Введение
Боль в спине занимает первое место в структуре болевых синдромов и лидирует среди причин обращения за медицинской помощью, временной утраты трудоспособности и инвалидизации [1]. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, распространенность боли в спине в индустриально развитых странах достигает 40–80 %, а ежегодная заболеваемость — 5 % [2]. С данной патологией связаны огромные экономические потери, существенное ухудшение качества жизни и социальная дезадаптация пациентов [3, 4].
В зависимости от течения боль в спине может быть острой, длительность которой не превышает 6 недель, подострой — от 6 до 12 недель и хронической — более 12 недель [5]. Подобная систематизация боли позволяет выбрать правильный алгоритм ведения конкретного пациента, основанный на принципах доказательной медицины. Так, при острой боли в спине доказанной эффективностью обладают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол и миорелаксанты [6]. При хронической боли стандартным подходом к лечению является назначение трициклических антидепрессантов, антиконвульсантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), опиоидных анальгетиков. В последнее время внимание исследователей привлекает возможность использования в качестве адъювантной терапии при всех видах боли комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12). Среди поливитаминных комплексов наиболее перспективным препаратом является Нейробион — оригинальный В-витаминный комплекс, содержащий тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12) в высоких дозах [7], эффективность которого доказана многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями [8].
Дефиниция и патофизиология боли. Пути влияния витаминов группы В на проведение болевого импульса
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль — это «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения» [9]. С точки зрения патофизиологии, ее возникновение происходит при активации ноцицепторов — первичных чувствительных нейронов, реагирующих на повреждающие стимулы [10]. Периферические терминали ноцицепторов представлены свободными нервными окончаниями, на мембране которых идентифицированы особые белковые структуры — рецепторы, реагирующие на повреждающие механические, термические и химические раздражители. Среди химических раздражителей большая роль при активации ноцицепторов отводится брадикинину, гистамину, серотонину, АТФ, лейкотриенам, простагландинам, субстанции Р, нейрокинину А. Эти вещества, связываясь с рецепторами, повышают проницаемость Са2+ и Na+ через ионные каналы, что приводит к возбуждению ноцицепторов [10]. Далее передача болевого импульса осуществляется в несколько этапов [11]. Первый из них — трансдукция — процесс преобразования первичного повреждающего фактора (механического, термического, химического и др.) в болевой импульс в окончаниях ноцицепторов. Следующим этапом является трансмиссия — процесс проведения возникшего на этапе трансдукции болевого импульса по афферентной дуге, состоящей из 3 нейронов: периферического, спиноталамического, таламокортикального. Последующая модуляция приводит к модификации болевого импульса под влиянием центральных невральных воздействий. Финальным этапом является процесс перцепции, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими, генетическими, социальными, психологическими, культуральными и другими особенностями личности, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое человеком как боль.
Выбор препарата для включения в алгоритм противоболевой терапии основывается на способности данного препарата влиять на механизмы, лежащие в основе формирования боли. В настоящее время имеются убедительные данные о возможностях витаминов группы В оказывать влияние на передачу болевого импульса, что обусловлено непосредственными эффектами трех витаминов, входящих в состав комплекса. Известно, что витамин В1 (тиамин) приводит к уменьшению гипервозбудимости нейронов спинномозговых ганглиев, нормализуя в них натриевые токи и открывая АТФ-чувствительные К+-каналы. Он пресинаптически ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров (например, глутамата) из первичных афферентных волокон к нейронам задних рогов спинного мозга за счет блокады потенциалзависимых Са2+-каналов. Также витамин В1 увеличивает синтез и секрецию серотонина и ГАМК, усиливает опио-идергические механизмы, препятствуя проведению боли по спинальным и супраспинальным путям и ее восприятию таламусом. Это в конечном итоге препятствует проведению болевых импульсов от периферических структур к высшим центрам болевой интеграции, таким как таламус, что клинически выражается в уменьшении боли [12]. Кроме того, витамин В1 за счет активации фосфолипазы-А усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, воздействует на жидкую субстанцию миелиновых оболочек, тем самым обеспечивая процессы регенерации нервов [13]. Он улучшает энергетический метаболизм углеводов в нервной ткани, активизирует пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, вследствие чего полностью удовлетворяет энергетические потребности нейронов и обеспечивает накопление субстрата для синтеза нуклеиновых кислот [14].
