Газета «Новости медицины и фармации» №2 (714), 2020
Вернуться к номеру
Можливості використання експрес-тестів маркерної лабораторної діагностики в зонах ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій мирного й воєнного характеру
Авторы: Кочін І.В.(1), Хандога Е.В.(2), Остапенко А.О.(1)
(1) — ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна
(2) — ВП «Василівський міжрайонний відділ ДУ «Запорізький обласний лабораторний центр МОЗ України», м. Василівка Запорізької області, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Вступ
Останніми десятиліттями суттєво збільшилась кількість і тяжкість надзвичайних ситуацій (НС), тому в багатьох країнах світу після Другої світової війни створення служб, організація і надання екстреної медичної допомоги (ЕМД) почало оформлюватися в концептуальну та організовану систему, яка зрештою розвинулась в особливу наукову, практичну і навчальну дисципліну — медицину катастроф. Щорічно за медичною допомогою у зв’язку з виникненням невідкладних станів звертається до 30 % громадян України. Кожен десятий шпиталізується за екстреними показаннями. Кожен п’ятий виклик бригади швидкої медичної допомоги закінчується доставкою хворого до стаціонару [1]. Спостерігається різноманітність нозологічних форм із хибною діагностикою їх наявності.
На сьогодні в системі охорони здоров’я України відбувається важлива подія — це побудова якісно нової системи стандартизації медичної допомоги, в тому числі ЕМД при НС, на основі використання методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини [2, 3]. Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги і медичні стандарти мають індикатори якості, за якими можна оцінити якість наданої медичної допомоги за певний період в певному закладі охорони здоров’я, регіоні, окремій службі, наприклад Службі медицини катастроф (СМК), у системі МОЗ України [2].
З метою забезпечення доступності, своєчасності та підвищення якості ЕМД, що надається населенню України, створена єдина система надання екстреної медичної допомоги (Наказ МОЗ України «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» від 01.06.2009 р. № 370), яка передбачає використання новітніх стандартизованих медичних технологій, оптимізацію мережі лікувальних закладів, їх реорганізацію на основі єдиних науково обґрунтованих організаційних принципів і міжнародних стандартів надання ЕМД з відповідним матеріально-технічним забезпеченням, професійною підготовкою медичних працівників з питань надання ЕМД, а також рятувальників та інших фахівців, які беруть участь у ліквідації наслідків НС.
Суттєве значення для впровадження єдиної системи надання екстреної медичної допомоги в практику діяльності закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) має виконання Закону України «Про екстрену медичну допомогу» від 5 липня 2012 року № 5081-VI, наказів МОЗ України «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України» від 28.09.2012 № 751, «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751» від 29.12.2016 р. № 1422, «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги» від 15.01.2014 р. № 34. Треба враховувати, що вищенаведені накази ніхто не відміняв, так само, як і стандартизацію медичної допомоги. Наказ МОЗ від 29.12.2016 р. № 1422 вносить певні зміни і доповнення до Наказу МОЗ від 28.09 2012 р. № 751, що лишився чинним із внесеними змінами. Продовжує діяти й Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Тому ЗОЗ мають працювати так само, як і раніше, — надавати медичну допомогу (в тому числі ЕМД) згідно зі стандартами на основі медико-технологічних документів, тобто клінічних настанов, стандартів медичної допомоги, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, нових клінічних протоколів медичної допомоги.
Треба зазначити, що стандартизація медичної допомоги, доказова медицина — не нові розділи в діяльності ЗОЗ України. Створення і впровадження клінічних протоколів розпочалося ще 2003 року, тоді за їх основу брали доказові дані Кокранівської бібліотеки. Перший наказ із клінічними протоколами містив більше 10 документів. Фахівці, які працювали над їх розробкою, пройшли дуже змістовний вишкіл з доказової медицини і створення рекомендацій, який в Україні проводила Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) [2, 3].
Особливу актуальність набуває подальший технологічний та організаційний розвиток новітньої екстреної маркерної лабораторної діагностики серед постраждалих (цивільного населення і військовослужбовців) в зонах НС мирного і воєнного часу, з пораненнями, захворюваннями та станами, які вимагають надання ЕМД [4, 5]. У зв’язку з чим виникла нагальна необхідність використання особливих засобів point of care технологій — невідкладних та екстрених маркерних лабораторних досліджень санітарами-інструкторами, парамедиками і медичним персоналом в зонах НС в проведенні науково обґрунтованого комплексу заходів експрес-діагностики в системі лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ), а отже, збереження життя, запобігання ускладненням ушкоджень і захворювань, запобігання інвалідності [6–9].
Метою огляду є обґрунтування потреби у забезпеченні СМК, Служби швидкої медичної допомоги (СШМД), Служби військової медицини Збройних сил України (ЗСУ), санітарів-інструкторів, парамедиків і медичних працівників (МП) в зонах ліквідації медико-санітарних наслідків НС мирного та воєнного часу сучасним діагностичним лабораторним обладнанням маркерної лабораторної експрес-діагностики point of care технології.
Досліджена та проаналізована вітчизняна та іноземна фахова медична наукова література, нормативно-правова база з організації ЕМД та використання сучасного діагностичного лабораторного обладнання маркерної лабораторної експрес-діагностики point of care технології. Дослідження проводились методами контент-аналізу джерел інформації та узагальнення спостережень.
Результати
Поняття Point of Care Testing (РОСТ), тобто медична та лабораторна діагностика «безпосередньо біля ліжка хворого», на сьогодні прийнята як державна концепція розвитку медицини в багатьох країнах світу [10–12]. Міністр охорони здоров’я США на засіданні ВООЗ доповів, що в країні 70 % від усіх методів діагностики займають методи РОСТ [13, 14].
