Газета «Новости медицины и фармации» №13 (706), 2019
Вернуться к номеру
Проблема болю у спині в практиці сімейного лікаря. Сучасні підходи у лікуванні
Авторы: Орос М.М., Гирявець М.В.
Ужгородський національний університет, м. Ужгород, Україна
Рубрики: Семейная медицина/Терапия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
/8_u.jpg)
Біль у спині — один із найпоширеніших симптомів, що зустрічається в практиці лікарів різних спеціальностей. Найчастіше пацієнти з болем у спині звертаються по допомогу до сімейних лікарів та неврологів. За даними дослідження, проведеного НДІ ревматології РАМН, серед первинних пацієнтів хворі з болем у попереково-крижовій ділянці становлять близько 23 % [2]. У структурі поширеності хвороб серед працездатного населення України захворювання опорно-рухового апарату займають п’яте місце, а в структурі випадків втрати працездатності серед захворювань периферичної нервової системи їх частка сягає 70–80 % [4]. Епізоди гострого болю в нижній частині спини протягом життя турбують 60–85 % населення, а у 20 % біль має хронічний характер [1, 2].
Згідно з МКХ-10 біль у спині віднесено до захворювань кістково-м’язової системи та сполучної тканини (М54), і кодується він так:
М 54.2 Цервікалгія
М 54.3 Ішіаc
М 54.4 Люмбаго з ішіаcом(ішіалгією)
М 54.5 Біль у нижній частині спини
М 54.6 Біль у грудному відділі хребта
М 54.8 Інші дорсалгії
М 54.9 Дорсалгія неуточнена
Етіологічні чинники болю в спині
Захворювання хребта, що викликають ураження нервової системи, умовно можна поділити на п’ять великих груп:
- аномалії хребта (синостоз, перехідний хребець, звуження спинномозкового каналу, краніовертебральні аномалії тощо);
- дегенеративно-дистрофічні та метаболічні захворювання хребта (остеохондроз, спондилоартропатія, спондилодистрофія);
- травматичні ураження;
- онкологічні захворювання хребта;
- запальні та паразитарні захворювання хребта (хвороба Бехтерева, туберкульозний спондиліт, сифілітичний спондиліт).
Класифікація болю в спині
Біль у спині може бути класифікований за тривалістю, локалізацією, провідним патофізіологічним механізмом. Біль тривалістю менше ніж 6 тижнів вважається гострим, від 6 до 12 тижнів — підгострим і більше 12 тижнів — хронічним. За локалізацією виділяють локальний чи відбитий біль.
На підставі різних патофізіологічних механізмів виділяють ноцицептивний, невропатичний і психогенний біль. Найбільш часто гострий біль у спині має ноцицептивний характер.
Ноцицептивний біль пов’язаний з активацією больових рецепторів — ноцицепторів. Він, як правило, гострий і відповідає ступеню тканинного пошкодження, яке виникає при травмі, запаленні, ішемії, надмірному розтягненні тканин. Цей біль посилюється при русі, слабшає в спокої і зазвичай добре локалізований [3].
Залежно від того, на які нервові утворення справляють патологічну дію уражені структури хребта, розрізняють компресійні та рефлекторні синдроми. До компресійних відносять синдроми, при яких над певними структурами хребта натягується, здавлюється чи деформується корінець чи судина спинного мозку. До рефлекторних відносять синдроми, обумовлені дією вказаних структур на рецептори, що їх іннервують, головним чином закінчення зворотних спінальних нервів. Переключаючись на передні роги спинного мозку, вони викликають рефлекторне напруження (дефанс) м’язів — рефлекторні м’язово-тонічні порушення. Переключаючись на симпатичні центри бокових рогів, вони викликають рефлекторні вазомоторні або дистрофічні порушення.
Клінічні прояви болю в спині
Поперекові вертеброгенні рефлекторні синдроми
Джерелом рефлекторних реакцій є подразнення рецепторів фіброзного кільця пошкодженого диска задньою поздовжньою зв’язкою. Синдром вертеброгенних поперекових болів визначається як люмбаго при гострому розвитку захворювання і як люмбалгія — при підгострому або хронічному розвитку.
Люмбаго виникає в момент фізичного напруження. Гостро виникає різкий біль, ніби простріл. Часто біль пекучий, розпираючий, хворий не може розігнутися, намагання повернутися в ліжку, кашлянути, чхнути супроводжується різким посиленням болю в попереку. Об’єктивно — згладження поперекового лордозу, часто із сколіозом, виражене напруження паравертебральних м’язів, болючість паравертебральних точок при пальпації, позитивні симптоми натягу, зокрема симптом Ласега.
Люмбалгія також може виникнути в результаті фізичного навантаження, але не так гостро, а протягом кількох днів. Біль ниючий, посилюється при рухах. Об’єктивно — напруження паравертебральних м’язів, болючість паравертебральних точок при пальпації, але виражена меншою мірою, ніж при люмбаго, позитивні симптоми натягу.
Люмбоішіалгія характеризується болем у ділянці сідниці, задньої поверхні стегна, задньозовнішній поверхні гомілки і тильнозовнішній поверхні стопи. Болючість сідничного нерва при пальпації (посередині між великим вертлюгом і сідничним горбом, посередині задньої поверхні стегна, в підколінній ямці — так звані точки Валле). Особливо характерний синдром Ласега: якщо у хворого, який лежить на спині, розігнуту в колінному суглобі ногу згинати в кульшовому, то сідничний нерв буде натягуватися і біль різко посилиться, але при згинанні ноги в колінному суглобі біль минає чи зменшується, тому що натягнутий нерв розслаблюється.
