Газета «Новости медицины и фармации» №14 (709), 2019

Вопросы комплексного лечения при болевом синдроме традиционно представляют одно из приоритетных направлений в современной клинической медицине. Болевой синдром является ведущим клиническим проявлением многих заболеваний, связанных с поражением опорно-двигательного аппарата. Миллионы людей страдают от болей в суставах при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрите (ОА) — наиболее частых суставных ревматических заболеваниях. Болевой синдром может быть острым при травмах, инфекционном поражении, микрокристаллических артропатиях. Но чаще всего боль при ревматических заболеваниях имеет хронический характер различного генеза: воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, психосоматического, что требует непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных [4, 7, 12].

Эффективный контроль боли и воспаления — принципиальная задача при менеджменте пациентов, страдающих заболеваниями опорно–двигательной системы. К тому же присутствуют веские доказательства того, что хроническая боль не только ухудшает качество жизни, но и, выступая в роли серьезного фактора риска прогрессирования патологии сердечно–сосудистой системы, существенно повышает вероятность смерти пациентов от острых сердечно–сосудистых событий [14].

Лечение болевого синдрома в ревматологии проводится симптоматическими средствами — нестероидными и стероидными противовоспалительными препаратами, анальгетиками, а также средствами, воздействующими на патогенетические механизмы развития боли, — болезнь–модифицирующими препаратами. Конечно, само по себе купирование боли не означает замедления прогрессирования заболевания. Тем не менее использование симптоматических анальгетиков в комплексном лечении ревматических заболеваний абсолютно оправданно. Они часто играют роль терапии первой ступени, которая назначается в дебюте болезни, когда диагноз неясен и требуется детальное обследование. В дальнейшем их использование продолжается для обеспечения удовлетворительного качества жизни больного и более комфортного ожидания начала действия патогенетической терапии [9, 17]. Очевидно, что препарат первой ступени для лечения скелетно–мышечной боли должен быть удобным, доступным и достаточно безопасным.

Представляем клинические случаи успешного использования комбинированного препарата Фламидез при остеоартрите и ревматоидном артрите.

   ►    Клинический случай 1

Пациентка Л., 64 года, жалобы на выраженные боли в суставах верхних и нижних конечностей, которые беспокоят преимущественно во второй половине дня и ночью, утреннюю скованность и тугоподвижность суставов, ограничение подвижности в суставах, периодическое припухание коленных и голеностопных суставов. Суставные боли беспокоят более 10 лет, однако к ревматологу/терапевту с данной проблемой не обращалась, поскольку болевой синдром был низкой интенсивности и не вызывал стойкого дискомфорта. В данное время отмечает усиление боли, связанное с механической перегрузкой, появление припухлости суставов.

При осмотре: повышенной упитанности, ИМТ — 30,7 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, без патологических высыпаний. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. В легких при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, ЧД — 16/мин. Границы сердца незначительно расширены влево. Сердечные тоны звучные, ритмичные, акцент II тона над аортой и точкой Боткина — Эрба. ЧСС — 68/мин, АД — 140/90 мм рт.ст. Живот при пальпации без особенностей. Печень определяется по краю реберной дуги, край острый, безболезненный, мягкоэластичный. Отрезки кишечника при пальпации без–болезненные, подвижные. Мочеиспускание не нарушено. Незначительная пастозность голеней.

Суставы кистей рук деформированы, определяются узелки Гебердена и Бушара на дистальных и проксимальных межфаланговых суставах, особая болезненность при пальпации и движениях I запястно–пястного сустава обеих кистей. Объем движений в мелких суставах рук ограничен. Коленные суставы: определяется припухлость правого коленного сустава, локальное повышение температуры над суставом, болезненность при пальпации с медиальной стороны, пальпируется киста Бейкера в подколенной ямке; левый сустав обычной конфигурации, без припухлости, температура над суставом не повышена, изменена ось обоих суставов — начальная варусная деформация. Движения ограниченны. Голеностопные суставы припухшие, без локального повышения температуры и явлений воспаления, пальпация болезненная, движения болезненные и ограниченные. В тазобедренных суставах движения в полном объеме, безболезненные.