Витамин В6 (пиридоксин) — водорастворимый представитель группы В. Его активной формой является пиридоксальфосфат, принимающий участие в метаболизме аминокислот и синтезе сфинголипидов, входящих в состав миелиновой оболочки нервов. Витамин В6 участвует в синтезе нейротрансмиттеров: ацетилхолина, ГАМК, дофамина, серотонина, нор-адреналина [15]; способствует снижению депрессивных проявлений и раздражительности; уменьшению порога болевой чувствительности; улучшению регенерации нейронов за счет активации синтеза транспортных белков в нервных волокнах; оказывает выраженное антиоксидантное действие [16].
B12 играет важную роль в аминокислотном обмене, биосинтезе ацетилхолина, в процессах миелинизации нервных волокон. Конвертируясь в кофермент цианокобаламин, он включается в синтез нуклеиновой кислоты и протеина при помощи реакции трансметилирования, принимает участие в синтезе фосфолипидов и катехоламинов [12, 17]. Метильная группа используется в синтезе метионина и фосфатидилхолина, являющихся неотъемлемой составляющей мембраны клеток. Также фосфатидилхолин представляет собой источник холина, участвующего в образовании ацетилхолина — главного нейротрансмиттера нервно-мышечной передачи. Под действием цианокобаламина происходит регулирование реакций образования карнитина — переносчика свободных жирных кислот из цитоплазмы через мембрану митохондрий, что предотвращает их накопление и является важным в условиях ишемии [18].
Многочисленными исследованиями доказано, что комбинация витаминов группы В — В1, В6 и В12 оказывает лучшее обезболивающее действие, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов [19]. Это послужило основанием для создания трехкомпонентного комплекса витаминов группы В — препарата Нейробион. Суммируя эффекты трех витаминов, Нейробион тормозит ноцицептивную активность в нейронах задних рогов спинного мозга и таламуса, ингибирует синтез и/или блокирование действия медиаторов воспаления и усиливает норадренергическую и серотонинергическую антиноцицептивную активность, что обеспечивает его эффективность в терапии острой и хронической боли.
Эффективность Нейробиона с позиции доказательной медицины (англ. Evidence-based medicine)
Сегодня в мире происходит процесс перехода от медицины «импрессионистской», основанной на мнении и впечатлении, к медицине, основанной на доказательствах. Доказательная медицина (Evidence-based medicine) — это подход к медицинской практике, при котором решения о применении того или иного лекарственного препарата принимаются исходя из имеющихся доказательств его эффективности и безопасности. Эти доказательства должны быть получены в качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях либо базироваться на данных систематизированных обзоров [20, 21]. На основании этого экспертами разрабатываются клинические рекомендации — документы, позволяющие врачу выбрать наиболее эффективные, клинически и экономически обоснованные лекарственные препараты для лечения конкретного заболевания/состояния [22].
В современных рекомендациях (EULAP, NICE, отечественные клинические протоколы) по поводу лечения острой и хронической боли в спине кроме базовых препаратов противоболевой терапии показаны возможности использования адъювантной терапии для более быстрого и эффективного купирования болевого синдрома, предупреждения нежелательных побочных эффектов НПВП, антиконвульсантов и антидепрессантов. Среди адъювантов самыми перспективными являются В-витаминные комплексы (В1, В6 и В12), из которых наиболее широкой собственной доказательной базой в лечении острой и хронической боли обладает Нейробион, подтвердивший свою эффективность и безопасность в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях [7].
Нейробион — оригинальный комплексный препарат нейротропных витаминов группы В, появился на фармацевтическом рынке более 40 лет назад. Все это время он с успехом применяется для лечения боли в спине более чем в 70 странах мира. Комплекс витаминов В1, В6 и В12 в препарате Нейробион находится в максимально сбалансированном соотношении доз, что обеспечивает его высокую анальгетическую эффективность. Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфид — 100 мг, пиридоксина гидро-хлорид — 200 мг и цианокобаламин — 240 мкг; одна ампула тиамина — 100 мг, пиридоксина — 100 мг и цианокобаламина — 1 мг [23].
