Газета «Новости медицины и фармации» №15, 16 (710, 712), 2019

Реформа (от лат. reformo — «преобразовываю») — преобразование, изменение, переустройство какой-либо стороны государственной отрасли, не ликвидирующее основ ее структуры. С методической точки зрения, под реформой следует подразумевать нововведение любого содержания. Конечная цель любой реформы — укрепление и обновление государственных основ, что, однако, не всегда несет за собой улучшение уровня жизни, сокращение государственных расходов и наоборот — увеличение доходов.

Мы переживаем эпоху реформ, действительный прогресс которых немыслим без понимания того, что любая из них не является изолированной организацией какой-либо системы, так как вследствие реформистского продвижения непременно возникают бесконечные взаимосвязи со всеми структурными этапами на пути их практической реализации.

Ярким примером поступательного реформистского преобразования служит ход развития медицинской реформы Украины, в которой задача тотального решения медицинской проблемы стала приоритетной, что прежде всего зависело от дефицитности реальных государственных ресурсов, в связи с чем и возник вопрос о здравоохранении, которое невозможно «отменить», зато возможно изменить. И это не означает, что речь идет о продукте сознательного манипулирования отраслью. В центре внимания оказался вопрос экономической и организационной ломки всей структуры здравоохранения, которая, по-видимому, раскроет иные возможности в медицинской отрасли, произведет рывок вперед, а не будет прозябать ради призрачного выживания. Сложность и в том, что темпы развития или излома этого процесса связаны с уровнем экономического развития государства, обеспечения финансовой базы здравоохранения, постоянным контролем над медицинским качеством труда и способностью к созданию новой информационной структуры, характеризуемой постоянными изменениями.

С одной стороны, медицинская реформа стала реальным шагом вперед, улучшающим в том или ином отношении условия деятельности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и лечебно-диагностический процесс, с другой — внедрение реформы является предупреждающим шагом от полной деградации структуры.

В 1996 г. на государственном уровне началось обсуждение медицинского реформирования Украины, но только 2016 год оказался подлинным водоразделом в истории этой социальной проблемы. Медицинская реформа стала вопросом ломки всей структуры и механизма управления здравоохранением вчерашнего дня и функционирования каждого сотрудника в частности. Поэтому и рядовой сотрудник, и управленец должны научиться «чутко улавливать тенденции изменений и мгновенно приспосабливаться к ним, используя себе (медицинской отрасли. — Прим. авт.) во благо открывающиеся возможности». Более того, «в реформировании, как и в бизнесе, как и в общественной деятельности, нельзя добиться успеха, если не генерировать изменения, постоянно задаваясь вопросом о причинах недостаточной эффективности тех или иных аспектов работы» (Peter Ferdinand Drucker). В периоды коренных структурных преобразований выживают только лидеры перемен. В целом сложность принятия решения может быть объяснена тем, что многие уже знают, чего они не хотят, но еще не понимают, что они способны сделать.

Одна из особенностей отечественного исторического периода и стран СНГ состоит в том, что на указанные народы обрушилась беспощадная бюрократическая система, в которой здравоохранение не было исключением. И насколько развита была данная система, а развита она была тотально, настолько или в такой же мере уменьшалось профессиональное значение каждого индивидуума. Вера в социализм вместе с ее экономической структурой рухнули на сегодня безвозвратно. Система Семашко стала невозможна, несмотря на то, что была масштабно эффективной и строилась как вечная пирамида со структурным и идейным примером для всего мира, а превратилась в палатку. С одной стороны, советская экономика не могла выдержать медицинскую махину, а с другой — познать закономерность совершающегося и найти в этой закономерности свое место было не под силу управленцам того периода. Они растворяли поставленные задачи в текущем дне, так как, поглощенные бюрократической деятельностью, утратили связи с клиникой и запросами практики, особенно те из них, которые не прошли достаточной школы клинической деятельности. И даже те, которые осознавали эту опасность, преодолеть партийно-бюрократический барьер не имели возможности.