Общий анализ крови: эритроциты — 4,12 ´ 10¹²/л, гемоглобин — 133 г/л, лейкоциты — 6,2 ´ 10⁹/л, тромбоциты — 245 ´ 10⁹/л, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 60 %, эозинофилы — 2 %, лимфоциты — 33 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 8 мм/ч. Ревматоидный фактор негативный, С–реактивный белок (количественно) — 2,25 мг/л. Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л, мочевина — 8,2 ммоль/л, креатинин — 100 мкмоль/л, общий холестерин — 6,7 ммоль/л, общий билирубин — 15,5 мкмоль/л, АлАТ — 36 ед/л, АсАТ — 34 ед/л. Протромбиновый индекс — 98 %, фибрин — 4,12 г/л. Глюкоза натощак — 5,8 ммоль/л.

Проведенное ультразвуковое и рентгенологическое исследование позволило установить диагноз остеоартрита: правосторонний гонартроз II стадии, осложненный синовитом и кистой Бейкера, левосторонний гонартроз II стадии. При рентгенологическом исследовании кистей выявлены остеофиты дистальных и проксимальных меж–фаланговых суставов, что соответствовало III стадии ОА.

Клинический диагноз: остеоартрит, полиостеоартрит, узелковый вариант, медленно прогрессирующее течение, стадия III, ФНС I. Реактивный синовит и киста Бейкера правого коленного сустава.

Таким образом, на приеме находится пациентка с генерализованным ОА с поражением суставов различных групп, с болевым синдромом, который усилился за последнее время, с воспалительными явлениями правого коленного сустава. В связи с болевым синдромом, явлениями синовита правого коленного сустава был назначен препарат Фламидез в дозе 1 табл. 2 раза в день после еды в течение 7 дней до купирования болевого синдрома, а также местная терапия гелем с нестероидным противовоспалительным препаратом Фламидез гель.

Параллельно пациентке было назначено средство базисного действия — симптом–модифицирующий препарат замедленного действия на длительный период приема согласно современным рекомендациям [13].

Через 7 дней пациентка отметила значительное уменьшение интенсивности боли, купирование воспалительных явле–ний правого коленного сустава, улучшение функции суставов, повышение работоспособности. Были даны рекомендации продолжить прием симптом–модифицирующего препарата замедленного действия на постоянной основе, местную терапию курсами по 10–14 дней при усилении болевого синдрома и интермиттирующий прием (при необходимости) препарата Фламидез. При контрольном осмотре через 3 мес. пациентка отмечала улучшение своего состояния. Лекарственных взаимодействий и побочных эффектов терапии за время наблюдения не отмечалось.

Альгофункциональный индекс Лекена до лечения составил 20 баллов, через 3 мес. — 12 баллов. Начальный уровень боли в коленных суставах в состоянии покоя по ВАШ составлял 63, через 3 мес. — 24; интенсивность боли при движениях уменьшилась с 68 до 42; также значительно уменьшилась утренняя скованность, составляя в общем после лечения около 6–7 мин. Суммарный индекс WOMAC уменьшился с 1268 до 1014 баллов.

   ►    Клинический случай 2

Пациентка К., 32 года, страдает ревматоидным артритом около 3 лет, когда впервые появились скованность в суставах кистей и симметричное припухание пястно–фаланговых суставов. На основании клинической картины, лабораторных маркеров (высокий титр ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду) пациентке был выставлен диагноз серопозитивного РА. С тех пор пациентка принимает перорально метотрексат в дозе 17,5 мг в неделю совместно с фолиевой кислотой. В дебюте болезни как мост–терапия назначались средние дозы глюкокортикоидов (ГК), прием которых осложнился развитием ятрогенного синдрома Кушинга.

