Журнал «Почки» Том 8, №4, 2019

Wiles et al. BMC Nephrology. 2019; 20: 401

https://doi.org/10.1186/s12882-019-1560-2

Короткий зміст настанов клінічної практики

Структура медичної допомоги

Настанова 1.1

Ми рекомендуємо створювати мультидисциплінарні команди (включаючи лікаря-акушера, консультанта лікаря-нефролога/лікаря-експерта, а також акушерку чи акушерську групу) для надання консультацій і допомоги жінкам із ХХН, які вагітні або планують вагітність. Усі медичні працівники, які доглядають за жінками з ХХН, повинні мати доступ до цієї мультидисциплінарної команди (1D).

Ліки при вагітності та лактації

Настанова 2.1

Ми рекомендуємо вважати безпечними для застосування при вагітності низьку дозу аспірину, низькомолекулярний гепарин, лабеталол, ніфедипін, метилдопу, преднізолон, азатіоприн, циклоспорин, такролімус і гідроксихлорохін (1В).

Настанова 2.2

Ми рекомендуємо перевіряти протягом усієї вагітності й негайно після пологів концентрації інгібіторів кальциневрину (такролімус, циклоспорин), оскільки їх концентрація в крові може змінюватися (1С).

Настанова 2.3

Ми рекомендуємо, коли це можливо, уникати препаратів, які впливають на метаболізм інгібіторів кальциневрину (наприклад, еритроміцин, кларитроміцин), вагітним і жінкам після пологів, які приймають такролімус або циклоспорин (1D).

Настанова 2.4

Ми рекомендуємо не приймати мофетилу мікофенолат, метотрексат і циклофосфамід під час вагітності, оскільки вони тератогенні (1В).

Настанова 2.5

Ми рекомендуємо припинити прийом мофетилу мікофенолату ще до вагітності, оскільки його використання при вагітності пов’язане з підвищеним ризиком спонтанного викидня й порушенням розвитку плода. Перед зачаттям рекомендується тримісячний інтервал для переходу на безпечну для вагітності альтернативу й забезпечення стабілізації хвороби й ниркової функції (1С).

Настанова 2.6

Ми рекомендуємо, якщо існують інші варіанти лікування, уникати ритуксимабу під час вагітності через ризик виснаження В-клітин новонароджених і невідомі довгострокові результати (1D).

Настанова 2.7

Ми рекомендуємо уникати сиролімусу й еверолімусу під час вагітності через недостатню кількість даних про безпеку (1D).

Настанова 2.8

Ми вважаємо, що користь екулізумабу при вагітності для лікування органозалежних захворювань, швидше за все, перевершує ризик від його застосування (2D).

Настанова 2.9

Ми рекомендуємо метформін для застосування під час вагітності жінкам, які мають показник eGFR до вагітності > 30 мл/хв/1,73 м² і стабільну функцію нирок під час вагітності (1D).

Настанова 2.10

Ми рекомендуємо не посилювати імуносупресивну терапію в перипологовому періоді, а зміни дози ставити в залежність від клінічних показань і концентрації в крові (1D).

Настанова 2.11

Ми рекомендуємо дозволяти годувати груддю жінкам, які приймають преднізолон, гідроксихлорохін, азатіоприн, циклоспорин, такролімус, еналаприл, каптоприл, амлодипін, ніфедипін, лабеталол, атенолол і низькомолекулярний гепарин (1С).

Допомога до вагітності

Контрацепція

Настанова 3.1.1

Ми рекомендуємо консультування з безпечної та ефективної контрацепції для всіх жінок репродуктивного віку з ХХН (1D).

Настанова 3.1.2

Ми рекомендуємо пропонувати безпечну й ефективну контрацепцію жінкам репродуктивного віку, які приймають тератогенні препарати, мають активний гломерулонефрит, протягом одного року після трансплантації нирок або гострого відторгнення трансплантата, а також будь-якій жінці, яка не хоче зачати (1D).

Настанова 3.1.3

Ми рекомендуємо тільки таблетки прогестерону, підшкірний імплантат прогестерону й внутрішньоматкову прогестеронову систему як безпечні й ефективні для жінок із ХХН (1С).

Настанова 3.1.4

Ми рекомендуємо екстрену контрацепцію лише прогестероном як безпечну для жінок із ХХН (1С).

Фертильність

Настанова 3.2.1

Ми пропонуємо збереження фертильності для жінок репродуктивного віку, які потребують лікування циклофосфамідом (2С).

Настанова 3.2.2

Ми пропонуємо жінкам, які раніше проходили лікування циклофосфамідом, провести раннє дослідження щодо безплідності (2D).

