Журнал «Почки» Том 8, №4, 2019

Лікування циститу, як найчистішого прояву інфекцій сечових шляхів, постійно удосконалюється. Рекомендації Європейської асоціації урологів (ЄАУ), на які найчастіше посилаються спеціалісти, пропонують відмовитись від рутинного призначення антибіотиків, поступово зменшують різноманітність їх вибору й строки застосування [1]. І це розумна тактика з огляду на те, що:

— нерідко спостерігається спонтанне зникнення симптомів (не еквівалентне елімінації збудника);

— часте застосування антибактеріальних засобів може спричинити значне ушкодження мікробіому організму, що також може бути основною причиною глобального розвитку резистентності до антибіотиків.

Проте проблема антибіотикорезистентності західного світу, імовірно, не є такою гострою для нашої країни через іншу ментальність: національна практика не передбачала стартове лікування циститу антибіотиками з огляду на наявний спектр уроантисептиків і більш широке традиційне використання фітотерапії, зокрема в монорежимі.

Отже, наявне «відставання» від сучасних європейських рекомендації дозволило нашим лікарям на сучасному етапі бути в модерновому тренді обережного ставлення до стартової терапії циститу антибіотиком.

Рекомендації ЄАУ (2019) наведені в табл. 1 [1].

Нітрофурантоїн і півмецилінам недоступні в Україні, проте фурамаг і ніфуратель (Макмірор) найчастіше є першими препаратами вибору серед нітрофуранів у лікуванні циститу в нашій країні. А з огляду на те, що цистит є переважно жіночим процесом (у чоловіків частіше фігурує діагноз уретриту або уретропростатиту), ніфуратель має переваги за рахунок одночасного впливу на грампозитивну флору, зокрема C.аlbicans, G.vaginalis, Tr.vaginalis, і неспецифічну флору, що дозволяє одночасно вирішувати проблему вульвовагініту (неспецифічного, специфічного, змішаного) і бактеріального вагінозу.

Отже, на сьогодні ніфуратель поступово стає препаратом першого ряду в лікуванні циститу. Ще одним аргументом на користь сучасних нітрофуранів є те, що протягом останніх десятиріч до них не сформувалася резистентність.

При лікуванні циститу нітрофурани призначаються в режимі 5-денного прийому (7-денного — при рецидиві). Альтернативна тактика — застосування цефалоспорину 3-ї генерації, наприклад цефіксу, протягом трьох діб. Фторхінолони рекомендовані лише для осіб чоловічої статі або за наявності внутрішньоклітинного збудника серед етіологічних факторів, а саме: C.trachomatis, U.urealiticum, M.genitalium. У цих випадках препаратом вибору є левофлоксацин у дозі 500 мг протягом 7 діб. В усіх інших випадках, імовірно, цілком достатньо уроантисептиків.

Триметоприм-сульфаметоксазол посідає окрему позицію через негативне ставлення до нього в суспільстві, що з практичного погляду, імовірно, не зовсім обґрунтоване. Одноденний прийом фосфоміцину є зручним і досить поширеним режимом лікування, він рекомендований Європейською асоціацією урологів як препарат першої ланки.

З огляду на те, що широке застосування антибактеріальних препаратів призводить до розвитку резистентності й значного ушкодження мікробіому, існує альтернативна стратегія лікування гострого неускладненого циститу. Сутність даної стратегії полягає не стільки в знищенні мікроорганізмів, скільки у впливі на організм хазяїна й нормалізації його реакцій. Так, у серії досліджень при порівнянні класичних антибіотиків із нестероїдними препаратами (ібупрофен vs півмецилінам; диклофенак vs норфлоксацин; ібупрофен vs фосфоміцин) нестероїдні протизапальні препарати теж продемонстрували достатню ефективність. До альтернативної стратегії належить також фітотерапія, що комплексно впливає на основні механізми розвитку циститу. Проте, щоб розглядатися як засіб для лікування гострого циститу, ефективність конкретного рослинного препарату повинна бути доведена під час рандомізованих клінічних досліджень порівняно з установленим стандартом лікування циститу — антибактеріальними препаратами. Крім того, оскільки кінцеве рішення приймає пацієнт, він має бути проінформований про ефективність (доведено/не доведено) методу лікування, що пропонується в його випадку.

Класичним дослідженням не меншої ефективності фітопрепарату порівняно з антибактеріальним засобом було рандомізоване сліпе контрольоване дослідження фази ІІІ, у якому 7-денний прийом стандартизованого рослинного препарату Канефрон Н порівнювали з прийомом одноденної дози (3 г) фосфоміцину трометамолу. За критерієм «потреба в додатковому призначенні антибіотиків» ефективність терапії Канефроном Н була не нижчою, що дозволило сформулювати висновок про доцільність застосування препарату в лікуванні гострого неускладненого циститу як альтернативної стратегії лікування (рівень доказовості 1B) [2].

Після успішного випробування Канефрону Н на тлі постійних дискусій про антибіотикорезистентність було анонсовано ще декілька досліджень, результати яких будуть наведені незабаром, зокрема дослідження REGATTA з толокнянкою [3], окремі дослідження з настурцією, а також було проведено дослідження меншої доказовості із журавлиною і метилтіонінію хлоридом.

