Журнал «Травма» Том 20, №6, 2019

Вступ

Фізіологічна симетрія обличчя є надзвичайно важливою для кожної людини для повноцінної комунікації й комфортного існування в соціумі. Як наслідок, нейропатія лицевого нерва (ЛН) стає серйозною проблемою для пацієнта, спричинюючи низку негативних наслідків у косметичному, функціональному, соціальному, психологічному та економічному аспектах життя хворого. Серед усіх черепних нервів ЛН займає перше місце за частотою ураження [1–3]. Параліч м’язів обличчя спричинює пригнічення емоцій, виразу обличчя, заважає повноцінно спілкуватися, посміхатися, а також впливає на орган зору хворого [4].

Детальне оцінювання стану пацієнта включає в себе ретельний збір анамнезу та даних про перебіг захворювання, повний неврологічний огляд, після чого хірург визначається з відповідною методикою лікування. Хірург повинен прийняти рішення щодо найбільш доцільного методу реконструктивно-відновного лікування на основі результатів детального оцінювання стану хворого та ретельної оцінки перебігу захворювання. Особлива увага надається визначенню локалізації, ступеня порушення функції лицевого нерва, тривалості захворювання; причині прозоплегії; тривалості паралічу; часу з моменту ушкодження нерва та до моменту хірургічного лікування. Анамнестичні дані мають вирішальне значення для диференціювання паралічу, який може спонтанно регресувати, наприклад, при паралічі Белла, від паралічу, який пов’язаний з органічними ушкодженнями нерва, коли наявні об’єктивні дані про його ушкодження. Етіологія паралічу ЛН, його ступінь вираженості, давність та тривалість нейропатії ЛН впливають на вибір оптимального методу лікування. Проте сам метод лікування необхідно індивідуалізувати на основі очікуваної тривалості життя, віку, вподобань пацієнта та косметичних чи функціональних дефіцитів.

Верифікація ушкодження лицевого нерва

Точна діагностика лицевих паралічів з визначенням ступеня і рівня ушкодження нерва є передумовою успішного лікування. Ступінь ушкодження нерва визначається рівнем дисфункції мімічних м’язів (ММ), для оцінки якого використовують клініко-неврологічні і додаткові інструментальні методи дослідження. Після травматизації ЛН надзвичайно важливо визначити, чи наявне анатомічне ушкодження нерва. Точну оцінку можна надати після проведення належного фізикального обстеження хворого. Навіть седовані пацієнти і хворі з порушенням вербального контакту формують гримасу за допомогою мімічних м’язів відповідної половини обличчя у відповідь на подразники, і цього часто достатньо для підтвердження анатомічної цілісності лицевого нерва [5]. Передбачуване місце ушкодження нерва при топічній діагностиці також визначає характер і спосіб хірургічного втручання. Дані літератури свідчать, що дистальні ушкодження гілок лицевого нерва гірше піддаються первинним реконструктивним втручанням (шов, автопластика нерва) порівняно з більш проксимальними травмами [6, 7]. Дистальні ушкодження створюють низку незручностей при виділенні гілок лицевого нерва через наявність рубцево-змінених тканин (наприклад, після відкритої травми або після видалення новоутворень привушної залози). На ранній стадії ушкодження ЛН його функція або повністю відсутня, або частково збережена, проте дуже важливо проводити оцінку в динаміці для визначення виправданого хірургічного лікування. Існує низка способів визначити функцію мімічних м’язів обличчя. Ми застосовуємо стандартну клінічну оцінку функції ЛН, використовуємо шкалу, яка широко відома в нейрохірургічній і неврологічній практиці, є простою, але значущою і має вирішальне значення для верифікації ступеня ушкодження останнього. Найбільш широко прийнятою шкалою для визначення тяжкості ушкодження ЛН є шкала House-Brackmann. Вона дає можливість оцінити рухову функцію мімічних м’язів, що вказує на ступінь паралічу обличчя. Система оцінки House-Brackmann була створена Американською академією оториноларингології та хірургії голови і шиї як стандартний засіб для оцінювання функції лицевого нерва та відновлення після його ушкодження [8] (табл. 1).

