Журнал «Травма» Том 20, №5, 2019

Вступ

Політравма характеризується особливим патогенезом із прогнозованими ранніми та пізніми ускладненнями і не тільки в ушкоджених анатомічних порожнинах і структурах, але і з боку інших органів і систем. Пацієнти з політравмою потребують невідкладної протишокової терапії, багатьох хірургічних втручань, інтенсивної терапії у відділеннях реанімації та комплексного відновного лікування. Травматичний шок, крововтрата, ранні і пізні ускладнення перенесеної тяжкої травми для багатьох травмованих є фатальними, що спричиняє високу летальність порівняно з пацієнтами з ізольованими травматичними ушкодженнями. Лікувальна тактика при політравмі за принципами лікування ізольованих травматичних ушкоджень є хибною і спричиняє незадовільні результати. Тому політравма є виокремленою від інших травматичних ушкоджень одиницею і потребує чіткої діагностики та організаційно-лікувальної тактики згідно з напрацюваннями сучасної медицини. Окрім цього лікування пацієнтів із політравмою потребує значних фінансових витрат. В умовах реформування організації медичної допомоги в Україні для оптимізації процесу ухвалення організаційних і клінічних рішень постає питання реєстру пацієнтів із політравмою за канонами доказової медицини (Evidence-based medicine). Для цього необхідно узгодити клінічні і патофізіологічні ознаки, що характеризують політравму і відрізняють її від інших ушкоджень.

У 1975 році Border et al. [1] застосовували термін «політравма» тоді, коли у травмованого було два або більше суттєвих ушкодження. У 1984 році Tscherne et al. уточнили, що при політравмі повинно бути таке одне ушкодження або сума ушкоджень, які загрожують життю пацієнта [2]. В тому ж році Deby-Dupont et al. для діагнозу «політравма» збільшили число ушкоджень до трьох, які повинні супроводжуватись травматичним шоком [3].

Останніми визначеннями і дотепер користуються вітчизняні фахівці, вживаючи термін «політравма», коли у травмованого є тяжкі пошкодження двох або кількох анатомо-фунціональних ділянок, одне з яких чи поєднання їх загрожують життю пацієнта, або у нього є травматичний шок. Це визначення є подібним для дефініції «поєднана травма» — ушкодження двох або кількох органів, які знаходяться в різних анатомічних порожнинах або ушкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Невідповідною є характеристика політравми як сукупності всіх ушкоджень у тяжкотравмованого, тобто включати в це поняття поєднану, множинну та комбіновану травму. Останні мають своє визначення. Множинна травма — це ушкодження двох або більше органів, які знаходяться в одній анатомічній порожнині, або кілька ушкоджень опорно-рухового апарату. Комбінована травма — це ушкодження, які викликані різними етіологічними факторами.

Низка науковців вважають, що для встановлення діагнозу «політравма» необхідно керуватись більш об’єктивними показниками, наприклад числовим значенням шкали тяжкості травми — Injury Severity Score (ISS) [4–6]. Проте у цих публікаціях значення показника ISS для політравми коливається від 15 до 26, що не дає змоги коректно користуватись терміном «політравма» і так порівнювати результати лікування. Не вирішує питання і виокремлення до категорії політравми травмованих пацієнтів, у яких є ознаки синдрому системної запальної відповіді [7], оскільки і множинна і комбінована травми є також етіологічними чинниками, що викликають системну запальну відповідь організму, і цей синдром не розвивається в перші 24–72 години після травми [8].

Необхідність уточнення терміна «політравма» обґрунтували Nerida Butcher і Zsolt Balogh, які в 2009 році підрахували, що з 1950 по 2008 рік у 1665 публікаціях був використаний термін «політравма», з яких 47 містили різні трактування цього терміна [9]. Проте жодне існуюче визначення не відповідало доказовій медицині вище 4 рівня і тільки 2 мали рівень доказовості 4, який теж не є високим. Автори виступили з ініціативою створити міжнародну групу експертів для визначення критеріїв трактування терміна «політравма». На їх думку діагнозу «політравма» найбільш відповідає ушкодження не менше двох анатомо-функціональних ділянок із тяжкістю за Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3.