Препарати журавлини мають доказову базу лише за умови стандартизації екстракту й вмісту проантоціанідину (ПАЦ) А у добовій дозі 36 мг. Згідно з результатами дослідження, опублікованими Американським журналом акушерства і гінекології [4], фактична активність проти адгезії і концентрація активних ПАЦ у комерційно доступних засобах сильно варіюють. Саме це обмеження, імовірно, стало причиною їх виключення з європейських урологічних настанов. Проте низка препаратів, у яких дотримуються вказаного вмісту ПАЦ, наприклад екстракт журавлини (уропак-36), демонструють добру клінічну ефективність, однак, згідно з інструкцією для використання, вони можуть призначатись у комплексній терапії гострого циститу або для запобігання рецидивам. Це було продемонстровано в рандомізованому клінічному плацебо-контрольованому дослідженні, результати якого були опубліковані в «Міжнародному журналі урології та нефрології» [5].

Застосування екстракту журавлини з концентрацією проантоціаніду А 36 мг дозволило досягти таких результатів:

— мікроскопічні показники лейкоцитурії в групі журавлини зменшились до рівня 0,36 порівняно з 2,0 у групі плацебо (р < 0,001);

— значення суб’єктивного бала дизурії — 0,19 порівняно з 1,47 у групі плацебо;

— формування біоплівок (р < 0,01) і зростання бактерій (р < 0,001) зменшилося в групі журавлини.

Саме застосування екстракту журавлини, що містить 36 мг проантоціанідинів, дозволило знизити кількість рецидивів інфекцій нижнього сечового тракту до 33,33 % порівняно з 88,89 % у групі плацебо [5]. Отже, можна зробити висновки, що загальна ефективність і переносимість засобів, які містять екстракт журавлини зі вмістом ПАЦ 36 мг, значно перевершували плацебо.

Одним з результатів резистентності до лікування є повторення епізодів циститу. Так, за даними низки досліджень [1], у 25–50 % жінок протягом року розвиваються рецидиви гострого циститу після перенесеного епізоду. Дослідження патогенезу циститу показали, що джерелами даної проблеми є безконтрольне використання антибіотиків, а також здатність збудників, найважливішим з яких залишається E.coli (80 % випадків циститу), формувати антибіотикорезистентні штами й утворювати бактеріальні спільноти, захищені бактеріальною плівкою. Такі спільноти вкрай складно піддаються лікуванню антибіотиками, тому що вимагають досягнення концентрації в 1000–1500 разів вищої, ніж необхідна для позбавлення від планктонної форми збудника.

Для досягнення результатів лікування в такій клінічній ситуації необхідна речовина, здатна проникнути в товщу бактеріальних плівок, епітелію і впливати на збудник (насамперед E.coli), крім того, необхідна її добра переносимість пацієнтом. Таким вимогам відповідає низка похідних фенотіазину, зокрема метилтіонінію хлорид (відомий раніше як метиленовий синій). Метилтіонінію хлорид показав унікальне поєднання властивостей — здатність глибоко проникнути в бактеріальні плівки й руйнувати їх завдяки гідрофільності й малій молекулярній масі. Більше того, метилтіонінію хлорид діє бактерицидно на грамнегативні бактерії (зокрема, E.coli) через спорідненість до порино-протеїнових каналів зовнішньої мембрани бактерій [6].

Група дослідників із центру Велмана Масачусетського госпіталю довела його здатність усувати збудник з уротелію, полегшувати усунення збудника з глибоких шарів перехідного епітелію сечового міхура, що ставить питання про можливість застосування його для усунення бактеріальних спільнот — найважливішого джерела рецидиву й хронізації циститу. На нашому ринку ця сполука вже присутня в уроантисептику, що являє собою комбінацію метилтіонінію хлориду й рослинних екстрактів (Пембіна-Блю), який ретельно проаналізований у попередньому номері журналу [7]. До його безперечних переваг належать відмінна переносимість, безпечність і висока ефективність за наявності резистентних до антибіотиків збудників інфекції. Широке визнання препарат находить серед пацієнтів, які обережно ставляться до антибактеріальної терапії циститу.

Отже, можна сформулювати принципи раціонального лікування циститу, адаптуючи рекомендації ЄАУ (2019) до сучасних умов (табл. 2).

Окремо стоїть питання профілактики рецидивів циститу. При повторенні інфекції слід оцінити ризики (табл. 3).

Важливим компонентом ефективної терапії циститу є призначення профілактичної дози, для чого використовують 1/3–1/4 дози уроантисептика (Макмірор, фурамаг) одноразово на ніч або повну дозу Канефрону Н. Макмірор виводиться нирками, створює високі концентрації в сечі, особливо в нічний час, тому ефективність його для антибіотикопрофілактики особливо висока. Можливою практикою є застосування уропаку 36 або однієї капсули метилтіонінію хлориду.

Формулювання терапевтичних рекомендацій є досить динамічним процесом. Їх положення сьогодні міняються кожні два роки. Тому наведені рекомендації доцільно регулярно переоцінювати.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.