В данное время после перенесенного ОРЗ пациентка отметила усиление утренней скованности в суставах кистей и стоп, появление припухлости мелких суставов кисти и правого коленного сустава. Пациентка выразила согласие на повышение дозы метотрексата, однако категорически отказалась от приема ГК.

При осмотре: повышенной упитанности, ИМТ — 31,4 кг/м². Кожные покровы обычной окраски, высыпаний нет. В легких на всем протяжении везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧД — 17/мин. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС — 68 уд/мин, АД — 120/70 мм рт.ст. Живот при пальпации без особенностей, отрезки кишечника безболезненные. Мочеиспускание без отклонений. Отеков на нижних конечностях нет.

Суставная система: отмечается неполный анкилоз правого лучезапястного сустава, движения ограниченны, слегка болезненны. В левом лучезапястном суставе движения ограниченны, особенно сгибание, припухлости не отмечается, легкая болезненность при пальпации и пассивных движениях. II и III пястно–фаланговые суставы обеих кистей деформированы, гипертрофированы, припухлые, болезненные при пальпации, температура над суставами не повышена. Припухлость III проксимального межфалангового сустава левой руки. Снижение силы в кистях. Кулак по 75 % с обеих сторон. Гипотрофия мышц кисти. Правый коленный сустав незначительно припухший, дефигурирован за счет синовита, незначительная болезненность при пальпации. Число припухших суставов — 6, число болезненных суставов — 9. DAS28 — 4,85. Утренняя скованность — около 2 часов.

В общем анализе крови отмечаются незначительная анемия и повышение СОЭ: эритроциты — 3,65 ´ 10¹²/л, гемоглобин — 114 г/л, лейкоциты — 5,5 ´ 10⁹/л, тромбоциты — 262 ´ 10⁹/л, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 66 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 5 %, СОЭ — 22 мм/ч. Ревматоидный фактор позитивный — 32,5 IU/mL, С–реактивный белок (количественно) — 7,3 мг/л.

Пациентке было предложено повысить дозу метотрексата до 20 мг/неделю, а также, учитывая нежелание приема ГК, с противовоспалительной, анальгезирующей и антиэкссудативной целью был предложен комплексный препарат Фламидез по 1 табл. 2 раза в день совместно с ингибиторами протонной помпы. Фламидез был назначен на 10 дней с последующей отменой. Через 1 неделю пациентка отметила улучшение состояния, сокращение утренней скованности до 30–40 мин, значительное снижение интенсивности болевого синдрома в суставах кисти, увеличение безболезненного объема движений. При осмотре отмечается незначительная припухлость обоих II пястно–фаланговых суставов кистей. Ввиду позитивной динамики воспалительного и болевого синдромов было рекомендовано отменить прием препарата Фламидез, но продолжать базисную болезнь–модифицирующую терапию.

   !    Назначение препарата Фламидез в виде пероральной и местной терапии позволило быстро справиться с болевым и воспалительным синдромами, облегчить состояние пациентов, обеспечить стойкое снижение болевых индексов, улучшение функциональных возможностей.

Быстрое снижение воспалительных явлений связано, по нашему мнению, с присутствием серратиопептидазы в составе Фламидеза, которая потенцирует действие нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), способствует снижению отечности тканей и воспалительных явлений.

Не вызывает сомнений, что быстрому снижению интенсивности суставной боли и уменьшению потребности в пероральной терапии НПВП способствовало применение препарата местного действия. Общеизвестно, что использование местных НПВП при воспалительных ревматических заболеваниях приводит к 40% сокращению потребности в сопутствующих пероральных НПВП [1].

Достижение высокой концентрации активного вещества в пораженном участке при более низкой его концентрации в плазме крови позволяет значительно снизить развитие системных нежелательных явлений. Основанием для использования локальных НПВП являются исследования на животных и человеческих моделях, которые показали наличие более низких уровней НПВП в плазме крови при местном применении, составляющих от 1 до 10 % концентраций, которые достигаются при их системном приеме [16]. Местная терапия болевых и воспалительных синдромов при ОА изложена в последних рекомендациях по ведению пациентов с остеоартритом коленного –сустава [19].