Настанова 3.2.3

Ми рекомендуємо жінок із ХХН спрямовувати на консультацію перед вагітністю до отримання репродуктивної допомоги (1D).

Настанова 3.2.4

Ми рекомендуємо перенос одного ембріона для зменшення ризику ускладнень, пов’язаних із багатоплідною вагітністю в жінок із ХХН (1С).

Консультації перед вагітністю та оптимізація вагітності

Настанова 3.3.1

Ми пропонуємо, щоб жінкам із ХХН, які планують вагітність, надавалась консультація перед вагітністю мультидисциплінарною командою, що включає консультанта-акушера й нефролога чи лікаря-експерта (2D).

Настанова 3.3.2

Ми рекомендуємо інформувати жінок із ХХН про підвищений ризик ускладнень вагітності, включаючи прееклампсію, передчасні пологи, обмеження росту плода й спостереження у відділенні патології вагітності, і про те, що вони, швидше за все, потребуватимуть кесарева розродження (1С).

Настанова 3.3.3

Ми рекомендуємо, щоб жінкам із відомими спадковими нирковими захворюваннями або підозрами на них пропонувалась генетична консультація, включно з оцінкою ризику успадкування, прогнозом і варіантами втручання й проведенням передімплантаційної генетичної діагностики (1С).

Настанова 3.3.4

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН проводити консультування перед вагітністю з метою оптимізації перебігу вагітності й пологів, що може бути спрямоване:

— на стабілізацію активності хвороби перед вагітністю, мінімізацію дози ліків, що впливають на вагітність (1В);

— оптимізацію контролю артеріального тиску (< 140/90 мм рт.ст.) і застосування ліків при вагітності (1B);

— оптимізацію контролю глікемії в жінок із цукровим діабетом (1А) (див. розділ 5.4);

— мінімізацію ризику впливу тератогенних ліків (1С) (див. розділ 2);

— складання плану лікування в разі надмірного блювання вагітних або загострення/рецидиву захворювання під час вагітності (1D).

Настанова 3.3.5

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН, які приймають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, планувати їх відміну або заміну, керуючись мірою необхідності застосування й імовірністю підтвердження вагітності в першому триместрі (1B).

Настанова 3.3.6

Ми рекомендуємо припинити прийом антагоністів рецепторів до ангіотензину до вагітності (1D).

Настанова 3.3.7

Ми пропонуємо жінкам із ХХН 4-ї і 5-ї стадій, які планують вагітність, пройти переддіалізне навчання
(2D).

Догляд за вагітністю

Оцінка функції нирок при вагітності

Настанова 4.1.1

Ми рекомендуємо оцінювати функцію нирок при вагітності за допомогою концентрації креатиніну в сироватці крові, оскільки розрахунок ШКФ (eGFR) недійсний для застосування при вагітності (1С).

Настанова 4.1.2

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН мати офіційне кількісне визначення протеїнурії при вагітності (1D).

Настанова 4.1.3

Ми рекомендуємо проводити кількісне визначення протеїнурії за співвідношенням «білок : креатинін» (СБК) або співвідношенням «альбумін : креатинін» (САК). Добовий збір сечі для кількісного визначення білка не потрібний (1B).

Антенатальна допомога

Настанова 4.2.1

Ми пропонуємо вагітним жінкам із ХХН, які не мали консультації з боку МДК перед вагітністю, звертатися до МДК і отримувати ті ж консультації та оптимізацію спостереження, що й для жінок, які відвідують їх перед вагітність (2D).

Настанова 4.2.2

Ми рекомендуємо вагітним жінкам із ХХН отримувати звичайну антенатальну допомогу на додаток до спеціального ведення (1D).

Настанова 4.2.3

Ми рекомендуємо спрямовувати вагітних із ХХН на спостереження (патронаж) до лікаря акушера-консультанта (1D).

Настанова 4.2.4

Ми рекомендуємо вагітним жінкам із ХХН мати доступ до звичайного скринінгу на трисомію із витлумаченням результатів високого ризику спеціалістом (1С).

Настанова 4.2.5

Ми рекомендуємо жінок із ХХН, які отримували тератогенні препарати в першому триместрі, направляти до спеціалізованої фетальної лікарської групи (1D).

Настанова 4.2.6

Ми рекомендуємо вагітним жінкам із ХХН провести сканування для оцінки росту й самопочуття плода в третьому триместрі (1С).

Настанова 4.2.7

Ми рекомендуємо вагітним жінкам, які приймають преднізолон і/або інгібітори кальциневрину, обстежуватись на гестаційний діабет (1С).

