Журнал «Здоровье ребенка» Том 14, №6, 2019

Введение

Заболевания гепатобилиарного тракта на протяжении многих десятилетий занимают одно из лидирующих мест среди патологий органов пищеварения во всем мире. С проблемами желчевыводящих путей сталкиваются врачи разных специальностей (педиатры, семейные врачи, гастроэнтерологи, инфекционисты, хирурги). Литературный обзор свидетельствует о наиболее широком распространении нарушений функционального характера, не имеющих морфологического субстрата, которые в зависимости от возрастных, гендерных и других особенностей популяции выявляются у 12,5–80,0 % населения [1, 2]. При пролонгированном течении функциональных заболеваний желчевыделительной системы создаются условия для развития органических поражений билиарного тракта, таких как холангит, холецистит, желчнокаменная болезнь и т.д., которые        наблюдаются реже. Согласно ряду публикаций, трансформация функциональных нарушений билиарной системы в органическую патологию сопровождается изменением реологических свойств и коллоидной дестабилизацией желчи, что в итоге приводит к холелитиазу. Нарушенная функция желчевыделения приводит к изменению гомеостаза организма на фоне накопления липофильных компонентов в результате расстройства метаболизма и поглощения жиров из-за ретардации их эмульгирования, а также недостаточной активации ферментов поджелудочной железы. В результате дисбаланса процессов, регулирующих метаболизм жиров, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, что влечет за собой полигиповитаминозы. Из-за снижения уровня хелатов и незаменимых ненасыщенных жирных кислот (например, линолевой — С₁₈Н₃₂О₂ и линоленовой — С₁₈Н₃₀О₂, которые не могут синтезироваться в организме) уменьшается бактерицидное свойство желчи. Это, в свою очередь, приводит к избыточному росту бактерий и повышению риска инфекционно-воспалительных процессов во всей пищеварительной системе.

При не соответствующем по количеству и качеству поступлении желчи в кишечник нарушается его перистальтика, наблюдается раздражение его стенок, неадекватное пристеночное пищеварение и, как следствие, синдром мальабсорбции и расстройство водно-электролитного баланса. В таких условиях в кишечнике страдает всасывание огромного количества нутриентов [3].

В соответствии с последними рекомендациями Римских критериев для дисфункции желчных протоков характерно следующее [4]:

— приступы боли, которые начинаются со слабого дискомфорта с нарастанием в течение получаса;

— в дальнейшем уровень дискомфорта и интенсивность болей остаются на прежнем уровне;

— приступы таких состояний возникают в разные временные промежутки и далеко не ежедневно;

— возникновение боли и ее интенсивность не связаны с дефекацией и отхождением газов;

— болевые ощущения и ощущение дискомфорта могут уменьшаться после приема антацидных препаратов;

— интенсивность боли способна изменяться после рвоты;

— кроме дискомфорта и болей как дети, так и взрослые предъявляют много жалоб на фоне удовлетворительного общего состояния;

— характерно отсутствие прогрессирования патологической симптоматики;

— клинические проявления сохраняются не менее 3 месяцев на протяжении последнего года.    

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта могут вызвать множество факторов. Среди них возможны: несбалансированное по объему, качеству и кратности питание; заболевания других отделов как инфекционного, так и неинфекционного характера (гастрит, дуоденит, гепатит, панкреатит и т.д.); врожденные аномалии строения билиарного тракта; холецистэктомия, такие эндокринные заболевания, как гипотиреоз, диабет, ожирение; нарушение коллоидной стабильности желчи; наследственная склонность; аллергические заболевания; прием некоторых медикаментов; малоподвижный образ жизни; заболевания нервной системы, неврозы, стрессы, психоэмоциональное перенапряжение.

Среди множества первопричинных факторов развития дисфункциональных сдвигов работы желчевыводящей системы имеют место глистно-паразитарные инвазии. Это обусловлено не только местом обитания многих из них, но и объемом нарушений, которые они вызывают в процессе своей жизнедеятельности. А терапия при глистно-паразитарных заболеваниях зачастую сводится лишь к элиминации возбудителей из организма. При этом уделяется недостаточно внимания как составу желчи, так и функциональному состоянию билиарной системы.

Совершенствование диагностических и терапевтических технологий, позволяющих изучить не только более тонкие этиопатогенетические звенья развития отклонений билиарной системы, но и возможности коррекции выявленных нарушений, дало возможность усовершенствовать восстановительные методологические подходы [5].

Одним из механизмов воздействия на степень литогенности желчи при глистно-паразитарном персистировании является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина [6].