Следует отметить, что в составе В-витаминного комплекса Нейробион витамин В1 представлен тиамина дисульфидом, который отличается от тиамина гидрохлорида, тиамина нитрата и бенфотиамина более высокой биодоступностью, лучшей проницаемостью через мембраны клеток, способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и более медленным распадом в микросомах печени (T1/2 — 2,1 ч) [24].
Несомненным преимуществом Нейробиона является наличие двух лекарственных форм препарата: пероральной и парентеральной, что позволяет индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный прием препарата, а также существенно повысить приверженность пациентов к терапии [23]. Парентеральное применение препарата Нейробион быстро и эффективно купирует болевые ощущения, нормализует рефлекторные реакции, восстанавливает нарушенную чувствительность. Для поддерживающей терапии и профилактики рецидива рекомендуется прием препарата Нейробион в форме таблеток.
При приеме таблетированной формы Нейробиона тиамин подвергается дозозависимому транспорту, механизм которого имеет двойственную природу: активное всасывание при концентрации до 2 мкмоль/л и пассивная диффузия при концентрациях свыше 2 мкмоль/л. Пиридоксин всасывается очень быстро, преимущественно в верхнем отделе кишечника, фосфорилируется до пиридоксальфосфата и на 80 % связывается с белками плазмы крови. Цианокобаламин всасывается из желудочно-кишечного тракта за счет двух механизмов: его высвобождения под действием желудочного сока и быстрого связывания с внутренним фактором и пассивной диффузии через эпителий кишечника независимо от внутреннего фактора [23]. Это обеспечивает быстрый и максимально полный обезболивающий и репаративный эффект Нейробиона.
Нейробион отличается высоким профилем безопасности, что обусловлено отсутствием в составе лидокаина, способного оказывать кардиотоксический эффект и вызывать тяжелые аллергические реакции [25].
В качестве рекомендуемой схемы лечения при острой и хронической боли в спине используется схема ступенчатой терапии. При острой боли Нейробион назначают в течение 10 дней в/м по 3 мл, далее по 1 таблетке 3 раза в день [11]. При хронической боли на протяжении 1-й недели лечения пациент применяет Нейробион в/м по 3 мл (1 ампула), на 2–4-й Нейробион вводится по 3 мл в/м дважды в неделю, а в остальные дни принимается в виде таблеток (по 1 таблетке 3 раза в день). На следующем этапе (с 5-й по 8-ю неделю) пациент принимает Нейробион только перорально по 1 таблетке 3 раза в день [26–28].
Как свидетельствуют результаты большого количества клинических исследований, типичная длительность лечения острой боли в спине не превышает 2–4 недель, чего достаточно для борьбы с ноцицептивным компонентом боли. Для преодоления нейропатического компонента, свойственного хронической боли в спине, необходимо более длительное применение препарата Нейробион.
Нейробион: эффективность адъювантной терапии при острой боли в спине
Важным преимуществом Нейробиона при лечении пациентов с острой болью в спине является его способность усиливать анальгетический и противовоспалительный эффект НПВП при их совместном применении. В связи с этим комбинированная терапия, несомненно, повышает эффективность лечения, уменьшает длительность приема НПВП и риск развития ассоциированных с ними нежелательных явлений [29–31].
В рандомизированном двойном слепом контролируемом параллельно-групповом исследовании оценивалось влияние Нейробиона на успех анальгезии, достигаемый диклофенаком у пациентов с острым люмбаго [29]. В ходе исследования 372 больных на протяжении 7 дней получали дважды в день пер-орально либо комбинированную терапию диклофенаком 50 мг + Нейробион (n = 187), либо монотерапию диклофенаком 50 мг (n = 185). В результате исследования было установлено, что спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее количество пациентов в группе комбинированной терапии (n = 87, 46,5 %) прекратило лечение вследствие достигнутого успеха по сравнению с монотерапией диклофенаком (n = 55; 29 %; p = 0,0005). Более того, комбинированная терапия давала более высокие результаты в отношении снижения боли, улучшения подвижности, функциональности, нормализации ночного сна и улучшения качества жизни пациентов.
