Журнал «Травма» Том 20, №5, 2019

Випадок хронічного остеомієліту ключиці з гіперостозною реакцією при переломі

Авторы: Андрейчин В.А., Піхманець А.Ю., Травінський А.Ф.
Івано-Франківський національний медичний університет, міська лікарня № 1, м. Івано-Франківськ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Наведено випадок хронічного остеомієліту ключиці з гіперостозною реакцією при незрощеному переломі у пацієнта віком 21 рік. Прооперований в ургентному порядку 2,5 міс. назад у травматологічному відділенні за місцем проживання. Проведено остеосинтез відламків лівої ключиці інтрамедулярним стрижнем. Протягом 1 міс. функціонувала нориця. При надходженні до лікарні встановлено діагноз «хронічний остеомієліт лівої ключиці із вираженою гіперостозною реакцією, норицева форма, активна фаза; незрощений перелом лівої ключиці, стан після остеосинтезу інтрамедулярним стрижнем». Нами була виконана операція видалення стержня з правої ключиці, санація некротизованих тканин та остеосинтез відламків стрижневим апаратом зовнішньої фіксації. Після операції проведено курс внутрішньовенної (в/в) антибактеріальної терапії: зинацеф 1500 г в/в краплинно одноразово, а у подальшому 750 г внутрішньом’язово 3 р/д 5 днів, метрогіл 100,0 в/в краплинно 3 р/д 5 днів. Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом. Нориця закрилась. Через 6 міс. спостерігалось повне зрощення. Апарат зовнішньої фіксації демонтовано. Видужання.

Представлен случай хронического остеомиелита ключицы с гиперостозной реакцией при несросшемся переломе у пациента 21 года. Прооперирован в ургентном порядке 2,5 мес. назад в травматологическом отделении по месту жительства. Проведен остеосинтез отломков левой ключицы интрамедуллярным стержнем. В течение 1 мес. функционировал свищ. При поступлении в клинику установлен диагноз «хронический остеомиелит левой ключицы с выраженной гиперостозной реакцией, свищевая форма, активная фаза; несросшийся перелом левой ключицы, состояние после остеосинтеза интрамедуллярным стержнем». Нами была выполнена операция удаления стержня из правой ключицы, санация некротизированных тканей и остеосинтез отломков стержневым аппаратом внешней фиксации. После операции проведен курс внутривенной (в/в) антибактериальной терапии: зинацеф 1500 г в/в капельно однократно, а в дальнейшем 750 г внутримышечно 3 р/д 5 дней; метрогил 100,0 в/в 3 р/д 5 дней. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Свищ закрылся. Через 6 мес. наступило полное сращение. Аппарат внешней фиксации демонтирован. Выздоровление.

It is been presented the case of chronic osteomyelitis of the clavicle with hyperostosis reaction in non-union in a patient aged 21 years. He underwent an urgent surgery 2.5 months ago in the trauma department at the place of residence. Fistula functioned for 1 month. Upon admission to the clinic, a diagnosis was established: chronic osteomyelitis of the left clavicle with a pronounced hyperostosis reaction, fistula form, active phase, non-union of the left clavicle fracture, the state after osteosynthesis with an intramedullary rod. We performed an operation to remove the rod from the left clavicle, debridement of necrotic tissues and osteosynthesis of fragments by external fixation. After surgery, an intravenous antibacterial therapy was conducted: zinaсef 1.5 g once, then 0.75 g three times a day for 5 days; metrogyl 100 ml intravenously three times a day for 5 days. The postoperative wound healed by primary intension. Fistula closed. The fracture of left clavicle healed after 6 months. External fixator was removed. The recovery is complete.

