Газета «Новости медицины и фармации» №1 (713), 2020
Вернуться к номеру
Сучасні етіопатогенетичні та клінічні особливості ротавірусної інфекції в дітей
Авторы: Гарас М.Н., Марусик У.І.
Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Гострі кишкові інфекції (ГКІ) продовжують посідати важливе місце у структурі інфекційної патології дитячого віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі щорічно на гострі шлунково-кишкові інфекції хворіють більше ніж 1 млрд осіб, із яких 65–70 % становлять діти віком до 5 років [1].
У даний час ротавірусна інфекція вважається провідним етіологічним фактором гострих кишкових інфекцій у дітей взагалі, в тому числі секреторної діареї дітей раннього віку [2] та вірусних уражень кишечника [3]. Щороку в світі реєструється понад 125 млн випадків ротавірусного гастроентериту серед дитячого населення, близько 2 млн дітей до 5 років з ротавірусним гастроентеритом потребують госпіталізації, у країнах Європи гострий вірусний гастроентерит є найчастішою причиною госпіталізації дітей віком до 3 років. До 5-річного віку 95 % дітей у світі інфікуються ротавірусом [4].
Ротавірус є найбільш поширеною причиною гострого гастроентериту в дітей у всіх європейських країнах. У різних країнах Західної Європи захворюваність на ротавірусну інфекцію становила від 1,33 до 4,96 випадку на 100 осіб щороку. Показники госпіталізації пацієнтів з ротавірусним гастроентеритом варіювали від 7 до 81 % в різних країнах. Показники захворюваності на ротавірусний гастроентерит в окремі роки коливалися від 0,94 до 3,18 на 100 тис. населення. Однак вітчизняні дослідники зазначають, що реальна захворюваність на ротавірусні гастроентерити значно перевищує ці показники внаслідок обмежень вірусологічної діагностики. Окрім цього, слід визнати, що при проведенні ідентифікації етіологічних чинників змішаних вірусно-бактеріальних інфекцій зазвичай обмежуються визначенням лише бактеріального збудника [5, 6].
Актуальність вивчення теоретичних та практичних питань щодо ротавірусної інфекції пояснюється також і тим фактом, що ротавіруси — найбільш поширена причина внутрішньолікарняної інфекції, особливо в дітей раннього віку. До 69 % нозокоміальних ГКІ пов’язують з ротавірусами. Високий рівень контагіозності та вірулентності ротавірусу в госпітальних умовах пояснюється високою стійкістю збудника до звичайних дезінфектантів, легкістю передачі через забруднені руки, іграшки, медичний інструментарій, низькою дозою збудника, що необхідна для інфікування. Інфікуванню дітей сприяє також часте вірусоносійство серед медичного персоналу (до 20 % персоналу дитячих медичних закладів виділяють ротавіруси) та інших дітей (25–50 % дітей віком до 24 місяців життя, госпіталізованих з різною патологією, виділяють ротавіруси при відсутності порушень з боку шлунково-кишкового тракту) [7–9].
Перші спалахи ротавірусної діареї описані в ХІХ ст., збудник виділений R. Bishop, G. Barnes під час електронно-мікроскопічних досліджень ультратонких зрізів біоптатів дванадцятипалої кишки, отриманих від дітей, хворих на гострий гастроентерит (1973). Як окрема нозологія ротавірусна інфекція затверджена ВООЗ у 1979 р. Ротавіруси (Rotavirus) належать до родини Reoviridae, мають двониткову фрагментовану РНК. У геномі є 11 фрагментів, що оточені чітко окресленою тришаровою білковою оболонкою (капсидом) та нагадують «колесо з широкою ступицею, короткими спицями та чітко окресленим обідком», через що вірус й отримав свою назву (лат. rota — «колесо»). Унікальна будова геному ротавірусів забезпечує їх надзвичайно високу мінливість, виникнення нових серотипів, циркуляцію та повсюдну поширеність у природі. У складі вірусів відсутні ліпіди, що зумовлює стійкість до дії чинників навколишнього середовища [10].