К холелитиазу с последующей окклюзией желчных путей приводит целый ряд глистно-паразитарных инвазий, таких как эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз и др. К нарушению работы печени могут приводить также амебиаз, аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз, лямблиоз, балантидиаз. Помимо механического воздействия, эти возбудители приводят к обострению уже имеющихся заболеваний, а также являются причиной новых, таких как нарушение метаболических процессов, анемии, аллергические реакции, заболевания суставов и сосудов, экзантемы и другие заболевания кожного покрова.

На поражение гепатобилиарной системы паразитарного генеза могут указывать как специфические, так и неспецифические симптомы: слабость, раздражительность, перепады настроения, нарушения сна. Следует обращать внимание на появление тупых или приступообразных болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, желтушности кожи и слизистых оболочек, возникновение на первый взгляд беспричинного зуда кожи, увеличение печени и селезенки.

Хотя и нечасто, но некоторые глистно-паразитарные заболевания сопровождаются выраженной лихорадкой или длительным субфебрилитетом. Особенно показательным является сочетание гипертермии и высыпаний. Чаще всего причиной экзантем является аллергический компонент механизма развития гельминтозов.

Обтурация желчевыводящих путей при глистно-паразитарных инвазиях сопровождается как клиникой механического холестаза, так и картиной паразитарного процесса.

При описторхозе превалируют перидуктальный или перипортальный фиброз, холангиоэктазы, множественные мелкие кисты, перихоледохеальный лимфаденит.

Клиника клонорхоза, вызываемая китайской двуусткой (печеночным сосальщиком), имеет много общего с описторхозом: механизм заражения — более 100 различных видов пресноводной рыбы; симптомы — озноб, диарея, гепатоспленомегалия, но отличается географическим распространением в связи с тем, что возбудитель клонорхоза и его промежуточные хозяева предпочитают другой климат и встречаются преимущественно в Юго-Восточной Азии, Корее.

Поражение печени при аскаридозе чаще всего наблюдается во время миграционной стадии гельминта. Причем в печени наблюдается развитие эозинофильных инфильтратов. При проникновении аскариды в желчные пути возникает обтурационная желтуха.

Основным местом обитания лямблий являются начальные отделы тонкой кишки. В ряде работ показано, что при пролонгированном паразитозе возникают дисфункциональные процессы как в желчевыводящих путях, так и в сфинктере Одди, что препятствует нормальному желчеотделению. При этом развивается гипомоторная дискинезия билиарного тракта и спазм сфинктера Одди.

Большинство авторов при глистно-паразитарных инвазиях указывают на снижение содержания желчных кислот, фосфолипидов, холестерина в желчи. Вместе с тем отмечается повышение литогенных свойств желчи, увеличение холестерино-лецитинового коэффициента и индекса Swell [7–10].

При заражении амебами бытовым путем, через предметы обихода или продукты питания (хлеб, молоко, свежая растительная пища), у человека развивается амебный гепатит. Беспокоит боль в животе, тошнота, рвота и сильная слабость. Может развиваться гепато- и спленомегалия. Может появиться желтуха.

Личинки шистосом, проникая через кожу во время купания в пресноводных водоемах, обтурируют капилляры воротной системы печени, что ведет к развитию портальной гипертензии, а в дальнейшем — к замещению функционирующей печеночной паренхимы соединительной тканью; это приводит к развитию цирроза и печеночной недостаточности.

Балантидиаз, вызываемый паразитической инфузорией при заражении водным путем или через грязные руки, может вызвать абсцесс печени или гепатит. Клиника характеризуется диареей, рвотой, лихорадкой, гепатомегалией.

Печеночная двуустка, также попадающая в организм человека с пищей или водой, вызывает фасциолез. При этом она не только эмболирует печеночные протоки и разветвления воротной вены, но и поражает гепатоциты. В клинике обращают на себя внимание гипертермия, боли в животе, потеря аппетита, кожные высыпания, кашель, увеличение печени, которая становится болезненной. Через месяц заболевание трансформируется в хроническую форму, при которой сохраняются увеличение и болезненность печени, а также наблюдаются диспептические расстройства.

Стронгилоиды в виде личинок — филярий — попадают в организм человека перорально либо через кожный покров, потовые железы. При развитии желчно-печеночной формы возникает желтуха, наблюдается увеличение печени, что является частой причиной диагностических ошибок. Заболевание часто принимают за вирусный гепатит. Оно протекает медленно, выражается поражением и болевыми ощущениями в желчном пузыре, правом подреберье. Возникают и дискинетические расстройства: горечь во рту, снижение аппетита.