Питання дефініції політравми розглядалось на конференції Асоціації німецьких травматологів за участю членів Європейської і Британської асоціації травматологів і асоціацій хірургів-травматологів із США, Австралії і Нової Зеландії, що відбулась 11–12 травня 2012 року в Берліні. На закритій сесії 8 хірургам-травматологам було запропоновано за переліком визначених параметрів і показників дати незалежну експертну оцінку: є у пацієнта політравма чи ні. Через 12 місяців подібне завдання отримали австралійські хірурги. Експерти дійшли згоди, що при політравмі повинно бути два ушкодження, які мають бал більше 2 за шкалою AIS плюс зміни одного або кількох із п’яти фізіологічних параметрів: систолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст., порушення свідомості (GCS < 8), ацидоз менше 6, коагулопатія (INR > 1,4) і вік понад 70 років. Цю версію дефініції політравми підтвердили клінічними спостереженнями дослідники із Тайваню. Проте числове значення політравми за найпоширенішою шкалою ISS тяжкості ушкодження залишається дискусійним [10–12].

Метою нашого дослідження було виокремити пацієнтів із політравмою в масиві поєднаних і множинних травматичних ушкоджень за допомогою порівняльного аналізу об’єктивних показників гомеостазу, які характеризують синдром взаємного обтяження.

Матеріали та методи

Оскільки на Берлінській конференції 2012 року експерти дійшли погоджувального висновку, що для виокремлення пацієнтів із політравмою з масиву поєднаних і множинних ушкоджень, окрім числового значення тяжкості не менше 3 за шкалою AIS кожного з двох ушкоджень, необхідно враховувати зміни фізіо-логічних параметрів організму у відповідь на травму, ми дослідили показники гомеостазу, які характеризують синдром взаємного обтяження у пацієнтів із поєднанням різної тяжкості травматичних ушкоджень.

В клінічній медицині відомо, що при співіснуванні кількох патологічних процесів, зокрема кількох травматичних ушкоджень, в організмі розвивається синдром взаємного обтяження, який проявляється значно тяжчим станом пацієнта, ніж сума тяжкості, яку можуть викликати окремі ушкодження, тобто виникає невідповідність тяжкості ушкоджень і тяжкості стану пацієнта.

Для оцінки розладів функцій забезпечення життя організму і об’єктивного обґрунтування розвитку синдрому взаємного обтяження у постраждалих із закритою поєднаною травмою ми провели аналіз гомеостазу за 50 показниками клінічно-лабораторних обстежень і інтегральної реографії тіла у 27 постраждалих із закритою ізольованою травмою (ЗІТ) (AIS ≥ 3), у 90 постраждалих із закритою поєднаною травмою (ЗПТ), в яких поєднувалось тяжке пошкодження (AIS ≥ 3) і нетяжке пошкодження (AIS ≤ 2), і у 96 постраждалих із закритою тяжкою поєднаною травмою (ЗТПТ), в яких поєднувались два тяжких пошкодження (AIS ≥ 3 кожного): при госпіталізації, через 6, 24 і 48 годин після надходження.

Найбільш значимими показниками гомеостазу, що характеризували тяжкість стану постраждалих із травмою, були: разова продуктивність серця (ударний індекс, УІ), коефіцієнт інтегральної тонічності судин (КІТ), показник напруження дихання (ПНД), показник стабілізації тонусу судин (ПСТ), показник вираженості дихально-циркуляційних розладів (ПВДЦР) і відносне число паличкоядерних нейтрофілів (ПН).