Ключевые слова

хронічний остеомієліт ключиці; незрощення; санація; гіперостозна реакція

хронический остеомиелит ключицы; несращение; санация; гиперостозная реакция

chronic osteomyelitis of the clavicle; nonunion; debridement; hyperostosis reaction

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.5.20.2019.185564

Вступ

За даними літератури, остеомієліт ключиці — захворювання, що може розвинутися після травми або операції. У більшості пацієнтів висівали грамнегативну синьогнійну паличку [7]. Частою причиною розвитку остеомієліту ключиці є хірургічні втручання в ділянці голови та шиї, особливо після встановлення трахео-стоми [5]. Основні клінічні симптоми при хронічному остеомієліті — місцевий набряк і біль. Спостерігали гіперостоз ключиці та синовіт суміжних суглобів. Магнітно-резонансна та комп’ютерна томографія можуть надати дані щодо залучення сусідніх суглобів, м’яких тканин і м’язів, особливо в ранній фазі захворювання [4]. Рентгенологічно хронічна фаза остеомієліту характеризується глибоким набряком м’яких тканин, періостальною реакцією, стоншенням кортикального шару та демінералізацією ключиці. При травмі лікування полягає у видаленні фіксатора із ключиці, санації некротизованої кістки. Враховуючи сучасні хірургічні методи лікування та ефективні сучасні антибіотики, хронічний остеомієліт ключиці залишається тяжкою для лікування ортопедичною патологією [1]. Хронічний остеомієліт ключиці рентгенологічно характеризується збільшенням ключиці у розмірах і її склерозом або лізисом [2, 3]. За даними різних авторів, мікрофлорою при хронічному остеомієліті були Staphylococcus aureus, Escherichia сoli, Coccidioides immitis та Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa [1–3, 7]. У лікуванні стафілококового остеомієліту ключиці повинні застосовуватись високодозові внутрішньовенні (в/в) антистафілококові антибіотики [6].

Клінічний випадок

Хворий Т., 21 р., історія хвороби № 1643, 01.02.2019 р. надійшов у травматологічну клініку зі скаргами на біль і функціонуючу норицю в ділянці лівої ключиці через 2,5 міс. з дня травми. З анамнезу відомо, що пацієнт 24.11.2018 р. отримав травму при падінні на вулиці. Прооперований в ургентному порядку в травматологічному відділенні за місцем проживання, де було проведено остеосинтез відламків лівої ключиці інтрамедулярним стрижнем. Через один місяць, в післяопераційному періоді, утворилась нориця у ділянці лівої ключиці із постійними серозно-гнійними виділеннями. Пацієнта почав турбувати біль в ділянці перелому. Нориця функціонувала 1 міс., при надходженні виділення серозно-гнійні та температура тіла 36,9 °С.

Клінічний діагноз «хронічний остеомієліт лівої ключиці із вираженою гіперостозною реакцією, норицева форма; незрощений перелом лівої ключиці, стан після остеосинтезу інтрамедулярним стрижнем» (24.11.2018 р.).

На рентгенограмі лівої ключиці у прямій проєкції від 01.02.2019 р. ознаки незрощеного перелому лівої ключиці із частковим лізисом кінців фрагментів, ключиця потовщена вдвоє за рахунок надмірного остеорепаративного процесу, малоінвазивний остеосинтез інтрамедулярним стрижнем (рис. 1).

Аналіз крові від 04.02.2019 р.: гемоглобін — 151 г/л, еритроцити — 4,1 ´ 10¹², КП — 0,9, лейкоцити — 5,7 ´ 10⁹, швидкість осідання еритроцитів — 14 мм/год, паличкоядерні — 2 %, сегментоядерні — 61 %, еозинофіли — 3 %, лімфоцити — 31 %, моноцити — 3 %. Аналіз сечі від 04.02.2019 р.: кількість — 40,0 мл, колір — світло-жовтий, ПВ — 1018, білок — н/в, лейкоцити — 1–3 в полі зору, епітелій плоский — 0–2 в полі зору. Біохімія крові від 04.02.2019 р.: загальний білок — 76,9 г/л, креатинін — 89,4 мкмоль/л, сечовина — 4,4 ммоль/л, білірубін загальний — 9,34 ммоль/л, аланінамінотрансфераза — 0,32, аспартатамінотрансфераза — 0,27. Коагулограма від 04.02.2019 р.: протромбіновий індекс — 91 %, фібриноген — 2,0 г/л, гематокрит — 0,48, МНВ — 1,10. Флюорографія легень від 04.02.2019 р.: легені та серце в межах норми. 02.02.2019 р. посів з нориці — синьогнійна паличка.

Проводилась санація нориці, перев’язки з розчинами антисептиків. За 3 дні до операції застосовано курс антибіотикотерапії (лінкоміцин, зинацеф). 12.02.2019 р. була проведена операція видалення стрижня з лівої ключиці, санація некротичних тканин, остеосинтез відламків стрижневим апаратом зовнішньої фіксації (АЗФ). Проводилось медикаментозне лікування: зинацеф 1500 г в/в краплинно одноразово, а у подальшому 750 г внутрішньом’язово 3 р/д 5 днів, метрогіл 100,0 в/в краплинно 3 р/д 5 днів. Проводились перев’язки післяопераційної рани з розчинами антисептиків (хлоргексидин, бетадин). 15.02.2019 р. посів з рани росту не дав.

На рентгенограмі від 17.02.2019 р. ознаки перелому лівої ключиці з вираженою гіперостозною реакцією, відламки фіксовані стрижневим АЗФ (рис. 2).

Операція і післяопераційний період перебігали без ускладнень. Проводилось присипання рани і місць проходження стрижнів через м’які тканини антибіотиком — лексином (капсула). Післяопераційна рана загоїлась первинним натягом, шви знято на 15-й день. Нориця закрилась. У АЗФ протягом одного місяця періодично проводилась компресія — зближення відламків. Через 6 міс. фіксації відламків в АЗФ на конт-рольній рентгенограмі (27.08.2019 р.) лівої ключиці у прямій проєкції відмічаються ознаки повної консолідації відламків (рис. 3). АЗФ демонтовано. Активні і пасивні рухи у лівому плечовому суглобі у повному обсязі, не болючі. Наступило видужання.

Через місяць після демонтажу АЗФ хворому виконано рентгенографію. Відмічається повне зрощення відламків, ознаки перебудови (рис. 4).

Висновки

Хронічний остеомієліт ключиці при незрощеному переломі є тяжким для лікування захворюванням. Він потребує видалення внутрішнього фіксатора, надійної санації некротизованих тканин та внутрішньовенної антибактеріальної терапії у достатніх дозах. Відламки ключиці вимагають стабільної фіксації в апараті зовнішньої фіксації.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Chenicheri Balakrishnan, Christopher V., Ollie J., Jason H. Post-Traumatic Osteomyelitis of the Clavicle: A Case Report and Review of Literature. First Published June 1, 2008. doi.org/10.1177/229255030801600208. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/229255030801600208.

2. De Lord D.A., Thomas A.M., Salisbury J., Pitt P.I. A case of chronic Escherichia coli osteomyelitis of the clavicle. Br. J. Rheumatol. 1996 Feb. 35(2). 192-4. doi: 10.1093/rheumatology/35.2.192-a. Available from: https://academic.oup.com/rheumatology/article/35/2/192/1782883.

3. Gerscovich E.O., Greenspan A. Osteomyelitis of the clavicle: clinical, radiologic, and bacteriologic findings in ten patients. Skeletal Radiol. 1994 Apr. 23(3). 205-10. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8016673.

4. Girschick H.J., Krauspe R., Tschammler A., Huppertz H.I. Chronic recurrent osteomyelitis with clavicular involvement in children: diagnostic value of different imaging techniques and therapy with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur. J. Pediatr. 1998 Jan. 157(1). 28-33. doi: 10.1007/s004310050761. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2525918.

5. Granick M.S., Ramasastry S.S., Goodman M.A., Hardesty R. Chronic osteomyelitis of the clavicle. Plast Reconstr Surg. 1989 Jul. 84(1). 80-4. doi: 10.1097/00006534-198907000-00015. Available from: https://europepmc.org/abstract/med/2734407.

6. Lowden C.M., Walsh S.J., Acute staphylococcal osteomyelitis of the clavicle. J. Pediatr Orthop. 1997 Jul-Aug. 17(4). 467-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9364385.

7. Yousef A., Pace A., Livesley P. Chronic haematogenous Pseudomonas aeruginosa osteomyelitis of the clavicle, a case report and review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2006 Jun. 165(6). 424-6. Epub 2006 Mar 25; doi: 10.1007/s00431-006-0092-5. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-006-0092-5.