Международный неврологический журнал №6 (108), 2019

Друкуючи статтю високопрофесійного офтальмолога, редакція мала на меті насамперед привернути увагу неврологів до ранньої й вірогідної діагностики розсіяного склерозу. За висновком конгресу з розсіяного склерозу, що пройшов у США, зроблено висновок про те, що помилки в його діагностиці досягають 20–25 % і протягом багатьох років хворі лікуються від розсіяного склерозу. Ми готуємо детальну інформацію про цей конгрес у США. Але з огляду на повідомлення українських дослідників ми вважали за потрібне опублікувати доповідь проф. Ненсі А. Мелвілл, зроблену на форумі Американського комітету з лікування і досліджень щодо розсіяного склерозу (ACTRIMS) 28 лютого 2019 р., оскільки вона певною мірою перекликається з даними, наведеними в статті нашої співвітчизниці.

Головний редактор проф. С.К. Євтушенко

Все, що впливає на ціле,
впливає на частину,
все, що впливає на частину,
впливає на ціле, тому будь–яка хвороба
організму відображається
на органі зору і кожна хвороба очей
відображається на організмі.

Фізіолог Поль Бер

Розсіяний склероз (РС) — важлива медико–соціальна проблема. У світі 2,5 млн хворих на РС [14]. На сьогодні немає ефективних методів лікування і профілактики РС [6, 9], що вказує на недостатньо вивчений етіопатогенез РС.

РС вважають ідіопатичним станом запальної і дистрофічної природи, при якому вражається центральна нервова система [16]. У патогенезі відіграють роль автоімунні, генетичні, гормональні, інфекційні фактори [14]. Однак треба ще багато працювати, щоб проникнути в невідомі глибини патогенезу РС [7].

Пропонуємо свій погляд на причини виникнення РС.

У всіх пацієнтів із РС спостерігаються функціональні і структурні порушення в зоровій системі — це максимально ранній прояв РС. Порушення зорових функцій є універсальним проявом РС і наслідком пошкодження зорових шляхів [6]. Тому максимально інформативний метод діагностики РС — визначення порушення передачі імпульсів по зоровому тракту [8]. Ураження зорового нерва в поєднанні з параплегією, пірамідними і мозочковими розладами і за наявності ремісій — ознаки вірогідного РС (за Мак–Альпіном, 2000) [4].

Основний прояв ураження зорового нерва при РС — ретробульбарний неврит (РБН). Характеризується різкою втратою гостроти зору, звуженням поля зору, порушенням кольоросприйняття, больовим синдромом при рухах очей. Зорова система страждає при РС із наявністю РБН і без нього (демілінієзація і запалення). У першому випадку частка втрати ретинокортикальних каналів становить 30 %, у другому — 20 % [6]. Гострота зору більш низька у групі пацієнтів із РС і РБН.

Функціонування зорового аналізатора є дуже енергозатратним, його забезпечує робота 6 пар черепно–мозкових нервів (половина з наявних 12).

Гіпотеза. Блокування зорового аналізатора (з точки зору збереження резервів захисних сил) може бути корисним для організму, який бореться за своє виживання. Виключення одного або обох очей із роботи знижує енергозатрати на функціонування зорового апарату, які є достатньо великими, й економить резерви організму на боротьбу з основним захворюванням [12].

За даними літератури [5], більш доброякісний перебіг РС відмічається за наявності РБН. Загострення РБН одного або обох очей у пацієнтів із РС затримує розвиток грубих вогнищевих симптомів у цих хворих. Іноді вони в них не з’являються зовсім.

Таким чином, різке зниження зору або повна сліпота одного або обох очей внаслідок РБН (блокування зорового аналізатора) полегшують перебіг РС, і це можна розглядати як компенсаторну реакцію організму на тяжке загальне захворювання.

З огляду на сказане стає зрозумілим, чому в одних хворих на РС інвалідизація настає протягом перших років після встановлення діагнозу, а в інших інвалідизація незначна протягом десятків років [3].

Існують 2 типи перебігу РС: рецидивно–ремітуючий (РРС) і первинно–прогредієнтний. Скарги на зниження зору, темну пляму в полі зору виникають тільки у хворих із РРС.

З нашої точки зору саме блокуванням зорового аналізатора у хворих на РРС (симптоматика РБН) можна пояснити той факт, що в них на відміну від пацієнтів із первинно–прогредієнтним перебігом РС не виявляються ознаки зниження інтелекту, не формується грубий неврологічний дефіцит [15].

РБН виникає приблизно в 30 % хворих на РС. На основі нейропсихологічного дослідження [1] виявлено, що приблизно в 70 % хворих на РС спостерігаються когнітивні і депресивні порушення. На нашу думку, решта хворих (30 %) мають РБН і за рахунок блокування зорового аналізатора ефективно економлять резерви організму на боротьбу з РС, тому грубих неврологічних і психологічних симптомокомплексів у них немає. Не дивно, що деякі дослідники не знайшли прямого зв’язку між тяжкістю психоемоційних порушень і вираженістю вогнищевого ураження мозку при РС [10].

Оскільки порушення зорової системи — найбільш ранній прояв РС, постає питання: що є тригером цього процесу?

Відомо, що РС частіше виникає в осіб, які тривало хворіють і часто використовують антибіотики [7], тобто пацієнти ослаблені, з імунодефіцитом.

Що запускає РС і провокує загострення хвороби? Інсоляція (основний зовнішній фактор РС [8]), гіпертермія (феномен Ухтофа [3]), сильний стрес (дистрес).