Результати та обговорення

У 90 постраждалих із ЗПТ при надходженні виявили тяжкі дихально-циркуляційні розлади (ПВДЦР = = 3,81 ± 0,76 ум.од.), які утримувались до третьої доби (ПВДЦР = 3,22 ± 0,15 ум.од.). Разова продуктивність серця відновлювалася через добу (УІ = 37,95 ± 1,62 мл/м²), а до третьої доби відповідала гіпердинамічному режиму системного кровообігу (УІ = 40,11 ± 0,85 мл/м²). Виражена дихальна недостатність, яку спостерігали при надходженні (ПНД = 32,20 ± 0,98 ум.од.), до третьої доби була купірувана (ПНД = 33,12 ± 0,93 ум.од.). Помірна централізація кровообігу (КІТ = 75,98 ± 0,53 ум.од.) зберігалася до кінця першого періоду травматичної хвороби (КІТ = 77,15 ± 0,21 ум.од.).

З метою дослідження формування і впливу синдрому взаємного обтяження на сумарну тяжкість ЗПТ визначили такі самі показники гомеостазу у 27 постраждалих із ЗІТ і провели порівняльний клінічно-статистичний аналіз.

При госпіталізації у постраждалих із ЗПТ серед 50 досліджуваних показників 43 статистично не відрізнялися від показників у постраждалих із ЗІТ (р > 0,05). Отже, при госпіталізації у пацієнтів із ЗПТ були неспецифічні розлади гомеостазу, але без ознак синдрому взаємного обтяження.

На третю добу після надходження у постраждалих із ЗПТ спостерігали більш виражені дихально-циркуляційні розлади порівняно із ЗІТ внаслідок помірного зниження скорочувальної здатності міокарда, помірної недостатності кровообігу і дихання. Показники гомеостазу (УІ, ПВДЦР, КІТ) статистично відрізнялися (р < 0,05), що дало підставу вважати це проявом синдрому взаємного обтяження у постраждалих із ЗПТ. У подальшому у постраждалих із ЗПТ відбувалася поступова нормалізація дихально-циркуляційних розладів.

У постраждалих із ЗТПТ при надходженні у лікарню були вкрай тяжкі дихально-циркуляційні розлади (ПВДЦР = 1,98 ± 0,73 ум.од.) внаслідок значного зниження скорочувальної здатності серця (УІ = 26,32 ± ± 3,17 мл/м²), вираженої недостатності зовнішнього дихання (ЧД = 26,21 ± 0,98/хв; КДЗ = 1,85 ± 0,03 ум.од; ПНД = 27,63 ± 1,21 ум.од.). Ці дихально-циркуляційні розлади компенсувалися за рахунок тахікардії (ЧСС = 117,85 ± 3,58 уд/хв), помірної аритмії серця (ПСТ = 1,090 ± 0,005 ум.од.) і загальної гіпергідратації (ПБ = 1,27 ± 0,02 відн.од.). Післятравматична анемія (гемоглобін = 76,89 ± 4,12 г/л; еритроцити = 3,04 ± 0,07 × 10¹²/л) при гематокритному числі 0,25 ± 0,01 л/л свідчили про крововтрату близько 2 літрів і дефіцит ОЦК майже 40 %. Також спостерігали збільшення у 2,5 раза паличкоядерних нейтрофілів до 15,60 ± ± 0,75 %, збільшення ШОЕ — 18,15 ± 1,10 мм/год, гіперглікемію — 6,96 ± 0,42 ммоль/л. Білковий обмін характеризувався збільшенням відносного числа альбумінів — 51,22 ± 1,95 %, а ферментний — збільшенням активності АСТ до 0,82 ± 0,04 мкмоль/год•мл. Спостерігалася також помірна гіперкоагуляція (фібриноген = 4,21 ± 0,17 г/л).