Згідно з даними ВООЗ, до третини постраждалих при НС мирного часу потребують надання ЕМД за життєвими показаннями. Кожен п’ятий із загиблих міг бути врятований на місці НС, якби своєчасно були проведені експрес-тести маркерної лабораторної діагностики (ЕТМЛД) і з врахуванням їх результатів правильно було надано необхідні види медичної допомоги: першу медичну, долікарську, першу лікарську, передбачені у дошпитальному періоді [15]. Вивчення вітчизняних та іноземних наукових джерел, наукових літературних оглядів з особливостей організації та надання ЕМД, законодавчо-правових та нормативних державних актів з питань ЕМД при НС у Бельгії, США, Франції, Великій Британії, Німеччині, Польщі, Росії [16, 17] виявило наявність використання ЕТМЛД в системі лікувально-евакуаційного забезпечення постраждалих при техногенних, природних, соціальних і воєнних НС.
Звертають на себе увагу важливі особливості організації та законодавчо-правового забезпечення ЕМД у країнах Західної Європи та США [13, 14, 16–18]: концептуальні положення організації та надання ЕМД закріплені десятками законодавчо-правових та нормативних державних актів, що неухильно виконуються, в тому числі щодо організації, логістики та надання ЕМД, професійної підготовки медичних бригад, стану та укомплектування транспорту, стану медичної техніки, підготовки рухомого складу, виконання стандартів і протоколів ЕМД, прав постраждалого; нормативи ЕМД передбачають більшу інтенсивність праці особового складу порівняно з Україною. Відносна кількість бригад у 4 рази менша, навантаженість у 3 рази більша тощо; особовий склад усіх бригад ЕМД — парамедики та медичні техніки з ЕМД (Emergency Medical Technicians).
До особового складу системи ЕМД США відносяться: лікарі ЕМД, які не входять в рухомий склад бригад ЕМД і керують діями рухомого складу за допомогою сучасних систем зв’язку (вони працюють в стаціонарах ЕМД, організують роботу системи ЕМД); середні медичні працівники ЕМД, які працюють в стаціонарних закладах; рухомий склад санітарних автомашин ЕМД: медичні техніки з ЕМД та парамедики (paramedics). Це спеціально підготовані фахівці, які не мають вищої чи середньої спеціальної медичної освіти, технічно виконують передбачені протоколами відповідні до стану постраждалого медичні процедури.
Поряд з необхідністю впровадження великого комплексу організаційних питань для поліпшення ЕМД населенню України важливого значення набуває застосування ЕТМЛД як в діяльності СШМД, так і в діяльності СМК і військової медицини при НС мирного і воєнного часу [19]. Для оптимізації надання ЕМД населенню України розроблено табель оснащення структурних підрозділів системи ЕМД, який включає ЕТМЛД, з метою приведення оснащення структурних підрозділів системи ЕМД до сучасних світових вимог та стандартів, здійснення заходів, спрямованих на функціонування системи екстреної медичної допомоги [20].
Медицина — це контроверсійна наука, яка постійно змінюється в світі і, відповідно, в діяльності СШМД, СМК і військової медицини при НС мирного і воєнного часу. Таким чином, в осередку НС і на полі бою може з’явитися нове медичне обладнання, в тому числі для проведення маркерної лабораторної експрес-діагностики point of care технології. Якщо МП володіють прийомами тактичної медицини та розуміють, що треба робити і чому при наданні ЕМД, то вони здатні адаптуватися до багатьох клінічних ситуацій і нового медичного обладнання та врятувати життя постраждалих. Основа всієї медичної практики в осередках НС та на полі бою при наданні ЕМД (особливо під час реанімаційних заходів) — це добре володіння основами базової підтримки життєдіяльності, що багато в чому залежить від оптимального використання можливостей ЕТМЛД при наданні першої медичної, долікарської, першої лікарської допомоги у дошпитальному періоді [6–8, 21–23].
Необхідно, щоб військовий медик для надання ЕМД на полі бою попередньо пройшов курс «боєць-рятівник» (Combat Life Saver, CLS)/«Тактична допомога пораненим на полі бою» (Tactical Combat Casualty Care, TCCC) та навчав цих концепцій особовий склад частин та підрозділів ЗСУ. На сучасній війні військовий медик — це наставник з організації, логістики та надання ЕМД, медичних маніпуляцій та лікування на полі бою [24].
При організації та наданні ЕМД при НС мирного та воєнного часу треба враховувати численні недоліки медичної інфраструктури в Україні та реалії, з якими стикається цивільна та військова медицина. У кожному регіоні наявні різні ресурси, які з часом можуть змінюватися. Характеристики НС, їх медико-тактичні характеристики, методи ведення війни та медико-санітарні втрати в регіоні можуть динамічно змінюватися. Різноманітні ресурси (кадрові, матеріально-технічні, інформаційні, забезпечення ліками та перев’язувальним матеріалом, можливості лабораторної служби тощо) постійно змінюються, і те, що ви маєте одного дня, може стати відсутнім наступного; стандарти, доступ до лікарських засобів та діагностичного обладнання не будуть постійними.
Багато що не вдасться своєчасно і правильно діагностувати та лікувати, проте глибокі знання основ тактичної медицини дозволять санітарам-інструкторам, рятувальникам, парамедикам, фельдшерам і лікарям, які першими опинилися в осередку НС мирного та воєнного часу, використовувати наявні ресурси клінічних і біохімічних лабораторій, в тому числі ЕТМЛД для діагностики та надання ЕМД цивільному населенню та військовослужбовцям і забезпечення логістики всього ланцюга системи ЛЕЗ. Фахова медична підготовка дозволяє краще розуміти патологію та рівень ургентності ЕМД, яку це ураження потребує. Треба зазначити, що для навчання основ медичного сортування необхідно мати клінічний досвід і як суттєву допомогу в діагностиці використовувати можливості ЕТМЛД.