Інструментальні методи електродіагностики

Найчастіше в практичній діагностиці застосовуються електронейроміографія (ЕНМГ) та електроміографія (ЕМГ) [5, 9]. Ці тести використовуються для об’єктивної оцінки функції нерва та для документального висвітлення електрофізіологічних показників провідності нерва.

ЕМГ мімічних м’язів є цінним та інформативним діагностичним дослідженням у терміни після 3 тижнів з моменту появи лицевого паралічу. Це може свідчити про наявність або відсутність життєздатності і функції м’язів обличчя, а також оцінює показники функціональної цілісності між нервом і м’язом. Даний метод діагностики проводиться шляхом введення голкових електродів у круговий м’яз ока та круговий м’яз рота під час контролю довільних скорочень цих м’язів. Наявність потенціалів фібриляцій корелює із поганим прогнозом, тоді як поліфазні потенціали реіннервації можуть свідчити про потенційне відновлення функції лицевого нерва [4].

ЕНМГ оцінює цілісність функції нерва і м’яза разом як одне ціле. Для отримання складного потенціалу м’язової відповіді використовується супрамаксимальна електрична стимуляція лицевого нерва на рівні шилососкоподібного відростка. Якщо в мімічних м’язах наявні інтактні аксони, де розташовані поверхневі електроди (як правило, це носогубні м’язи), то там генерується і фіксується потенціал дії. Результати виражаються у відсотках від амплітуди потенціалів дії на стороні ураження порівняно зі здоровою стороною. Цей метод діагностики може виявити ураження лицевого нерва приблизно на 3-тю добу після ушкодження, оскільки саме у ці терміни повністю завершується процес валлерівської дегенерації. Украй важливим є проведення ЕНМГ в динаміці, оскільки зміни потенціалу дії з часом надають інформацію щодо прогресивної втрати чи відновлення функції ЛН [5, 10].

Варіанти хірургічного лікування наслідків ушкоджень ЛН

На сьогодні існує величезний арсенал різних методів і підходів до хірургічного лікування даної категорії хворих. Немає єдиної загальноприйнятої класифікації хірургічних втручань для відновлення функції ЛН та ММ, проте найчастіше їх поділяють на статичні і динамічні [11].

Статичні методи використовуються для фіксації м’яких тканин обличчя, але вони не забезпечують реіннервацію м’язів обличчя. Вони часто є допоміжними втручаннями, що виконуються у поєднанні з динамічними методами для поліпшення симетрії обличчя, особливо при лікуванні лагофтальму та втраті тонусу нижньої повіки. Однак статичні процедури також можуть виконуватися окремо для пацієнтів, які не є кандидатами для проведення динамічних процедур реанімації обличчя (через тяжку соматичну патологію, похилий вік, значний період від моменту настання ушкодження ЛН) та прагнуть відновити симетрію обличчя [12].

Динамічні процедури спрямовані на досягнення реанімації м’язів обличчя шляхом локальної транспозиції м’язів або транспозиції вільних м’язових волокон шляхом зшивання, автопластики чи невротизації нерва. Вибір динамічних методів слід індивідуально робити у кожного хворого з паралічем лицевого нерва. Хоча такі процедури забезпечують найкращі функціональні та косметичні результати для паралізованого обличчя, вони можуть не підходити для хворих, які значно ослаблені або мають тяжку соматичну патологію [13].

Мета реіннервації

При обранні методу хірургічного лікування для відновлення симетрії обличчя потрібно враховувати побажання пацієнта щодо виправлення існуючого функціонального та косметичного дефіциту та його вплив на якість життя. Необхідно також враховувати потенційні хірургічні та анестезіологічні ризики, що пов’язані з хірургічним втручанням. Одним з пріоритетних завдань планування хірургії є не лише виявлення функціональних порушень, таких як лагофтальм, слинотеча, проблеми з мовленням та обструкція носових дихальних шляхів, але й визначення, які з них найбільшою мірою впливають на якість життя хворих. Як тільки функціональні порушення вдається виправити, косметичні аспекти і відновлення симетрії обличчя також повинні бути чітко визначені та вирішені. Як правило, поєднання як статичного, так і динамічного методу корекції обличчя використовується для досягнення кращого результату.

