Журнал "Гастроэнтерология" Том 53, №3, 2019

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — одне з найпоширеніших захворювань, частота якого доказово збільшується в усьому світі [1]. За даними Всесвітньої гастроентерологічної асоціації (World Gastroenterology Organisation — WGO), розподілення показників захворюваності демонструє значне географічне різноманіття, та лише на сході Азії цей показник нижче 10 %. Все ще відсутні глобальні дослідження в деяких розвинених країнах, зокрема в Японії, а також у країнах з економікою, що розвивається, включаючи Україну, Індію, Росію та африканський континент [2].

В окрему клінічну проблему виділяють симптом печії у вагітних жінок. Печія є одним з найпоширеніших шлунково-кишкових симптомів у вагітних, що значно погіршує якість їхнього життя. Печію вагітних також відносять до ГЕРХ, визначають як специфічну форму захворювання, пов’язану з особливостями фізіологічних процесів в організмі жінки в цей період. Необхідно підкреслити, що печія, обумовлена вагітністю, може самостійно зникнути в післяпологовий період та зазвичай не призводить до формування ерозій і виразок стравоходу. Цей симптом спостерігається у 30–50 %, за даними деяких авторів — 70 % вагітних жінок [3–5].

Виникнення печії можливо в усіх триместрах вагітності. Частота та інтенсивність симптомів залежать від терміну вагітності, зазвичай вони повністю зникають після пологів. Частіше симптом печії починає турбувати приблизно з 20–22-го тижня вагітності, виникаючи періодично. З 30-го тижня на печію скаржаться близько 1/3 всіх вагітних, а до 38-го тижня їх кількість зростає (70–99 %) [6–8].

За даними різних авторів, прояви рефлюксу частіше виникають у жінок, які завагітніли в молодому віці (до 30 років) і які мали симптом печії протягом попередніх вагітностей, а також при багатоплідній вагітності [9, 10]. Сучасні дослідження встановили низку патологічних чинників, що беруть участь у формуванні печії. Основні причини розвитку ГЕРХ у вагітних:

— дисфункція нижнього стравохідного сфінктера (НСС), обумовлена ефектами гормонів;

— підвищення внутрішньочеревного тиску внаслідок збільшення матки;

— порушення моторики шлунково-кишкового тракту через змінений гормональний фон;

— феномен постпрандіальної кислотної кишені збільшує вірогідність рефлюксу шлункового вмісту у стравохід та розвиток печії [9, 11, 12].

Отже, виникнення печії у вагітних обумовлене як гормональними, так і механічними причинами. Провідним механізмом розвитку ГЕРХ у вагітних вважається дисфункція НСС, що виникає під впливом прогестерону й естрогену, рівень яких підвищується під час гестації. Встановлено, що обидва гормони в І триместрі вагітності не впливають на базальний тонус НСС, проте зменшують приріст його тиску у відповідь на харчові стимули. У ІІ і ІІІ триместрах гормональні ефекти обумовлюють зниження і базального тонусу НСС. Цей показник може досягти 50 % від початкового рівня, максимальне його зниження фіксують на 36-му тижні вагітності [9, 12].

Рухи стравоходу на фоні вагітності уповільнюються, і час випорожнення шлунка подовжується. Хоча це забезпечує оптимальні умови для процесів травлення в цей період, однак шлунковий тиск залишається підвищеним, що може призводити до рефлюксу шлункового вмісту у стравохід. На пізніх строках вагітності відбувається збільшення плода, що викликає розтягнення та збільшення матки; поступове підвищення внутрішньочеревного тиску також потенціює виникнення рефлюксу. Дослідження на експериментальних тваринах продемонстрували, що естрадіол призводить до релаксації НСС через погіршення моторики калієвих каналів у рецепторах естрогену, пов’язаних з білком G [13, 14 ].

Правомірність гормональної теорії розвитку ГЕРХ у вагітних підтверджується відновленням базального тонусу НСС після пологів, а також зниженням цього показника у жінок, які приймають оральні контрацептиви, що містять прогестерон і/або естрогени [10, 15, 16].

Прогестерон належить до стероїдних гормонів і є похідним прегненолону, що, у свою чергу, утворюється із холестеролу. Його молекулярна маса становить 314,46 г/моль. Біологічні ефекти проявляються при взаємодії із стероїдними рецепторами. Реалізація фармакологічних реакцій на клітинному рівні розпочинається з плазматичної мембрани. Зв’язування з рецепторами ініціює зміну проникності мембран і активність ферментів. Геномні ефекти гестагенів виникають внаслідок зміни транскрипції специфічних генів, які зумовлюють фізіологічні та морфологічні зміни в органах-мішенях. Більша частина прогестерону продукується в яєчниках — лютеїнізуючих клітинах зернистого шару фолікулів та лютеїнових клітинах жовтого тіла, і невелика частка у корі наднирників. У I триместрі він виробляється жовтим тілом, а після завершення процесу плацентогенезу — синцитієм та цитотрофобластом. Під час вагітності спостерігається суттєве збільшення рівня прогестерону з 9-го до 32-го тижня, що перевищує передгестаційний поріг у 100 разів, особливо це виражено при багатоплідній вагітності [17].