Складні соціально-економічні та гуманітарні умови на адміністративних територіях в зонах локальних збройних конфліктів і бойових дій у Донецькій і Луганській областях та прилеглих територіях активізують соціальні та природні фактори (фактори ризику), що впливають на виникнення, загострення і розвиток як соматичних, так і інфекційних захворювань. Руйнування житлового фонду, закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), санітарно-побутових об’єктів комунального господарства, електропостачання, транспортних мереж, підприємств водопостачання та харчування, а також видалення відходів (у тому числі каналізації, сміття), несвоєчасного захоронення тіл загиблих людей і тварин призводить до виникнення нестійкого санітарно-епідеміологічного стану в зонах бойових дій і прилеглих територіях, ускладнення організації і надання всіх видів планової та ЕМД. Збільшення кількості хворих на соматичні і інфекційні захворювання, постраждалих від бойових дій серед цивільного населення і військовослужбовців потребує організації та надання лікувальної та санітарно-протиепідемічної допомоги й широкого використання ЕТМЛД, що значно збільшує навантаження на мережу ЗОЗ цивільної і військової медицини [25–28].
Використання лабораторної діагностики, в тому числі ЕТМЛД, не передбачено наказом МОЗ України «Про затвердження Загальних вимог щодо проведення медичного сортування постраждалих і хворих та форм медичної документації» від 18.05.2012 р. № 366 при організації ЛЕЗ в умовах НС, що не сприяє підвищенню якості надання ЕМД постраждалим. Тому важливим питанням щодо використання ЕТМЛД є науково обґрунтоване визначення місця їх застосування в системі ЛЕЗ. При НС мирного часу використання ЕТМЛД можливе вже поза осередком катастрофи в безпечній для постраждалих, парамедиків і МП зоні, а також в приймально-діагностично-сортувальних відділеннях шпиталів. Стосовно надання ЕМД військовослужбовцям під час бойових дій (зона допомоги під вогнем — Care under Fire (червона зона)) — використання ЕТМЛД неможливе. Необхідно пам’ятати, що медична допомога під час бойових дій без урахування ситуації може призвести до додаткових людських втрат. Саме тому методи і засоби медичної допомоги та евакуації поранених відрізняються залежно від зони надання допомоги. Медична допомога під вогнем є дуже обмеженою і не передбачає проведення ЕТМЛД. У цій зоні треба максимально швидко та безпечно (для осіб, які надають медичну допомогу і здійснюють евакуацію) перемістити пораненого в більш безпечне місце. У зоні тактичної допомоги (Tactical field care (жовта зона)), після первинного огляду та надання первинної медичної допомоги, для уточнення стану організму вперше виникає потенційна можливість для проведення ЕТМЛД і на основі отриманих результатів розширення обсягу медичної допомоги, а при неможливості — одразу передання інформації на наступний етап ЛЕЗ і вирішення питання про переміщення пораненого в зону для тактичної евакуації. Під час евакуаційного процесу треба контролювати життєві показники постраждалого: частоту дихання, пульс, тиск, температуру тіла, інтенсивність болю, а при необхідності — повторно виконати ЕТМЛД. У зоні тактичної евакуації (Tactical evacuation (зелена зона)), після того як був проведений вторинний медичний огляд і медична допомога була надана у повному обсязі, здійснюється підготовка пораненого до транспортування у шпиталь. Таким чином, використання ЕТМЛД диктується ситуацією на полі бою, потребами визначення стану організму пораненого та умовами евакуаційного процесу [6, 29, 30].
Отримані при НС ушкодження характеризуються значною кількістю множинних і поєднаних травм, комбінованих уражень, що супроводжуються травматичним й опіковим шоком, гострою крововтратою, асфіксією, синдромом тривалого здавлювання. Такі пошкодження нерідко призводять до розвитку синдрому взаємного обтяження і часто супроводжуються психогенними реакціями, що ускладнює надання медичної допомоги [31]. З вищесказаного стає зрозумілим важливість надання ЕМД, передбаченої в дошпитальний період, яка ґрунтується на результатах медичного огляду при сортуванні та ЕТМЛД, і ефективної професійної діяльності санітарів-інструкторів, рятувальників, парамедиків і медичного персоналу, які першими опинилися в осередку НС мирного та воєнного часу [23].
У зонах локальних збройних конфліктів та бойових дій, прилеглих територіях відбуваються інтенсивні міграційні процеси організованих і неорганізованих контингентів населення, передислокація військових частин, виконуються заходи загальної і медичної евакуації. У місцях тимчасового накопичення та розміщення громадян, у таборах біженців виникає скупченість, створюються несприятливі санітарно-побутові умови, внаслідок чого створюються передумови для виникнення інфекційних і паразитарних захворювань та розмноження гризунів, які мають важливе епідеміологічне значення [22, 32].
Розмаїття захворювань, клінічних ситуацій і станів здоров’я серед цивільного населення і військовослужбовців в зонах НС вимагає більш широкого використання лабораторної діагностики в системі їх ЛЕЗ. Останніми роками в багатьох країнах світу і Україні з’явилося близько 20 різних діагностичних експрес-тестів: на вагітність, гепатити, ВІЛ-інфекцію, наркотики, туберкульоз, сифіліс, вміст глюкози (цукру) і холестерину в крові та інших, які необхідно використовувати в процесі організації та надання всіх видів медичної допомоги хворим та пораненим як з цивільного населення, так і військовослужбовців в зоні бойових дій [4, 5, 12, 22, 33].
Слід зазначити, що простота цих медичних тестів уявна, вони є результатом найпередовіших досягнень фундаментальної і прикладної науки, які можуть використовуватись як в домашніх умовах людьми, так і для екстреної діагностики невідкладних станів самими постраждалими, санітарами-інструкторами, парамедиками і медичним персоналом в екстремальних умовах різноманітних НС для маркерної лабораторної експрес-діагностики [34–36]. Сучасні ЕТМЛД поділяють на дві групи: біохімічні та імунологічні. Біохімічні експрес-тести реалізовані на ефекті зміни свого кольору багатошарових паперових носіїв з сухими реагентами, наклеєних на полімерні смужки, під дією відповідних речовин, що містяться в крові, слині, сечі або калі. В основу більшості імунологічних тестів покладено принцип імунохроматографії, тобто зв’язування діагностичних молекул зі спеціальними антитілами і комплексами забарвлених наночастинок в товщі мікропористих мембран [37, 38].
