Газета «Новости медицины и фармации» №2 (679), 2019

Топ-10 рекомендаций, как снизить риск атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии путем коррекции уровня липидов

1. Всем людям на протяжении всей жизни следует акцентировать внимание на здоровом образе жизни.

Здоровый образ жизни снижает риск атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии (АССП) в любом возрасте. У молодых людей здоровый образ жизни может уменьшить количество факторов риска и является основой для снижения риска АССП. У молодых людей в возрасте от 20 до 39 лет оценка риска на протяжении жизни упрощает обсуждение врача с пациентом вопросов риска (см. пункт 6) и акцентирует внимание на контроле образа жизни. Во всех возрастных группах коррекция образа жизни является основным методом лечения метаболического синдрома.

2. У пациентов с клиническими симптомами АССП для уменьшения риска дальнейшего развития АССП необходимо снижать уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) с помощью высокоинтенсивной терапии статинами или с помощью статинов с максимальной переносимостью.

Более выраженное снижение уровня ХС-ЛПНП при терапии статинами ассоциируется с более низким последующим риском АССП; используйте максимально переносимый статин для снижения ХС-ЛПНП на ≥ 50 %.

3. При рассмотрении возможности назначения в дополнение к статинам других групп препаратов в случае очень высокого риска АССП в качестве порогового значения ХС-ЛПНП используйте 70 мг/дл (1,8 ммоль/л).

Пациентам с очень высоким риском АССП в случаях, когда уровень ХС-ЛПНП сохраняется ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л), целесообразно к применению максимально переносимых статинов дополнительно назначать эзетимиб. Пациентам с очень высоким риском, у которых уровень ХС-ЛПНП сохраняется ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л), при применении максимально переносимых статинов и эзетимиба целесообразно дополнительно назначить ингибитор PCSK9, хотя долгосрочная безопасность (> 3 лет) является неустановленной, и при ценах середины 2018 года эффективность затрат низкая.

4. У пациентов с тяжелой первичной гиперхолестеринемией (ХС-ЛПНП ≥ 190 мг/дл (≥ 4,9 ммоль/л)) без расчета 10-летнего риска АССП начинайте высокоинтенсивную терапию статинами.

Если уровень ХС-ЛПНЛ сохраняется ≥ 100 мг/дл (≥ 2,6 ммоль/л), целесообразно дополнительно назначить эзетимиб. Если уровень ХС-ЛПНП при терапии статинами и эзетимибом остается ≥ 100 мг/дл (≥ 2,6 ммоль/л) и у пациента имеется несколько факторов, увеличивающих последующий риск развития АССП, можно рассмотреть возможность применения ингибитора PCSK9, хотя долгосрочная безопасность (> 3 лет) является неустановленной и не установлена экономическая эффективность при ценах середины 2018 года.

5. У пациентов в возрасте от 40 до 75 лет с сахарным диабетом и уровнем ЛПНП ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л) начинайте применение среднеинтенсивной стратегии терапии статинами без расчета 10-летнего риска АССП.

У пациентов с сахарным диабетом в группе повышенного риска, особенно с множественными факторами риска или в возрасте 50–75 лет, целесообразно использовать высокоинтенсивный статин для снижения ХС-ЛПНП на ≥ 50 %.

6. Если у пациентов в возрасте от 40 до 75 лет проводили оценку на предмет необходимости первичной профилактики АССП, врачу рекомендуется обсудить с ними вопросы риска до начала терапии статинами.

Обсуждение риска должно включать обзор основных факторов риска (например, курение сигарет, повышенное артериальное давление, уровни ХС-ЛПНП и гемоглобина A1C (по показаниям) и рассчитанный 10-летний риск развития АССП); наличие факторов, повышающих риск (см. пункт 8); потенциальные преимущества образа жизни и терапии статинами; потенциальную возможность развития побочных эффектов и межлекарственных взаимодействий; обсуждение затрат на терапию статинами; то, что является предпочтительным и важным для пациентов в процессе совместного принятия решений.

7. Пациентам в возрасте от 40 до 75 лет без сахарного диабета и с ЛПНП ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль л) при 10-летнем риске АССП ≥ 7,5 % рекомендуется применение среднеинтенсивной стратегии терапии статинами, если при обсуждении вариантов лечения было отдано предпочтение терапии статинами.

При наличии факторов риска следует отдавать предпочтение терапии статинами (см. пункт 8). Если степень риска не определена, рассмотрите возможность определения кальциевого индекса коронарных артерий (КИКА) (см. пункт 9). Если показаны статины, уменьшите уровень ХС-ЛПНП на ≥ 30 %, а если 10-летний риск ≥ 20 %, уменьшите уровень ХС-ЛПНП на ≥ 50 %.

8. У пациентов в возрасте от 40 до 75 лет без сахарного диабета и при 10-летнем риске 5–19,9 % факторы, повышающие риск, являются показанием для начала терапии статинами (см. пункт 7).

К факторам, повышающим риск, относятся семейный анамнез преждевременной АССП, стойко повышенный уровень ЛПНП ≥ 160 мг/дл (≥ 4,1 ммоль/л), метаболический синдром, хроническая болезнь почек, преэклампсия в анамнезе или преждевременная менопауза (возраст менее 40 лет), хронические воспалительные заболевания (например, ревматоидный артрит, псориаз или хронический ВИЧ), этническая принадлежность высокого риска (например, выходцы из Южной Азии), постоянно повышенный уровень триглицеридов ≥ 175 мг/дл (≥ 1,97 ммоль/л) и у отдельных лиц аполипопротеин B ≥ 130 мг/дл или ≥ 2500 нмоль/л, высокочувствительный С-реактивный белок 2,0 мг/л (190 нмоль/л), лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 и липопротеин (а) ≥ 50 мг/дл или 125 нмоль/л, особенно при более высоких значениях липопротеина (а).

9. У пациентов в возрасте от 40 до 75 лет без сахарного диабета и с уровнем ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл — 189 мг/дл (≥ 1,8–4,9 ммоль/л) при 10-летнем риске АССП ≥ 7,5–19,9 %, если вы не уверены в необходимости терапии статинами, рассмотрите возможность определения кальциевого индекса коронарных артерий (КИКА).

Если КИКА равен нулю, лечение статинами может быть приостановлено или отложено, за исключением курильщиков с сахарным диабетом или с семейным анамнезом преждевременной АССП. При КИКА от 1 до 99 рекомендуется терапия статинами, особенно пациентам в возрасте старше 55 лет. Для любого пациента, если показатель КИКА составляет ≥ 100 по шкале Агатстона или показатель КИКА ≥ 75-го процентиля, показана терапия статинами, если она не отложена в результате обсуждения врача с пациентом вопросов риска.

10. Оцените приверженность и процентное количество ответчиков на препараты, снижающие уровень ХС-ЛПНП, и изменение образа жизни с повторным измерением уровня липидов через 4–12 недель после начала приема статинов или проведения коррекции дозы каждые 3–12 месяцев по мере необходимости.

Определите ответы на коррекцию образа жизни и терапию статинами путем оценки процентного снижения уровня ХС-ЛПНП по сравнению с исходным уровнем. У пациентов с АССП с очень высоким риском триггером для дополнения схемы лечения препаратами, не относящимися к статинам, является пороговый уровень ХС-ЛПНП ≥ 70 мг/дл (≥ 1,8 ммоль/л) при терапии максимально переносимыми статинами (см. пункт 3).

Схема, приведенная на рис. 1, представляет собой обзор Руководства 2018 года по коррекции уровня холестерина. За конкретными рекомендациями, пожалуйста, обратитесь к полному тексту руководства. 

Рекомендации по лечению

Факторы, повышающие риск, которые следует учитывать при обсуждении с пациентом вопросов риска:

— ранняя АССП в семейном анамнезе (мужчины < 55 лет; женщины < 65 лет);

— первичная гиперхолестеринемия (ХС-ЛПНП 160–189 мг/дл (4,1–4,8 ммоль/л); ХС-ЛПНВП 190–219 мг/дл (4,9–5,6 ммоль/л));

— метаболический синдром (факторами его являются увеличение окружности талии, повышенные уровни ТГ (> 175 мг/дл), глюкозы, АД, низкий уровень
ХС-ЛПВП (< 40 мг/дл у мужчин, < 50 мг/дл у женщин); при наличии 3 факторов выставляется диагноз МС);

— хроническая болезнь почек (расчетная СКФ 15–59 мл/мин на 1,73 м² с альбуминурией или без нее, не леченная путем диализа или трансплантации почки);

— хронические воспалительные заболевания, такие как псориаз, ревматоидный артрит (РА) или вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдром первичного иммунодефицита (СПИД);

— в анамнезе ранняя менопауза (в возрасте до 40 лет) и наличие состояний, связанных с беременностью (например, преэклампсия), которые повышают риск поздних АССП;

— этническая принадлежность высокого риска (например, выходцы из Южной Азии);

— липиды/биомаркеры, ассоциированные с повышением риска АССП:

- стойко* повышенный уровень ТГ, первичная гипертриглицеридемия (≥ 175 мг/дл);

- если проводятся изменения:

• высокочувствительный С-реактивный белок (≥ 2 мг/л);

• повышенный уровень липопротеина (a) — относительным показанием для его измерения является наличие ранней АССП в анамнезе; липопротеин (a) ≥ 50 мг/дл или ≥ 125 нмоль/л является фактором, повышающим риск, особенно в случае более высоких уровней ЛП(a);

• повышенный уровень апоB ≥ 130 мг/дл — относительным показанием для его измерения является уровень триглицеридов ≥ 200 мг/дл. Уровень ≥ 130 мг/дл соответствует ХС-ЛПНП > 160 мг/дл и является фактором, повышающим риск;

• лодыжечно-плечевой индекс < 0,9.

Примечание: * — оптимально при трехкратном измерении.

Отдельные примеры кандидатов для определения кальциевого индекса коронарных артерий, которым была бы полезной информация о том, что данный показатель у них равен нулю:

1. Пациенты, которые опасаются начинать прием статинов, так как хотят более точно понять свой риск и потенциальные выгоды.

2. Пациенты, обеспокоенные необходимостью возобновления терапии статинами после прекращения симптомов, связанных с применением статинов.

3. Пациенты старшей возрастной группы (мужчины 55–80 лет; женщины 60–80 лет) с низким числом факторов риска, которых интересует вопрос, получат ли они пользу от терапии статинами.

4. Пациенты среднего возраста (40–55 лет) с рассчитанным с помощью объединенных когортных уравнений 10-летним риском АССП от 5 до < 7,5 %, имеющие факторы, которые повышают риск АССП, даже если они находятся в пограничной группе риска.

Предостережение: если пациент имеет промежуточный риск и если решение о риске является неопределенным и оценивается кальциевый индекс коронарных артерий, целесообразно отказаться от терапии статином, если нет факторов, повышающих риск, таких как курение, семейный анамнез с преждевременной АССП или наличием сахарного диабета, и через 5–10 лет повторно оценить кальциевый индекс коронарных артерий. Кроме того, если рекомендуется определить кальциевый индекс коронарных артерий, необходимо использовать для этого современное оборудование с минимально возможным излучением.

Особые популяции