно. При этом число пациентов без болевого синдрома в течение 6 месяцев в группе, получавшей Нейробион®, составило 43 % против 16 % в группе сравнения. При возникновении болевого синдрома на тяжелую по интенсивности боль жаловались 29 % пациентов, леченных Нейробионом®, по сравнению с 56 % больных из группы плацебо [42].

В исследовании О.С. Левина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В у группы больных, страдающих дискогенной радикулопатией [43]. Одной группе пациентов проведено лечение диклофенаком, другой — комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 инъекций, а затем пероральный прием таблеток в течение 2 недель). Диклофенак вводили инъекционно в течение 10 дней (75 мг/сут), затем назначали прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечен более частый эффект (49 против 43 %), более быстрое снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности. Опрос больных через 3 месяца показал, что болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63 % больных из группы комбинированной терапии и у 50 % больных из группы, получавшей только диклофенак.

Выводы

Таким образом, боль в спине — широко распространенная проблема, значительно снижающая функциональную активность, трудоспособность и качество жизни пациентов, нередко ассоциированная с вегетососудистой дистонией.

Боли в спине могут сопровождаться симптомами вегетососудистой дисфункции, которые патогенетически обусловлены развитием мышечно–тонического и компрессионного синдромов в шейном отделе позвоночника, что вызывает нарушение кровоснабжения в гипоталамусе, ретикулярной формации и вестибулярных ядрах головного мозга. Также определенная роль отводится влиянию стресса, возникающего в ответ на боль и изменяющего функциональное состояние неспецифических структур головного мозга, соотношение ноцицептивных и антиноцицептивных систем, что, в свою очередь, может поддерживать патологический процесс в мышцах.

Витамины группы В обладают собственным анальгетическим действием, обеспечивают регенерацию нервов и корешков, увеличивают синтез серотонина, понижающий тонус вестибулярных ядер, и улучшают энергетический метаболизм в организме, что является важным аспектом при сочетании боли в спине и вегетососудистой дистонии.

Нейробион® — это оригинальный комплекс витаминов группы В (В₁, В₆ и В₁₂), обладающий максимально сбалансированным соотношением доз и имеющий две лекарственные формы — для парентерального и перорального применения, что позволяет использовать его в схеме ступенчатой терапии, обеспечивающей максимальную эффективность при острой и хронической боли в спине. Отсутствие лидокаина в составе Нейробиона® улучшает профиль безопасности препарата.

Нейробион® имеет мощную доказательную базу, демонстрирующую высокую терапевтическую эффективность и безопасность в лечении боли в спине.

Подготовила Татьяна Чистик