Профілактика прееклампсії

Настанова 4.3.1

Ми рекомендуємо вагітним жінкам із ХХН пропонувати низьку дозу аспірину (75–150 мг) для зменшення ризику розвитку прееклампсії (1В).

Настанова 4.3.2

Ми вважаємо, що жінкам із донорською ниркою слід пропонувати низьку дозу аспірину (75–150 мг) для зменшення ризику прееклампсії (2D).

Управління кров’яним тиском

Настанова 4.4.1

Ми рекомендуємо, щоб цільовий артеріальний тиск під час вагітності для жінок із ХХН становив 135/85 мм рт.ст. або менше, що має бути зафіксовано в історії вагітності й пологів (прим. форма № 096/о) (1D).

Настанова 4.4.2

Ми пропонуємо продовжувати антигіпертензивне лікування в жінок із ХХН під час вагітності, поки систолічний артеріальний тиск не буде стабільно < 110 мм рт.ст. або діастолічний < 70 мм рт.ст. або настане симптоматична гіпотензія (2D).

Настанова 4.4.3

Ми рекомендуємо використовувати лабеталол, ніфедипін і метилдопу для лікування гіпертензії під час вагітності (1В).

Настанова 4.4.4

Ми рекомендуємо не застосовувати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністи ангіотензинових рецепторів і діуретики для лікування гіпертензії під час вагітності (1B).

Настанова 4.4.5

Ми рекомендуємо діагностувати поєднану прееклампсію:

— у жінки з непротеїнуричною ХХН, якщо в неї розвинулася нова гіпертензія (систолічний АТ > 140 мм рт.ст. і/або діастолічний АТ > 90 мм рт.ст.) і протеїнурія (СБК > 30 мг/ммоль
або САК > 8 мг/ммоль) або дисфункція материнських органів після 20 тижнів вагітності (1В);

— у жінки з протеїнуричною ХХН, якщо в неї розвинулася нова гіпертензія (систолічний АТ > 140 мм рт.ст. і/або діастолічний АТ > 90 мм рт.ст.) або дисфункція материнських органів після 20 тижнів вагітності (1В);

— у жінок із хронічною гіпертензією і протеїнурією, якщо вона розвиває дисфункцію материнських органів після 20 тижнів вагітності (1В).

Настанова 4.4.6

Ми пропонуємо жінкам із хронічною гіпертензією і протеїнурією, у яких розвивається стійка тяжка гіпертензія (систолічний АТ > 160 мм рт.ст. і/або діастолічний АТ > 110 мм рт.ст. або виникла необхідність подвоєння антигіпертензивних засобів) і/або значним підвищенням протеїнурії (подвоєння СБК або САК порівняно з ранньою вагітністю) негайно виключати наявність поєднаної прееклампсії (2D).

Настанова 4.4.7

Ми пропонуємо розглядати використання ангіогенних маркерів (PlGF ± sFlt-1) як доповнення для діагностики поєднаної прееклампсії залежно від поточних досліджень у жінок із ХХН (2С).

Венозна тромбоемболія

Настанова 4.5.1

Ми рекомендуємо жінкам, які мають протеїнурію нефротичного діапазону (СБК > 300 мг/ммоль або САК > 250 мг/ммоль) пропонувати тромбопрофілактику низькомолекулярним гепарином при вагітності й у післяпологовому періоді, якщо немає специфічних протипоказань, включно з ризиком пологів або активних кровотеч (1D).

Настанова 4.5.2

Ми вважаємо, що протеїнурія ненефротичного діапазону при вагітності є фактором ризику тромбозу, а тромбопрофілактику низькомолекулярним гепарином можна розглядати за наявності додаткових факторів ризику (2D).

Анемія

Настанова 4.6.1

Ми рекомендуємо вагітним жінкам із ХХН, якщо це показано, вводити парентеральне залізо (1С).

Настанова 4.6.2

Ми рекомендуємо давати еритропоетинстимулюючі агенти, якщо це показано, під час вагітності (1С).

Здоров’я кісток

Настанова 4.7.1

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН, які мають дефіцит вітаміну D при вагітності, отримувати добавки вітаміну D (1B).

Настанова 4.7.2

Ми рекомендуємо припиняти прийом кальциміметиків при вагітності (1D).

Настанова 4.7.3

Ми рекомендуємо припиняти прийом некальцієвих фосфатних біндерів під час вагітності (1D).

Біопсія нирок

Настанова 4.8.1

Ми рекомендуємо проведення нефробіопсії в першому й ранньому другому триместрі вагітності, якщо гістологічний діагноз може змінити лікування при вагітності (1С).