Отечественное здравоохранение уничтожалось, но не побеждалось, так как его история не сводилась только лишь к истории управленческой партийной номенклатуры. Творческую инициативу медицинских работников нельзя было задушить моментально. И не потому, что не хватало недопонимания и злой воли. А суть заключалась в том, что созданный в прошлом огромный научный, практический и философский потенциал здравоохранения, перенесший репрессии, войну, застой, экономические кризисы и повседневное административное давление партийных функционеров, в том числе и от медицины, взять штурмом не удалось. И это несмотря на то, что своеобразной чертой системы советского управления являлась сформированная модель взаимной зависимости партийных и государственных органов. И этот шаблон адми–нистративной зависимости поглощал лечебные учреждения с их партийными, производственными, комсомольскими и профсоюзными собраниями, что являлось системой управления, а не профессионального развития. Навязывалась идеология, которой отводилась решающая роль. Но анализа понимания сложности проблемы, противоречивых путей развития, осознанности интересов и т.д., то есть того, что является важным фактором в профессиональной сфере, не проводилось. Методы управления вытекали из административно-командной модели и соответствовали жесткому централизму, что отражало организационную структуру, которая, в общем и целом, тяготела к системе боевых приказов, не учитывающих материально-техническое и «тыловое» обеспечение.

Система принуждения была встроена в административное управление. Основной функцией административно-бюрократического управления лечебными учреждениями являлось обеспечение баланса между неэквивалентным, неравным по объему уровнем рабочего дня и производственной необходимостью. Выполнение плана любой ценой (средний койко-день, оборот койки и другие параметры в 60-коечном отделении с 2 врачами, 1–2 дежурными медсестрами, с 1–2 санитарками и круглосуточным урген–тированием), безусловно, давало свои результаты, но и привело к катастрофическим последствиям. Суть дела не просто в суперинтенсивном расходовании человеческого труда. Постоянная «неотложка» с параллельным ведением плановых больных, ударный труд «времен военного коммунизма», поступление больных без учета сил и средств кадрового и материально-технического состояния во многих случаях вели к провалу намеченных планов, неправильному диагнозу, обследованию и лечению, снижению темпов профессионального развития. А главная проблема практического здраво–охранения состояла в том, что мышление управленцев исключало экономическую заинтересованность и не адаптировалось в полной мере к периодическому техническому обеспечению.

Управленческая точка зрения, родившаяся в то командно-бюрократическое время, заключалась в том, что врачебная деятельность должна зависеть от административного ежедневного управления, то есть взглядов руководства. Это предполагало, что управленцы могут предписывать нормы деятельности ЛПУ, которые должны функционировать согласно личным взглядам и интересам управленческого аппарата (госпитализация, выписка, закупка лекарств, отсутствие/наличие необходимых методов диагностики, «ручное» распределение консультаций и поступающих больных и др.). Таким образом, реформа здравоохранения, которая и тогда была необходима, отсутствовала. Поиском новой парадигмы своего развития здравоохранение не занималось, что, впрочем, отражало общее положение в стране. В затхлой атмосфере командно-административной системы реформы были немыслимы, что привело к развалу экономическому и, в частности, здравоохранения.

Чтобы лучше осознать истинную причину недопонимания и ошибок в управлении, допущенных на протяжении многих лет, следует понять образ мышления администраторов, изучив их побудительные мотивы. Наиболее характерный мотив их управленческой линии — это постоянное и осознанное противоречие между делами и словами. Их решения всегда отражали или приказ свыше, или обострение административной обстановки, или прямой сговор.

В свою очередь, медицинские администраторы могли построить себе карьеру при условии, что должны были стать порождением бюрократического аппарата, выросшего на почве отсталости и хаоса советской действительности. Безусловно, не все, но многие оказались серыми, заурядными, безынициативными людьми, духовный горизонт которых не поднялся выше провинциального чиновника, потому что в партии не воспитывались медицинские профессионалы, а менеджмент основывался на государственном бюджете, то есть когда финансировалось содержание ЛПУ, а не его услуги.

► Возникает естественный вопрос: на что мы можем рассчитывать в плане реформирования –здравоохранения в нашей технически отсталой и экономически неразвитой стране с несостоявшимся управленческим багажом?