Мета дослідження: вивчення результатів диференційованого хірургічного лікування хворих з ушкодженнями лицевого нерва.

Матеріали та методи

Дослідження виконано на базі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України» з дотриманням актуальних норм біоетики. Нами за період з 1998 по 2018 р. було проведено 199 хірургічних втручань (у тому числі із застосуванням безопераційної підтяжки обличчя) у 180 хворих із застосуванням різних методів хірургічного лікування наслідків ушкодження лицевого нерва — динамічних і статичних. Динамічні методи хірургічного лікування нейропатії лицевого нерва (НЛН) були застосовані у 173 випадках (86,9 %), статичні — у 26 випадках (13,1 %). Статичні методи хірургічного лікування були використані як у випадках застарілої травми ЛН (коли задовільне відновлення функції ЛН шляхом застосування динамічних методів не було досяжним), так і у випадках проведення додаткових коригуючих операцій у хворих повторно. Вік хворих знаходився у межах від 3 років до 73 років. Cередні показники віку становили 38,2 ± 1,1 року. Жінок було 121 особа (67,2 %), чоловіків — 59 (32,8 %). Критерії включення: стійкий дефіцит функції ЛН, неефективність консервативного лікування на тлі ЕНМГ-ознак повного порушення провідності. Критерії виключення: алкогольна або наркотична залежність, виражені когнітивні і психічні розлади. Методологія дослідження — ретроспективне дослідження.

Оцінку тяжкості НЛН проводили за шкалою J.W. House і D.E. Brackmann (1985) (табл. 1). Показники функції ЛН виражали в балах, які відповідають цифровому індексу клінічного ступеня за шкалою House-Brackmann.

ЕНМГ використовували в окремих клінічних випадках для верифікації глибини парезу м’язів обличчя, відсутності позитивної функціональної динаміки і формування показань для хірургічного лікування ушкоджень ЛН. ЕНМГ включала оцінку спонтанної і викликаної активності мімічних м’язів при стимуляції позачерепної частини стовбура або гілок ЛН [14–18]. Стимуляцію здійснювали електронейроміографом BASIS EPM («OTE Біомедика», Італія) і «Нейро-МВП-4» («Ней-рософт», РФ) прямокутними імпульсами тривалістю 0,05 мс, частотою 1 Гц, інтенсивністю в межах 20–35 мВ (10–30 мА), конкретизованою в кожному окремому випадку при отриманні реєстрованих одночасно максимальної амплітуди сумарного потенціалу дії (ПД) нерва і М-відповіді м’яза.

Пацієнтам проводили хірургічне втручання в терміни від 1 місяця до 15 років після ушкодження (медіана становила 7,0 ± 5,9 місяця). З них невротизація лицевого нерва різними нервами-донорами була проведена у 165 хворих (види невротизації — табл. 2); невроліз ЛН — у 4 хворих; шов ЛН — у 2 хворих; автопластика ЛН — у 2 хворих; статичні методи корекції обличчя — у 7 хворих (табл. 2). Операції виконувалися під 5-кратним збільшенням, під мікроскопом Сarl Zeiss Opton. Співставлення відрізків нерва здійснювалося шляхом накладення периневрального шва із використанням нитки 7/0–10/0 та належного мікроінструментарію.

Окремо виділено хворих, у яких було застосовано метод безопераційної підтяжки обличчя (нитьовий ліфтинг та армування) після проведення невротизації лицевого нерва різними нервами-донорами, — 19 осіб. Цей метод також можна віднести до статичних методів корекції обличчя.