Догляд у перед- і післяпологовому періодах

Настанова 4.9.1

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН отримувати рутинний догляд в навколопологовому періоді з додатковим залученням спеціалістів (1D).

Настанова 4.9.2

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН проводити спостереження, зафіксовані й задокументовані під час будь-якого прийому в лікарні. Сюди входить температура, серцебиття, артеріальний тиск, частота дихання й насичення киснем. Відповідний бал попередження має бути розрахований і задіяний відповідним чином (1D).

Настанова 4.9.3

Ми рекомендуємо додаткову оцінку жінкам із підвищеними балами шкали раннього попередження, жінкам, які знаходяться в зоні високого ризику, і жінкам, у яких є якісь клінічні проблеми. Сюди входить дослідження венозного тиску яремної вени, аускультація легенів і моніторинг виведення сечі (зазвичай не потрібен сечовий катетер) на додаток до звичайних параметрів (1D).

Настанова 4.9.4

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН, які мають ризик дегідратації або об’ємного перевантаження, бути під наглядом МДК перед початком пологів (1D).

Настанова 4.9.5

Ми рекомендуємо регулювати баланс рідини з метою підтримання нормального об’єму рідини, уникнення дегідратації та набряку легенів за участю лікарів, які мають досвід контролю гідратації та ниркових захворюваннях (1D).

Настанова 4.9.6

Ми рекомендуємо всім клініцистам мати настороженість щодо підвищеного ризику набряку легенів у жінок із ХХН і прееклампсією (1D).

Настанова 4.9.7

Ми рекомендуємо терміни пологів для жінок із ХХН визначати за акушерськими показаннями з урахуванням ниркових факторів, включно з погіршенням функції нирок, симптоматичною гіпоальбумінемією, набряком легенів і рефрактерною гіпертензією (1D).

Післяпологовий догляд

Настанова 4.10.1

Ми рекомендуємо не призначати нестероїдні протизапальні засоби (1С).

Настанова 4.10.2

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН провести плановий ранній післяпологовий контроль стану нирок (1D).

Настанова 4.10.3

Ми рекомендуємо жінкам із ХХН призначати препарати, які завжди сумісні з годуванням груддю, коли це можливо (1D).

Настанова 4.10.4

Ми рекомендуємо, щоб жінкам із ХХН пропонували безпечну й ефективну контрацепцію після пологів і вони отримували оновлені консультації перед вагітністю до наступних вагітностей (1D).

Специфічні стани

Трансплантація нирок

Настанова 5.1.1

Ми рекомендуємо жінкам, яким проведена трансплантація нирки, почекати, поки функція нирок не стане стабільною на препаратах і в дозах, безпечних для вагітності до зачаття, як правило, протягом року після трансплантації (1Д).

Настанова 5.1.2

Ми рекомендуємо, щоб плани щодо пологів у жінки із трансплантованою ниркою обговорювались з місцевою командою з хірургічної трансплантації (1D).

Настанова 5.1.3

Ми рекомендуємо, щоб режим пологів у жінок із трансплантованою ниркою базувався на акушерських показаннях і переважанні материнських ризиків (1D).

Настанова 5.1.4

Ми рекомендуємо, щоб кесарів розтин у жінки з нирковим трансплантатом виконував найбільш досвідчений доступний акушер, в ідеалі — консультант (1D).

Настанова 5.1.5

Ми рекомендуємо жінкам, які мають трансплантовані нирку й підшлункову залозу, трансплантовані нирку й печінку та подвійні трансплантовані нирки, перебувати під час вагітності й пологів під спостереженням мультидисциплінарної команди, що включає лікарів і хірургів-трансплантологів у центрі трансплантації (1D).

Діаліз

Жінки, які отримували підтримуюче діалізне лікування перед вагітністю

Настанова 5.2.1

Ми рекомендуємо жінкам, які отримували діаліз до вагітності, отримати консультацію перед вагітністю, включаючи варіанти перенесення вагітності на час після трансплантації (якщо це можливо) і необхідність тривалого частого діалізу до і під час вагітності (1С).

Настанова 5.2.2

Ми рекомендуємо жінкам, які отримували діаліз до вагітності, отримувати тривалий, частий гемодіаліз або в центрі, або вдома, щоб покращити результати вагітності (1С).

Настанова 5.2.3

Ми пропонуємо жінкам, які отримують гемодіаліз під час вагітності, встановити дозу діалізу, яка враховує залишкову функцію нирок, спрямовану на рівень сечовини в крові перед діалізом < 12,5 ммоль/л (2C).

