Газета «Новости медицины и фармации» №3 (715), 2020

Iнсульт — одна з основних причин захворюваності, інвалідизації та смертності в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі щорічно відбувається понад 17 млн мозкових інсультів (МІ). Помирають внаслідок МІ 6,7 млн хворих, що становить 11,9 % від загальної смертності населення. Мозковий інсульт є другою причиною смерті у світі після ішемічної хвороби серця [1–4].

Захворюваність на МІ значно варіює в різних регіонах планети. В Європі щорічно хворіють на МІ понад 1,2 млн людей [5, 6]. При цьому в країнах Східної Європи захворюваність у 2–3 рази вище, ніж у країнах Західної Європи [1, 6].

У найближчі десятиліття експерти ВООЗ прогнозують подальше зростання кількості випадків МІ, що пов’язано зі старінням населення планети і значним поширенням у популяції таких факторів серцево-судинного ризику, як артеріальна гіпертензія, атеросклероз, хвороби серця, цукровий діабет, куріння, зловживання алкоголем, гіподинамія, нездорове харчування, забруднення оточуючого середовища та ін. [5–8]. Експерти прогнозують, що до 2035 року кількість нових випадків МІ в країнах Європи збільшиться на 34 %, а смертність внаслідок цього зросте на 45 % [1].

Інсульт є провідною причиною не тільки смертності, але й інвалідизації населення планети. Близько 25 % інвалідизації дорослого населення зумовлено інсультом. Щорічно з’являється понад 6 млн хворих зі стійкими наслідками мозкових катастроф [1, 2]. Така невтішна ситуація спонукала ВООЗ ще в 2006 році визначити інсульт як глобальну епідемію, що являє загрозу здоров’ю та якості життя населення планети. 

Зростання кількості випадків мозкових інсультів у країнах Європи спонукало у грудні 2007 року створити Європейську організацію інсульту (European Stroke Organisation, ESO), яка об’єднала дослідників, лікарів, національні інсультні, неврологічні, нейрохірургічні товариства, непрофесійні організації. Мета ESO — знизити захворюваність, смертність та інвалідизацію внаслідок інсульту шляхом покращення допомоги хворим.

Однією з перших ініціатив ESO став проєкт ESO-EAST, започаткований 2015 року та спрямований на покращення якості надання допомоги хворим на інсульт у країнах Східної Європи. Проведення цього проєкту обумовлено тим, що тягар інсульту значно вищий у країнах Східної Європи, ніж у країнах Західної Європи. Дослідники вважають, що основними причинами такої ситуації є більш висока поширеність факторів серцево-судинного ризику та більш низька якість лікування інсульту в східних країнах Європейського регіону. Незважаючи на проведену велику кількість досліджень із доведеною ефективністю у лікуванні інсульту, впровадження їх результатів у клінічну практику відбувається більш повільно у країнах Східної Європи. Наприклад, частота використання тромболітичної терапії у лікуванні ішемічних інсультів у країнах Західної Європи коливається від 5 до 25 %, тоді як у багатьох країнах Східної Європи вона значно менша. Ще гірша ситуація в разі застосування ендоваскулярних втручань (механічної тромбектомії). Однак навіть недорогі процедури, такі як проведення скринінгу на дисфагію, що сприяє зменшенню частоти ускладнень, недостатньо добре впроваджені у клінічну практику в деяких країнах Східної Європи. ESO вважає, що такі відмінності у лікуванні хворих на інсульт повинні бути усунені [1].

Відомо, що в Україні протягом декількох десятиріч спостерігаються високі показники захворюваності та смертності від МІ, які значно перевищують аналогічні в розвинутих країнах Європи. Якість надання допомоги хворим на МІ в нашій країні потребує змін на краще. Тому Україна долучилась до цього проєкту. Був створений керівний комітет проєкту ESO-EAST в Україні, до складу якого увійшли провідні фахівці (неврологи, нейрохірурги) в галузі інсультології. Місія проєкту ESO-EAST в Україні: сприяти розвитку інсультної служби, знизити захворюваність та зменшити наслідки інсульту в країні.

