Газета «Новости медицины и фармации» №7 (694), 2019

Суть впровадження: призначено для лікування невиношування вагітності та запобігання йому шляхом застосування нового препарату мікронізованого прогестерону.

Пропонується для впровадження в лікувально-профілактичних установах практичної охорони здоров’я (обласних, міських, районних) акушерсько-гінекологічного профілю.

Людство довгий час перебувало в пошуку джерела натурального прогестерону й доставки його в організм жінки як необхідного компонента патогенетичної терапії при прогестерондефіцитних станах, особливо в період вагітності. Створення синтетичних гестагенів стало певним проміжним етапом на шляху доставки натурального (ідентичного ендогенного) прогестерону в організм. Прогестерон, який виробляє жовте тіло під час вагітності в зростаючій кількості, забезпечує її розвиток і збереження протягом перших 8 тижнів, а після 10-го тижня ця функція лягає на трофобласт. У разі виникнення недостатності прогестерону розвивається невиношування вагітності, а найкращим лікуванням є достатнє насичення організму природним прогестероном.

У терапевтичних цілях при даній патології вагітності застосовують препарати, що викликають насичення організму вагітної прогестероном. Для запобігання розвитку захворювання в даний час застосовують натуральний мікронізований прогестерон, який у результаті всіх взаємодій профілактує затримку рідини в організмі жінки й забезпечує розвиток і збереження вагітності. Використання мікронізованого прогестерону є визнаною лікувальною та профілактичною стратегією, включеною в міжнародні рекомендації.

Наявні дані дозволяють стверджувати, що застосування мікронізованого прогестерону на ранніх термінах вагітності вірогідно знижує ризик передчасних пологів. Логічним підтвердженням цього положення є включення мікронізованого прогестерону в рекомендації Європейської асоціації перинатальної медицини (2016) як засобу першої лінії терапії в пацієнток із високим ризиком передчасних пологів.

Сьогодні такий препарат існує, це Прогинорм Геста^® і Прогинорм Ово^®, він має доведену ефективність у забезпеченні стійкого ефекту, високий терапевтичний ефект, добре переноситься, сприяє більш короткому періоду перебування в стаціонарі вагітної жінки при використанні як оральної, так і вагінальної форм мікронізованого прогестерону.

Важливою властивістю препарату є відсутність негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обміни, згортання крові, артеріальний тиск. А також він чинить легку гіпотензивну дію за рахунок антиальдостеронового ефекту.

Наукове дослідження проводилося на базі Київського міського центру репродуктології та перинатальної медицини. Проаналізовано 290 випадків вагітності з ознаками загрози переривання з 9 тижнів, у тому числі з істміко-цервікальною недостатністю, безсимптомним перебігом вкорочення шийки матки й загрозою передчасних пологів у термінах до 30 тижнів вагітності.

Першу групу обстежуваних становили 100 вагітних з ознаками невиношування й загрози передчасних пологів, яким у схемі лікувальних заходів була запропонована оральна форма натурального мікронізованого прогестерону Прогинорм Ово^® 100 мг, 200 мг, з індивідуальним підбором лікувальної дози від 200 до 400 мг на добу. Даний спосіб застосування препарату обраний з урахуванням наявних змін мікроценозу піхви, відсутності проблем зі всмоктувальною функцією кишечника, а також це був індивідуальний вибір вагітної без патології даних систем організму.

Другу групу становили 100 вагітних з ознаками невиношування й загрози передчасних пологів, яким у схемі лікування запропонована вагінальна форма Прогинорм Геста^® 100 мг, 200 мг, з індивідуальним підбором лікувальної дози від 200 до 400 мг на добу. Вагінальна форма стала вибором для жінок з нормальними показниками мікроценозу піхви, наявними функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, особливо при вкороченні шийки матки, а також це був варіант вибору самої пацієнтки.

Контрольну групу становили 90 вагітних з ознаками невиношування й загрози передчасних пологів, у схеми лікування яких входила комплексна терапія, що включала спазмолітичні, токолітичні препарати, седативні засоби, і вітамінотерапія, без призначення препаратів прогестерону.

Групи жінок були репрезентативні за віком, паритетом, місцем проживання, соціальним статусом і станом соматичного здоров’я. Середній вік обстежуваних I групи становив 29,0 ± 1,5 року, у II групі — 29,5 ± 1,4 року, у контрольній групі (III) — 28,0 ± 1,6 року (р > 0,05).

Підбір дози залежав від клінічної симптоматики й результатів обстежень. Жінкам, у яких крім скарг на ниючі або переймоподібні болі внизу живота були кров’янисті виділення зі статевих шляхів або була підтверджена ділянка відшарування, була наявна ретрохоріальна або ретроамніотична гематома, вкорочення шийки матки менше від 25 мм, а також у разі підтвердження недостатності прогестерону біохімічним або кольпоцитологічним аналізами обиралася стартова доза 400 мг на добу з подальшим зниженням дози після зменшення ознак загрози до 200 мг на добу. Як стартову дозу 200 мг на добу у два прийоми через 12 годин призначали жінкам із безсимптомним проявом загрози переривання вагітності і вагітним лише зі скаргами, але без наявності органічних змін загрози переривання вагітності або передчасних пологів.