ЕТМЛД мають велику перевагу в тому, що не вимагають наявності в зоні НС спеціального обладнання та підготовки пацієнтів, санітарів-інструкторів, парамедиків і медичного персоналу. Користуватися ними можливо в різноманітних умовах — як у побуті (вдома, в подорожі, у відпустці), так і в екстремальних умовах осередків та зон різноманітних НС мирного та воєнного часу [39]. Запропоновані ЕТМЛД використовувалися тривалий час і виявили свою діагностичну надійність та ефективність, в зв’язку з чим були сертифіковані в багатьох країнах світу. Оцінка результатів аналізу проводиться візуально, без використання будь-яких інструментальних засобів, а отримання результатів займає не більше 5–15 хвилин. Для набуття навиків вміння користуватися різноманітними ЕТМЛД і отримання надійних результатів достатньо уважно прочитати інструкцію до тестів і ретельно виконати алгоритм дій [40].
Останнім часом медичні діагностичні тести маркерної лабораторної діагностики набули широкого застосування в повсякденній життєдіяльності населення для проведення експрес-діагностики, виявили свою клінічну ефективність, що дає вагомі підстави для використання їх діагностичних можливостей в екстремальних умовах різноманітних НС мирного та воєнного часу, як провідний засіб екстреної діагностики в системі заходів лікувально-евакуаційного забезпечення, що не вимагає складного апаратурного забезпечення і може використовуватися як самим населенням, так і особами, які мають мінімальну медичну підготовку (наприклад, санінструктори, санітари, парамедики, рятувальники) [41, 42].
При наданні ЕМД постраждалим в екстремальних умовах різноманітних НС неможливо користуватися однією раз і назавжди розробленою схемою ЛЕЗ, оскільки медичним працівникам доводиться стикатися з великим різноманіттям видів НС, уражаючих факторів та їх комбінацій, місцевих умов, що є саме тим комплексним генеруючим механізмом, який формує склад, тяжкість і відмінність медико-санітарних втрат серед цивільного населення і військовослужбовців. Спільним в цьому є те, що в зоні НС неможливо надати вичерпну ЕМД хворим і постраждалим, внаслідок чого організація ЛЕЗ передбачає надання медичної допомоги в дошпитальному і шпитальному періодах. При цьому хворі і постраждалі (як цивільне населення, так і військовослужбовці) за класичною схемою ЛЕЗ забезпечуються строго регламентованими видами ЕМД. Доктрина ЕМД в дошпитальний період передбачає надання таких видів медичної допомоги: першу медичну, долікарську, першу лікарську, а у шпитальний період — кваліфіковану і спеціалізовану. Сукупність лікувально-профілактичних заходів, які повинні бути проведені для визначеної кількості хворих і уражених при певних пошкодженнях у дошпитальний і шпитальний періоди з врахуванням видів ЕМД, становить сутність обсягу медичної допомоги, яка в певному ступені визначається результатами ЕТМЛД [6–8].
Для кожного періоду (дошпитального і шпитального) з врахуванням видів медичної допомоги заздалегідь визначається обсяг ЕМД з урахуванням не тільки медичних показань й результатів ЕТМЛД, але і можливостей його динамічних змін залежно від реальних умов обстановки: кількості постраждалих, наявності та кваліфікації МП, забезпеченості санітарно-транспортними засобами і медичним майном, а також метеорологічних умов тощо. При масовому надходженні, коли кількість хворих і уражених перевищує можливості медичного формування, доводиться вимушено скорочувати обсяг видів медичної допомоги, переносячи проведення деяких заходів, в тому числі й діагностичних, на наступний етап [4, 15, 43, 44].
На сьогодні у зв’язку зі зміною підходів до надання ЕМД в зоні НС, наявністю достатньої кількості медичного транспорту для евакуації постраждалих до шпиталів, можливістю використання маркерної лабораторної експрес-діагностики за концепцією point of care технології потрібно внести суттєві зміни та удосконалення в класичну схему ЛЕЗ хворих і постраждалих при НС серед цивільного населення і військовослужбовців за рахунок розвитку технологічного та організаційного чинників маркерної лабораторної діагностики при НС мирного та воєнного часу [45, 46].
В Україні має місце відсутність єдиної структури і чіткої системи виконання невідкладних та екстрених лабораторних досліджень в практиці діяльності ЗОЗ, регламентованих нормативно-правовими документами (постановами КМУ, наказами МОЗУ, методичними рекомендаціями тощо), що є серйозним недоліком в організації єдиної системи надання пацієнту якісної ЕМД і особливо актуалізується при ліквідації медико-санітарних наслідків НС техногенного, природного, соціального та воєнного характеру. Заслуговує на особливу увагу вкрай незадовільна забезпеченість ЗОЗ України сучасним діагностичним лабораторним обладнанням взагалі і для експрес-діагностики зокрема, що заважає використанню персоналом клінічних і біохімічних лабораторій та МП новітніх розробок в галузі лабораторно-діагностичних технологій експрес-діагностики, впровадження яких кардинально змінить професійну діяльність самих лабораторій та діагностично-лікувальний процес в системі ЛЕЗ постраждалих при НС.
Від рівня організації та якості надання ЕМД цивільному населенню та військовослужбовцям залежить запобігання ускладненням ушкоджень і захворювань, запобігання інвалідності та збереження життя. Світова медична практика свідчить, що найбільшого ефекту при наданні ЕМД в дошпитальному періоді можливо досягти, використовуючи медико-лікарняні алгоритми [47–49]. Без комплексів показників маркерної лабораторної експрес-діагностики стану організму хворих і постраждалих серед цивільного населення та військовослужбовців сучасна СШМД, СМК та її мобільні бригади і шпиталі; підрозділи медичної служби Збройних сил України, в яких здійснюється парамедиками, фельдшерами та лікарями надання долікарської, першої лікарської і невідкладних заходів кваліфікованої ЕМД, діяльності військових польових пересувних шпиталів, неможливо організувати надання всіх видів ЕМД на принципах доказової медицини [2, 3].