Ведь, находясь в «десятом эшелоне» экономического развития, надо понимать, что строить медицинскую реформу и построить медицинскую реформу — это две разные вещи. То есть в состоянии ли нынешняя медицинская реформа совершить инновационный клинический прорыв? И, учитывая контекст того, что наша страна находится в состоянии затяжного экономического и политического кризиса, простых и эффективных решений по реформированию нет и быть не может. Пока лишь прослеживается тенденция по приведению соответствия между новой строящейся структурой здравоохранения, которая только начинает менять свое содержание, и выделенным бюджетом.

А дьявол кроется в деталях. Стоит лишь разделить медицинский бюджет Украины на количество ее населения и сравнить с аналогичными показателями некоторых европейских стран, чтобы понять, на что мы можем рассчитывать. Во многих странах медицинский бюджет формируется в значительной степени за счет единого социального взноса (ЕСВ). От 50 до 80 %. У нас же за счет ЕСВ медицинский бюджет формируется на 0 %. Поэтому, когда среднестатистический гражданин говорит, что он платит за медицину из своих налогов, — это неверно. Из своих прямых налогов он ничего не платит.

В то же время медицинский бюджет трех стран на одного человека в год составляет: Великобритания — порядка 550 долларов в год, Польша — порядка 590 долларов в год и Украина — порядка 75 долларов в год. Из них непосредственно на медобслуживание, исключая разные госпрограммы: Великобритания — около 480 долларов в год, Польша — порядка 500 долларов в год и Украина — 50 долларов в год.

Составляющая зарплат в процентах от расходов в зависимости от типа и размера медучреждения примерно одинакова и у нас, и у них (у них — чуть больше). Колеблется от 40 % у нас и порядка от 45 % у них, а в крупных высокооснащенных центрах — до 70–75 % у нас и 75–80 % у них в мелких амбулаториях. В среднем порядка 50 % у нас и 60 % у них, что в абсолютном исчислении составляет: Велико–британия — 288 долларов с человека в год, Польша — 300 долларов с человека в год и Украина — 25 долларов с человека в год. Отсюда путем элементарных арифметических подсчетов мы получаем интересующие нас цифры, а именно: сколько же тратится на медобслуживание населения, исключая зарплаты медработников, т.е. на содержание медучреждений, закупку медикаментов, аппаратуры, расходников, обслуживание аппаратуры и т.д. Итого: Великобритания — 192 доллара на человека в год, Польша — 200 долларов на человека в год и Украина — 25 долларов на человека в год. Как говорится, комментарии излишни.

Более того, в проекте Госбюджета (2020) заложено 423,6 млрд грн, на погашение госдолга — 282,1 млрд грн, еще 141,5 млрд грн уйдет на его обслуживание. Другими словами, 42 % бюджета реализуется на долги. Поэтому показатели расходов сводного бюджета в проекте закона о государственном бюджете Украины на 2020 г. на социальную защиту и обеспечение уменьшены с 8,3 % в 2019 г. до 7,0 % ВВП в 2020 г.; на образование — с 6,2 % в 2019 г. до 5,6 % ВВП в 2020 г.; на здраво–охранение — с 3,2 % в 2019 г. до 2,9 % ВВП в 2020 г.

Однако к реформе здравоохранения нельзя подходить только с точки зрения экономической целесообразности, так как это было бы таким упрощением, которое приводит к нивелированию профессионального, например, врачебного развития. Поэтому действительную трудность создает то, что в реалиях не обсуждаются и не внедряются конкретные методы по формированию профессионализма на местах. То есть в решении этой проблемы надо быть крайне последовательным, реалистичным, откровенным и дальновидным, так как любая система здравоохранения должна создавать профессионалов в лице врача, среднего медицинского персонала и др. Это есть конечная и исходная точка авторской аргументации. Не отвергая продвижение существующей медицинской реформы, нужно задаться вопросом: а если нельзя в два-три года окончательно продвинуть медицинскую реформу, то как же можно требовать ускоренного повышения профессионального уровня повсеместно? Разве не ясно, что девять десятых «вины» падает на предыдущую систему здравоохранения, на ее отсталость и что с этим, как говорится, нельзя не считаться? Говорят, что армии, потерпевшие поражение, лучше обучаются. Однако автор понимает, что сравнение разваленной системы Семашко с армией не корректно. Поэтому реформирование системы здравоохранения немыслимо без реформирования системы медицинского образования. И, по-видимому, следует отметить, что ни один аспект первых 10 лет настоящей реформы фактически не сможет существовать, не обращаясь к системе Семашко.