Основними критеріями загрози переривання вагітності вважали: кров’янисті виділення зі статевих шляхів; ділянки відшарування плідного яйця на ранніх термінах вагітності; вкорочення шийки матки менше від 25 мм; воронкоподібне відкриття цервікального каналу на 9 мм і більше; величину відношення довжини шийки матки до її діаметра на рівні внутрішнього зіва 1,16 см.

Оцінка ефективності запропонованого лікування проводилася на основі клініко-лабораторного моніторингу стану вагітної і плода, а також за даними порівняльного аналізу результатів вагітності в обстежуваного контингенту жінок, зокрема терміну розродження.

Практично всі вагітні під час госпіталізації в усіх групах дослідження скаржилися на ниючі або переймоподібні болі внизу живота або в попереку. У I групі мажучі виділення зі статевих шляхів спостерігали в 40 % вагітних, і цей показник вірогідно не відрізнявся від такого в II групі дослідження, у якій він становив 34 %, у III групі жінок з такими скаргами було 28,9 %.

У процесі лікування ми спостерігали швидкий регрес клінічної симптоматики в I і II групах дослідження. Так, на 3-тю добу лікування зниження больових відчуттів відзначали 43 і 48 % жінок у I і II групах дослідження відповідно, водночас у III групі цей показник був вірогідно нижчим (р < 0,01) і становив 25,6 %. Отримані результати ми пов’язуємо з патогенетичним дією обох форм препарату Прогинорм і реалізацією всіх ефектів мікронізованого прогестерону. На 5-ту добу больові відчуття зникли в 62 і 68 % у I і ІІ групах відповідно, і тільки 33,3 % вагітних III групи відзначали відносне поліпшення стану без повного зникнення симптоматики.

При проведенні біохімічного дослідження крові рівні показників печінкових проб і коагулограми в обох групах дослідження перебували в рамках референтних значень, отже, можна стверджувати, що порушення функції печінки відсутні в усіх жінок обох груп.

Основними ультразвуковими ознаками ефективності проведеної терапії вважали відсутність прогресування вкорочення шийки матки або її подовження, зменшення внутрішнього діаметра вічка, зникнення гіпертонусу матки. У I і II групах на п’яту-сьому добу в 44 і 56 % вагітних дані показники покращилися, зате в III групі тільки у 20 % жінок ультразвукові ознаки мали тенденцію до поліпшення, а в 10 % жінок мало місце погіршення ознак загрози переривання вагітності або загрози передчасних пологів.

Під час подальшого спостереження було встановлено, що в I і II групах пологи в терміні 37 тижнів і більше відбулися в 84 і 81 % жінок відповідно. У III групі пологи в терміні доношеної вагітності відбулися в 60 % жінок.

Ускладнень терапії в обох групах під час дослідження не спостерігали.

Переваги застосування нового препарату мікронізованого прогестерону:

1. Комплексна терапія загрози переривання вагітності й загрози передчасних пологів із використанням оральної і вагінальної форм мікронізованого прогестерону дає високий терапевтичний ефект, добре переноситься, сприяє більш короткому періоду знаходження в стаціонарі й перебування вагітної жінки в напруженому психоемоційному стані у зв’язку з виникненням загрози для її вагітності. Отримані результати лікування відповідають середньостатистичним показникам у країнах ЄС.

2. Наявність у препарату Прогинорм оральної і вагінальної форми мікронізованого прогестерону дозволяє індивідуально підійти до кожного випадку загрози переривання вагітності або загрози передчасних пологів з урахуванням супутньої патології і зручності для пацієнтки. Важливою є можливість за необхідності переходити від однієї форми до іншої для швидкого насичення організму вагітної прогестероном в умовах гестагенної недостатності з метою ліквідації загрози переривання вагітності або пролонгування вагітності при загрозі передчасних пологів. Препарат може бути рекомендований для використання в широкій акушерській практиці, особливо з огляду на його доступну ринкову вартість і європейську якість у даний складний для нашої країни економічний період.

Інноваційною суттю даного дослідження було те, що саме мікронізований прогестерон не має антигонадотропної активності й не пригнічує продукцію прогестерону яєчниками, а також не дає ребаунд-ефекту в разі відміни.

При оцінці даного нововведення за шкалою градації доказів і сили рекомендацій отримано рівень В.

Інформаційний лист складено за матеріалами НДР «Зниження частоти великих акушерських синдромів при вагітності високого ризику з позиції єдиного генезу шляхом впровадження патогенетично спрямованого комплексу профілактики та лікування», номер держреєстрації 0118U001138.

За додатковою інформацією звертайтеся до авторів листа: Камінський В.В., Коноплянко В.В., Шалько М.Н., Ратушняк Н.Я., тел. (044) 411-92-33, кафедра акушерства, гінекології та репродуктології, Український державний інститут репродуктології, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Київський міський центр репродуктивної та перинатальної медицини, пр. Героїв Сталінграда, 16, м. Київ, 04210.