Доказова медицина — це стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який ґрунтується на бездоганній науковій інформації і зорієнтований на підвищення рівня наукових досліджень, суттєве поліпшення екстреної діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей, оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здоров’я, особливо це стосується організації і надання ЕМД при НС мирного та воєнного часу. Використання принципів доказової медицини в системі ЛЕЗ, в тому числі організації і наданні ЕМД хворим і постраждалим при НС мирного та воєнного часу, виконує подвійну позитивну роль. З одного боку, вони сприяють скороченню часу між появою останніх наукових досягнень в сфері ЕТМЛД та їх втіленням в медичну практику організації, логістики і наданні ЕМД хворим і постраждалим при НС мирного та воєнного часу, з іншого — становлять надійну перепону на шляху впровадження в практику недоведених, тим більш неефективних методів екстреної маркерної лабораторної діагностики і лікування [2]. Таким чином, доказова медицина виконує функцію забезпечення стратегічного напрямку в медичній науці і практиці, яка суттєво впливає на подальший розвиток як медичної науки, так і запровадження самих передових досягнень фундаментальної і прикладної науки в сфері маркерної лабораторної експрес-діагностики рoint of care технології, що в лікувальній справі, особливо ЕМД, призвело до революційних змін в уяві про саму суть лікування, систему ЛЕЗ, до значного підвищення ефективності і безпечності фармакотерапії [50]. Найбільш яскраво це проявляється в обов’язковій наявності параметрів маркерної лабораторної експрес-діагностики в сучасних прогностичних шкалах (наприклад, шкала APACHE II, шкала оцінки ризику розвитку поліорганної недостатності при сепсисі SOFA тощо) [51].
Найважливішою вимогою сучасної системи ЛЕЗ є своєчасність надання ЕМД, яка повинна надаватися в осередку ураження та на етапах медичної евакуації в такі строки, які сприяють збереженню життя постраждалих, запобіганню розвитку тяжких ускладнень і тим самим скороченню строків лікування, реабілітації та якнайшвидшого повернення до звичайної діяльності. Оптимальний строк надання першої медичної допомоги після отримання ураження — 30 хвилин — 1 година (золота година медицини катастроф) [23].
Останніми роками збільшилася кількість складних стратегій лікування пацієнтів з гострими захворюваннями різних органів. Оптимальним засобом вибору альтернативних методів лікування, що допомагає персоніфікувати терапевтичні підходи на основі глибокого розуміння патофізіологічних процесів, є біомаркери [25]. Близько 70 % об’єктивної інформації про ураженого при НС лікар отримує на основі лабораторних аналізів. Обсяг і швидкість отримання цієї інформації істотно впливають на ефективність ЕМД. Для успішного надання реанімаційної допомоги під час медичної евакуації термін виконання екстрених лабораторних досліджень не повинен перевищувати 3–5 хв [6–8, 17].
У країнах Західної Європи та США точна діагностика складних станів хворих у мінімально стислі строки і з огляду на передбачуваний діагноз визначення лікувальної тактики можливі із застосуванням новітніх засобів діагностики, використання яких передбачено державними програмами. Так, проблема коматозних станів є однією з найскладніших у сучасній медицині. Поліетіологічність коми, перебіг без специфічної симптоматики, обмеженість часу у лікаря вкрай ускладнюють ведення цієї категорії хворих і поранених, особливо в дошпитальному періоді. Кома і суміжні з нею стани — унікальний вид патології, для аналізу і лікування якого необхідне залучення даних із різних галузей клінічної медицини з використанням апаратної та лабораторної діагностики [13, 14, 52]. Під час надання ЕМД та в період евакуації у лікаря часто немає можливостей параклінічної діагностики. Тому найважливішого значення набуває лабораторне експрес-обстеження хворого, що спрямоване на виявлення запальних симптомів ураження мозку [53].
Аналогічна ситуація складається з визначенням ком, оскільки це теж клініко-лабораторний синдром, який вимагає диференціальної діагностики їх різновидів. ЕМД стає вже можливою при визначенні концентрації глюкози в крові експрес-методом у перші 5 хвилин [29, 52]. У Великій Британії створено новий глюкометр iBGStar, що приєднується до iPhon та iРod-touch, який дозволяє, використовуючи спеціальний додаток, перевірити рівень цукру в крові постраждалих в зоні НС мирного і воєнного часу. Як і звичайному глюкометру, iBGStar потрібна всього одна крапля крові, щоб оцінити концентрацію цукру в крові. Прилад відрізняється компактністю і широкими можливостями. Після обробки інформації результат тесту відразу ж виводиться на екран. В результаті людина через 5 секунд отримує повні відомості про рівень цукру в динаміці. Це дає можливість коригувати як ін’єкції інсуліну, так і споживання вуглеводів і фізичні навантаження, а в разі розвитку діабетичної коми з огляду на нервово-емоційний стан індивіду під впливом екстремальних факторів НС врахувати його в ЛЕЗ, надати ЕМД, вивести пацієнта зі стану коми та, за необхідності, шпиталізувати [52].
Необхідність експрес-визначення груп крові для можливості швидкого проведення трансфузійної терапії виникає в ситуаціях масових уражень і неможливості швидкої евакуації при техногенних, природних, соціальних та воєнних НС; бойових діях; тривалому транспортуванні уражених. Для проведення експрес-тестування груп крові в екстремальних умовах НС низка компаній розробила і ввела в обіг набори «ГРУППОКАРТ», основним компонентом яких є спеціальні картки. Картки виготовлені з композиту на основі полімерів і картону. На робочій поверхні розташовані лунки з нанесеними і висушеними моноклональними антитілами — цоліклони IgM класу. Преформована тест-система (активні речовини вже внесені в лунки в процесі виробництва) значно знижує ймовірність помилки в процесі тестування. Є можливість повної документованості результатів: заповнені поля картки можна відрізати і прикласти до супровідної медичної документації [41, 54].