Необходимо также указать на наличие противоречий между истинными целями реформы и действительными возможностями страны, ее бюджета и организационно-финансовой структуры на местах. Ведь подход к проблеме «большой скачок», «догнать и перегнать Америку» является чрезвычайно упрощенным. Это были понятия, характеризовавшие прошлую эпоху. Поэтому следует понять новые, сегодняшние формы управления здраво–охранением, когда «без менеджмента ресурс не превратится в производство, а капитал будет не преумножаться, а уменьшаться» (Друкер П.).

Кроме того, реформистскую эпоху невозможно удержать на одной точке, тут необходимо двигаться, и только вперед. Поэтому тот, кто останавливается во время реформы, неминуемо отстанет или погибнет. С другой стороны, создается впечатление, что идеологи реформы стихийно рвутся в бой, в то время как обстановка требует терпеливых и продуманных действий, что в конечном итоге является одним из условий успеха медицинской реформы в Украине. И, наконец, кадры решают все. У многих сегодняшних медицинских руководителей, к образу которых я часто буду обращаться, отсутствуют необходимые качества, присущие поведению руководителей, способных в периоды реформ или структурной неопределенности, чреватой кризисами, овладевать новым образом мышления, способностью предугадывать состояния подчиненных и их реакции, искать и находить финансирование для повышения материально-технического и методического уровня клиники. То есть сформировались деятели в виде «многословных –атлетов с фальшивыми мускулами». В то же время необходимо единство организации здравоохранения и способности оказывать медицинскую помощь на современном уровне. Каждодневные политические и организационные маневры и тактические шаги должны преследовать цель объединения, достижения равновесия и примирения взглядов между управленцами, практическими деятелями и пациентами. И этого необходимо добиваться и достигать любой ценой, даже тогда, когда наступило время неотложных решительных действий. Экономически и организационно реформа запущена, и ЛПУ пора решаться на смелые шаги — вложение в технологии, слияние с другими ЛПУ и аутсорсинг, то есть процессуально передавать части производственных или бизнес-процессов другому ЛПУ, являющемуся экспертом в данной области.

Динамика реформирования характеризует и то, что неотвратимо набирает скорость процесс поляризации между старой и новой системами здравоохранения и их приверженцами. Но вопрос стоит не о приверженности того или иного специалиста той или иной системе. Вопрос заключается в том, какая нас ожидает система здравоохранения и как она будет функционировать. Исторической неизбежности не бывает — альтернативы возможны всегда. То есть какие альтернативные варианты реформирования здравоохранения, кроме обязательного медицинского страхования, имеются на данном историческом этапе? Все ли предопределено в историческом плане или, напротив, все зависит от «злой воли» того или иного министра здравоохранения?

► Итак, задачей медицинской реформы является напряжение всех звеньев здравоохранения для переформатирования –деятельности в новых структурных, кадровых, нормативных, психоаналитических и эконо–мических условиях.

История сделала коренным политико-организационным и профессиональным вопросом сейчас вопрос медицинской реформы. Однако часть медицинской общественности, увлеченная злобой дня, все еще надеется, что социальная волна сметет инициаторов реформы. Такая надежда наивна. Тем более альтернативная программа никем не предложена для здравоохранения вчерашнего дня. И может ли существовать нынешнее здравоохранение? А дьявол кроется в деталях: флюорография органов грудной клетки произведена в пятницу, больной и врачи в ожидании, но описание поступает в понедельник, на котором пневмоторакс или пневмония. А каких денег государству стоит лечение консервативных больных в хирургических отделениях? А почему в некоторых ургентных стационарах до сих пор отсутствуют круглосуточные лаборатории, УЗИ, рентгенслужба и т.д? Скажите мне: «Какова общая практика в вашей стране, таково и ваше здравоохранение» (ВОЗ).

