Международный неврологический журнал №6 (108), 2019

Вступ

Щорічно у світі реєструється близько 17 мільйонів випадків гострих розладів мозкового кровообігу. За даними ВООЗ, у розвинутих країнах на рік реєструють від 100 до 300 випадків інсультів на 100 тис. населення. В Україні ця цифра становить близько 150 тис. випадків (із них 35,5 % — в осіб працездатного віку). Рівень смертності від інсульту в Україні у 2,5 раза перевищує показники західноєвропейських країн. Більшість пацієнтів, які перенесли інсульт і вижили, мають обмежену дієздатність, а 25 % довічно потребують сторонньої допомоги в повсякденному житті. Летальність у пацієнтів з інсультом значною мірою залежить від лікування в гострому періоді. Рання тридцятиденна летальність становить 35 % (у стаціонарі — 24 %, а в осіб, які лікувалися в домашніх умовах, — 43 %). Протягом року помирає майже 50 % пацієнтів.

Єдиним етіотропним методом лікування ішемічного інсульту є реканалізація оклюзованої судини. Вона може проводитись механічним або медикаментозним методом, кожен з яких має свої переваги й недоліки. Механічна реканалізація (ендоваскулярне втручання) має триваліше часове вікно, але пов’язана зі значними матеріальними затратами, потребою в постійній наявності підготовленої бригади спеціалістів. Медикаментозна реканалізація (тромболізис) має обмежене часове вікно — до 4,5 години, але при чіткому дотриманні протоколу є дієвим і відносно безпечним методом.

Однак після реканалізації пацієнт все ще потребує терапії, спрямованої на ліквідацію наслідків ішемічного пошкодження: зменшення апоптозу, запобігання ексайтотоксичності, нейтралізацію вільних радикалів тощо.

У списку сучасних нейропротективних, нейропластичних і нейротрофічних засобів Церебролізин посідає важливе місце завдяки своїй високій ефективності й надзвичайно низькому числу побічних проявів.

При проведенні реперфузії ризик геморагічних ускладнень високий, тому засіб, що використовується в поєднанні з тромболітичною терапією (ТЛТ), має бути дослідженим стосовно ефективності й безпеки. Церебролізин є нейропротективним засобом, щодо якого проведене таке дослідження. У 2009 році W. Lang дослідив ефективність застосування rtPA з подальшим уведенням 30 мл Церебролізину на добу в 119 пацієнтів із півкульним інсультом. Порівняно з контрольною групою на 5–30–й день спостерігався регрес симптоматики від 3 до 7 балів за NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) і модифікованою шкалою Ренкіна (Modified Rankin scale, MRS).

У даній статті подані клінічні випадки застосування високих доз Церебролізину (50 мл/добу) протягом 8–12 діб після тромболітичної терапії при гострому ішемічному інсульті.

Клінічний випадок 1

Пацієнт (чол.) Л., 71 рік, доставлений у тяжкому стані з порушенням свідомості за типом приглушення, афатичними розладами, глибоким правобічним геміпарезом. Час від появи симптомів — 1 год 40 хв.

Дихання самостійне, ефективне, везикулярне. SaО₂ — 95 % (при диханні атмосферним повітрям). Хрипи відсутні. Пульс і частота серцевих скорочень (ЧСС) — 48 уд/хв, брадикардія. Артеріальний тиск (АТ) — 165/90 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна.

При лабораторному дослідженні — ознаки гемоконцентрації (еритроцити — 5,34 • 10¹²/л; гемоглобін — 162 г/л; гематокрит — 51,7 %). Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) — 21 с. Протромбіновий індекс (ПТІ) — 75 %. Глюкоза крові — 5,9 ммоль/л.

Неврологічний статус: притомний, свідомість порушена за типом приглушення. За шкалою коми Глазго (ШКГ) ≈ 13 балів. За NIHSS — 12 балів. Очні щілини й зіниці D = S. Фотореакції збережені. Недостатність 7–ї і 12–ї пари черепних нервів за центральним типом справа. Елементи моторної афазії. Ковтання не порушене. Сухожильно–періостальні рефлекси (СПР) D > S. Глибокий правобічний геміпарез. Правобічна гемігіпестезія. Симптом Бабінського справа. Менінгеальних знаків немає.

Мультиспіральна комп’ютерна томографія (МСКТ) головного мозку: даних за геморагію немає.

Магнітно–резонансна томографія (МРТ): субкортикально в скроневій ділянці зліва визначається зниження коефіцієнта дифузії розміром 2,9 ´ 2,4 см. Відсутність МРТ–сигналу від лівої середньої мозкової артерії (СМА) (рис. 1).

Через 20 хв (проведення нейровізуалізації) негативна неврологічна динаміка: глибоке приглушення, за ШКГ — 11–12 балів, NIHSS — 18 балів, сенсомоторна афазія, правобічна геміплегія.