Фармакотерапія вагітних, зокрема ГЕРХ, залишається актуальною проблемою і натепер, що обумовлено відсутністю добре розроблених глобальних клінічних досліджень цієї категорії пацієнток. Сучасні клініцисти та науковці мають лише вказівки щодо того, які ліки безпечні для застосування у вагітних.

Особливості фармакотерапії вагітних та її наслідки для плода є питанням, що викликає серйозну стурбованість, особливо з урахуванням трагедії з талідомідом у період з кінця 1950-х до початку 1960-х років [18, 19].

Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA), Національне агентство санітарного нагляду (Agência Nacional de Vigilância Sanitária — ANVISA) в Бразилії та інші світові медичні організації стверджують реєстр нових ліків тільки після оцінки результатів їх використання в конкретних групах населення. Однак експерименти з визначення безпеки, ефективності та фармакокінетичних змін у вагітних жінок є рідкісніми через етичні питання, пов’язані з дослідженнями зазначеної категорії пацієнток [20, 21].

Для більшості країн світу критерієм можливості застосування ліків у вагітних залишаються рекомендації FDA, згідно з якими препарати поділені на категорії ризику (табл. 1). У 1979 році FDA встановила п’ять категорій ризику: A, B, C, D, X для позначення потенціалу небезпечності препарату, який може викликати вроджені вади, якщо застосовується в період вагітності. Категорії визначалися шляхом оцінки надійності документації та відношення «ризик/вигода». Ці категорії не враховували жодних ризиків, пов’язаних з оцінкою концентрації фармацевтичних препаратів або їх метаболітів у грудному молоці. В інструкції лікарського засобу (ЛЗ) ця інформація була знайдена у розділі «Використання у конкретних групах населення» [22].

Однак у 2015 році FDA замінено колишні категорії ризику вагітності на рецептуру та маркування біологічних препаратів новою інформацією з метою підвищення якості інформативності як для пацієнтів, так і для медичних працівників. FDA отримала зауваження, що стара система з п’ятьма літерами залишає пацієнтів та постачальників неінформованими та призводить до помилкових припущень. Нова система маркування дозволяє покращити конкретні консультації для пацієнтів та усвідомлене прийняття рішень щодо вагітних, яким необхідна медикаментозна терапія. Хоча нове маркування є більш інформативним порівняно зі старим форматом, однак не дає остаточної відповіді «так» чи «ні» щодо безпечності препарату. Клінічна інтерпретація все ще потрібна в кожному конкретному випадку. Заключне правило щодо маркування вагітності та лактації набуло чинності 30 червня 2015 року. Виробники рецептурних препаратів, поданих на затвердження FDA після 30 червня 2015 року, повинні застосовувати новий формат, тоді як маркування препаратів, що відпускаються за рецептом, затверджених 30 червня 2001 року або після цієї дати, буде поступовим та поетапним. Категорію рецептурних листів призначень для вагітних знято 29 червня 2018 року. Маркування ліків, що продаються без рецепта, не змінилось.

Станом на 2015 рік FDA затвердило шість молекул препаратів, які відносяться до групи інгібіторів протонової помпи (ІПП). Для більшості цей клас препаратів є пріоритетним у лікуванні кислотозалежних захворювань (КЗЗ), зокрема ГЕРХ у вагітних. Натепер не всі ЛЗ, які відносяться до зазначеного класу ліків у США, є безрецептурними (табл. 2) [23–25].

Австралійська система класифікації ЛЗ щодо безпечності застосування у вагітних відрізняється від класифікації FDA. Категоризація ліків для використання при вагітності не має ієрархічної структури. Ця система категоризації враховує відомі шкідливі впливи ліків на дитину (плод), що розвивається, включаючи потенційну можливість [26]:

— вроджені дефекти;

— небажані фармакологічні ефекти під час народження, які можуть бути або не бути оборотними;

— проблеми в подальшому житті;

— дані про людей відсутні або неадекватні для ліків у категоріях B1, B2 і B3;

— підкатегоризація категорії B заснована на даних тварин;

— категорія B не має на увазі більшу безпеку, ніж категорія C;

— лікарські засоби в категорії D не є абсолютно протипоказаними під час вагітності (e.g., anticonvulsants).