И в этот новый, сложный и прогностически неясный период коллективы ЛПУ остаются вне необходимой более полной информации, прежде всего в связи с тем, что администрации не дают четкую программу для принятия решений по развитию, обостряя, таким образом, экономические и организационные требования. А ответ перед медицинской общественностью необходимо держать, ведь медицинская реформа — это не стихийное движение масс, а планомерное и последовательное управление и реализация поставленных задач, и мы в этой оторванности администрации от массы исполнителей уже убедились. Убедились мы и в том, что повседневная тактика администрации ЛПУ, получающая наиболее полную и регулярную информацию о реформе, но не регулярно доводящую ее до исполнителей, отражается в полном недоверии к реформе и ее «реализаторам». То есть медицинские администрации не коммуницируют с медицинской общественностью по чрезвычайно чувствительному вопросу, игнорируя необходимость диалога. В то же время общество и медицинские сотрудники должны понимать, что их ждет. Смысла оставаться там, где правила игры не озвучены, мало. В то же время можно хотя бы попытаться понять эти новые правила.

А правила, возможно, будут такие, как при системе государственного (бюджетного) здравоохранения в Англии, Франции (система William Henry Beveridge), которая включает: централизованное планирование; прямое налогообложение для финансирования; профессиональный менеджмент (руководство); контроль качества — частично государством, а частично профессиональными органами; региональное планирование; существенный экономический ресурс; низкую оплату труда профессиональных работников; низкие административные расходы. Основной принцип, который лег в основу английской страховой системы, предусматривал, что деньги следуют за больным, который обладает правом выбора врача, что частично может регулировать спрос по законам свободного рынка. В 1948 г. парламент Великобритании принял закон о реформе под лозунгом From cradle to grave («С пеленок до могилы»): больницы национализированы, семейные врачи сохранили независимость, граждане — право выбора врача.

Поэтому изучать, обсуждать и адаптировать следует вышеуказанную систему или другие системы обязательного медицинского страхования, однако административные лидеры на местах что-то говорят в общем, а конкретные действия или акции или вообще не звучат, или обрисовываются довольно туманно. А конкретика может заключаться, прежде всего и только, в лечебно-диагностическом менеджменте, раскрытии медицинского труда как товара и в зарплате, что напрямую связано с развитием того или иного ЛПУ. Но основные действия на данном этапе характеризуются регулярными ремонтами в больницах и поликлиниках.

Безусловно, ремонты нужны давно, но являются ли они ведущим менеджерским ходом для пациентов, за которыми должны идти деньги? Все тот же Питер Друкер говорит об этом так: «Цель маркетинга — сделать усилия по сбыту ненужными. Его цель — так хорошо познать и понять клиента, что товар или услуга будут точно подходить последнему и продавать себя сами», то есть так внедрить, разно–образить и развивать методы диагностики и лечения практическими врачами, чтобы они квалифицированно охватывали больных с разнообразной патологией.

Согласно предыдущей системе здравоохранения, практические врачи не были менеджерами; обычно они не теоретики и не публицисты. Это деятели непосредственного действия, которые функционируют в условиях, когда большая часть времени уходит на мелкую, схоластическую, будничную, технически отсталую и всяческую «деловую» бумажную работу, при нескончаемом потоке больных, в учреждениях, далеких от клинических школ, с низкой организацией труда и отсутствием тайм-менеджмента. С потерей клинических школ, при условии, что клиническая деятельность зачастую стала подвластна администраторам, а не профессорско-преподавательскому составу, большинство врачей стали формироваться на ложных лечебно-диагностических идеалах, созданных из клинических мелочей узкого практицизма. Редкие практические деятели не поддаются столь обычному и столь пошлому стремлению отмахиваться от принципиальной клинической борьбы во имя здоровья больного и звания врача. Такому негативному пути профессионального формирования способствовало, например, и уничтожение больничных библиотек. Несомненно, что такая тактика — «не читайте во время работы» — имеет стратегические последствия, направленные на приспособление сотрудников к каждодневному слепому подчинению не научно-практическому развитию, а администрации. Причины этого фактического неравенства кроются не только в советской истории отечественного здравоохранения, но и в повсеместных методах бюрократического бюджетного менеджмента. Преодолеть это неравенство в короткий срок, ликвидировать это наследство в один-два года невозможно.