Як ці фактори впливають на орган зору?

Виникає тривале звуження зіниці. Оскільки м’язи райдужки і війкового тіла — синергісти, то звужується кільце війкового тіла, провисають циннові зв’язки, їх вплив на кришталик зменшується, і розвивається слабкість акомодації [12]. Цьому сприяє слабкість акомодаційних м’язів (через загальне ослаблення організму при РС) і, можливо, генетично обумовлені особливості анатомії акомодаційного апарату — мала відстань –«війковий м’яз — екватор кришталика».

Акомодація (здатність розрізняти об’єкти на різній відстані, тобто сканувати небезпеку) відігравала ключову роль у процесі еволюції для виживання людини як виду. Тому людський організм виробив багато компенсаторних реакцій, щоб полегшити роботу ослабленої акомодації.

Проілюструємо сказане на прикладі РБН, частого прояву моносимптомного і полісимптомного початку РС [4].

Здебільшого РБН — ідіопатичне захворювання. На нашу думку [11], тригером оптичного невриту може бути слабкість акомодації. При значному звуженні зіниці внаслідок дистресу (емоційного чи фізичного) різко ослаблюється акомодаційний рефлекс. У цьому разі включається природна компенсаторна реакція у вигляді аферентного зіничного дефекту, що супроводжується парезом акомодації (спільна іннервація м’язів зіниці та м’язів війкового тіла). Можливо, таким чином зоровий аналізатор намагається створити сприятливі умови для спокою ослабленої акомодації. Для полегшення роботи акомодаційного апарату запускається автоімунний запальний процес у зоровому нерві. При цьому різко знижується гострота зору, що теж зменшує навантаження на акомодаційний механізм.

Ідіопатичний РБН при РС не лікується (кортикостероїди пришвидшують відновлення, але не впливають на  остаточний зір).  Ми провели стандартну терапію ідіопатичного РБН на тлі виключення акомодації атропіном [11]. Одержали швидке відновлення зору до 1,0.

Але чи ми не погіршуємо загальний прогноз РС таким лікуванням? Найімовірніше, так. Ми не можемо відключати акомодацію пожиттєво. Хвороба буде рецидивувати, доки зір не понизиться настільки (блокування зорового аналізатора), щоб у мозку «були розв’язані руки» і він міг підтримувати життєдіяльність організму на задовільному рівні.

Як розірвати це порочне коло? Як примусити мозок не жертвувати очима на користь всього організму? На наш погляд, не відключати акомодацію (стратегічно це не вирішує проблеми), а постаратись відновити ослаблену акомодацію, що є тригером патологічних процесів при РС.

Реакцією на слабкість акомодації внаслідок тривалого звуження зіниці можуть бути й окорухові порушення: ністагм, страбізм, слабкість конвергенції та інше, що спостерігають при РС [15].

Тобто може блокуватись не тільки сенсорна, а й моторна частина зорового  аналізатора.

Це універсальні реакції на дистрес.

Доведено, що існують анатомічні зв’язки між структурами мозку зорового аналізатора, окорухового апарату і структурами, які відповідають за психоемоційний стан людини [2]. Наприклад, в осіб, які проживають на території АТО, із посттравматичним стресовим розладом виявлені істотні порушення  співдружніх, вергентних рухів очей, акомодації, сакади [2]. На наш погляд, схема реалізації синдрому така: дистрес — звуження зіниці — слабкість акомодації — патологічні зміни в зоровому аналізаторі.

Оскільки ми вважаємо, що тривале звуження зіниці і, відповідно, слабкість акомодації — спільний патогенетичний чинник розвитку патології зорової системи і РС, то пропонуємо  в пацієнтів із РС проводити  акомодометричні дослідження, візуалізаційні: УЗ–біометрію, оптичну когерентну томографію переднього відрізка очей (вивчення будови акомодаційного апарату). Якщо результати досліджень  підтвердять нашу гіпотезу, то шляхи вирішення проблеми можуть бути такі:

1. За наявності анатомічних передумов до слабкості акомодації (критично мала — менша від вікової норми — відстань «війковий м’яз — екватор кришталика») хірургічно розширювати передній відділ ока шляхом виконання непроникаючих супрациліарних склеректомій в 4 квадрантах ока.

2. Корисним (у певних випадках) може бути лазерний мідріаз (оперативне збільшення діаметра зіниці) — синергічно повинно розширитись кільце війкового тіла.

3. Формування простого прямого міопічного астигматизму до 1,5 діоптрій (ексимер–лазерна корекція рогівки) для збільшення обсягу акомодації [13].

Параметри хірургічних втручань повинні бути встановлені експериментально.

Звичайно, мають значення здоровий спосіб життя, носіння сонцезахисних окулярів, уникання провокуючих факторів (дистрес, перегрівання, переохолодження), своєчасна психологічна корекція.

Сучасний золотий стандарт лікування РС — кортикостероїди — мають стільки побічних ефектів (психічні розлади, ускладнення з боку шлунково–кишкового тракту, діабет, гіпертонія, некроз головки стегнової кістки [3]), що офтальмологи і невропатологи просто зобов’язані шукати нові підходи до лікування цієї тяжкої інвалідизуючої хвороби.

Оскільки «кожна хвороба очей відображається на організмі» (П. Бер), то, можливо, покращивши роботу очей (відновивши ослаблену акомодацію) при РС, ми покращимо стан всього організму.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.