Авторы сделали вывод о том, что комбинация диклофенака и Нейробиона превосходила монотерапию диклофенаком при ослаблении люмбаго спустя 3 дня лечения. При этом не было обнаружено различий в профиле безопасности между двумя исследуемыми группами [29].
В исследовании R. Marcolongo et al. наблюдали значительное уменьшение боли и повышение трудоспособности у пациентов с люмбоишиалгией, получавших Нейробион [32]. По данным Destito et al., через 10 дней применения Нейробиона наблюдалось статистически значимое уменьшение боли и улучшение функционального статуса у пациентов, страдающих острой болью в спине, причем первые признаки улучшения наблюдались уже через 3 дня от начала лечения [33].
А.Б. Даниловым и соавт. проведено сравнительное исследование эффективности Нейробиона, диклофенака (75 мг/сут внутримышечно) и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины у 90 больных (три группы по 30 пациентов). Лечение продолжалось до 14 дней. Эффект препарата Нейробион был сопоставим с эффектом диклофенака, однако побочные явления были более выражены при монотерапии диклофенаком. Комбинация диклофенака с Нейробионом была достоверно более эффективной, чем монотерапия диклофенаком или комплексом витаминов. Показано более быстрое и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что особенно важно при интенсивных болях. По мнению автора, вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволит обсудить применение более низких доз НПВП при их сочетании с Нейробионом [34].
В исследовании G. Schwieger оценивали влияние длительной терапии Нейробионом на частоту безрецидивного течения острого корешкового синдрома в шейной или пояснично-крестцовой области. 30 пациентов с острой фазой корешкового синдрома получали в течение 3 недель комбинированную терапию Нейробионом и диклофенаком, в последующие 6 месяцев — Нейробионом. Другим 29 пациентам с острой фазой корешкового синдрома назначали только диклофенак, а затем — плацебо в течение 6 месяцев. Констатировано статистически значимое уменьшение количества рецидивов корешкового синдрома в группе, получающей терапию Нейробионом (32 % против 60 % в группе плацебо), в случае развития рецидива тяжесть его была одинаковой в обеих группах. Значительно большим (43 против 16 %) было число пациентов без болевого синдрома в течение 6 месяцев в группе, получавшей Нейробион [35].
Нейробион: доказанная эффективность и безопасность терапии при хронической боли в спине
Возможности эффективного сочетания терапии НПВП и препарата Нейробион были доказаны и при хронической боли.
Согласно результатам крупного многоцентрового исследования, проведенного N. Zollner et al. [36], объединившего 400 пациентов с хронической болью в спине, комбинация Нейробион + диклофенак характеризовалась тенденцией к большей эффективности. Терапевтический эффект наблюдался в более короткие сроки при использовании комбинации препаратов, чем при лечении одним диклофенаком, при этом результаты комбинированной терапии были лучше. Проведенное исследование также позволяет сделать вывод о том, что различия могут быть более отчетливыми при лечении только пациентов с выраженным или чрезвычайно выраженным болевым синдромом, а также при терапии меньшими ежедневными дозами диклофенака [36].
В исследовании А.В. Наумова и соавт. [37] приняли участие 90 пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, сопровождавшимися хронической болью в спине. Все они были рандомизированы на 3 равные группы: 1-я группа получала лорноксикам в/м 3 дня, далее по потребности, и Нейробион по 1 табл. 3 раза в день в течение 2 недель, далее по 1 табл. 2 раза в день еще 2 недели; 2-я группа — только лорноксикам и 3-я — диклофенак натрия 100 мг/в/м 3 дня, далее по потребности.
Результаты исследования показали достоверный регресс боли во всех группах терапии к концу 1-х суток, однако у пациентов 1-й группы интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c другими группами. Аналогичная тенденция сохранилась к концу 3-х суток лечения (р < 0,05 в сравнении со 2-й и 3-й группами). Оценивая время рецидива болевого синдрома, авторы также установили, что наименьшая его продолжительность была в 1-й группе, составив 11,4 ± 2,3 дня, а в 3-й — 17,2 ± 5,3 (р < 0,05).