Сучасна концепція лабораторної експрес-діагностики невідкладних станів заснована на понятті РОСТ, тобто на аналізі «безпосередньо біля ліжка хворого». Аналіз за місцем надання медичної допомоги все більш широко використовується в практичній медицині країн Західної Європи та США (і не тільки для діагностики невідкладних станів). Прикладом цього може бути перший пульсоксиметр з технологією Rainbow SET, що має функцію визначення карбоксигемоглобіну і знижує ризик помилкової діагностики станів, які пов’язані з отруєнням монооксидом вуглецю, і полегшує швидку й ефективну діагностику отруєнь чадним газом у постраждалих в НС, а також сучасні стрипові глюкометри і коагулометри для експрес-діагностики коагулологічних досліджень, що запобігають розвитку діабетичних ком і тромбозів [55]. Величезний інтерес являє також ІХА-тест для діагностики крові в калі, який дозволяє неінвазивне виявлення кровотеч шлунково-кишкового тракту і диференціювання кровотеч верхніх або нижніх відділів шлунково-кишкового тракту [56].
Міністерство оборони США першим застосувало новий метод, такий як сенсор Masimo E1, створений для швидкого визначення змін при кисневому насиченні, особливо при станах слабкого кровотоку, запровадження якого також актуально для військової медицини ЗСУ в зонах бойових дій у Донецькій і Луганській областях та прилеглих територіях. Кілька додаткових параметрів Masimo rainbow SET (наприклад, загальний гемоглобін), які американські військові медики визначили як найважливіші для свого моніторингу наступного покоління, буде додано компанією Zoll [55].
Учені Великой Британії розробили «розумний» перев’язувальний матеріал, який за допомогою спеціального чипа може вимірювати базові параметри здоров’я і виявляти присутність бактеріальної інфекції в рані. Можливість очистити рану, перш ніж інфекція пошириться далі, може фактично революціонізувати сферу терапії ран. Новий матеріал починає світитися зеленим кольором при контакті з бактеріальною біоплівкою — інкапсульованою масою бактерій, що захищені плівкою, через яку з труднощами проникають ліки [12].
У наукових джерелах Китайської Народної Республіки опубліковані світлини нової військової броньованої медичної машини, створеної на базі укороченого на один каток шасі БМП WZ502G. Медична машина оснащена обладнанням для проведення клінічних і біохімічних аналізів при переливанні крові, кисневою апаратурою, системою лабораторного контролю знезараження води, ємностями для ліків. Її оснащення дозволяє здійснювати хірургічні операції та перев’язку ран [12].
Для збройних сил США розроблені датчики, що можуть відстежувати фізичний стан військовослужбовців і запобігати скачкам кров’яного тиску, зневодненню і порушенням сприйняття обстановки на полі бою внаслідок недосипання та емоційного напруження. Моніторинг — це комплексна система спостережень, збору, обробки, систематизації та аналізу інформації про стан організму військовослужбовців, яка дає оцінку і прогнозує його зміни, розробляє обґрунтовані рекомендації для прийняття управлінських рішень. Згідно з науковими дослідженнями, проведеними Массачусетським технологічним інститутом, використання результатів постійного моніторингу біомолекулярних і психологічних показників військовослужбовців може істотно підвищити їх ефективність в бою. Пентагон замовив інституту розробку портативного апарату для аналізу крові військовослужбовців [13]. Фахівці Північно-Східного університету в США розробили систему у вигляді «татуювання» з вбудованими наносенсорами, які призначені для контролю рівня кисню в крові у пацієнтів з анемією. Ця ж система може використовуватися серед постраждалих при НС, а також військовослужбовців для моніторингу рівня натрію в крові для запобігання зневодненню [14].
Найпопулярніші та затребувані види тестів для екстреної діагностики стану здоров’я жіночого організму в умовах НС, організації та надання ЕМП пропонує німецька фірма FRAUTEST: на вагітність, на овуляцію, на менопаузу, на визначення бактеріальних вагінальних інфекцій, на запобігання ускладненням і передчасним пологам, що має принципове значення в диференціальній діагностиці патології черевної порожнини. У медичній практиці з’явився новий цифровий експрес-тест з індикатором вагітності від фірми Сlearblue. Це перший та єдиний у світі експрес-тест, який повідомляє, коли відбулося зачаття. При правильному застосуванні його точність понад 99 % з першого дня затримки менструації (передбачуваного циклу). Тест простий у використанні. Після того як сеча вбирається в абсорбуючу смужку, тест активується, і через 3 хвилини на РК-дисплеї невеликого приладу (типу термометра) з’являються результати [57].
Тест на гепатит
Погіршення санітарно-гігієнічних та епідемічних умов перебування цивільного населення та військовослужбовців в зонах НС активізує шляхи передачі, що сприяє поширеності вірусів гепатиту, інфікуванню і підвищенню захворюваності. Експрес-тест на гепатит, створений вченими американської корпорації Chiron, здатний виявити антитіла вірусу гепатиту В і С в крові. Такі тести дозволяють знизити ризик зараження пацієнтів через донорську кров з 13 до 2 %. На даний час є тест-касети і тест-смужки для визначення гепатиту А, В і С, що виявляють наявність вірусу за 5–15 хвилин. Найбільш популярна з них тест-система ISCREEN-Hep для якісного виявлення HbsAg до гепатиту В. Матеріалом для дослідження найчастіше стає кров з пальця. Існує інший скринінговий мульти-експрес-тест на гепатит для використання тільки медичними працівниками — тест-система ISCREEN-Hep Multi (тест-панель на 5 маркерів) для виявлення гепатиту В (НBs і Нbe антигенів, анти-НBs, анти-Нbe і анти-Нbc) в сироватці, плазмі або цільній крові людини. Результат аналізу отримують через 15 хвилин. Використання скринінгових мульти-експрес-тестів на гепатит дозволяє знизити ризик зараження пацієнтів в зоні НС мирного і воєнного часу при наданні ЕМД [34, 58].