Клінічний діагноз: цереброваскулярна хвороба (ЦВХ). Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) за ішемічним типом у басейні лівої СМА (атеротромботичний підтип), сенсомоторна афазія, правобічна геміплегія. Дисциркуляторна енцефалопатія (ДЕ) ІІІ ст. Гіпертонічна хвороба (ГХ) ІІІ ст. Церебрастенічний синдром (ЦАС).

Через 2 год 30 хв після появи перших симптомів розпочато ТЛТ згідно з клінічним протоколом. Маса тіла пацієнта — 108 кг. Доза rtPA — 90 мг (болюсна — 9 мг і підтримуюча — 81 мг). Час медикації — 60 хв.

Через годину після ТЛТ пацієнт притомний, контактний. Зменшилась асиметрія обличчя й девіація язика вправо. Елементи моторної афазії. Помірний правобічний геміпарез. Правобічна гемігіпестезія.

Контрольні МСКТ і МРТ мозку через 24 год після тромболітичної терапії: вогнище ішемії не збільшилось, сигнал від лівої середньої мозкової артерії відновився (картина відповідає реканалізації артерії).

Після тромболітичної терапії пацієнт з першої доби отримував Церебролізин у дозі 50 мл/добу протягом 10 діб.

Неврологічний статус на момент виписки: відновлення за ШКГ — 15 балів, за NIHSS — 1 бал, за MRS — 0 балів. Обличчя симетричне. Мовлення, м’язова сила й чутливість відновились. СПР D ≥ S. Менінгеальні знаки відсутні.

Клінічний випадок 2

Пацієнт Я. (чол.), 76 років, доставлений зі скаргами на оніміння лівої половини обличчя і слабкість у лівих кінцівках, що з’явились близько 2 годин тому.

Дихання ефективне, незначно ослаблене в нижніх відділах. SaО₂ — 96 % (при диханні атмосферним повітрям). Хрипи відсутні. Гемодинаміка стабільна. Пульс і ЧСС — 66/хв. АТ — 145/85 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, діяльність ритмічна.

Неврологічний статус: притомний, контактний. За ШКГ — 14 балів. За NIHSS — 9 балів. Очні щілини й зіниці D = S. Фотореакція збережена. Згладжена ліва носогубна складка. Девіація язика вліво. СПР S > D. Помірний лівобічний геміпарез. Підвищення тонусу в лівих кінцівках за пластичним типом. Лівобічна гемігіпестезія. Патологічних стопних і менінгеальних знаків немає.

Особливості лабораторних досліджень: тромбоцити — 342 • 10⁹/л; ПТЧ — 11 с; АЧТЧ — 22 секунди. Глюкоза крові — 6,3 ммоль/л.

Дуплексне сканування брахіцефальних судин: атеросклеротичне ураження артерій зі стенозом аrteria carotis communis — 30–32 %, arteria carotis externa справа — до 38 %, зліва — до 30 %. Стеноз правої arteria carotis interna — понад 80 % з ознаками тромбозу.

При проведенні МРТ головного мозку в субкортикальних відділах і перивентрикулярно — гіперінтенсивні вогнища розмірами від 2 до 4 мм, у ділянці правої шкарлупи — 6 ´ 3 мм. У проекції правої передцентральної звивини — вогнища розмірами 7 ´ 4 мм і 2 ´ 3 мм (рис. 2).

Клінічний діагноз: ЦВХ. ГПМК за ішемічним типом у басейні правої СМА (атеротромботичний підтип), помірний лівобічний геміпарез, лівобічна гемігіпестезія. ДЕ ІІІ ст. ГХ ІІІ ст. ЦАС.

Через 3 год 10 хв після появи симптомів пацієнту розпочато тромболітичну терапію. Маса тіла пацієнта — 80 кг. Доза rtPA — 89 мг (болюсна — 9 мг і підтримуюча — 80 мг). Час медикації — 60 хв.

Через годину після сеансу тромболітичної терапії: притомний, контактний. За ШКГ — 15 балів. За NIHSS — 3 бали. За MRS — 1 бал. Очні щілини й зіниці D = S, фотореакція жвава. Зменшились згладженість носогубної складки й девіація язика. СПР D = S. М’язова сила відновилась, м’язовий тонус у нормі. Лівобічна гемігіпестезія. Патологічні стопні й менінгеальні знаки відсутні.

МРТ головного мозку і магнітно–резонансна ангіографія артерій голови та шиї через 24 години: ГПМК за ішемічним типом у басейні правої СМА. Часткова реканалізація артерії. Виражений стеноз правої внутрішньої сонної артерії (до 90 %).

Через добу після тромболітичної терапії був призначений Церебролізин у дозі 50 мл/добу протягом 8 діб. Клінічні ознаки інсульту повністю регресували.

Пацієнт виписаний додому в задовільному стані без неврологічного дефіциту.