Таким образом, авторы пришли к выводу, что включение препарата Нейробион в комплексную терапию пациентов c хронической болью в спине приводит к более выраженному анальгетическому эффекту и сокращению длительности рецидива боли. Вместе с тем Нейробион позволяет сократить время назначения НПВП, что сопровождается лучшим профилем безопасности купирования болевых синдромов.
В исследовании О.С. Левина [38] приняли участие 38 пациентов с хронической болью в спине, обострение которой составляло более 1 месяца. Все пациенты были рандомизированы на две равные группы: 1-я (n = 19) получала диклофенак и Нейробион, 2-я (n = 19) — только диклофенак.
В 1-й (основной) группе Нейробион назначался в течение 10 дней внутримышечно по 1 ампуле ежедневно, далее по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 14 дней. Одновременно пациентам был назначен диклофенак, который в первые 10 дней вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности. Во 2-й (контрольной) группе лечение ограничивалось применением диклофенака, который в первые 10 дней также вводился внутримышечно в фиксированной дозе 75 мг в сутки, а далее назначался внутрь по потребности.
Результаты исследования показали более высокую эффективность в снижении боли в спине в группе пациентов, принимающих комбинированную терапию, что проявлялось в уменьшении спонтанной боли в ногах, ограничения способности к передвижению и повседневной активности (по шкале боли в спине). Оценка симптомов невропатической боли с помощью шкалы NPS показала, что только на фоне комбинированной терапии, включавшей Нейробион, по сравнению с исходным уровнем достоверно уменьшились такие характеристики боли, как интенсивность, острота и ее переносимость.
По данным шкалы общего клинического впечатления на фоне применения комбинированной терапии на 10-й день исследования значительный эффект отмечен у 6 пациентов (25 % пациентов, вошедших в исследование), удовлетворительный (умеренный) — у 19 (41 %), минимальное улучшение — у 8 (17 %), отсутствие улучшения — у 7 (17 %). В контрольной группе значительный эффект отмечен у 2 пациентов (10 %), удовлетворительный — у 4 (24 %), минимальное улучшение — у 9 (41 %), отсутствие эффекта — у 5 (25 %).
В ходе исследования отмечена высокая безопасность витаминов группы В. Легкая диспепсия в виде тошноты и/или диареи, связанная с приемом диклофенака, была у 5 (10 %) пациентов контрольной группы и у 4 (5 %) пациентов основной группы.
Полученные результаты подтверждают эффективность и безопасность комплекса витаминов В и НПВП в лечении пояснично-крестцовой радикулопатии, а также свидетельствуют о том, что высокие дозы нейротропных витаминов могут потенцировать обезболивающий эффект НПВП и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома.
Выводы
По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, распространенность боли в спине достигла пандемии, составляя 40–80 % в индустриально развитых странах мира. Боль в спине лидирует среди причин обращения за медицинской помощью, временной утраты трудоспособности и инвалидизации, вызывает огромные экономические потери, ухудшает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации пациентов.
Согласно Европейским клиническим рекомендациям, рекомендациям NICE и отечественным протоколам, основанным на доказательной медицине, в комплексной терапии острой и хронической боли в спине возможно применение В-витаминных комплексов как адъювантов, повышающих эффективность обезболивающего действия НПВП и улучшающих регенерацию нервов.
Среди всех В-витаминных комплексов самой широкой собственной доказательной базой обладает Нейробион — оригинальный комплексный препарат нейротропных витаминов группы В (В1, В6, В12). Он обладает максимально сбалансированным соотношением доз и имеет две лекарственные формы — для парентерального и перорального применения, что позволяет использовать его в схеме ступенчатой терапии, обеспечивающей высокую эффективность препарата при острой и хронической боли в спине.
Многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями продемонстрирована высокая эффективность и безопасность препарата Нейробион в комплексной терапии острой и хронической боли. Применение препарата Нейробион приводит к более выраженному анальгетическому эффекту, сокращению длительности рецидива боли, уменьшению времени назначения НПВП, что сопровождается лучшим профилем безопасности купирования болевых синдромов.
Список литературы
1. Боль в спине. Классификация, диагностика, лечение. Гострi та невiдкладнi стани у практицi лiкаря. 2014. № 4 (40).
