Международный неврологический журнал №7 (109), 2019
Вернуться к номеру
Место комплекса витаминов группы В (Нейробион) в лечении хронической боли в спине: эффективность и безопасность
Авторы: Чистик Т.В.
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
а даними експертів ВООЗ, біль у спині зустрічається у 84 % дорослого населення, у 10–20 % з них біль носить хронічний характер. Згідно з Європейськими клінічними рекомендаціями, рекомендаціями NICE і вітчизняними протоколами, стандартним підходом у лікуванні болю в спині вважається застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), міорелаксантів, антидепресантів і анальгетиків. Для підвищення ефективності знеболювальної дії НПЗП, зниження їх дози, а також поліпшення процесів регенерації нервів при хронічному болі в спині рекомендується використання вітамінів групи В. Нейробіон — оригінальний комплекс вітамінів групи В (В1, В6 і В12), що має максимально збалансоване співвідношення доз і дві лікарські форми — для парентерального і перорального застосування, що дозволяє використовувати його в схемі ступеневої терапії, що забезпечує максимальну ефективність при хронічному болі в спині. Рeзультати рандомізованих клінічних досліджень підтверджують ефективність і безпеку Нейробіону і НПЗП у лікуванні хронічного болю в спині, а також свідчать про те, що високі дози вітамінів групи В можуть потенціювати знеболюючий ефект НПЗП і сприяти більш швидкому регресу больового синдрому.
По данным экспертов ВОЗ, боль в спине встречается у 84 % взрослого населения, у 10–20 % из них боль носит хронический характер. Согласно Европейским клиническим рекомендациям, рекомендациям NICE и отечественным протоколам, стандартным подходом в лечении боли в спине считается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, антидепрессантов и анальгетиков. Для повышения эффективности обезболивающего действия НПВП, снижения их дозы, а также улучшения процессов регенерации нервов при хронической боли в спине рекомендуется использование витаминов группы В. Нейробион — оригинальный комплекс витаминов группы В (В1, В6 и В12), обладающий максимально сбалансированным соотношением доз и имеющий две лекарственные формы — для парентерального и перорального применения, что позволяет использовать его в схеме ступенчатой терапии, обеспечивающей максимальную эффективность при хронической боли в спине. Результаты рандомизированных клинических исследований подтверждают эффективность и безопасность Нейробиона и НПВП в лечении хронической боли в спине, а также свидетельствуют о том, что высокие дозы витаминов группы В могут потенцировать обезболивающий эффект НПВП и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома.
According to the World Health Organization experts, back pain occurs in 84 % of the adult population, in 10–20 % of them the pain is chronic. According to the European clinical guidelines, NICE recommendations and domestic protocols, the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), muscle relaxants, antidepressants and analgesics is considered as standard approach in the treatment of back pain. To increase the effectiveness of the analgesic effect of NSAIDs, reduce their dose, as well as improve the processes of nerve regeneration in chronic back pain, the use of B vitamins is recommended. Neurobion is an original complex of B vitamins (B1, B6 and B12), which has the most balanced dose ratio and two dosage forms — for parenteral and oral use that allows it to be used in a step-by-step therapy regimen providing maximum effectiveness in chronic back pain. The results of randomized clinical trials confirm the efficacy and safety of Neurobion and NSAIDs in the treatment of chronic back pain, and also indicate that high doses of B vitamins can potentiate the analgesic effect of NSAIDs and contribute to a faster regression of pain syndrome.
хронічний біль у спині; вітаміни групи В; Нейробіон
хроническая боль в спине; витамины группы В; Нейробион
chronic back pain; B vitamins; Neurobion
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, распространенность боли в спине в индустриально развитых странах мира достигла масштабов пандемии и охватывает 84 % взрослого населения [1]. Из них более чем у 50 % выраженность боли снижается через 1 неделю, в 30–40 % случаев улучшение наступает через 8 недель, у оставшихся 10–20 % боль становится хронической [2]. Именно хроническая боль является основной медицинской и социально-экономической проблемой, поскольку характеризуется упорным течением, нередко отсутствием значимого эффекта от проводимой терапии, длительным снижением трудоспособности и инвалидизацией [3].