Через правові міркування в Австралії компанії-спонсори в деяких випадках застосовують більш обмежувальну категорію, ніж це може бути обґрунтовано на основі наявних даних. Німецькі колеги також мають подібну класифікацію (табл. 3) [27].

Згідно з рекомендаціями WGО (2015), лікування ГЕРХ у популяції, зокрема у вагітних, необхідно починати з модифікації способу харчування та життя. І лише при її неефективності переходити до використання ЛЗ (табл. 4) [1].

На сучасному етапі вважається, що починати медикаментозну терапію ГЕРХ у вагітних необхідно із застосування антацидів. Антациди, що є несистемними препаратами, демонструють за результатами досліджень необхідне полегшення багатьом жінкам із легкою вираженістю симптому печії, комбінація «антацид + альгінат» є більш ефективною у зазначеній групі пацієнток. ЛЗ, що містять антацид, та додаткова дія альгінової кислоти утворюють шар над вмістом шлунка, нейтралізуючи наявну кислоту, та запобігають рефлюксу кислого вмісту до стравоходу (рис. 1) [15, 28, 29].

Однак слід уникати тривалого використання та високих доз трисилікату Mg⁺⁺, особливо в III триместрі, оскільки це може призвести до скорочень матки та провокування завчасних пологів. Також рекомендується уникати застосування бікарбонату Na⁺, оскільки це може викликати набряки та гіпертонію. Як відомо, медичні засоби, що містять алюміній, можуть спричинити запори [10, 28, 29].

Блокатори Н₂-рецепторів є безпечними та часто застосовуються у вагітних за наявності ГЕРХ, які не реагують на модифікацію способу життя та антацидні засоби. Блокатори H₂-рецепторів віднесені FDA до категорії В. Циметидин та ранітидин мають високий профіль безпеки, оскільки використовуються в терапії вагітних понад 30 років. Однак превалююча кількість специфічних досліджень щодо ефективності та безпеки застосування препаратів цієї групи проводилась для ранітидину [30].

У багатоцентровому міжнародному дослідженні (Ruigomez A. та ін.) було продемонстровано, що застосування циметидину або ранітидину протягом вагітності не викликало збільшення ризику негенетичного характеру вроджених вад. У дослідження було включено 2236 новонароджених, які зазнали впливу цих ліків (жінки приймали препарати у I триместрі вагітності) [31].

Щодо застосування прокінетичних препаратів у вагітних. Серед ЛЗ цієї групи найчастіше використовують метоклопрамід, який є антагоністом рецепторів дофаміну-2, запобігає рефлюксу внаслідок підвищення тиску НСС. Крім того, він ефективний при лікуванні ГЕРХ, оскільки збільшує кліренс стравохідної кислоти і прискорює шлунковий дренаж. Метоклопрамід швидко проходить через плаценту, через що його концентрація в плазмі плода може досягати 60–70 % від аналогічного показника материнської плазми. Однак у дослідженнях на тваринах тератогенного ефекту не спостерігалося [32].

У дослідженні Медичного університету штату Мічиган вроджені вади спостерігались у 10 (5,2 %) серед 992 дітей, народжених жінками, які застосовували метоклопрамід у I триместрі вагітності (очікувано: 8/992) [33].

За результатами іншого ретроспективного когортного дослідження, у 81 703 жінок, які у I триместрі вагітності використовували метоклопрамід, та їх новонароджених не виявлено підвищення ризику вроджених вад, збільшення кількості передчасних пологів та перинатальної смертності, а також низької маси тіла малюків при народженні та низьких показників за шкалою Апгар [34].

Одним із найскладніших і гострих питань щодо терапії КЗЗ у вагітних, зокрема ГЕРХ, залишається і тепер безпечність застосовування ІПП у даної категорії пацієнток.

Станом на 2018 рік омепразол віднесено FDA до категорії С. Перевагою омепразолу перед іншими ІПП є краща вивченість у період вагітності в жінок, через що він рекомендується при необхідності застосування медикаментозної терапії цієї групи, незважаючи на те, що інші представники ІПП — лансопразол, езомепразол — належать до категорії В. Важливо зазначити, що згідно з аналогічною Австралійською класифікацією, омепразол зараховується до групи В3 [26].

Всі схвалені на даний час ІПП є похідними бензимідазолу: гетероциклічні органічні молекули, які включають як піридинову, так і бензимідазольну складову, пов’язану метилсульфінільною групою. Дослідний зразок цієї структури, омепразол, був першим клінічно корисним ІПП. Згодом введені препарати: лансопразол, пантопразол, рабепразол і стереоізомерні з’єднання — езомепразол і декслансопразол. Зовсім недавно новий імідазопіридиновий ІПП — тенатопразол пройшов попередню доклінічну і клінічну оцінку. Хоча дана молекула з тривалим періодом напіврозпаду ще не схвалена для клінічного застосування, однак з великою ймовірністю в кінцевому підсумку препарат може мати низку фармакологічних переваг порівняно з попередніми молекулами [35].

Як зазначалось вище, дані про вживання ЛЗ для лікування ГЕРХ у період вагітності та лактації обмежені. На сучасному етапі не існує плацебо-контрольованих рандомізованих глобальних досліджень в цьому напрямку. Більшість рекомендацій з лікування ГЕРХ у вагітних базуються на даних ретроспективних досліджень, спостережень «випадок — контроль», що, безумовно, створює проблему при веденні цієї групи пацієнток.

Безрецептурні ІПП за останні 10 років, згідно з рекомендаціями FDA, належали до препаратів як категорії B, що вказувало на безпечність медичних препаратів для використання під час вагітності, так і категорії С (останній час), оскільки дослідження на тваринах демонстрували ризик для плода, а дослідження на людях були неадекватні або відсутні. Після встановлення рейтингу категорій для омепразолу опубліковано безліч досліджень, що вказують на безпечність застосування цього препарату у вагітних жінок. Зокрема, за результатами великого дослідження у Данії, опублікованого в «Медичному журналі Нової Англії» в 2010 році, в якому обстежили понад 840 000 новонароджених жінками, які приймали ІПП у період вагітності, не було виявлено ніякого зв’язку між використанням ІПП в I триместрі вагітності та вродженими дефектами. У цьому дослідженні за кількістю призначень серед вагітних превалював саме омепразол порівняно з іншими ІПП. У метааналізі 7 досліджень, опублікованих в 2009 році, не було наведено доказів, що пов’язують вплив ІПП під час вагітності з несприятливими наслідками, такими як вроджені вади розвитку новонароджених, мимовільні аборти або передчасні пологи [36].

На противагу вищевказаним даним, за результатами іншого датського дослідження 2010 року виявлено підвищений ризик розвитку вроджених вад у малюків жінок, які повідомили про використання ІПП за 1–4 тижні до зачаття. Однак автори не змогли дійти тих самих висновків, коли досліджували використання лише омепразолу. Під час наукового заходу, що відбувся в Новому Орлеані з 1 по 5 травня 2010 року, доповіді Ендрю Д. Ріма, Джанет Р. Харді та ін. показали підвищений ризик серцево-судинних аномалій у дітей, народжених жінками, які отримували лікування ІПП під час вагітності. Омепразол мав найвищий ризик серед оцінюваних ІПП. Патологічні зміни з боку інших систем органів не було зафіксовано авторами. Результати продемонстрували скориговане відношення шансів 2,14, або, іншими словами, ризик серцевих аномалій удвічі перевищував ризик контролю. Важливо зазначити, що це був аналіз «випадок — контроль», що може переоцінити ризики [36].

Ще в одному великому дослідженні при застосуванні ІПП в I триместрі вагітності (n = 5082) відносний ризик вроджених вад становив 1,10 [37]. Однак усе-таки у значної кількості вагітних періодично виникає симптом печії, і, за даними різних авторів, вони можуть використовувати терапію ІПП для контролю симптомів за потребою. Саме ця стратегія FDA була рекомендована як ефективна для значної кількості пацієнток із ГЕРХ і в загальній популяції [34, 38–41]. За даними FDA, у 90 % випадків інформація про тератогенний ризик ЛЗ залишається невідомою. Тому лише невелика кількість медичних препаратів може вважатися цілком безпечною під час вагітності [20, 23].

Наразі створено новий проект FDA. Керівництво даної організації розповсюджує інформацію для світової наукової спільноти, в якій пропонується до розгляду низка питань, включаючи етичні, вирішення яких дозволить збільшити кількість досліджень з вивчення застосування лікарських засобів у вагітних, а відтак збільшити можливості медикаментозної терапії у даної категорії пацієнток [23].

Отже, печія є однією з найпоширеніших симптомів шлунково-кишкового тракту у вагітних, що значно погіршує якість життя жінок. Однак питання безпеки медикаментозної терапії ГЕРХ у вагітних, зокрема застосування ІПП, залишається відкритим. Слід визнати, що необхідний виважений та індивідуальний підхід у кожному конкретному випадку при лікуванні цієї категорії пацієнток. Терапевтичні заходи щодо усунення печії у вагітних не можна починати з призначення ІПП. При лікуванні ГЕРХ у вагітних використання препаратів групи ІПП обґрунтоване лише за неефективності корекції модифікації способу життя та харчування, застосування антацидів та альгінатів.

На мою думку, необхідно більш ретельно ставитись до вибору призначення ліків вагітним, як безпосередньо акушерам-гінекологам, так і лікарям загальної практики.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.