Навіть досконало технічно проведена реіннервація лицевого нерва може не дати максимально очікуваного результату. Існує низка факторів, що негативно впливають на відновлення функції лицевого нерва та, власне, симетрії обличчя. До них можна віднести: давність ушкодження ЛН, вік пацієнта, наявність супутньої соматичної патології, недотримання пацієнтом рекомендацій щодо реабілітаційного лікування тощо. У таких випадках доцільним є проведення додаткових коригуючих втручань, до яких можна віднести статичні методи корекції обличчя. Дані втручання є доповнен-нями до проведених динамічних методів реіннервації лицевого нерва. Проте для низки пацієнтів проведення повторного хірургічного лікування може бути додатковим травматичним фактором в емоційному плані. Тому ми рекомендуємо пацієнтам з недостатнім відновленням функції ЛН — ММ проведення безопераційної статичної корекції обличчя за допомогою підтяжки нитками. Даний метод — це введення в глибокі шари шкіри косметичних ниток для підтягування обвислих ділянок шкіри обличчя без травматизації тканин обличчя. Протягування ниток відбувається за допомогою спеціальної канюлі. Ми застосовували нитки, що не розсмоктуються, — Aptos.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програмного пакета Statistica 10.0 на персональному комп’ютері. З огляду на відсутність у генеральній сукупності і клінічних групах нормального розподілу показника ступеня ушкодження ЛН цифрові дані наводили в вигляді (М ± m), де М — медіана значення показника, m — похибка медіани. Вірогідність різниці показника функції ЛН між клінічними групами вивчали за допомогою тесту Фішера (Fisher exact test). Вірогідність різниці показника до і після хірургічного лікування верифікували за допомогою критерію Вілкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test). У всіх випадках припущення про статистичну значимість різниці вважали вірним, якщо ймовірність нульової гіпотези була менше 0,05 (р < 0,05).

Результати

У 180 хворих (90,45 %) із 199 показник функції ЛН до моменту проведення хірургічного лікування становив 6 балів (повна відсутність рухів). Загалом, для усіх 199 випадків, медіана у післяопераційному періоді показника функції ЛН за шкалою House-Brackmann становила 3,000 ± 0,067. Добрі показники відновлення функції ЛН (до II–III балів за шкалою House-Brackmann) спостерігалися у 160 пацієнтів (80,41 %), задовільні (до IV–V балів за шкалою House-Brackmann) — у 39 пацієнтів (19,59 %).

Проаналізувавши окремо результати хірургічного лікування методами невротизації, ми отримали такі показники відновлення функції ЛН. У групах 1–4 невротизація вірогідно покращувала функцію ЛН після операції (р < 0,01; Wilcoxon Matched Pairs Test, Mann-Whitney U-test), причому у більшості пацієнтів (n = 139; 84,2 %) констатували поліпшення клінічного статусу до ступеня II–III за шкалою House-Brackmann, що відповідає задовільному відновленню функції низки мімічних м’язів: функції м’яза, що піднімає кут рота, кругового м’яза рота та ін., зменшення проявів асиметрії обличчя, відновлення функції повного змикання повік і як наслідок — регрес ознак запалення з боку рогівки. При порівнянні результативності лікування зазначеними п’ятьма хірургічними методами невротизації ЛН вірогідні відмінності вдалося визначити між показником групи 1 і груп 4 і 5, між показником групи 2 і груп 4 і 5, а також між показниками групи 3 і групи 4 (р < 0,05; Fisher exact test; Mann-Whitney U-test). Зокрема, результати невротизації ЛН гілкою під’язикового нерва (група 4) менш задовільні, ніж варіанти невротизації, використані в групах 1–3; невротизація ЛН передніми гілками II–III шийних нервів (група 5) менш результативна, ніж варіанти невротизації, застосовані в групах 1 та 2, що не покращувала показник функції ЛН за шкалою House-Brackmann (р = 0,11; Wilcoxon Matched Pairs Test). При проведенні хірургічного лікування хворих з ушкодженнями ЛН методами невролізу, шва та автопластики отримано добрі результати відновлення функції у 5 (62,5 %) із 8 хворих; після проведення хірургічних статичних методів — у 6 (85,7 %) із 7 хворих (табл. 3).

Враховуючи те, що кількість пацієнтів, які були прооперовані із застосуванням методів невротизації, була значно вищою, ніж із застосуванням методів невролізу, шва, автопластики і статичних методів корекції обличчя, вірогідно оцінити статистичну значущість при порівнянні останніх вищевказаних методів між собою не було можливим.