Першим кроком у проєкті ESO-EAST стала розробка та впровадження Реєстру якості лікування інсульту (REgistry of Stroke Care Quality, RES-Q), спрямованого на оцінку якості лікування хворих у кожній країні. Спочатку RES-Q був орієнтований на країни Центральної та Східної Європи. Проте в подальшому до нього залучились і інші країни світу. RES-Q має на меті зібрати воєдино дані про якість лікування інсульту з лікарень по всій Європі. Дані, занесені в реєстр, дають змогу визначити найважливіші проблеми, з якими стикається кожна країна, лікарня, оцінити якість лікування, порівняти її з лікуванням в інших країнах та розробити заходи щодо покращення надання допомоги хворим на МІ. У реєстр вноситься інформація, що дозволяє оцінити якість лікування згідно з критеріями, запропонованими проф. В. Norrving et al. та опублікованими в журналі «Stroke» (2015). Вони базуються на результатах багатьох досліджень, які продемонстрували найважливіші моменти в покращенні якості стаціонарного лікування хворих на мозковий інсульт. В American Stroke Association Get with the Guidelines Stroke Program, що проводилась з 2003 по 2007 рік, добровільно взяли участь 790 клінік. Аналіз отриманих даних продемонстрував, що проведення програм, спрямованих на покращення якості стаціонарного лікування, було пов’язано зі зменшенням інвалідизації та смертності протягом 5 років після перенесеної мозкової катастрофи [9]. Це покращення не залежало від розміру установи, географічного розташування. У подальшому було проведено ще багато досліджень, які підтвердили ці результати [10–12]. Специфічними показниками, що оцінювались у цих дослідженнях та впливали на якість лікування, були: лікування в інсультних центрах, проведення нейровізуалізаційних методів (КТ, МРТ головного мозку), візуалізація судин, діагностика серцевих аритмій (скринінг дисфагії), застосування реканалізаційних методів (тромболітична терапія, механічна тромбектомія) у хворих з ішемічним інсультом, призначення заходів вторинної профілактики МІ (зниження артеріального тиску, статинотерапія, антитромбоцитарна терапія, антикоагулянтна терапія хворих із фібриляцією передсердь, каротидна хірургія, відмова від куріння та ін.), проведення реабілітаційних заходів, наслідки гострого періоду інсульту [13–41]. Ці показники були взяті до уваги при розробці реєстру RES-Q.