Поперекові вертеброгенні компресійні синдроми (радикулопатії)
Найчастіше дегенеративні зміни спостерігаються в дисках LIV — LV та LV — SI, тому найбільш часто здавлюються корінці LV та SI.
При компресії корінця LV біль та парестезії поширюються по зовнішній поверхні стегна, передній поверхні гомілки до зони 1-го пальця, у цій зоні спостерігається гіпестезія. Сухожильні рефлекси при ізольованому ураженні даного корінця залишаються нормальними.
При компресії корінця SI — біль по задньозовнішній поверхні стегна й гомілки, зовнішній частині стопи, у мізинці; слабкість задніх м’язів гомілки; ахіллів рефлекс відсутній.
Діагностика вертеброгенного больового синдрому
1. Детальне клініко-вертеброневрологічне обстеження.
2. Рентгенографія хребта в 2 проєкціях із функціональними пробами (для виявлення нестабільності).
3. Проведення повного параклінічного лабораторного дослідження крові, сечі для виключення невертеброгенного походження виявлених розладів (пухлини, запальні захворювання спинного мозку, системні ураження сполучної тканини і кістково-суглобового апарату, захворювання внутрішніх органів тощо).
4. Комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія хребта і спинномозкових структур.
5. Електронейроміографія.
Небезпечні симптоми при болі в спині
- вогнищеві неврологічні порушення: млявий або центральний парез, тазові порушення;
- відсутність ефекту від знеболюючих препаратів, що приймаються протягом 1 місяця;
- незалежність інтенсивності болю від положення тіла і рухів;
- посилення болю вночі;
- лихоманка і/або різке схуднення;
- недавня травма.
NB! За наявності вищевказаних симптомів обов’язковою є консультація лікарів інших спеціальностей (нейрохірурга, невролога, онколога, травматолога тощо).
Лікувальна програма
1. Немедикаментозне лікування
- Створення умов, що повинні сприяти зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи.
- Фізіотерапія.
- Рефлексотерапія.
- Мануальна терапія.
- Лікувальна фізкультура.
2. Медикаментозне лікування
Нестероїдні протизапальні препарати (декскетопрофен, кеторолак, мелоксикам, лорноксикам). Доведено, що золотий стандарт купірування болю в спині — нестероїдні протизапальні препарати. Зокрема, декскетопрофен — препарат нового покоління, що є новою формою лікарської речовини з 99% участю правообертаючого S(+)-ізомера кетопрофену (водорозчинна сіль декскетопрофену трометамолу). Завдяки цьому відбувається прискорена абсорбція активної речовини і настає швидкий анальгезуючий ефект. Максимальна концентрація препарату в крові вища, ніж у рацемічного кетопрофену, і досягається швидше. Декскетопрофен має високу інгібуючу активність щодо циклооксигенази-1 і -2, справляючи центральну і периферичну дію, добре переноситься. Анальгезуючий ефект настає через 15 хв після парентерального введення, тривалість ефекту зберігається протягом 6–8 год. У своїй практиці ми використовуємо вітчизняний декскетопрофен Де-Спан компанії «Мікрохім», виготовлений із європейської (Ірландія) субстанції, яка відповідає всім вимогам Європейської фармакопеї. Ще одним важливим моментом у лікуванні є альтернативні шляхи введення препаратів, а саме інтраназальний. Нами активно використовується препарат Аспрікс у вигляді назально спрея з діючою речовиною кеторолак. Це єдиний кеторолак в Україні у вигляді назального спрея. Подібний препарат випускається лише у США під назвою Sprix, повною генеричною копією якого є препарат Аспрікс. Перевагами Аспріксу є швидке настання ефекту та мінімізація побічних дій. Необхідно зауважити, що Де-Спан та Аспрікс рекомендовано використовувати для лікування болю в спині за такою схемою: два дні поспіль Де-Спан по 2,0 в/м тричі на день, а протягом наступних 3–5 днів — Аспрікс інтраназально по одному вприскуванню в кожну ніздрю 3–4 рази на добу (усього 6–8 вприскувань на добу).
У разі необхідності лікарю слід розглянути можливість застосування інших препаратів:
- анальгетики;
- міорелаксанти (толперизон, баклофен);
- антипароксизмальні препарати (габапентин, прегабалін);
- транквілізатори, антидепресанти (есциталопрам, сертралін).
Список литературы
1. Enthoven W.T., Geuze J., Scheele J. et al. Prevalence and ’Red Flags’ Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice. Phys. Ther. 2016 Mar. № 96(3). P. 305.
2. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: организация помощи пациентам в Великобритании. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014. № 6(2). С. 75-80.
3. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Боль в спине: эпидемиология, факторы риска, классификация, диагностика и лечение. НейроNews. 2013. № 3(48).
4. Щорічна доповідь про стан здоров’я населення України, санітарно-епідеміологічну ситуацію та результати діяльності системи охорони здоров’я України. 2015 рік. За ред. В.В. Шафранського; МОЗ України, ДУ «УІСД МОЗ України». 2017. С. 77.