У зв’язку з вираженими судинними змінами хворому проведена тотальна церебральна ангіографія: стеноз правої загальної сонної артерії — 75 %, критичний стеноз правої внутрішньої сонної артерії > 90 %, стеноз лівої вертебральної артерії — 75 %. У плановому порядку проведено стентування правої внутрішньої сонної артерії.

Клінічний випадок 3

Пацієнтка М. (жін.), 61 рік, доставлена зі скаргами на виражені запаморочення й нудоту, неодноразове блювання, порушення ковтання й двоїння в очах. Скарги виникли 2,5 год тому.

У зв’язку з порушенням ритму постійно приймає варфарин у дозі 4,5 мг. Останні 4 доби засіб не вживала, готуючись до планового хірургічного втручання. Бриджинг–терапія не проводилась.

Шкіра бліда, акроціаноз. ЧД — 22/хв. SaО₂ — 93 % з подачею кисню (2 л/хв). Аускультативно дихання ослаблене в нижніх відділах з обох боків. АТ — 115/90 мм рт.ст. Пульс — 58 уд/хв. Тони серця ослаблені, діяльність аритмічна. ЧСС — 108/хв. ДП — 50/хв. Пастозність гомілок і стоп.

Неврологічний статус: притомна, контактна, адекватна. За ШКГ — 14 балів. За NIHSS — 7 балів. Розбіжна косоокість. Гомонімна геміанопсія. Великорозмашистий постійний горизонтальний ністагм. Дизартрія. Дисфонія. Знижений глотковий рефлекс. Елементи дисфагії. СПР D = S. Парези відсутні. Розладів чутливості не виявлено. Двобічний симптом Бабінського. Атаксія. Менінгеальних знаків немає.

Особливості лабораторних досліджень: протромбіновий індекс — 71 %; АЧТЧ — 32 с; фібриноген плазми — 9 г/л. Глюкоза крові — 7,2 ммоль/л.

МРТ головного мозку: у правих стовбурових відділах визначається ділянка з обмеженням дифузії розмірами 10 ´ 15 мм (рис. 3).

Електрокардіографія: ЧСС — 96/хв. Фібриляція передсердь, тахісистолічна форма. Гіпертрофія лівого шлуночка.

Клінічний діагноз: ГПМК за ішемічним типом у вертебробазилярному басейні (кардіоемболічний підтип). Бульбарний синдром. Ішемічна хвороба серця. Дифузний кардіосклероз. Миготіння передсердь, тахісистолічна форма. Серцева недостатність ІІБ.

Через 3 год 20 хв після появи інсульту розпочато перфузійне введення rtPA. На 25–й хвилині тромболітичної терапії неврологічний дефіцит почав прогресивно зменшуватись.

Після тромболізису пацієнтка притомна, контактна, адекватна. За ШКГ — 15 балів. За NIHSS — 4 бали. За MRS — 2 бали. Гомонімна геміанопсія. Дрібнорозмашистий горизонтальний ністагм. Елементи дизартрії. Ковтання збережене. СПР D = S. Парезів і розладів чутливості немає. Атактичні розлади зменшились. Двобічний симптом Бабінського. Менінгеальних знаків немає.

МРТ мозку після ТЛТ: зменшення інтенсивності сигналу в дифузійно–зважених зображеннях і Т1–режимі сканування.

Церебролізин був призначений по 50 мл/добу протягом 12 днів з метою нормалізації неврологічних розладів і зменшення неврологічного дефіциту, які ще залишились у пацієнтки після тромболізису.

Неврологічний статус на момент виписки: пацієнтка притомна, контактна. За ШКГ — 15 балів. За NIHSS — 0 балів. За MRS — 0 балів. Косоокості, геміанопсії і ністагму немає. Дизартрія, дисфонія і дисфагія зникли. СПР D = S. Парези відсутні. Розладів чутливості не виявлено. Менінгеальних знаків немає.

Висновки

Поєднання тромболітичної терапії і нейропротекції — безпечний і ефективний метод лікування інсульту. За результатами багатьох досліджень Церебролізину доведено його позитивний вплив на регрес неврологічної симптоматики, зниження летальності, більш раннє відновлення пацієнтів.

Наш досвід поєднання ТЛТ із Церебролізином у максимальних лікувальних дозах також демонструє високу потужність і швидкість терапевтичного ефекту, відсутність побічної дії та ускладнень. Це свідчить про те, що застосування Церебролізину в ранньому періоді ішемічного інсульту дозволяє зменшити розмір інфаркту, запобігає утворенню й поширенню набряку мозку, стабілізує мікроциркуляцію, нормалізує неврологічні й когнітивні порушення.

Отримавши позитивний досвід поєднання ТЛТ із Церебролізином, плануємо поширити застосування найвищих терапевтичних доз як у пацієнтів, яким проводився тромболізис, так і в пацієнтів, яким ТЛТ не проводилась.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.