За антигенними властивостями ротавіруси розподіляють на 9 серотипів. Інші серотипи виділяють у тварин, вони є непатогенними для людини. Всі ротавіруси за наявності типоспецифічного антигену поділяються на 7 груп: А, B, C, D, E, F, G. Найбільш численна — група А, до неї належить більшість ротавірусів людини. Зараження людини може відбуватися також ротавірусами груп В та С [11].
Ротавірусна інфекція в помірному кліматі має сезонний характер, досягаючи максимального підйому в кінці зими. Віковий пік для ротавірусної інфекції коливається в межах від 6 місяців до 2 років [12].
Основним шляхом поширення є фекально-оральний. Передача відбувається при контакті з забрудненими поверхнями навколишнього середовища. Передача ротавірусу є дуже ефективною завдяки кільком факторам. Зокрема, значній контагіозності сприяють наявність великої кількості віріонів у випорожненнях, низька інфікувальна доза та тривале безсимптомне вірусовиділення. Незначною є захисна роль шлункового соку, оскільки для розвитку захворювання достатньо лише проникнення у кишечник 10 % мікроорганізмів від усієї інфікувальної дози. Існує також припущення про можливість повітряно-крапельного шляху передачі, оскільки вірус був виділений із дихальних шляхів. Вказаний механізм пояснював розвиток внутрішньолікарняних інфекцій ротавірусу, оскільки сувора гігієна рук і ізоляція не позначалися ефективністю профілактичних заходів [10, 11].
Розкриття геному ротавірусу дозволило виявити, що РНК ротавірусу складається з 2 ниток і має 11 сегментів, які кодують 6 структурних (VP) і неструктурних (NSP) білків. Основним тригером, що індукує розвиток діареї та лактазної недостатності впродовж перебігу РВІ, є протеїн NSP4 [19]. Установлено, що саме білок NSP4 є специфічним для ротавірусу ентеротоксином, здатним зумовлювати секреторну діарею подібно до токсинів збудника холери. Зниження дисахаридазної активності в просвіті кишечника під час ротавірусного гастроентериту спричинюється здебільшого не руйнацією ентероцитів через вірусну реплікацію або вірусіндукованим апоптозом, а блокуванням роботи окремих транспортних білків щіточкової облямівки ентероцита власне ентеротоксином ротавірусу NSP4 [13, 14]. Так, ротавірус пригнічує активність залежного симпорту Na+-D-глюкози за відсутності пошкодження ентероцитів, внаслідок чого відбуваються знижене всмоктування глюкози та реабсорбція води. Окрім наведеного, ентеротоксин NSP4 спричиняє руйнування щільних контактів клітин, що супроводжується збільшенням парацелюлярної проникності та посиленням відтоку води з міжклітинного простору в просвіт кишечника [15]. У ранній період захворювання лактазна недостатність обумовлена пригніченням активності вивільнення лактази-флоризингідролази з ентероцитів за рахунок інгібіції протеїном NSP4 [16, 17].
Інкубаційний період ротавірусного гастроентериту становить у середньому не більше 1–2 днів. Ступінь вираженості клінічних симптомів, у тому числі й безсимптомного перебігу, визначається генотипом вірусу. Захворювання розпочинається гостро, розгорнута клінічна картина захворювання формується вже в першу добу захворювання та проявляється підвищенням температури тіла до субфебрильних та, частіше, фебрильних цифр (температурна реакція триває кілька діб), появою симптомів порушення загального стану, що мають неспецифічний характер (слабкість, нездужання, стомлюваність, пропасниця, головний біль), які на початку пов’язані із гіпертермією, а в подальшому — із розвитком дегідратації та диселектролітемії [2]. На тлі порушення загального стану для ротавірусної інфекції характерною є комбінація проявів зі сторони респіраторного та шлунково-кишкового тракту у вигляді катару верхніх дихальних шляхів та гострого гастроентериту, ентериту (повторне блювання, метеоризм, біль у животі, часті водянисті випорожнення) [10, 18]. Досить рідко у процес може залучатися товстий кишечник, частіше це відбувається внаслідок вторинного інфікування з розвитком некротизувального ентероколіту [19].