Тест на наркотики
Актуальну проблему при ліквідації медико-санітарних наслідків НС мирного і воєнного часу являє виявлення серед цивільного населення і військовослужбовців осіб в стані наркотичного сп’яніння. Екстремальна, напружена і неоднозначна обстановка в зоні НС мирного часу і при бойових діях сприяє виникненню стресових ситуацій, нервово-емоційній напрузі, що, в свою чергу, посилює процеси збільшення вживання наркотичних речовин і, як наслідок, появи осіб з неадекватною поведінкою, в стані наркотичного психозу, схильних до девіантної поведінки. Особи в стані наркотичного сп’яніння мають змінену свідомість, становлять загрозу для оточуючих осіб, медичних працівників і самих себе. Перші тести на визначення наркотиків в організмі людей з’явилися у світі на початку 1960-х років у зв’язку зі збільшенням їх споживання. На даний час існують 5 основних видів наркотесту: сечі, крові, волосся, слини і поту. Сьогодні в світі частіше використовуються два види тестів: тест-касети NARCOSCREEN для виявлення семи наркотичних речовин по слині: на амфетамін (АМР), кокаїн (СОС), опіати (морфін, героїн (МОР)), марихуану (ТНС), метамфетамін (МЕТ), бензодіазепіни (ВZO) й екстазі (МДМА), також популярний тест «ІммуноХром-5-МУЛЬТИ-Експрес» — тест-смужки для одночасного виявлення в сечі амфетаміну, марихуани, морфіну, кокаїну і метамфетаміну [48, 50].
Тест на ВІЛ-інфекцію
У зонах НС мирного і воєнного часу одним з найбільш частих ушкоджень організму людини є кровотеча і рани м’яких тканин. При наданні ЕМД, медичному сортуванні й евакуації відбувається забруднення кров’ю та іншими біологічними рідинами медичних інструментів, пов’язок, рук та спецодягу медичного персоналу, а також осіб, які надають ЕМД, що за наявності у частини постраждалих, які мають ВІЛ-інфекцію, може сприяти її передачі іншим особам. У зв’язку з чим у дошпитальному і шпитальному періодах ушкоджені повинні підлягати ретельному медичному огляду із з’ясуванням в анамнезі наявності ВІЛ-інфекції. Особлива увага повинна приділятися виявленню у постраждалих ознак ін’єкційного вживання наркотиків [39]. Перші тести на наявність ВІЛ-інфекції були розроблені вченими-експертами ВООЗ в 1985 році. За наступні 25 років було створено чотири покоління діагностичних тест-систем. Сьогодні найбільш поширеним є імуноферментний аналіз, який визначає наявність ВІЛ в крові за антитілами. У даний час є експрес-тести, що дозволяють визначити ВІЛ по слині і сечі в домашніх умовах. Тест-тампоном достатньо провести по яснах, покласти його в спеціальну пробірку і через 20 хвилин отримати результат. Вірогідність дослідження — близько 95 %. При позитивному результаті він повинен бути підтверджений за допомогою внутрішньовенного дослідження крові. У 2012 році з’явився сучасний, швидкий і якісний тест ISCREEN-Hiv 1/2, модель Sandwich,для виявлення антитіл до ВІЛ 1-го та/або 2-го типу в сироватці, плазмі та цільній крові людини. Результат аналізу отримують від 10 до 15 хвилин. Тест призначений для використання тільки медичними працівниками [54].
Тест на алергію
Алергія — це підвищена чутливість організму людини до будь-якого алергену або збудника алергії — речовини, що викликає алергію. В 1921 році в Німеччині вперше була описана суть алергічної реакції і проведені досліди з введення алергенів під шкіру, що лягло в основу більшості тестів на алергію, використовуваних досі. Найпоширеніші з них — шкірні і внутрішньошкірні проби, аналіз крові і біопсія ділянки ураженої тканини [12, 39, 59].
У даний час розроблений оригінальний гаджет для всіх людей, які страждають від алергії. Поєднаний зі смартфоном біосенсор здатний за лічені секунди визначити, містяться в їжі ті або інші алергени чи ні. Також сенсор здатний перевірити продукт харчування на безпеку, на вміст токсинів, бактерій, а воду — на різні забруднення. В основу унікального сенсора покладено той науковий факт, що кожен продукт або бактерії виділяють притаманний їм запах. Цей запах стає «видимим» в особливому спектрі. Тому, фотографуючи повітря навколо продукту в усіх частинах спектра, включаючи інфрачервоний і ультрафіолетовий, можна точно визначити всі інгредієнти тієї чи іншої страви. Програмному додатку, що встановлюється на андроїд, залишається тільки порівняти зроблені фотографії зі зразками з бази даних і інтерпретувати отримане зображення продукту [36].
Тест на приховану кров у калі
Кров у калі супроводжує багато захворювань, свідчить про пошкодження слизової оболонки, м’язів і судин шлунково-кишкового тракту та вимагає негайної діагностики для виявлення місця ураження і початку лікування, що має вирішальне значення в якісному проведенні ЛЕЗ в зонах НС мирного і воєнного часу. Існує таке поняття, як «прихована кров» — це мала кількість елементів крові в калі, які можна не помітити. Однак створено специфічний лабораторний аналіз, що має чутливість до гемоглобіну — білка-переносника кисню, який міститься в еритроцитах крові. Цей аналіз може виявити багато життєво небезпечних захворювань на ранніх стадіях розвитку і, отже, дає можливість без зволікання провести додаткову уточнюючу діагностику і почати відповідне лікування.