Метод безопераційної підтяжки обличчя нитками був застосований у 19 пацієнтів з наслідками ушкодження ЛН після проведеної невротизації ЛН різними нервами-донорами й у всіх пацієнтів (у 100 %) покращив показники естетичності та симетрії обличчя (дані наведені на рис. 1–3). При статистичному аналізі порівняння результатів до і після проведення статичної корекції обличчя отримано відмінність на рівні значущості p < 0,001 (Wilcoxon Matched Pairs Test), що може свідчити про вірогідне поліпшення функціональних результатів.

Хворій було проведено реіннервацію ЛН методом невротизації останнього гілками додаткового нерва до кивального м’яза. Через 2 роки отримано відновлення функції ЛН до IV ст. за шкалою House-Brackmann, проте у спокої все ж зберігається доволі виражена асиметрія обличчя. Хворій також було проведено через 2 роки статичну корекцію нижньої повіки, застосовано метод безопераційної підтяжки обличчя. Можемо спостерігати значне поліпшення симетрії і добрий естетичний результат.

Статичні методи корекції обличчя можливо застосовувати не тільки у випадку застарілих ушкоджень ЛН, коли спрогнозувати адекватне проростання аксонів після проведеної невротизації є неможливим, а відповідно, і досягти відновлення функції, але і тоді, коли можливо покращити функціональний та естетичний результат шляхом доповнення до проведеної невротизації.

Обговорення

У даній статті ми не ставили за мету описати порівняння статичних і динамічних методів відновлення симетрії обличчя між собою. Обидва види методів мають право на існування та чіткі показання до застосування залежно від низки факторів. Основною метою було показати можливий варіант покращення симетрії тканин обличчя за рахунок додаткової процедури — нитьового ліфтингу після проведеної реіннервації.

Перші ознаки відновлення функції після реіннервації ЛН спостерігали через 4–6 міс. після хірургічного втручання, максимальний клінічний результат — у терміни протягом 9–14 міс. У 19 зі 180 хворих (10,6 %) відновлення функції усіх трьох основних гілок ЛН.

У цілому при екстракраніальній травмі ЛН у гострому періоді з очевидних причин показано використання методу шва (коли вдається верифікувати проксимальний і дистальний відрізки нерва і досягти задовільного співставлення останніх) або автопластики ЛН (у разі неможливості співставлення відрізків ЛН без натягу, наявного діастазу дистального і проксимального відрізків нерва). Методом вибору реіннервації дистальної частини ЛН при технічній неможливості мобілізувати достатній для виконання шва/автопластики ділянки проксимальної його кукси є проведення невротизації ЛН.

У тих випадках, коли тривалість періоду між дебютом НЛН та зверненням пацієнта становить більше 1,5–2 роки, а також при недотриманні рекомендацій з фізичної реабілітації мімічних м’язів, на нашу думку, перевагу слід надавати консервативним методам фізичної реабілітації, електростимуляційному лікуванню, а також статичним методам корекції обличчя.

Висновки

Незважаючи на значний розвиток сучасних методологічних підходів та розвиток мікрохірургії в цілому, вирішення проблеми наслідків ушкодження ЛН є все ще серйозним викликом для хірургів та потребує мультидисциплінарного підходу.

Невротизація лицевого нерва різними нервами-донорами дає можливість досягнення хороших функціональних показників відновлення комплексу ЛН — ММ, проте для досягнення кращих результатів і відновлення фізіологічної симетричності між сторонами обличчя у хворих з наслідками ушкодження ЛН ми рекомендуємо доповнити лікування статичними методами безопераційної підтяжки обличчя, що виключає традиційні ризики і небажані ускладнення при проведенні класичної хірургічної статичної корекції обличчя.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Інформація про вклад у роботу кожного автора: концепція і дизайн дослідження — Я. Цимбалюк, Т. Петрів; огляд літератури, що стосується теми статті, — Б. Лузан, В. Цимбалюк; первинна обробка даних — І. Третяк, Я. Цимбалюк; статистична обробка даних — Я. Цимбалюк, О. Гацький; написання тексту та редагування — Я. Цимбалюк, І. Третяк, В. Цимбалюк.