Неадекватный подход к клинической деятельности заключается, например, и в проведении планерок под руководством администраторов, а не представителя кафедры. Однако клинические планерки — клиническая школа. Более того, клиническое развитие для большинства врачей немыслимо без ежедневных планерок, регулярных (еженедельных) реферативных конференций, патолого–анатомических параллелей, клинических разборов и т.д. Дело в том, что самообразование в повседневной жизни дано не всем, по–этому проведение регулярных внутренних конференций — это путь последипломного системного пополнения знаний по развитию профессионалов и клиник. Врач должен развиваться как гармоничная личность, а не просто как умеющий писать, читать и держащий в руках стетофонендоскоп. То есть главная опасность в реформировании — не собственно медицинская реформа, а «великий» идеологический наследственный бюрократический механизм.

Вопрос: почему создался этот дефект в клиническом управлении? А дьявол кроется в деталях. Дело в том, что многие управленцы того периода выросли, воспитались и стали во главе лечебных учр–еждений благодаря партийной работе, поэтому они административно-партийные манипуляторы, а не государственные деятели. Мы столкнулись с тем, что у них нет понятия профессиональных интересов по развитию клиники в отличие от их личного управленческого кругозора. То есть управленцев, которые выросли в партийных рядах, интересуют только командно-административные методы в каждодневной практике. В партиях не воспитывался профессиональный кругозор. Зато там воспитывалось умение лавировать в переменчивой общественной и политической обстановке, что и показало, как отсутствие способностей к разработке ясной стратегической линии позволяет удержаться на той или иной должности. В итоге способность правильно проанализировать и использовать в своих целях исторические возможности клиники отсутствует у такого рода руководителей. Поэтому по своему формированию они продолжают мыслить старыми моделями управления. Иными словами, не может существовать и, более того, развиваться та или иная отрасль, где основной пружиной деятельности служит не экономика или профессионализм, а административное принуждение и личное тщеславие управленца, которое практически всегда оказывается на высоте производственного процесса. Такие руководители идут по жизни как умеренные, аккуратные вожаки с крупными претензиями и мелкими расчетами. Слов нет, внутренняя и экономическая потребность нередко привлекает многих деятелей в управленцы. Слов нет, выходцы из партийных кругов все чаще несут медицинской общественности свою узость мысли или любовь к фразе, чем твердость профессиональных убеждений. Таким образом, процесс развития учреждений, которыми они руководят в клиническом, методическом и интерьерном плане, находится в неразвитом состоянии, а профессиональные отношения оказываются перевернутыми. Уходят старые классические профессионалы. Возникает вопрос: вырастет и окрепнет ли молодая армия медицинских работников? Но сегодня становится очевидным: менеджмент и маркетинг в здравоохранении не развиты, стратегия туманна, клиническая школа в забвении.

Но это еще не все. Неразграниченность функций и неясность положения по выполнению функциональных обязанностей позволяли управленцам на свое усмотрение вмешиваться или не вмешиваться в производственный процесс. Например, профессиональные требования мед–работников заменить плохо работающий электрокардиограф или потребовать рентген- или клинического лаборанта при круглосуточном ургентировании администрация ЛПУ отражала административным непониманием. Согласно официальному разъяснению, сотрудники, поднявшие эту проблему, — «тяжелые люди», разлагающие коллектив. Правда, электрокардиограф заменяется на новый, а ургентный рентген- и клинический лаборанты хронически не существуют. Такой «производственный подход», –безусловно, мешает излагать свои профессиональные взгляды и развиваться. Такого рода производственное отношение, расцениваемое как диктат снизу или неуправляемость, неподчинение или, не дай бог, вражеские происки, противоречит тому пониманию, что мощное и полное жизни движение немыслимо без противоречий, тем более творческих и клинически необходимых, так как только на кладбище осуществимо полное тождество взглядов. Суть разногласий и в том, что некоторые администраторы видят себя единственными в клиническом управлении, что в практическом и научном плане несостоятельно. В то же время за руководителем находятся сотни/тысячи больных людей, требующих современной материально-технической базы для оказания медицинской помощи. Болезнь — это концентрированное выражение интегрированных в организме процессов, приводящих к нарушению функции органа или системы, что требует интеллектуального, многогранного и неотложного диагностического и лечебного подхода.