Реєстр RES-Q почав виконуватись в Україні з 2017 року і продовжується дотепер. До реєстру RES-Q долучилось 90 лікарень (14 обласних, 33 міських, 36 центральних районних лікарень, 5 приватних медичних центрів, 1 науково-дослідний інститут НАМН України, 1 госпіталь для інвалідів війни). Перелік лікарень, які подали дані до реєстру RES-Q: Київська обласна клінічна лікарня, Центр реконструктивної та відновної медицини м. Одеса (Університетська клініка, інсультний блок у неврологічному відділенні), Харківська залізнична клінічна лікарня № 1, медичний центр «Оберіг», Білоцерківська міська лікарня № 2, Чернівецька лікарня швидкої допомоги, Бородянська центральна районна лікарня, Любешівська центральна районна лікарня, Турійська центральна районна лікарня, Обухівська центральна районна лікарня, Іваницька центральна районна лікарня, Маневицька центральна районна лікарня, Любомльська центральна районна лікарня, Луцька центральна районна лікарня, Торчинська районна лікарня, Луцька міська клінічна лікарня, Локачівська центральна районна лікарня, Горохівська центральна районна лікарня, Ківерцівська центральна обласна лікарня (неврологія), Нововолинська центральна міська лікарня, Ковельське територіальне міжрайонне об’єднання, Київська міська клінічна лікарня № 3, Володимир-Волинська центральна районна лікарня, Ржищевська центральна районна лікарня, Згурівська центральна районна лікарня, Ратненська центральна районна лікарня, Камінь-Каширська центральна районна лікарня, Госпіталь для ветеранів-інвалідів, MMI «Міська клінічна лікарня № 3», Старовижківська центральна районна лікарня, Володарська центральна районна лікарня, Івано-Франківська обласна клінічна лікарня, Фастівська центральна районна лікарня, Рівненська державна лікарня, Дубенська обласна лікарня, Тернопільська обласна клінічна психоневрологічна лікарня, Вінницька лікарня швидкої допомоги, Рівненська обласна клінічна лікарня, Ставищенська центральна районна лікарня, Переяслав-Хмельницька центральна клінічна лікарня, Кагарлицька центральна районна лікарня, Київська міська клінічна лікарня № 5, Чернігівська міська лікарня № 1, Клінічна лікарня швидкої допомоги, Черкаська обласна лікарня (неврологія), Чернігівська обласна лікарня, Чернігівська міська клінічна лікарня № 2, Чернігівська центральна районна лікарня, Харківська міська клінічна лікарня № 7, Прилуцька центральна районна лікарня, Харківська міська лікарня швидкої допомоги, Одеська обласна клінічна лікарня, Ужгородська державна лікарня, Березанська міська лікарня, Коломийська центральна районна лікарня, Миронівська центральна районна лікарня, Полтавська обласна клінічна лікарня імені М.В. Скліфосовського, Інститут нейрохірургії імені акад. А.П. Ромоданова НАМН України, Київська міська Олександрівська клінічна лікарня, Калушська центральна районна лікарня (Івано-Франківська область), Бориспільська центральна обласна лікарня № 1, Тернопільська обласна клінічна психоневрологічна лікарня, Хустська центральна районна лікарня, Броварська центральна районна лікарня, Запорізька міська клінічна лікарня № 2, Запорізька міська клінічна лікарня № 6, Центр ендоваскулярної нейрорадіології, м. Київ, Мукачівська центральна районна лікарня, Черкаська міська лікарня ШМД № 3, Житомирська центральна міська лікарня № 1, Бердичівська міська центральна лікарня, Вінницька обласна психоневрологічна лікарня, Запорізька міська клінічна багатоспеціалізована лікарня № 9, Богуславська районна центральна лікарня, Ржищівська міська клінічна лікарня, Коростенська міська центральна клінічна лікарня, Рокитнянська центральна районна лікарня, Броварська центральна районна лікарня, Роздільська міська лікарня, одеський медичний центр «Into-Sana», Миколаївська центральна районна лікарня, Миколаївська міська лікарня № 4, Васильківська центральна районна лікарня, Сумська міська клінічна лікарня № 1, Херсонська міська клінічна лікарня ім. Є.В. Карабелеша, Волинська обласна клінічна лікарня, Харківська обласна клінічна лікарня (неврологія), Шацька центральна районна лікарня, ПП «Регіональна ліга реанімації», Запорізька міська лікарня швидкої допомоги № 5 (нейрохірургія). Найбільша кількість лікарень представлена в реєстрі з Київської, Волинської та Запорізької областей.

У реєстр внесено інформацію по 14 305 пацієнтах. Найбільшу кількість пацієнтів внесли в реєстр Запорізька міська клінічна лікарня № 6 (1706 хворих), Вінницька обласна психоневрологічна лікарня ім. О.І. Ющенка (1332 хворих), Чернівецька лікарня швидкої допомоги (1233 хворих). По одному хворому занесли інформацію в реєстр Миколаївська центральна районна лікарня, Чернігівська міська клінічна лікарня, Торчинська районна лікарня. Середній вік хворих становив 68 років. Серед хворих було 51,48 % жінок та 48,52 % чоловіків.

За підтипом МІ хворі були розподілені так: більшість були з ішемічним інсультом (85,08 %), із внутрішньомозковою геморагією — 10,53 %, із субарахноїдальним крововиливом — 1,98 %, з криптогенним інсультом — 0,27 %, з венозним тромбозом — 0,01 %, із транзиторною ішемічною атакою — 2,13 % хворих. 

Основною причиною геморагічного інсульту була артеріальна гіпертензія (53,73 % хворих). Значно рідше причинами стали аневризми, артеріовенозні мальформації, амілоїдна ангіопатія, використання антикоагулянтів та інші. В реєстр занесено дані по 19,33 % хворих із повторним інсультом. Лікувалися у неврологічних відділеннях 88,5 % пацієнтів, у нейрохірургічних — 2,67 %, у реанімаційних — 8,12 %, у терапевтичних — 0,34 %, в інших відділеннях — 0,37 %. Серед неврологічних: у інсультних відділеннях лікувалось 67,9 % хворих, у відділеннях загальної неврології — 31,26 %, у відділеннях із наявністю телемедицини — 0,84 % хворих.