Гострий гастроентерит визначається як розрідження консистенції випорожнень та/або збільшення частоти випорожнень до 3 і більше разів на добу, з лихоманкою чи блюванням або без них. При цьому більш характерною вважається зміна консистенції випорожнень, а не їх частоти, особливо це стосується дітей перших місяців життя.
Діарея, за визначенням ВООЗ, — це часті (3 та більше рази) рідкі випорожнення (набувають форми контейнера, у який вони потрапляють), які спостерігаються протягом 24 годин і більше, що супроводжується надлишковою втратою води й електролітів. У дітей раннього віку діареєю вважають об’єм випорожнень, що перевищує 15 г/кг/добу, у віці 3 років — понад 200 г/добу [7, 20].
Найбільш характерним проявом ентериту є діарея — випорожнення рідкі, водянисті, пінисті, слабко забарвлені, без патологічних домішок або з незначною кількістю слизу, з різким запахом. Кількість випорожнень — 5–20 разів на добу. Характерними є імперативні позиви до дефекації, що виникають раптово, супроводжуються бурчанням у кишечнику, завершуються голосним відходженням газів та бризкаючими випорожненнями, причому після дефекації хворим стає краще. Унаслідок швидкої втрати води й електролітів настає швидке зневоднення організму [10, 11]. Дегідратація при несвоєчасному зверненні за медичною допомогою може призвести до смерті дитини. Вважається, що за тяжкістю ексикозу ротавірусна інфекція поступається лише холері [2].
В більшості випадків ентерит не перебігає ізольовано, а набуває форм гастроентериту та характеризуються бурчанням та неприємним відчуттям у ділянці живота, болем у животі, зниженням апетиту, нудотою, повторним блюванням. Блювання є частим симптомом і відмічається у 80 % хворих на ротавірусну інфекцію. Частіше воно виникає одночасно з розрідженими випорожненнями. Блювання повторне, але короткочасне (1–2 дні) [21].
Останніми роками велику увагу приділяють респіраторному синдрому як важливій диференціально-діагностичній ознаці, що виявляється у хворих на ротавірусну інфекцію в гострому періоді. При цьому в певної частини дітей катаральні явища виникають раніше від диспептичного синдрому [22], а в більшості дітей передують гіпертермії [23]. Хворі, як правило, скаржаться на нежить, закладеність носа, першіння в горлі, сухий кашель, а при об’єктивному обстеженні виявляються гіперемія та зернистість м’якого піднебіння, передніх дужок, язичка, задньої стінки глотки. Катаральні ознаки недовготривалі та повністю зникають через 3–4 дні. Окрім вищезазначених симптомів характерними є екстрацеребральні, такі як анорексія та дратівливість [24, 25]. Вказані симптоми відмічаються у 90 % хворих дітей і виникають майже одночасно, що дозволило закордонним дослідникам охарактеризувати ротавірусну інфекцію як DFV-синдром («діарея — лихоманка — блювання») [18, 19, 26].
Останнім часом з’явилися повідомлення про ураження, окрім ШКТ, нервової системи при ротавірусній інфекції. Зараз в літературі описані вірогідні випадки ураження нервової системи, пов’язані з ротавірусом. Ротавірусна РНК була виявлена в цереброспінальній рідині хворих на ротавірусну інфекцію дітей з судомами [26]. Описані також енцефалопатії, менінгоенцефаліти, енцефалітичні реакції, доброякісні судоми, міозит і поліомієлітоподібні парези та паралічі. Позакишкові церебральні прояви ротавірусної інфекції, хоча й рідкісні, проте загрозливі [3, 27, 28].
Висновки
1. Гострі кишкові інфекції є актуальною проблемою сучасної педіатрії та інфектології. Ротавірусна інфекція — провідний етіологічний чинник секреторної діареї в немовлят і дітей раннього віку.
2. Для клінічної картини ротавірусної інфекції характерною є комбінація проявів з боку респіраторного та шлунково-кишкового тракту у вигляді катару верхніх дихальних шляхів та гострого гастроентериту, ентериту (повторне блювання, метеоризм, біль у животі, часті водянисті випорожнення).
3. Основним життєзагрозливим станом при ротавірусному гастроентериті є зневоднення, водночас останніми роками спостерігалися позакишкові церебральні прояви ротавірусної інфекції.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції