Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №5, 2019

Вступ

Разом із неухильним зростанням хронічної патології верхніх відділів травного тракту в дітей спостерігається тенденція до обтяження перебігу кислотозалежних захворювань, збільшення питомої ваги ерозивних та виразкових форм гастродуоденальної патології [1]. Ці тенденції пов’язують із високою частотою хелікобактеріозу в дитячому віці як одного з етіологічних чинників формування хронічних захворювань гастродуоденальної ділянки. Сьогодні загальноприйняті теорії ульцерогенезу розглядаються у світлі персистування Helicobacter pylori і впливу кислотно-пептичного фактора, що підсилюють взаємну патогенну дію, при цьому Helicobacter pylori підтримує хронічний перебіг захворювання, створюючи загрозу рецидиву [2, 3]. Порівняно з дорослими діти мають відмінні риси інфекції Helicobacter pylori [4, 5]. Відмінності відбуваються через особливості клінічного перебігу захворювань, значно меншого прояву ознак, ніж у дорослих. Окрім того, у дітей є специфічні проблеми, пов’язані з особливостями проведення діагностичних тестів, що використовуються в дорослих, реакція одних і тих же діагностичних тестів у дітей і в дорослих може бути різною. Особливості дитячого організму підсумовані національними і міжнародними погоджувальними документами та рекомендаціями, насамперед European Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. Одним із напрямків, що може мати відношення до пояснення відмінностей у розвитку певної Helicobacter pylori-асоційованої патології, є відповідь макроорганізму на Helicobacter pylori-індуковане запалення. Відомо, що властива активному запаленню дегрануляція нейтрофілів призводить до генерації реактивних форм кисню або азоту, які можуть викликати оксидативні ушкодження і прогнозувати каскад подальших подій, можливо, специфічних для окремих форм гастродуоденальної патології [6–8]. Уточнення особливостей відповіді дитячого організму на інфекцію Helicobacter pylori може мати і практичне значення. У популяції з високою поширеністю Helicobacter pylori, якою є українська популяція, важливим є уточнення форми асоційованої гастродуоденальної патології у зв’язку з наявним ризиком ерозивно-виразкових уражень. При обмеженнях ендоскопічних досліджень у дітей виявлення деяких метаболічних порушень в інфікованої Helicobacter pylori дитини, які дозволяють не тільки пояснити механізми того чи іншого варіанта перебігу Helicobacter pylori-асоційованого захворювання, а й оцінити їх з позиції можливого використання як діагностичних тестів, може мати певне практичне значення. У сучасних концепціях патогенезу ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної ділянки велике значення надається порушенням у нейроендокринній системі травного тракту. До початку цього століття з’явився напрям, що зосередив увагу клініцистів на новому об’єкті — ендотелії як органі-мішені, що першим піддається контакту з біологічно активними речовинами і найбільш рано пошкоджується при патологічних станах. Останнім часом багато вчених підкреслюють визначальну роль судинної стінки в регуляції агрегатного стану крові, а також значення її порушень у розвитку захворювань травної системи [9–13]. Однак, відступаючи на другий план порівняно з вираженістю кислотно-пептичної агресії при виразковій хворобі, стан функцій ендотелію залишається мало вивченим. До сьогодні відсутні дані про роль Helicobacter pylori в розвитку ендотеліальної дисфункції та можливості її корекції на тлі антихелікобактерної терапії. Цікавим є вивчення ролі ендотеліну-1 та синтази оксиду азоту у формуванні виразкової хвороби.

Мета: оцінити характер змін рівня оксиду азоту (NO) і ендотеліну-1 (Et-1) в крові дітей при ерозивно-виразкових ураженнях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Матеріали та методи

Дослідження виконане в рамках наукової теми «Рання діагностика, лікування і профілактика поєднаної патології шлунково-кишкового тракту та щитоподібної залози у дітей», шифр 0116U002937.

Проведено комплексне клінічне й інструментально-лабораторне обстеження 120 дітей, хворих на хронічний ерозивний гастродуоденіт (ХЕГД, 75 осіб) та виразкову хворобу дванадцятипалої кишки (ВХДПК, 45 осіб) віком 7–18 років (основна група) та 50 дітей відповідного віку без патології травної системи (група порівняння). Дослідження проводилося за допомогою методу простої рандомізації. Критерії включення в дослідження:

1) національність (етнічні українці);

2) місце народження та проживання (Чернівецька область);

3) вік (7–18 років);

4) стать (кількість хлопчиків та дівчаток);

5) однотипність клінічного діагнозу;

6) однотипний характер порушень функції шлунка;

7) єдина діагностична програма.

Критерії виключення з дослідження:

1) наявність декомпенсованої супутньої патології;

2) вік до 7 років;

3) обстеження в інших лікувально-профілактичних закладах;

4) народження та проживання за межами Чернівецької області;

5) вживання антибактеріальної терапії впродовж одного місяця;

6) відсутність інших запальних захворювань на момент дослідження;

7) куріння, наявність захворювань ротової порожнини та зубів;

8) відсутність згоди батьків дитини на участь у дослідженні.

Усім дітям, які були під спостереженням, проводилось ретельне параклінічне дослідження за загальноприйнятими в клініці методиками: загальний аналіз крові, біохімічні показники крові, аналіз крові на глюкозу, загальний аналіз сечі, аналіз калу на наявність яєць гельмінтів, копрограма, дослідження мікрофлори кишечника.

Для верифікації виразок слизової оболонки (СО), виявлення рефлюксів та супутньої патології використовувалися такі інструментальні методи обстеження: фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) за допомогою фіброгастродуоденоскопа Pentax FG-24P із визначенням ендоскопічних критеріїв Helicobacter pylori та проведення щиткової біопсії слизової оболонки шлунка (антрум і тіло шлунка) та дванадцятипалої кишки за загальноприйнятими правилами забору з наступним приготуванням мазка-відбитка, забарвленням та бактеріоскопією з метою діагностики Helicobacter pylori та визначення ступеня засівання (Аруин Л.И., 1995). Інфікування Helicobacter pylori підтверджували твердофазним імуноферментним тестом шляхом якісного та кількісного визначення IgG-антитіл до Helicobacter pylori в сироватці крові (UBI MAYIWELL™, США). Позитивним вважали рівень більше 40 Eu/мл. Одночасно з ФЕГДС проводили інтрагастральну рН-метрію з вивченням секреторної й олужнюючої функцій шлунка за різницею значень рН у тілі й антрумі апаратом «ІКШ-2» (Чернобровий В.М., 1990).

Концентрацію нітриту в плазмі крові визначали за допомогою стандарту. Як стандарт використовували нітрит натрію за методикою П.П. Голікова [14]. Відновлення нітрату в нітрит у пробах здійснювали за допомогою гранульованого кадмію (масова частка гранульованого кадмію > 99,96 %), аліквоти якого додавали до центрифугату, і проводили інкубування при кімнатній температурі протягом 15 год. Попередньо гранули кадмію промивали бідистильованою водою 0,1 N HCl та знову бідистильованою водою до нейтрального середовища. Параметри повноти відновлення гранулами кадмію, доданого в проби відновленого нітрату в нітрит, визначали за допомогою концентраційної залежності нітриту, верифікованого в реакції Грісса. Отриману суміш змішували з рівним об’ємом реактиву Грісса й інкубували 10 хв при кімнатній температурі. Вимірювання абсорбції розчину проводили на спектрофотометрі при довжині хвилі 546 нм. Отриманий результат порівнювали з калібровочною кривою для визначення рівня NO₂^–/NO₃^–, що є лінійною в діапазоні концентрацій від 2,1 до 300 мкмоль/л. Рівень NО визначали за формулою: С (NО) = 227, 273 ´ Е ´ К, де Е — дані, отримані згідно із зіставленням із калібровочною кривою, К — коефіцієнт, що становить 1,18. За референтне значення прийнято 15,84 ± 4,10 мкмоль/л. Дослідження рівня ендотеліну-1 в сироватці крові проводилося за допомогою методу імуноферментного аналізу з використанням наборів фірми Biomedicagruppe (Німеччина).

Надійність (ймовірність нульової гіпотези) вираховували згідно з методом та таблицею Стьюдента. Для твердження про вірогідність різниці враховувалася величина рівня ймовірності (р) — р < 0,05. Результати дослідження наведені кількістю спостережень у групі, відсотками або середнім та середньоквадратичним відхиленням, точним значенням р (Реброва О.Ю., 1996). Вірогідність різниці між відносними величинами визначалася за допомогою методу кутового перетворення Фішера Рj.

Дизайн дослідження передбачав дотримання принципів конфіденційності, концепцію інформованої згоди й урахування основних положень GCР ІCH та Гельсінської декларації з біомедичних досліджень, де людина виступає їх об’єктом, і наступних її переглядів (Сеул, 2008), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (2007) та позитивний висновок локальної комісії з біомедичної етики при Чернівецькій обласній дитячій лікарні.

Результати та обговорення

Дітей розподілили за віком, статтю, місцем проживання та нозологічною формою патології (табл. 1–3).

Рівень NО у плазмі крові дітей основної групи був вірогідно нижчим і становив 11,78 ± 1,10 мкмоль/л, р < 0,05. При внутрішньогруповому аналізі в обох групах обстежених дітей вірогідної різниці між вмістом NО у крові залежно від статі та віку не виявлено (р > 0,05). За даними літератури, NО здатний пригнічувати життєдіяльність Helicobacter pylori, незважаючи на те, що останній має цілу низку пристосувань для протидії цьому. Тому актуальним було визначення рівнів NО залежно від наявності даного мікроорганізму в організмі дитини. Результати наведені на рис. 1.

За відсутності Helicobacter pylori рівень NО у крові вірогідно вищий порівняно з групою хворих, в якої діагностовано Helicobacter pylori-асоційовану патологію (р < 0,05). Ця різниця посилюється залежно від ступеня засівання Helicobacter pylori слизової оболонки. Так, при низькому ступені засівання Helicobacter pylori рівень NО у плазмі крові дітей був у 1,7 раза вищим, ніж при високому ступені засівання, та в 1,2 раза вищим від середнього рівня NО при Helicobacter pylori-позитивній патології — відповідно 15,16 ± 1,05 мкмоль/л та 9,43 ± 1,10 мкмоль/л, p < 0,05. Така картина в показниках NO спостерігається як при ВХДПК, так і при ХЕГД, однак варто зауважити, що при ВХДПК рівень NO вірогідно нижчий. Установлена різниця в рівнях NO у крові дітей залежно від періоду хвороби — його рівень вищий у період загострення як ХЕГД, так і ВХДПК (рис. 2). Даний факт зумовлений тим, що в результаті поширеної деструкції слизової оболонки, очевидно, відбувається значне зменшення NО-синтазпродукуючих епітеліоцитів, що призводить до зниження рівня індукованої NО-синтази з наступним зменшенням концентрації NО. На нашу думку, потрібно також врахувати патогенність Helicobacter pylori, що, ймовірно, є більшою при значних виразкових дефектах слизової оболонки.

У середньому в дітей основної групи рівень ендотеліну-1 у крові був вірогідно нижчим, ніж у дітей групи порівняння (0,36 ± 0,02 фмоль/мл та 0,48 ± 0,02 фмоль/мл відповідно, p < 0,01). Виявлено тенденцію до підвищення рівня ендотеліну-1 в дітей із ВХДПК порівняно з його показниками в дітей із ХЕГД (0,34 ± 0,02 фмоль/мл та 0,37 ± 0,02 фмоль/мл, p > 0,05). Рівень ендотеліну-1 у крові дітей також залежав від наявності Helicobacter pylori (табл. 4).

Таким чином, проведене дослідження довело, що при хронічній запальній патології верхніх відділів травного тракту в дітей характер змін рівня ендотеліальних факторів, таких як оксид азоту й ендотелін-1, залежить не тільки від наявності фактора Helicobacter pylori-інфікованості, а й від клінічної форми та періоду хвороби.

Висновки

Рівні метаболітів оксиду азоту (NО) та ендотеліну-1 вірогідно знижені у крові дітей, хворих на ерозивно-виразкову патологію верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, залежать від періоду захворювання та наявності Helicobacter pylori і не залежать від віку та статі.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.