Традиционно лечение хронической боли в спине включает нефармакологические и фармакологические методы. В качестве немедикаментозных методов лечения показана лечебная физкультура и психотерапевтическое воздействие [4, 31]. Из медикаментозной терапии, согласно Европейским клиническим рекомендациям, рекомендациям NICE, стандартным подходом считается применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), миорелаксантов, антидепрессантов и анальгетиков. Для повышения эффективности обезболивающего действия НПВП, снижения их дозы, а также улучшения процессов регенерации нервов при хронической боли в спине рекомендуется использование витаминов группы В [5]. В отечественных и российских клинических протоколах оказания помощи больным, страдающим дорсалгиями, для более быстрого и эффективного купирования болевого синдрома, наряду с НПВП, также рекомендуется назначение витаминов группы В (В1, В6 и В12). Среди них важное место занимает трехкомпонентный комплекс Нейробион, содержащий тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12) в высоких дозах, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта [6].
Дефиниция и патофизиологические механизмы формирования хронической боли в спине
Хроническая боль определяется как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». IASP (Международная ассоциация по изучению боли) называет срок около 3 месяцев, за пределами которого боль характеризуется как хроническая [7].
Хроническая боль независимо от первоначально вызвавшей ее причины является следствием развертывания в периферической и центральной нервной системе в ответ на длительную болевую стимуляцию ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типичного патологического процесса. Эти изменения состоят из следующих основных этапов [8]:
1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгогенов (гистамин, серотонин, простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин и др.) и развитие периферической сенситизации, проявляющейся первичной гипералгезией и аллодинией.
2. Возникновение антидромной стимуляции и развитие в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов (субстанция Р, кальцитонин-ген-родственный пептид, фактор роста нерва и др.), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в центральную нервную систему.
3. Активация NMDA-рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р, нейрокинин-1, c-fos онкогенный протеин и др.), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гипералгезии.
4. Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.
5. Образование в дорсальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем — генераторов патологически усиленного возбуждения.
6. Формирование патологической алгической системы, включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.
Клиническая структура хронического болевого синдрома в спине гетерогенна и часто представляет собой сочетание скелетно-мышечной боли (ноцицептивной), нейропатической боли и боли психологической природы. Болевой синдром в данном случае трансформируется из симптома, отражающего повреждение тканей или структур нервной системы, в самостоятельную форму болезни, патогенез которой включает не только механизмы повышения возбудимости ноцицептивных нейронов, но и формирование особых патологических интеграций в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности и развитие психологических нарушений, искажающих конечное восприятие боли [9].
Таким образом, хроническую боль определяет не только временной фактор (длительность боли свыше 3 месяцев). Эта боль отрывается от первопричины и становится самостоятельной болезнью, связанной с нарушением деятельности систем, осуществляющих контроль над болевой чувствительностью.
Стандарты лечения хронической боли в спине (NICE)
Европейские клинические рекомендации, клинические рекомендации Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) для пациентов, страдающих хронической болью в спине, основаны на анализе результатов рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров. Согласно им, в лечении пациентов с данной патологией необходим мультидисциплинарный подход, включающий образовательные программы, медикаментозное лечение, лечебную физкультуру (ЛФК) и психотерапевтическое воздействие, проводящиеся регулярно с участием нескольких специалистов (психотерапевта, инструктора по ЛФК, терапевта и др.). Мультидисциплинарный подход эффективен в отношении снижения интенсивности боли и степени инвалидизации [31, 32].
При хронической боли образовательные программы («школа боли в спине») эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении снижения интенсивности боли и инвалидизации при оценке в ближайший период лечения. При оценке отдаленных результатов образовательные программы не имеют преимуществ перед вышеуказанными методами [32, 33].
Рациональная психотерапия позволяет скорректировать неправильные представления пациента о боли в спине, снизить уровень связанного с ней страха и ощущения серьезных нарушений здоровья, однако ее оказывается недостаточно для повышения уровня повсе-дневной активности [35]. Для снижения степени инвалидизации у лиц с болью в спине показана физическая нагрузка, вызывающая типичные болевые ощущения (метод градуированной экспозиции) [33].
Доказано, что при хронической боли в пояснично-крестцовой области эффективна ЛФК. Она способствует уменьшению интенсивности болевого синдрома и улучшению функциональных возможностей. Ее эффективность выше, чем у традиционного лечения НПВП и другими анальгетиками [32, 33]. Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях является неоднозначным. В Европейских клинических рекомендациях он не рекомендуется при хронической боли в спине [32]. Исследователи из Канады считают его применение в значительной мере или умеренно доказанным. Эффективность обычного и традиционного тайского массажа одинакова. Польза от массажа повышается при его комбинировании с ЛФК, образовательной программой и при выполнении квалифицированным специалистом. Эффект сохраняется длительное время (до года) [34].
Пациентам с хронической болью в спине с высоким уровнем доказательности не рекомендуется назначение постельного режима и тракционной терапии, ношение бандажей и корсетов [34].
Эффективность мануальной терапии зависит от квалификации проводящего ее специалиста. Ее оценка затруднена, поскольку существует большое число разновидностей мануальной терапии, а также в связи с тем, что выбор этого метода лечения нередко определяется предпочтениями пациента. Показано, что применение мануальной терапии эффективнее, чем ее имитация. Она обладает эффективностью, сходной с использованием анальгетиков, ЛФК и «школой боли в спине». В современных клинических рекомендациях физиотерапевтические воздействия (лазеротерапия, диатермия, лечение ультразвуком, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) не рекомендуются в качестве методов лечения боли в спине. Однако все эти методы широко используются при лечении хронической боли в спине в повседневной практике, вероятно, из-за выраженного эффекта плацебо [32].
Для уменьшения интенсивности боли применяются НПВП, опиоидные анальгетики, миорелаксанты и антидепрессанты.
Есть многочисленные качественные доказательные данные, что неселективные и селективные ингибиторы ЦОГ-2 достоверно снижают интенсивность хронической боли в спине [31, 36]. Доказательств преимущества анальгетической активности одного НПВП перед другим нет. При длительном применении НПВП возрастает риск побочных явлений, в первую очередь желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений. Поэтому необходимо применять их недолго и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Длительность применения НПВП при хронической боли в спине в клинических рекомендациях четко не оговаривается.
При отсутствии эффекта от других анальгетиков и НПВП или при наличии противопоказаний к их использованию для уменьшения выраженности боли в спине рекомендуются слабые опиоиды (трамадол, кодеин). Применение сильных опиоидов должно быть ограничено трансдермальными терапевтическими системами с постепенным пролонгированным высвобождением препарата. Показано, что анальгетическая эффективность опиоидов выше, чем у плацебо или НПВП [31].
Миорелаксанты при слабовыраженной хронической боли в спине могут применяться в качестве альтернативы НПВП, при более выраженной — как дополнение к анальгетикам. Более убедительны доказательства эффективности бензодиазепиновых производных в отношении снижения интенсивности боли. Общепринятым является мнение, что миорелаксанты назначаются для уменьшения боли, связанной с мышечным спазмом. Однако проведенные исследования доказывают, что, хотя эта группа препаратов уменьшает интенсивность боли, она не влияет на мышечный спазм [37].
При лечении хронических болевых синдромов традиционно предпочтение отдается антидепрессантам. Имеются доказательства, что норадренергические и норадренергические/серотонинергические антидепрессанты эффективно снижают интенсивность боли у лиц с хронической болью в спине и их эффективность выше, чем у ингибиторов обратного захвата серотонина. Однако убедительные доказательства эффективности антиконвульсантов для лечения хронической боли в спине отсутствуют [31].
Также в качестве адъювантной терапии в европейских рекомендациях, отечественных и российских клинических протоколах оказания помощи больным, страдающим дорсалгиями, для более быстрого и эффективного купирования болевого синдрома наряду с НПВП, миорелаксантами и антидепрессантами также рекомендуется назначение нейротропных витаминов группы В (В1, В6 и В12). Среди них важное место занимает трехкомпонентный комплекс Нейробион, содержащий тиамин В (В1), пиридоксин В (В6) и цианокобаламин В (В12) в высоких дозах, что позволяет достигнуть максимального терапевтического эффекта [6]. Он позволяет повысить эффективность медикаментозной терапии, снизить дозы НПВП, а значит, избежать нежелательных побочных эффектов.
Роль адъювантной терапии витаминами группы В в лечении хронической боли в спине
Один из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии хронической боли в спине — применение высоких (терапевтических) доз витаминов группы В, антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты которых подтверждены экспериментально на моделях химически и термически индуцируемой боли [10].