Перші реальні тести експрес-діагностики на наявність прихованої крові в калі ЕZ DETECT і СоloСАRЕ з’явилися в США на початку 1980-х років. Ці тести містили подушечки з біологічно розкладного матеріалу, просочені тетраметилбензидином, хімічною речовиною, яка в присутності гемоглобіну крові змінює колір на блакитний і/або зелений. Для виконання тесту слід покласти подушечку на фекалії після випорожнення кишечника. Якщо в калі буде кров, подушечка змінить колір [56].
Тест на алкоголь
Етанол — речовина, що поєднує в собі властивості природного метаболіту організму людини, токсичного ксенобіотика і аліментарного фактора, який здатний істотно змінювати ефективність лікарської терапії. Залежно від дози, шляхів надходження в організм, індивідуальних спадкових характеристик організму, а також толерантності організму до токсичних доз етанолу прояви різних психофізіологічних ефектів і ступінь їх прояву можуть бути дуже різні. Більше ніж 60 % усіх смертельних отруєнь обумовлені алкоголем. Смертельна концентрація алкоголю в крові становить 5,0 г/л, смертельна разова доза — 4–12 г/кг (близько 300 мл 96% етанолу) [12].
При ліквідації медико-санітарних наслідків НС мирного і воєнного часу особливого значення набуває діагностика наявності алкогольного сп’яніння, що має значення для вирішення дуже багатьох медичних, соціальних, медико-правових, судово-медичних та інших юридичних питань. Існує багато способів визначення наявності алкоголю в організмі людини: за допомогою аналізу крові, сечі і навіть волосся. Найбільш поширений, швидкий і доступний — дихальний експрес-тест. На даний час розроблено безліч дихальних алкотестерів — від портативних до стаціонарних. Найпростіший індикаторний тест для якісного та напівкількісного визначення алкоголю в слині — «Алко-Скрин» [12, 35].
Тестова експрес-діагностика — це перший етап дослідження і профілактики захворювання. Незважаючи на те, що результати аналізів досить вірогідні (до 97 %), при виявленні патології потрібно обов’язково провести поглиблену діагностику під час медичної евакуації (дошпитальний період) та надання кваліфікованої і спеціалізованої ЕМД в шпиталі. За необхідності треба звернутися до лікувально-профілактичного закладу і пройти обстеження для встановлення остаточного діагнозу [10, 18].
Таким чином, експрес-тести маркерної лабораторної діагностики при організації та наданні екстреної медичної допомоги цивільному населенню і військовослужбовцям при НС мирного та воєнного характеру в системі ЛЕЗ застосовують: 1) при ургентних станах постраждалих (хворих та поранених), що вимагають від медичних працівників, парамедиків, рятувальників, самих постраждалих негайних дій, коли необхідно миттєво визначитись й прийняти необхідне рішення щодо надання ЕМД; 2) ситуаціях, коли стан постраждалих (хворих та поранених) не такий критичний, але особі, яка знаходиться віч-на-віч із постраждалим, потрібно щонайшвидше обрати правильний спосіб організації, вибору лікування та медичної евакуації до шпиталю в загальній системі ЛЕЗ.
Висновки
1. Узагальнення світового досвіду використання різноманітних експрес-тестів маркерної лабораторної діагностики у дослідженні проб біологічних рідин людини із застосуванням сучасних аналітичних лабораторних та інформаційних технологій дозволяє дослідити і пов’язати їх з різними станами організму людини, використати в удосконаленні організації та наданні екстреної медичної допомоги постраждалим і пораненим з цивільного населення та військовослужбовців у поліпшенні системи лікувально-евакуаційного забезпечення в дошпитальному і шпитальному періодах.
2. Особливу актуальність набуває подальший технологічний та організаційний розвиток і широке застосування новітньої екстреної тестової маркерної лабораторної діагностики серед постраждалих (цивільного населення і військовослужбовців) в зонах НС мирного і воєнного характеру, з пораненнями, захворюваннями та станами, що потребують екстреної медичної допомоги.
3. До факторів, що ускладнюють подальший розвиток клініко-діагностичних лабораторій лікувально-профілактичних закладів, в тому числі маркерної лабораторної діагностики, слід віднести організаційний (відсутність єдиних нормативно-правових актів) та технологічний (відсутність планового централізованого оснащення лабораторій і цільової програми закупівлі обладнання). Єдиним практичним дієвим виходом із цієї ситуації є розробка та затвердження в кожному окремому лікувально-профілактичному закладі, Центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, шпиталях військової медицини «Положення про організацію виконання невідкладних і екстрених лабораторних досліджень» відповідно до наявних фінансово-матеріальних, технічних, кадрових та професійно-кваліфікаційних ресурсів.
4. Позитивним явищем в системі охорони здоров’я України слід визнати побудову якісно нової системи стандартизації медичної допомоги, в тому числі екстреної медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях, на основі використання методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів та локальних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини і застосувати в організації системи лікувально-евакуаційного забезпечення при надзвичайних ситуаціях.
5. У зв’язку із зміною організаційних підходів до надання екстреної медичної допомоги в зоні надзвичайних ситуацій мирного та воєнного характеру, наявності достатньої кількості медичного транспорту для евакуації постраждалих до шпиталів, можливістю використання маркерної лабораторної експрес-діагностики за концепцією point of care технології потрібно внести суттєві зміни та удосконалення в класичну схему лікувально-евакуаційного забезпечення хворих і постраждалих серед цивільного населення і військовослужбовців за рахунок розвитку технологічного й організаційного чинників маркерної лабораторної діагностики.
6. Використання парадигми доказової медицини в системі ЛЕЗ, в тому числі організації і наданні ЕМД хворим і постраждалим при НС мирного та воєнного характеру, виконує подвійну позитивну роль — сприяє скороченню часу між появою останніх наукових досягнень в сфері різноманітних експрес-тестів маркерної лабораторної діагностики та їх втіленням в медичну практику організації, логістики і надання екстреної медичної допомоги, становить надійну перепону на шляху впровадження в практику недоведених, тим більше неефективних методів екстреної маркерної лабораторної діагностики і лікування.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даного аналітичного огляду.
Список литературы
Список літератури знаходиться в редакції