Учитывая многообразие механизмов воздействия гельминто-паразитарных инвазий на печень и желчевыводящие пути, очень важно назначить эффективную и грамотную терапию, способствующую, с одной стороны, санации организма — для этого препаратом номер 1 на сегодняшний день является Вормил (рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения). С другой стороны, необходимо оптимизировать работу гепатобилиарного тракта, на который как во время персистенции возбудителя, так и во время проведения элиминационной терапии возлагается одна из самых ответственных функций — детоксикация организма от ферментов, выделяемых возбудителями в процессе их жизнедеятельности, продуктов их распада и медикаментозных препаратов, принимаемых в период болезни. Пренебрежение этими мерами сопровождается ухудшением состояния ребенка, значительным снижением аппетита, появлением абдоминальных белей, расстройством пищеварения и метеоризмом, возникновением аллергических заболеваний, а при их наличии — обострением.

Специалисты, компетентные в этом вопросе, традиционно назначают целый комплекс препаратов, способных нивелировать разные стороны негативного влияния глистно-паразитарной инвазии. Это энтеросорбенты, слабительные, желчегонные, прокинетики, антигистаминные, стимуляторы аппетита, гепатопротекторы. Принимать большое количество лекарственных веществ с учетом широты воздействия на организм возбудителей дорого и неудобно [11].

Большим успехом в настоящее время является разработка и внедрение в клиническую практику растительного комплекса Вормил Фито, созданного с целью удаления последствий дегельминтизации и защиты от повторного заражения, с уникальной композицией трав. Среди них: фенхель обыкновенный (Foenículum vulgare), орех грецкий (Juglans regia), сельдерей (Apium graveolens), тмин обыкновенный (Carum carvi), куркума длинная (Curcuma longa), гранат обыкновенный (Punica granatum), тысячелистник обыкновенный (Achilleamille folium), маллотус филиппинский (Mallotus philippensis) и др.

Именно такой состав определяет важнейшие его свойства:

— гепатопротекторное;

— легкое желчегонное;

— нормализация моторики ЖКТ;

— подавление метеоризма;

— улучшение аппетита;

— профилактика сенсибилизации;

— антипаразитарное действие.

Проведенные ведущими учеными Украины проф. Е.И. Бодней (2017) и проф. С.А. Крамаревым (2018) исследования показали высокую клиническую эффективность комбинации препарата Вормил (отличающегося широтой спектра противопаразитарной активности и действием на все стадии и формы развития паразита) и растительного комплекса Вормил Фито (обладающего детоксикационными, адаптационными и санирующими свойствами) [12, 13].

Такой заметный эффект от комбинации препаратов Вормил и Вормил Фито объясняется, с одной стороны, высокой эффективностью препарата Вормил (действует на все стадии развития и формы паразитов), а  с другой — многогранностью влияния на гепатобилиарную систему растительного комплекса Вормил Фито. Последний содержит единственный в своем роде набор трав. Присутствие флавоноидов в фенхеле обыкновенном (Foenículum vulgáre), тысячелистнике (Achilleamille folium), псоралее (Psoralea сorylifolia), сыти круглой (Cyperus rotundus), кассии трубчатой (Cassia fistula), эмблике лекарственной (Emblica оfficinalis), бутее односемянной (Butea frondosa), куркуме длинной (Curcuma longa) обеспечивает желчегонное, спазмолитическое и гепатопротекторное действие. Кроме того, эйдалиновая группа сесквитерпеновых соединений, сесквитерпеновых спиртов, изоциперолов сыти круглой, эмодин и реин в кассии трубчатой, глицериды ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, петрозелиновой, линолевой, пальмитиновой) в фенхеле обыкновенном и ненасыщенные жирные кислоты, стеролы и тритерпеновые гликозиды в тысячелистнике принимают активное участие в липидном обмене, нормализуя его. Находящиеся в тысячелистнике сесквитерпеновые лактоны, а также ахилеин, которые являются горечами, усиливают секрецию желудочного сока, поджелудочной железы, усиливают желчеотделение. Желчегонным действием обладает также куркумин, присутствующий в куркуме длинной.

Большинство трав, входящих в состав растительного комплекса Вормил Фито, обладают противоглистным и противопаразитарным эффектами.

Выводы

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Гельминто-паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз, описторхоз) способствуют изменению состава и коллоидной дестабилизации желчи.

2. При лямблиозе, аскаридозе и описторхозе наблюдается замедление процессов концентрационной функции желчного пузыря, а также дисфункция желчевыводящих путей по гипокинетическому типу.

3. Использование комбинации препарата Вормил и растительного комплекса Вормил Фито способствует устранению паразитарной инвазии и нормализации качественного состава желчи и функции желчевыводящих путей.

Конфликт интересов. Не заявлен.