Витамин В1 (тиамин) уменьшает гипервозбудимость нейронов спинномозговых ганглиев, нормализует в них натриевые токи и открывает АТФ-чувствительные К+-каналы. Он пресинаптически ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров (например, глутамата) из первичных афферентных волокон к нейронам задних рогов спинного мозга за счет блокады потенциалзависимых Са2+-каналов. Также витамин В1 увеличивает синтез и секрецию серотонина и ГАМК, усиливает опиоидергические механизмы, препятствуя проведению боли по спинальным и супраспинальным путям и ее восприятию таламусом [11].
Кроме того, витамин В1 за счет активации фос-фолипазы-А усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, воздействует на жидкую субстанцию миелиновых оболочек, тем самым обеспечивая процессы регенерации нервов [12]. Витамин В1 улучшает энергетический метаболизм углеводов в нервной ткани, активизирует пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, вследствие чего полностью удовлетворяет энергетические потребности нейронов и обеспечивает накопление субстрата для синтеза нуклеиновых кислот [13].
В метаанализе, проведенном C.D. Ang et al. (2008), включающем 13 рандомизированных исследований и 741 пациента с хронической болью в спине, было установлено, что назначение витамина В1 в больших дозах уменьшает интенсивность боли и парестезий, при этом он хорошо переносится и не вызывает нежелательных эффектов [14]. H. Stracke et al. (2008) в двойном слепом рандомизированном исследовании показали, что применение витамина В1 в течение 6 месяцев у пациентов с нейропатической болью в спине обеспечивает уменьшение боли, при этом препарат обладает хорошей переносимостью [15].
Пиридоксин (витамин В6) — водорастворимый представитель витаминов группы В. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Также важнейшей функцией витамина В6 является участие в синтезе нейротрансмиттеров: ацетилхолина, ГАМК, дофамина, серотонина, норадреналина [16]. Витамин В6 способствует снижению депрессивных проявлений и раздражительности; уменьшению порога болевой чувствительности; улучшению регенерации нейронов за счет активации синтеза транспортных белков в нервных волокнах и выраженному антиоксидантному действию [17]. Его эффективность в уменьшении боли и чувствительных нарушений при лечении нейропатической боли была продемонстрирована в 14 клинических исследованиях [18].
Витамин В12 (цианокобаламин) играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Конвертируясь в кофермент цианокобаламин, он включается в синтез нуклеиновой кислоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, а также принимает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [19]. Метильная группа используется в синтезе метионина и фосфатидилхолина, являющихся неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Кроме того, фосфатидилхолин представляет собой источник холина, участвующего в образовании ацетилхолина — главного нейротрансмиттера нервно-мышечной передачи, а также обладает собственным выраженным противоболевым эффектом. Под действием цианокобаламина происходит регулирование реакций образования карнитина — переносчика свободных жирных кислот из цитоплазмы через мембрану митохондрий, что предотвращает их накопление и является важным в условиях ишемии [20].
В исследовании, проведенном I. Jurna et al. (2000), с участием 60 пациентов с с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями, назначение витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней достоверно уменьшало боль и улучшало двигательные функции [21]. В сравнительном исследовании A. Talaei et al. (2009) эффективности нортриптилина и витами-на В12 у 100 пациентов с нейропатической болью было показано преимущество витамина В12 как в уменьшении боли (на 3,66 балла по ВАШ), так и в уменьшении парестезий, жжения и зябкости [22].
В одной из работ у пациентов с хронической болью в шейном отделе позвоночника пероральный прием витамина В12 в течение 4 недель приводил к ослаблению боли, аллодинии и парестезии. Авторы отметили, что увеличение длительности лечения было сопряжено с лучшим обезболивающим действием [23, 24].
Таким образом, исследования витаминов В1, В6 и В12 свидетельствуют об их противоболевой эффективности и безопасности. Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов [25], что послужило основанием для создания трехкомпонентного комплекса витаминов группы В (Нейробион).
Нейробион — эффективный трехкомпонентный комплекс витаминов В1, В6 и В12
Нейробион — оригинальный комплексный препарат нейротропных витаминов группы В, успешно применяемый для эффективного лечения хронической боли в спине в 70 странах мира. Высокая терапевтическая эффективность Нейробиона обусловлена комбинацией витаминов В1, В6 и В12 в максимально сбалансированном соотношении доз. Одна таблетка –Нейробиона содержит тиамина дисульфид — 100 мг, пиридоксина гидрохлорид — 200 мг и цианокобаламин — 240 мкг; одна ампула тиамина — 100 мг, пиридоксина — 100 мг и цианокобаламина — 1 мг [26].
Несомненным преимуществом Нейробиона является наличие двух лекарственных форм препарата: пероральной и парентеральной, что позволяет индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный прием препарата, а также существенно повысить приверженность пациентов к терапии [27]. Парентеральное применение препарата Нейробион быстро и эффективно купирует болевые ощущения, нормализует рефлекторные реакции, восстанавливает нарушенную чувствительность. Для поддерживающей терапии и профилактики рецидива рекомендуется прием препарата Нейробион в форме таблеток.
При приеме таблетированной формы Нейро-биона тиамин подвергается дозозависимому транспорту, механизм которого имеет двойственную природу: активное всасывание при концентрации до 2 мкмоль/л и пассивная диффузия при концентрациях свыше 2 мкмоль/л. Пиридоксин всасывается очень быстро, преимущественно в верхнем отделе кишечника, фосфорилируется до пиридоксальфосфата и на 80 % связывается с белками плазмы крови. Цианокобаламин всасывается из желудочно-кишечного тракта за счет двух механизмов: его высвобождения под действием желудочного сока и быстрого связывания с внутренним фактором и пассивной диффузии через эпителий кишечника независимо от внутреннего фактора [26]. Это обеспечивает быстрый и максимально полный обезболивающий и репаративный эффекты Нейробиона.
Нейробион отличается высоким профилем безопасности, что обусловлено отсутствием в его составе лидокаина, способного оказывать кардиотоксический эффект и вызывать тяжелые аллергические реакции [28].
В качестве рекомендуемой схемы лечения при хронической боли в спине рекомендуется схема ступенчатой терапии. Согласно ей, на протяжении 1-й недели лечения пациент применяет Нейробион в/м по 3 мл (1 ампула), на 2–4-й неделе Нейробион вводится по 3 мл в/м дважды в неделю, а в остальные дни принимается в виде таблеток (по 1 таблетке 3 раза в день). На следующем этапе (с 5-й по 8-ю неделю) пациент принимает Нейробион только перорально по 1 таблетке 3 раза в день [29, 30].
Эффективность данной схемы объясняется тем, что хроническая боль в спине часто носит смешанный ноцицептивный и нейропатический характер. При этом острая боль сопряжена с большей выраженностью ноцицептивного компонента, в то время как хроническая боль — с преимущественной выраженностью нейропатического компонента. Результаты большого количества исследований демонстрируют, что типичная длительность лечения боли в спине не превышает 2–4 недель, что достаточно для борьбы с ноцицептивным компонентом боли. Однако, чтобы преодолеть нейропатический компонент, требующий ремиелинизации и регенерации нервов, необходимо большее время.
Данные схемы применения назначаются в дополнение к базовой терапии, однако могут быть изменены исходя из тяжести состояния пациента и клинического опыта врача при работе с Нейробионом [29, 30].
Нейробион: доказанная эффективность и безо–пасность терапии при хронической боли в спине
Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов.
Согласно результатам крупного многоцентрового исследования, объединившего 400 пациентов с хронической болю в спине, комбинация витаминов группы В и диклофенака отличалась тенденцией к большей эффективности. Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком, при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут быть более отчетливыми при лечении только пациентов с выраженным или чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими ежедневными дозами диклофенака [41].
В исследовании А.В. Наумова и соавт. (2011) под наблюдением находилось 90 пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, сопровождающимися хронической болью в спине. Все больные были рандомизированы на 3 равные группы: 1-я группа получала лорноксикам в/м 3 дня, далее по потребности и Нейробион по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, далее по 1 табл. 2 раза в день еще 2 недели; 2-я группа — только лорноксикам, и 3-я — диклофенак натрия 100 мг/в/м 3 дня, далее по потребности.
Для определения эффективности терапии использовалась оценка уровня интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале в момент обращения пациента и в конце 1, 2, 3-х суток терапии. Также выявлялась продолжительность рецидива боли — по количеству дней от начала боли до полного ее купирования.
Результаты исследования показали достоверный регресс боли во всех группах терапии к концу 1-х суток, однако у пациентов 1-й группы интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c другими группами. Аналогичная тенденция сохранилась к концу 3-х суток лечения (р < 0,05 по сравнению с 2-й и 3-й группами). Оценивая время рецидива болевого синдрома, авторы также установили, что наименьшая его продолжительность была в 1-й группе, составив 11,4 ± 2,3 дня, а в 3-й — 17,2 ± 5,3 (р < 0,05).
Таким образом, авторы пришли к выводу, что включение препарата Нейробион в комплексную терапию пациентов c хронической болью в спине приводит к более выраженному анальгетическому эффекту и сокращению длительности рецидива боли. Вместе с тем Нейробион позволяет сократить время применения НПВП, что сопровождается лучшим профилем безопасности купирования болевых синдромов [38].
В исследовании О.С. Левина [39] приняли участие 38 пациентов с хронической болью в спине, период обострения которой составлял более 1 месяца. Все пациенты были рандомизированы на две равные группы: 1-я (n = 19) получала диклофенак и комплекс витаминов группы В, 2-я (n = 19) — только диклофенак.
В 1-й (основной) группе комплекс витаминов В назначался в течение 10 дней внутримышечно по 1 ампуле ежедневно, далее по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 14 дней. Одновременно пациентам был назначен диклофенак, который в первые 10 дней вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности. Во 2-й (контрольной) группе лечение ограничивалось применением диклофенака, который в первые 10 дней также вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности. Физиотерапевтические методы, рефлексотерапия, массаж или мануальная терапия в первые 24 дня исследования не проводились.
Первый этап исследования (24 дня) завершили 36 (95 %) пациентов: 2 больных (1 из основной и 1 из контрольной группы) были выведены в связи с необходимостью назначить другие средства лечения, которые могли повлиять на оценку эффективности изучаемого препарата. Продолженную фазу исследования (до конца 6-го месяца) завершили 30 (79 %) пациентов (16 (84 %) в основной группе и 14 (73 %) в контрольной группе).
К 10-му дню суммарная оценка по шкале боли в спине (ШБС) в основной группе снизилась в среднем на 35 %, в контрольной группе — на 30 %, к 24-му дню суммарная оценка по ШБС снизилась на 49 % в основной группе, а в контрольной группе — на 43 %. Хотя в течение всего исследования отмечалась тенденция к более высокой эффективности комбинированной терапии по сравнению с монотерапией диклофенаком, различия по этому показателю достигли порога статистической достоверности к 24-му дню. В сравнении с контрольной группой, пациенты которой получали только диклофенак, на фоне комбинированной терапии отмечено более значительное снижение по следующим пунктам ШБС: спонтанная боль в ногах (на 10-й и 24-й дни), ограничение способности к передвижению и повседневной активности (на 24-й день).
Оценка симптомов невропатической боли с помощью шкалы NPS показала, что только на фоне комбинированной терапии, включавшей комплекс витаминов В, по сравнению с исходным уровнем достоверно уменьшились такие характеристики боли, как интенсивность, острота и ее переносимость.
По данным шкалы общего клинического впечатления на фоне применения комбинированной терапии на 10-й день исследования значительный эффект отмечен у 6 пациентов (25 % пациентов, включенных в исследование), удовлетворительный (умеренный) — у 19 (41 %), минимальное улучшение — у 8 (17 %), отсутствие улучшения — у 7 (17 %). В контрольной группе значительный эффект отмечен у 2 пациентов (10 %), удовлетворительный — у 4 (24 %), минимальное улучшение — у 9 (41 %), отсутствие эффекта — у 5 (25 %). На эффективность терапии не влияли возраст, исходная интенсивность и длительность боли, наличие симптомов выпадения, выраженность вертебрального синдрома.
В ходе исследования отмечена высокая безопасность витаминов группы В. Легкая диспепсия в виде тошноты и/или диареи, связанная с приемом диклофенака, была у 5 (10 %) пациентов контрольной группы и у 4 (5 %) пациентов основной группы.
Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность комплекса витаминов группы В и НПВП в лечении пояснично-крестцовой радикулопатии, а также свидетельствуют о том, что высокие дозы нейротропных витаминов могут потенцировать обезболивающий эффект НПВП и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома.
В другом исследовании также продемонстрирована эффективность и безопасность комбинированной терапии — диклофенак + комплекс витаминов группы В у 50 больных с хронической болью в спине. Отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда — Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало не только эффективность комбинированной терапии, но и ее безопасность, поскольку лишь у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечены неприятные ощущения в эпигастральной области [40].
Выводы
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, боль в спине в индустриально развитых странах мира встречается у 84 % взрослого населения, среди них 10–20 % имеют хроническую боль в спине. Хроническая боль определяется как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». IASP (Международная ассоциация по изучению боли) называет срок около 3 месяцев, за пределами которого боль характеризуется как хроническая.
Клиническая структура хронического болевого синдрома в спине гетерогенна и часто представляет собой сочетание скелетно-мышечной боли (ноцицептивной), нейропатической боли и боли психологической природы.
Согласно Европейским клиническим рекомендациям, рекомендациям NICE, отечественным протоколам оказания медицинской помощи при боли в спине, стандартным подходом считается применение нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов, антидепрессантов и анальгетиков. Для повышения эффективности обез-
боливающего действия НПВП, снижения их дозы и уменьшения побочных эффектов, а также для улучшения процессов регенерации нервов при хронической боли в спине рекомендуется использование витаминов группы В.
Нейробион — оригинальный комплекс витаминов группы В (В1, В6 и В12), обладающий максимально сбалансированным соотношением доз и имеющий две лекарственные формы — для парентерального и перорального применения, что позволяет использовать его в схеме ступенчатой терапии, обеспечивающей максимальную эффективность при хронической боли в спине. Отсутствие лидокаина в составе Нейробиона улучшает профиль безопасности препарата.
Нейробион имеет мощную доказательную базу, демонстрирующую высокую терапевтическую эффективность и безопасность его применения при хронической боли в спине. Включение препарата Нейробион в комплексную терапию пациентов c хронической болью в спине приводит к более выраженному анальгетическому эффекту и сокращению длительности рецидива боли. Вместе с тем Нейробион позволяет сократить время применения НПВП, что сопровождается повышением безопасности купирования болевых синдромов.
Подготовила Татьяна Чистик
1. Walker B.F. The Prevalence of Low Back Pain: A Systematic Review of the Lite-rature from 1966 to 1998. J. Spinal Disorders. 2000. Vol. 13. Р. 205-217.
2. Поворознюк В.В. Боль в нижней части спины. Распространенность, причины, механизмы развития и особенности диагностики. https://cyberleninka.ru/article/n/bol-v-nizhney-chasti-spiny-rasprostranennost-prichiny-mehanizmy-razvitiya-i-osobennosti-diagnostiki.
3. Наумов А.В. Боль в спине: от клинических рекомендаций к рутинной практике. Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2015. № 5 (40).
4. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C., Hildebrandt J., Klaber-Moffett J., Kovacs F., Mannion A.F., Reis S., Staal J.B., Ursin H., Zanoli G. COST B13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006. (15 Suppl. 2). S192-300.
5. Geller M., Oliveira L., Nigri R. et al. B Vitamins for Neuropathy and Neuropathic Pain. Vitam. Miner. 2017. V. 6, № 2. Numb. of publ. 161.
6. Морозова О.Г. Современные подходы к диагностике и лечению миофасциальной боли в спине. https://laesus-de-liro.livejournal.com/71407.html.
7. Рачин А.П., Шаров М.Н., Аверченкова А.А., Выговская С.Н., Нувахова М.Б. Хроническая боль: от патогенеза к инновационному лечению. РМЖ. № 9. С. 625-631.
8. Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Нейропатическая боль: взгляд невролога. Новости медицины и фармации. Неврология. 2010. (339).
9. Избранные клинические лекции. Медицина неотложных состояний. Том 4. С. 350. https://studfiles.net/preview/3969218/page:36/.
10. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur. J. Pharmacol. 2001. 421. 157-64.
11. Fu Q-G., Carstens E., Stelzer B., Zimmermann M. B vitamins suppress spinal dorsal horn nociceptive neurons in the cat. Neurosci Lett. 1988. 95. 192-7.
12. Quirin H. Pain and vitamin B1 therapy. Biblthca Nutr. Dieta. 1986. 38. 110-11.
13. Наумов А.В. Рациональность и здравомыслие в планировании терапии болевых синдромов. Consilium Medicum. 2011. 9. 96-99.
14. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-Sulit M.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2008 Jul. 16 (3). CD004573.
15. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo controlled clinical study. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2008 Nov. 116, 10. 600-5.
16. Жаркова Т.Р. Нейротропная терапия сенсорного дефицита у пациентов с радикулопатией. Фарматека. 2011. № 19 (232).
17. Спринсян Т. Клиническая эффективность витаминов группы В в лечении нейрогенных болевых синдромов. https://www.health-ua.com/pics/pdf/ZU_2012_13-14/19.pdf.
18. Aufiero E., Stitik T.P., Foye P.M., Chen B. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review. Nutr. Rev. 2004 Mar. 62, 3. 96-104.
19. Puntambekar P., Basha M.M., Zak I.T., Madhavan R. Rare sensory and autonomic disturbances associated with vitamin B12 deficiency. Department of Neurology, Wayne State University School of Medicine/Detroit Medical Center. J. Neurol. Sci. 2009. 287 (1-2). 285-7. Epub. 2009 Aug. 31.
20. Mauro G.L. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. 4 (3). 53-8.
21. Jurna I., Reeh P.W. How useful is the combination of B vitamins and analgesic agents? Schmerz. 1992 Sep. 6 (3). 224-6.
22. Talaei A., Siavash M., Majidi H., Chehrei A. Vitamin B (12) may be more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy. Int. J. Food Sci Nutr. 2009 Feb. 12. 1-6.
23. Hanai I.Y., K’Yatsume M. et al. Clinical study of methylcobalamin on cervicales. Drug Therapy. 1980. V. 13, № 4. P. 29.
24. Zhang M., Han W., Hu S., Xu H. Methylcobalamin: A Potential Vitamin of Pain Killer. Neural Plasticity. 2013. V. 2013. Article ID 424651.
25. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении боли. Лечащий врач. 2009. № 9. С. 1-3.
26. Инструкция по применению препарата Нейробион®. https://medi.ru/instrukciya/nejrobion-tabletki_3497/.
27. Старчина Ю.А. Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 84-87.
28. Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий тазового пояса при патологии поясничного отдела позвоночника. Лечащий врач. 2013. № 7. С. 87-92.
29. Tong H.I. Influence of neurotropic vitamins on the nerve conduction velocity in diabetic neuropathy. Ann. Acad. Med. Singapore. 1980. 9 (1). Р. 65-70.
30. Rietbrock N. (Hrsg.) Pharmakologie und klinische Anwendung hochdosierter B-Vitamine. N. Rietbrock (Hrsg.). 1990. Steinkopff. 124 c.
31. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11887/44345/ 44345.pdf.
32. Van Tulder M.W., Koes B.W. Low back pain: chronic. Clin. Evid. 2006. Vol. 15. P. 1634-53.
33. Kopec J., Sayre E. Stressful experiences in childhood and chronic back pain in general population. Clinical Journal of Pain. 2005. Vol. 21. P. 478-483.
34. Imamura M., Furlan A.D., Dryden T. et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with massage. The Spine Journal. 2008. Vol. 8. P. 123-133.
35. Turk D.C., Okifuji A. A cognitive-behavioural approach to pain management in Textbook of Pain eds. by P. Wall and R. Melzack. 4th ed. Churchill Livingstone. 1999. P. 1431-1443.
36. van Tulder M.W., Scholten R.J., Koes B.W. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. (2). CD000396.
37. Chou R., Huffman L. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society. American college of physician guideline. Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 147. P. 505-514.
38. Наумов А.В., Семенов П.А., Верткин А.Л. Стратегия лечения пациентов с болью и соматической патологией. Consilium Medicum. 2011. Т. 12, № 9. С. 111-114.
39. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. Международный неврологический журнал. 2011. № 5 (243).
40. Юдельсон Я.Б., Рачин А.Л., Белогорохов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии. Фарматека. 2008. 20. 1-3.
41. Zollner N. et al. (Edtr). Klinische Bedeutung von Vitamin B1, B6, B12 in der Schmerztherapie. Steinkopff Verlag. Darmstadt. 1988.