Компоненты Фламидез геля способствуют более быстрому развитию анальгетического эффекта и более полной его выраженности. Так, в состав Фламидез геля входит два НПВП — –диклофенак и метилсалицилат, которые, действуя синергично, с большим потенциалом устраняют боль и воспаление в суставе, улучшают микроциркуляцию, уменьшают отек и воспалительную инфильтрацию тканей. Третий компонент — ментол — охлаждает и способствует уменьшению боли с первой минуты.

В последние годы появились данные о преимуществах гелевой формы локальных средств перед мазевыми основами [1]. Гель имеет гидрофильную основу, которая дополнительно охлаждает и успокаивает больное место. Гели демонстрируют быстрое всасывание и быстрое высыхание места нанесения, при этом им свойственно пролонгированное действие. При испарении геля кожа охлаждается, снижается интенсивность отека и воспаления. При попадании на одежду или кожу гель легко смывается водой, не оставляя следов (в отличие от мазей). Таким образом, включение Фламидез геля в комплексную терапию при ОА способствовало повышению эффективности лечения. Фламидез гель характеризуется хорошей переносимостью и может быть рекомендован для широкого использования в комплексной терапии остеоартрита различных локализаций.

Особое место среди обезболивающих средств, используемых в ревматологии, принадлежит НПВП и парацетамолу [3].

Болевой синдром при ОА характеризуется гетерогенностью и мультимодальностью, поскольку источником болевых ощущений могут быть различные околосуставные структуры — субхондральная кость, синовиальная оболочка, сухожилия, связки, мышцы, сосуды. Болевой синдром при ОА характеризуется сочетанием боли механического, воспалительного, а также нейро–патического характера, что придает ей упорное хроническое течение [7, 8]. Поэтому купирование боли является важнейшим компонентом комплексной терапии ОА. Согласно современным алгоритмам лечения ОА [6, 11, 13], основными препаратами для купи–рования болевого синдрома являются парацетамол и НПВП, а также местная терапия средствами, содержащими НПВП.

Несмотря на то, что в последние годы накоплен большой фактический материал, подтверждающий низкую эффективность и высокую частоту побочных эффектов парацетамола в лечении пациентов с ОА, что привело к снижению рекомендуемой суточной дозы препарата, именно парацетамол остается средством первой линии для –ургентного обезболивания [3]. Кокрановский обзор 2019 года [15], обобщивший результаты исследований до 2017 года, подтвердил невысокую эффективность парацетамола: доказательства высокого качества показали, что парацетамол приводит только к минимальным улучшениям в отношении боли и функции у людей с ОА тазобедренного или коленного сустава, без увеличения риска неблагоприятных событий в целом.

Таким образом, основой для длительного обезболивания и противо–воспалительной терапии при ОА остаются НПВП. Это облигатный компонент комплексной терапии ОА; согласно последним рекомендациям, предлагается интермиттирующий прием НПВП, при необходимости — длительные циклы приема, при этом выбор препарата базируется прежде всего на его безопасности [11, 13].

Для усиления эффективности, cохранения позитивного терапевтического эффекта, а также для ослабления побочных реакций и негативных последствий длительного применения НПВП были созданы комбинации препаратов. В дальнейшем усилия исследователей были направлены на поиск комбинаций НПВП с представителями других фармакологических групп [4]. Такой подход обеспечивает мультимодальное воздействие на боль, позволяет повысить эффективность обезболивания и при этом уменьшить дозы каждого компонента терапии. Такими свойствами обладает препарат Фламидез, который представляет рациональную комбинацию серратиопептидазы (протеолитического фермента, обладающего фибринолитическим действием, противовоспалительной и противо–отечной активностью) с диклофенаком калия и парацетамолом, для которых характерно противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегационное действие. Именно сочетание неопиоидных анальгетиков (НПВП и парацетамол) является основой схем мультимодальной анальгезии. Кроме того, такой состав препарата Фламидез обеспечивает воздействие на различные механизмы формирования болевого синдрома, позволяет использовать минимальные дозы компонентов и минимизировать риски побочных –эффектов препаратов.