Нейровізуалізаційні методи обстеження (КТ, МРТ) були проведені у 92,1 % хворих; 7,34 % пацієнтів нейровізуалізацію не проведено. Не були занесені дані щодо нейровізуалізації по 0,56 % хворих. Більшості пацієнтів (60,31 %) нейровізуалізація проводилась протягом години після надходження у стаціонар. Тільки понад 6,0 % хворих проводилась візуалізація судин. КТ-ангіографія виконана 100 пацієнтам (5,59 %), МР-ангіографія — 13 пацієнтам (0,73 %), КТ- і МР-ангіографія — 25 пацієнтам (1,4 %). Хворі розподілялись за рівнем свідомості (за шкалою коми Глазго): 15–13 балів — 61,38 %, 12–8 балів — 25,93 %, менше 8 балів — 12,7 %.

Тяжкість інсульту за шкалою NIHSS була оцінена у 88,5 % хворих, не оцінена — у 10,5 %, не були занесені дані по 137 пацієнтах (1 %). Середній бал за шкалою NIHSS становив 9 балів. Тест на дисфагію був проведений 86,71 % хворих, у значної більшості — протягом доби; тест на дисфагію не проведений 13,29 % хворих.

Серед загальної кількості пацієнтів з ішемічним інсультом реканалізація проведена лише 5,94 % хворих, із них тромболітична терапія — 649 пацієнтам, що становить 5,33 %. Найбільша кількість тромболізисів зроблена у Вінницькій обласній психоневрологічній лікарні ім. О.І. Ющенка (265 пацієнтів), міській лікарні № 2 м. Біла Церква (92 пацієнти), Полтавській обласній клінічній лікарні ім. М.В. Скліфосовського (59 пацієнтів), Одеській обласній клінічній лікарні (40 пацієнтів), одеському медичному центрі «Into-Sana» (37 пацієнтів).

Ендоваскулярне лікування проведено у 74 пацієнтів (0,61 %), ендоваскулярне лікування разом із тромболізисом — у 12 пацієнтів (0,1 %). Гемікраніектомію застосовано в 42 пацієнтів (8 хворих у Полтавській обласній клінічній лікарні ім. М.В. Скліфосовського, 6 хворих в Одеському центрі реконструктивної та відновної медицини (Університетська клініка), 4 хворих в Одеській обласній клінічній лікарні). Хірургічне лікування (видалення інтракраніальної гематоми) геморагічного інсульту проведено 40 пацієнтам. Проведення штучної вентиляції легень знадобилось 119 хворим (3,96 %). 9899 пацієнтам, що становить 71,98 % від загальної кількості хворих, були проведені реабілітаційні заходи, не здійснені — 3853 пацієнтам (28,02 %).

Заходи щодо вторинної профілактики мозкового інсульту включали призначення антигіпертензивної, антикоагулянтної, антиагрегантної терапії та статинотерапії, каротидної ендартеректомії. Антигіпертензивна терапія була призначена 93,57 % хворих, не призначена — 840 пацієнтам, що становить 6,43 %. Статинотерапію отримували 10 352 пацієнти, тобто 82,98 %. Статини не були призначені 2123 хворим, що становить 17,02 %. Антитромботична терапія у вигляді антикоагулянтів та антиагрегантів була призначена 97,17 % хворих, не призначена, але рекомендована — 2,77 %, не призначена і не рекомендована — 0,06 %.

Фібриляція передсердь (ФП) була виявлена у 30,51 % хворих. Серед цієї частки хворих тільки половині були призначені антикоагулянти: антагоністи вітаміну K — 14,24 %, дабігатран — 19,79 %, ривароксабан — 13 %, апіксабан — 0,54 %. Не призначалась антитромботична терапія 2,77 % хворих на ФП. Решта хворих на ФП отримували антиагреганти. УЗД судин голови та шиї була проведена 6072 пацієнтам (49,69 %). Каротидний стеноз 50–70 % було виявлено у 2,53 % пацієнтів, стеноз > 70 % — у 3,74 %.