Настанова 5.2.4

Ми рекомендуємо жінкам, які отримували перитонеальний діаліз до вагітності, перейти на гемодіаліз під час вагітності (1D).

Початок діалізу під час вагітності

Настанова 5.2.5

Ми вважаємо, що гемодіаліз слід починати при вагітності, коли концентрація сечовини в матері становить 17–20 ммоль/л, а ризики передчасних пологів перевищують ризики початку діалізу. Додатково до концентрації сечовини в матері (2D) слід враховувати гестацію, динаміку змін функції нирок, баланс рідини, біохімічні параметри, артеріальний тиск та уремічні симптоми.

Вовчаковий нефрит і васкуліт

Настанова 5.3.1

Ми рекомендуємо жінкам, хворим на вовчак або васкуліт, почекати, поки хвороба припиниться, протягом принаймні 6 місяців до зачаття (1B).

Настанова 5.3.2

Ми рекомендуємо всім жінкам, хворим на вовчак, приймати гідроксихлорохін під час вагітності, якщо це не протипоказано (1С).

Настанова 5.3.3

Ми рекомендуємо жінкам, хворим на вовчак, спостерігати за активністю захворювання під час вагітності (1D).

Настанова 5.3.4

Ми рекомендуємо жінок, позитивних на анти-Ro (SSA) або анти-La (SSB) антитіла, направляти на ехокардіографію плода в другому триместрі (1С).

Настанова 5.3.5

Ми рекомендуємо жінкам з антифосфоліпідним синдромом і анамнезом підтвердженого тромбоемболічного епізоду або попереднього несприятливого акушерського результату (виключаючи періодичну ранню втрату плода) отримувати низькомолекулярний гепарин під час вагітності й протягом шести тижнів після пологів (1B).

Настанова 5.3.6

Ми рекомендуємо стероїди, азатіоприн, інгібітори кальциневрину, внутрішньовенний імуноглобулін і плазмообмін для лікування вовчака під час вагітності (1С).

Діабетична нефропатія

Настанова 5.4.1

Ми рекомендуємо жінкам, хворим на діабетичну нефропатію, перед зачаттям проводити оптимізацію рівня глюкози в крові, артеріального тиску й протеїнурії (1С).

Настанова 5.4.2

Ми рекомендуємо жінкам, хворим на діабетичну нефропатію, продовжувати приймати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту до зачаття, регулярно проводити тестування на вагітність під час спроб зачаття (1С).

Настанова 5.4.3

Ми рекомендуємо, щоб графіку догляду, спостереження й лікування жінок, хворих на діабетичну нефропатію, дотримувалися відповідно до національних рекомендацій щодо діабету під час вагітності, на додаток до спеціалізованого моніторингу ниркової хвороби під час вагітності (1D).

Інфекція сечовивідних шляхів (UTI)

Настанова 5.5.1

Ми пропонуємо жінкам із рефлюкс-нефропатією, вродженими аномаліями нирок і сечовивідних шляхів (CAKUT-синдром), жінкам із ХХН, які приймають імуносупресивні препарати, а також жінкам з рецидивуючою інфекцію сечового тракту (ІСТ) в анамнезі антибіотикопрофілактику під час вагітності після першого епізоду ІСТ під час вагітності, включно з безсимптомною бактеріурією (2D).

Настанова 5.5.2

Ми рекомендуємо продовжувати профілактику ІСТ, що була призначена до вагітності, і під час вагітності з використанням засобів, відомих як безпечні (1D).

Рефлюкс-нефропатія та вроджені аномалії нирок і сечовивідних шляхів (CAKUT-синдром)

Настанова 5.6.1

Ми рекомендуємо жінкам із попередньою операцією на сечовому міхурі (реімплантація сечоводу, реконструкція сечового міхура, уся комплексна дитяча урологія) обговорювати можливі проблеми під час вагітності з урологом, який має досвід реконструкції сечового міхура, щоб оцінити варіанти пологів (1D).

Настанова 5.6.2

Ми рекомендуємо, щоб виявлені антенатально аномалії в нирках плода і/або сечовивідних шляхах були обговорені з фахівцями фетальної медицини й дитячої нефрології для визначення відповідного лікування новонароджених (1D).

Настанова 5.6.3

Ми рекомендуємо, щоб дітям з антенатально виявленими порушеннями в нирках плода і/або сечових шляхів проводили нагляд в катамнезі, якщо виявлені ознаки інфекції сечовивідних шляхів (1С).

Переклад: проф. Д. Іванов, І. Кучма

Науковий редактор перекладу: акад. НАМН України, проф. Л. Пиріг