Использование калиевой соли диклофенака в препарате Фламидез имеет ряд научно доказанных преимуществ: более выраженное (на 16 %) снижение интенсивности боли по сравнению с натриевой солью, более быстрая –абсорбция в желудочно–кишечном тракте (начало действия уже через 10 мин), быстрое наступление клинического обезболивающего эффекта (на 39 % быстрее, чем при применении натриевой соли диклофенака) и уменьшение частоты побочных эффектов (на 20 %) [2, 10]. Продемонстрировано также, что диклофенак быстро проникает в синовиальную жидкость (при наличии воспалительного процесса), причем с течением времени его содержание в синовиальной жидкости и околосуставных тканях становится выше, чем в плазме крови [2]. Серратиопептидаза, как третья составляющая препарата Фламидез, является природным протеолитическим ферментом, обладающим фибринолитическими свойствами и активно влияющим на фазу экссудации. Ее использование приводит к укорочению экссудативной фазы, улучшению регуляции проницаемости капилляров, уменьшению отечности тканей и как следствие — к уменьшению проявлений воспаления и боли.

Поскольку боль при ревматических заболеваниях тесно связана с процессами воспаления, чрезвычайно важным представляется наличие у НПВП не только анальгетического, но и значимого противовоспалительного эффекта. Наличие последнего четко демонстрирует опыт применения НПВП при РА.

При РА лучше всего изучен периферический механизм суставной боли, связанный с активацией неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов) провоспалительными медиаторами (интерлейкин 1, интерлейкин 6, фактор некроза опухоли a и др.), синтез которых определяет характерную для РА корреляцию между интенсивностью боли и воспалением. В связи с этим широкое распространение в лечении суставной боли получили НПВП, противовоспалительный и анальгетический эффекты которых реализуются через торможение циклооксигеназы–2 и угнетение синтеза простагландинов — важных медиаторов боли и воспаления [5]. В дебюте РА в основном боль носит неинтенсивный характер, но в результате клинических особенностей плохо переносится пациентами. Боль на ранних стадиях РА имеет постоянный характер, усиливается в ранние утренние часы, в состоянии покоя; боли имеют диффузный характер, ощущаются даже там, где при пальпации сустава не отмечается болезненность; боль распространяется на весь сустав, пациенту сложно выделить одну болевую зону. Боли в суставах сопровождаются скованностью, слабостью в конечностях, значительным ограничением функциональной активности, одновременно боли возникают в регионарных мышцах, сухожилиях, связках, дополнительно усложняют движения в суставах. При прогрессировании РА болевой синдром приобретает черты гетерогенности, связанной с вовлечением различных структур и активацией различных механизмов возникновения боли [5, 18].

Одной из важных и ведущих целей лечения РА является купирование симптомов заболевания, а также достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни. Собственно, терапия НПВП может давать быстрый клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) в течение 1–2 дней, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном РА, что требует безусловного назначения базисных болезнь–модифицирующих препаратов.

   !    Таким образом, клинические наблюдения применения препарата Фламидез у пациентов с ревматической патологией позволяют констатировать, что препарат обладает мощным анальгетическим действием за счет комбинации эффектов диклофенака калия и парацетамола. Препарат может эффективно применяться как в амбулаторных условиях, так и при стационарном лечении. Применение препарата Фламидез является более удобным для пациента, чем одновременный прием нескольких средств с противо–воспалительной и анальгетической активностью с препаратами серратиопептидазы. Использование препарата Фламидез в клинической практике позволяет быстро и эффективно решить проблему обезболивания у пациентов с различными болевыми синдромами.