Проведене анатомо-функціональне дослідження тяжкості виявило більш виражені статистично вірогідні (р < 0,05) зміни показників гомеостазу у постраждалих із ЗТПТ порівняно із ЗІТ, що вказувало на наявність синдрому взаємного обтяження у травмованих із ЗТПТ вже при госпіталізації.

У постраждалих із ЗТПТ, які померли на третю добу після надходження, показники гомеостазу прогресивно погіршувались і мали критичне значення за 1–6 годин до смерті. Це були вкрай тяжкі і необоротні дихально-циркуляційні розлади внаслідок значного, на три чверті, зниження скорочувальної здатності міокарда (УІ = 20,43 ± 0,91 мл/м²) і рівня гемодинамічного забезпечення (ПГЗ = 0,52 ± 0,03 відн.од.) на фоні зниження судинного тонусу (КІТ = 73,15 ± 1,12 ум.од.), порушення серцевого ритму (ПСТ = 1,12 ± 0,01 ум.од.) і збільшення на чверть об’єму позаклітинної рідини (ПБ = 1,23 ± 0,01 відн.од.), що викликало прогресування недостатності кровообігу (СІ = 2,72 ± 0,13 л/хв/м²) і дихання (УІ, ПВДЦР, КДЗ, ЧСС, СІ, КР, ПНД, ПБ, ПГЗ — р < 0,01). Про критичний стан померлих постраждалих із ЗТПТ також свідчила постгеморагічна анемія: значне зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів і гематокритного числа (р < 0,01), що вказувало на велику крововтрату понад 2 літри з дефіци-том ОЦК більше ніж 40 %. Більш виражений лейкоцитоз (р < 0,01), збільшення в 4 рази відносного числа ПН, зменшення в 2 рази кількості лімфоцитів і кількості загального білка, гіперглікемія в 1,5 раза вище від норми, збільшення у 2 рази активності ферментів (АЛТ, АСТ — р < 0,05) і гіпокоагуляція (ПТІ, АЧР — р < 0,01; фібриноген — р < 0,05).

Отже, у померлих постраждалих із ЗТПТ, коли поєднувались тяжкі пошкодження кількох анатомо-функціональних ділянок, розвивалися специфічні розлади гомеостазу у відповідь на механічну травму у вигляді прогресуючого синдрому взаємного обтяження, що і визначало летальний наслідок.

Таким чином, в результаті проведеного порівняльного клінічно-статистичного аналізу встановлено, що у постраждалих із ЗТПТ, в яких поєднувались два тяжких пошкодження (AIS ≥ 3 кожне), розвивалися виражені специфічні розлади гомеостазу у відповідь на механічну травму, що знайшло відтворення у синдромі взаємного обтяження вже при госпіталізації постраждалих. Цих пацієнтів можна трактувати як пацієнтів з політравмою. Постраждалих із ЗПТ, в яких поєднувалось тяжке пошкодження (AIS ≥ 3) і нетяжке пошкодження (AIS ≤ 2), синдром взаємного обтяження розвивався тільки на третю добу після госпіталізації, а потім його прояви поступово зникали, тому доцільно діагностувати їх як пацієнтів із поєднаною травмою. Вірогідно встановити числове значення за шкалою ISS для поєднаної травми і для політравми не вдалось, оскільки і в одній і в другій групі були пацієнти із тяжкістю пошкоджень за шкалою ISS понад 18 балів, проте у більшості пацієнтів із політравмою це число було вищим, ніж у пацієнтів із поєднаною травмою.

Висновки

Отже, сумарна анатомічна й анатомо-функціональна оцінка тяжкості пацієнтів із поєднаною травмою з урахуванням особливостей впливу синдрому взаємного обтяження дозволила більш точно провести індивідуальну оцінку їх тяжкості та виокремити пацієнтів із політравмою як таких, в яких анатомічна тяжкість не менше двох пошкоджень становить за шкалою AIS ≥ 3, і при надходженні у травмованих проявляється синдром взаємного обтяження.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.