Такие по своему производственному характеру структуры, действия и взгляды представляют собой бесконечные эпизоды по пути ликвидации профессионального развития. Эта стратегия и тактика были частью процесса, в ходе которого зародыши развития клиники перерождались в систему примитивного и поверхностного отношения к своей работе, то есть к диагностике и лечению. Развитие профессионализма и практическая деятельность, требующие –постоянного динамического развития, деформируются и неминуемо становятся механическим придатком управленческого аппарата, а не собственно клиники. Администратор чиновничьего типа в отличие от менеджера или творческого профессора является истинным прагматиком, который мыслит не категориями перспектив здравоохранения, так как он не способен думать о каких-то широких внедрениях науки в практику. Его интересует исключительно настоящий момент, условия существования своей власти и вопросы создания «сильного ЛПУ» сугубо в своем лице. И это были не моменты, а система. У управленца такого рода интересы сохранения своей должности функционируют независимо от развития бюджетного ЛПУ. И неминуемо эти взгляды зачастую меняются местами с преобладанием своего собственного интереса. Да, интересы дела заставляют порой отбросить все формальные соображения, но надменный тон общения характеризует «лидера».

Оставленная нам в наследство беспощадная бюрократическая централизация поглощала не только саму структуру, но и саму профессиональную демократию, в которой здравоохранение не было исключением. Трагичность системы Семашко заключалась в том, что она была поглощена бюрократическими нитями и экономической отсталостью, являясь компонентом общегосударственной стагнации, которая отметала все другие варианты развития. Под флагами «любви к народу», доступности, мнимой бесплатности и целесообразности командно-–административная система здравоохранения тормозила развитие здравоохранения, отдаляя его от современного уровня оказания медицинской помощи, внедрив военную дисциплину и послушание. Насколько историческая значимость деградации осознавалась и понималась, зависело от каждого отдельного случая, но и осознавая этот процесс, мало что можно было изменить, не выпадая из узаконенной системы. То есть развилось противоречие между истинными и необходимыми задачами здравоохранения и возможностями для их реализации. Итак, система Семашко разваливалась, купировать развал отечественного здравоохранения система власти была неспособна ни экономически, ни теоретически, ни практически, так же как невозможно было защитить себя от собственного государства.

Выводы следующие: 1) озлобление в управлении играет обычно самую плохую роль; 2) медицинский труд должен быть «товаром» при адекватном менеджменте; 3) необходимо обеспечить действительный постоянный контроль над медицинской деятельностью со стороны общественности, выразителем которой могут быть больничные кассы, страховые компании, специализированные врачебные ассоциации и др.; 4) развивать тех медицинских администраторов, которые способны создавать современный медицинский менеджмент и клиники; 5) невозможно предсказать сроки превращения отечественного здравоохранения в международное; 6) рассмотреть возможность сочетанного функционирования коммунального некоммерческого предприятия с коммерческой деятельностью, видоизменив статью 49 Конституции Украины; 7) отечественное здравоохранение обречено на перманентное развитие, которое прогнозируется в сравнительно близкой перспективе и больше всего зависит от конкретных экономических и исторических событий.

Реформистский ход отечественной медицинской истории неравномерен и комбинирован в своем развитии и определяется не столько рациональным расчетом людей, сколько их готовностью к активным действиям; осознанием необходимости института семейного врача, диагностической и терапевтической значимости 2-го и 3-го уровней и решающей роли страховой медицины в подведении окончательного итога реформы.

По мере развития медицинской реформы следует ожидать сдвиги в общественных отношениях, а именно врач — больной и медицина — государство, что связано с конкретными преобразованиями в существующей медицинской структуре.

История отечественного здравоохранения — история нашей жизни. Мы великая профессия, мы государственная отрасль, которая не может себе позволить недостаточно обоснованное реформирование. Нам дорого наше здраво–охранение, нам дорога доступность качественной медицинской помощи населению. Без профессионального развития всякие формы врачебной деятельности могут остаться жалким обманом, так как здоровье людей будет оставаться под угрозой.

► И в заключение.

Несмотря на взаимосвязь между альтернативами, стоящими перед реформаторами и организаторами здравоохранения, несмотря на психологический и психобиографический анализ в данной работе, мой труд следует читать и расценивать как историческое исследование.