Із числа хворих, які занесені до реєстру, не палили 2546 пацієнтів (19,03 %), палили і кинули палити 8068 пацієнтів (60,29 %), палили і не кинули палити 2768 пацієнтів (20,68 %).

Серед пацієнтів, яким була призначена консультація фахівця з інсульту: рекомендовано і проведено консультацію у 875 пацієнтів (27,15 %), рекомендовано і не проведено у 1103 (34,22 %), не направлені на консультацію 1245 (38,63 %). У середньому тривалість лікування у стаціонарі становила 10 днів. Померло в стаціонарі 923 пацієнти (6,45 %). Були виписані додому 11 170 пацієнтів (78,09 %), переведені в реабілітаційні відділення 763 пацієнти (5,33 %), переведені в інші стаціонари 1368 пацієнтів (9,56 %), в соціальні установи — 80 пацієнтів (0,56 %),

Отже, проведення реєстру RES-Q дало змогу на 14 305 пацієнтах, що становить близько 5 % від загальної кількості хворих на МІ (за 3 роки в Україні), оцінити якість лікування та визначити, що вона потребує значного покращення і змін в організації допомоги хворим.

Із числа внесених у реєстр 85 % становили хворі на ішемічний інсульт, в яких середній бал за шкалою NIHSS дорівнював 9 балів, що відповідає середньому ступеню тяжкості мозкового інсульту. В реєстр було включено 10,5 % хворих із внутрішньомозковою геморагією, 2 % — із субарахноїдальним крововиливом, 2 % — з транзиторними ішемічними атаками, 0,2 % — з криптогенним інсультом. Середній вік хворих дорівнював 68 років.

За зібраними даними, в інсультних центрах лікувалось 67,9 % пацієнтів. Виникає питання: чи відповідають ці центри сучасним європейським вимогам та чи були вони сертифіковані? Необхідно, щоб такі центри проходили сертифікацію або аудит. Згідно з Європейським планом боротьби з інсультом на 2018–2030 рр., 90 % пацієнтів повинні лікуватись в інсультних центрах [4].

Нейровізуалізаційні дослідження були проведені 92 % хворих (потрібно 100 %), при цьому тільки 60 % хворих вони були проведені протягом години з моменту надходження у стаціонар. Такий простий і недорогий тест, як скринінг на дисфагію, був проведений 86,7 % хворих, не проведений 13 % пацієнтів.

Реканалізаційні втручання як найефективніші методи лікування ішемічного інсульту проведено лише 5,94 % хворих, зокрема тромболітична терапія — 5,33 % пацієнтів, ендоваскулярне лікування — 0,61 % хворих. Згідно з Європейським планом боротьби з інсультом на 2018–2030 рр., 15 % хворих повинні отримувати тромболітичну терапію і 5 % хворих — механічну тромбектомію.

Реабілітаційні заходи були проведені 71,98 % хворих. На жаль, 28 % хворих не отримали такого лікування. Трохи краще проводились заходи щодо вторинної профілактики інсульту. Так, антигіпертензивна терапія призначалась 93,57 % хворих, статинотерапія — 82,98 % хворих, антикоагулянтна терапія — 47,82 % хворих. ФП була виявлена у 30,5 % хворих, але тільки половина цих пацієнтів отримували антикоагулянтну терапію (антагоністи вітаміну K, ривароксабан, дабігатран, апіксабан).

Відомо, що паління є важливим фактором ризику мозкового інсульту. Серед хворих, дані яких були занесені в реєстр, палили 81 %, із них кинули палити 60,29 % пацієнтів, продовжили палити 20,68 % пацієнтів. УЗД судин голови та шиї була проведена 49,69 % пацієнтів, при цьому каротидний стеноз від 50 до 70 % та > 70 % виявлено у 6,27 % хворих.

Отже, аналіз даних щодо якості лікування хворих на МІ, занесених у реєстр RES-Q, має попередній характер, бо заснований на незначній кількості пацієнтів. Подальший збір даних із залученням більшої кількості лікарень та пацієнтів дозволить отримати повнішу інформацію щодо якості лікування в Україні, порівняти її з лікуванням в інших країнах, визначити найважливіші проблеми, з якими стикаються спеціалісти, та розробити заходи щодо покращення надання допомоги.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.