Газета «Новости медицины и фармации» №14 (709), 2019

Проблема психоэмоциональных расстройств (ПЭР) — депрессий, тревоги и др. является одной из ведущих медико–социальных проблем современного общества. По различным данным (не учитывающим значительное число недиагностированных, маскированных, соматоформных и др. вариантов), хотя бы один депрессивный эпизод в своей жизни переживают 20–25 % женщин и 7–12 % мужчин [1, 7]. Различные виды тревожных расстройств в течение жизни диагностируются у 21 % населения в мировой популяции [12].

Важнейшей отличительной чертой ПЭР на современном этапе является их выход в значительной степени из компетенции психиатров и переход к курации врачами общего профиля и специалистами различных областей медицины. Так, в настоящее время доля соматизированных и невротических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60 % [10]. Согласно имеющимся данным, депрессии являются основным диагнозом в 5–10 % всех случаев обращения за первичной медицинской помощью, а при наличии соматической патологии сопутствующая клиническая картина депрессии фиксируется у 12–25 % больных. В то же время правильный диагноз устанавливают в подобных случаях всего у 0,5–4,5 % больных [2]. Это значит, что невыявление (и, соответственно, отсутствие лечения) депрессий и других форм ПЭР неизбежно приводит к неоправданно высоким затратам времени и средств, не говоря уже о таких аспектах, как потеря трудоспособности, повышение риска суицидальных попыток, хронификация основного заболевания при несвоевременном распо–знавании и лечении ПЭР.

При этом особенно важно отметить, что у значительного числа пациентов с соматизированными формами ПЭР отмечается не клинически выраженная депрессия или тревога (в нозологическом смысле этих терминов), а так называемая дистимия, для которой характерны неустойчивость настроения либо преобладание сниженного психоэмоционального фона, чувство угнетенности, безразличия. Но это состояние не является стабильным и периодически сменяется нормальным восприятием себя и окружения. Такие ПЭР в рамках той или иной формы соматической патологии могут проявляться также в виде повышенной тревожности, чувства страха, ипохондрии и т.д. Дистимия может характеризоваться как достаточно стабильным состоянием в течение длительного времени, так и постепенно трансформироваться в типичное депрессивное либо тревожное расстройство. Очень часто такие ПЭР субъективно весьма тяжело переживаются пациентами, существенно влияют на качество жизни, нарушают привычный уровень социальной активности, а также могут способствовать раннему развитию не только клинически выраженной депрессии, но и психосоматических заболеваний, неврозов и других форм патологии [4]. 

Поэтому проявления психоэмоционального дисбаланса в рамках любого соматического заболевания ни в коем случае не могут рассматриваться как естественная психологическая реакция пациента на имеющуюся патологию. Их следует расценивать как серьезный фактор ухудшения качества жизни и прогноза основного заболевания.

С этой точки зрения весьма актуальным представляется развитие ПЭР в рамках одной из наиболее распространенных и социально значимых форм лор–патологии — острых и хронических бактериальных риносинуситов (БРС).

По данным систематического обзора, включившего 13 исследований, распространенность возможной или вероятной депрессии среди пациентов с хроническим риносинуситом варьировала от 11 до 40 % в зависимости от применявшихся диагностических критериев [11]. Alam и соавт. изучали распространенность ПЭР в ринологической практике, применяя скрининговые шкалы и опросники — GAD–7 для тревожного расстройства, PHQ–9 для большого депрессивного расстройства (БДР), PHQ–15 для соматизированного расстройства. В результате среди 196 пациентов с различными заболеваниями носовой полости и придаточных пазух 9 % отвечали критериям тревожного расстройства, у 14 % выявлено БДР, у 21 % — соматизированное расстройство [5]. Корреляционный анализ выявил тесную взаимо–связь отдельных назальных симптомов с выявленными ПЭР независимо от нозологической формы основного заболевания. Так, головная боль, назальная обструкция, нарушения обоняния и отек по данным эндоскопии ассоциировались с многократным и статистически достоверным увеличением вероятности наличия умеренных/выраженных симптомов депрессии (> 10 баллов по PHQ–9) [5].

Риск развития клинической депрессии и тревоги изучался при хронических риносинуситах, однако имеются данные о том, что даже острый риносинусит с длительностью симптомов до 30 дней ассоциируется со снижением качества жизни, в частности за счет развития психоэмоциональных нарушений. Так, по данным Linder и соавт., при заполнении опросника качества жизни SF–36 пациенты с острым РС указали сниженные оценки по сравнению со среднепопуляционными в 6 из 8 категорий, включая нарушения психического здоровья (раздражительность и склонность к депрессивному настроению) и нарушения социального функционирования, связанные с эмоциональным состоянием [9].

Клиническими проявлениями БРС, особенно при острых формах, тесно ассоциированными с развитием дистимии, следует назвать обструкцию носовых ходов, головную боль и аносмию, а из объективных эндоскопических признаков — отек слизистой [5, 6]. Важно подчеркнуть, что дистимические расстройства могут возникать уже на самых ранних стадиях острого воспалительного процесса, а при отсутствии адекватной специфической терапии основной патологии — усиливаться, достигая уровня выраженной депрессии и/или тревоги при хронизации процесса.

Касаясь вопросов терапии ПЭР, следует подчеркнуть нецелесообразность использования в данном случае, особенно при острых БРС, препаратов антидепрессантов или анксиолитиков. При этом назначение фитотерапии в форме средств тимостабилизирующего (препараты зверобоя) или седативного (валерианосодержащие препараты) действия может оказать положительный клинический эффект, являясь также достаточно безопасным инструментом лечения. Однако следует отметить, что основным путем фармакотерапии ПЭР и профилактики последующего развития депрессии в рамках РС является своевременное и успешное лечение основного заболевания, т.е. рациональное применение адекватной фармакотерапии острого БРС. Особая роль здесь отводится препаратам антибиотиков. Согласно современному клиническому протоколу [3], антибиотикотерапия должна назначаться пациентам с острым БРС, в том числе в случаях тяжелого течения заболевания, когда как раз и возрастает риск формирования и прогрессирования различных форм ПЭР.

Адекватное и своевременное применение соответствующей антибиотикотерапии на ранних стадиях развития острого патологического процесса риносинусита может способствовать профилактике последующего развития ПЭР и, в частности, клинически выраженной депрессии, требующей назначения антидепрессантов, которая характерна для хронических форм РС. Существуют данные о том, что применение соответствующей антибиотикотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с острым бактериальным риносинуситом, в том числе его психоэмоциональный компонент [8].

Исследование Garbutt и соавт. [13] было одним из многих, в которых изучали эффективность антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита в первичной практике. Но это было первое многоцентровое рандомизированное слепое исследование, в котором в качестве первичной конечной точки оценивали влияние на такой важный для пациентов показатель, как качество жизни, связанное с заболеванием. С этой целью применяли модифицированный опросник SNOT–16, который включает 16 вопросов о физических, функциональных и эмоциональных последствиях риносинусита. 166 взрослых пациентов на базе 10 амбулаторий общей практики г. Сент–Луис (США) рандомизировали к приему амоксициллина (85) или плацебо (81). Все пациенты исходно предъявляли жалобы на гнойные назальные выделения, лицевую или зубную боль в проекции верхнечелюстных синусов с длительностью симптомов от 7 до 28 дней или сообщали об усилении симптомов после улучшения состояния в первые дни заболевания. Таким образом, они были подходящими кандидатами для назначения антибактериальной терапии. Оценки по SNOT–16 в динамике показали прогрессивное улучшение качества жизни под влиянием терапии с 3–го по 10–й день. В частности, наблюдалась тенденция к нормализации по таким психоэмоциональным критериям, как качество ночного сна, чувство истощения, снижение продуктивности, нарушение концентрации внимания, фрустрация, беспокойство, раздражительность. На 7–й день достигли статистической достоверности средние различия оценок по SNOT–16 между группой антибактериальной терапии и контрольной. Облегчение симптомов отметили 74 % пациентов против 56 % соответственно (p = 0,0205).

Одним из популярных инструментов фармакотерапии при острых БРС следует назвать цефподоксим — цефалоспорин III поколения, доступный в Украине, например, в форме препарата Пецеф (таблетки, содержащие по 100 или 200 мг цефподоксима проксетила) [14].

В заключение следует подчеркнуть, что проблема аффективных и тревожных расстройств стремительно вошла в практику врачей многих специальностей, ранее не рассматривавших те же депрессии или тревогу как имеющую к ним отношение нозологию. Лор–практика в этом отношении не является исключением. Применение валидированных инструментов скрининга ПЭР и оценки качества жизни может помочь клиницистам оптимизировать ведение пациентов с риносинуситами.

Именно с проблемой своевременной профилактики и лечения ПЭР непосредственно связано решение главной задачи современной медицины — повышения качества жизни как ведущей стратегии здравоохранения в мировом масштабе. Результаты первого конт–ролируемого исследования, посвященного данному вопросу, дают возможность утверждать, что адекватное и своевременное применение соответствующей антибиотикотерапии позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов с острым бактериальным риносинуситом.