2. Левин О.С. Как предупредить хронизацию боли в спине: роль хондропротекторов. Consilium Medicum. 2015. № 17 (2). С. 75-78.
3. Ахмадеева Л.Р., Раянова Г.Ш. Острые неспецифические боли в пояснице как медико-социальная проблема. https://science-education.ru/pdf/2016/3/24663.pdf
4. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. Amsterdam. Elsevier. 2002.
5. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике. Справочник поликлинического врача. 2011. 1. 19-25.
6. Waddell G. The Back Pain Revolution. 2nd ed. Elsevier. Edinburgh, 2004. P. 221-239.
7. Морозова О.Г. Современные подходы к диагностике и лечению миофасциальной боли в спине. https://laesus-de-liro.livejournal.com/71407.html.
8. Geller M., Oliveira L., Nigri R. et al. B Vitamins for Neuropathy and Neuropathic Pain. Vitam. Miner. 2017. V. 6. № 2. Numb. of publ. 161.
9. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.
10. Кукушкин М.Л. Боль в спине: принципы патогенетической терапии. https://www.spinabezboli.ru/article49.htm.
11. Романенко В.И. Применение В-витаминных комплексов в терапии неспецифической боли в спине. Международный неврологический журнал. 2018. № 1 (95).
12. Alvarado A.M., Navarro S.A. Complex B vitamins: Physiology and Therapeutic Effect on Pain. American Journal of Pharmacological Sciences. 2016. V. 4. № 2. P. 20-27.
13. Quirin H. Pain and vitamin B1 therapy. Biblthca Nutr. Dieta. 1986. 38. 110-116.
14. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., Bautista-Velez G.G., Villaruz-Sulit M.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2008 Jul. 16. (3). CD004573.
15. Жаркова Т.Р. Нейротропная терапия сенсорного дефицита у пациентов с радикулопатией. Фарматека. 2011. № 19. (232).
16. Спринсян Т. Клиническая эффективность витаминов группы В в лечении нейрогенных болевых синдромов. https://www.health-ua.com/pics/pdf/ZU_2012_13-14/19.pdf.
17. Puntambekar P., Basha M.M., Zak I.T., Madhavan R. Rare sensory and autonomic disturbances associated with vitamin B12 deficiency. Department of Neurology, Wayne State University School of Medicine/Detroit Medical Center. J. Neurol. Sci. 2009. 287 (1–2). 285-7. Epub. 2009 Aug. 31.
18. Mauro G.L. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2000. 4 (3). 53-8.
19. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении боли. Лечащий врач. 2009. № 9. С. 1-3.
20. Васкес Э. Подход к медицине с точки зрения доказательств. Новости медицины и фармации. 2013. 9 (460).
21. Оганов Р.Г., Колтунов И.Е. Значение доказательной медицины для клинической практики. Основы доказательной медицины. Москва, 2010.
22. Ковалева М.Ю., Колиева Г.Л., Сухоруких О.А. История создания клинических рекомендаций: российский и зарубежный опыт. Терапия. 2019. № 5. (31).
23. Инструкция по применению препарата Нейробион. https://medi.ru/instrukciya/nejrobion-tabletki_3497/.
24. Громова О.А., Торшин И.Ю., Стаховская Л.В., Федотова Л.Э. Хемореактомный анализ молекул тиамина дисульфида, тиамина гидрохлорида и бенфотиамина. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017. Т. 9. № 2. С. 50-57.
25. Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий тазового пояса при патологии поясничного отдела позвоночника. Лечащий врач. 2013. № 7. С. 87-92.
26. Старчина Ю.А. Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. № 2. С. 84-87.
27. Tong H.I. Influence of neurotropic vitamins on the nerve conduction velocity in diabetic neuropathy. Ann. Acad. Med. Singapore. 1980. 9 (1). Р. 65-70.
28. Rietbrock N. (Hrsg.) Pharmakologie und klinische Anwendung hochdosierter B-Vitamine. Steinkopff. 1990. 124 c.
29. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr. Med. Res. Opin. 2009. Vol. 25. № 11. P. 2589-2599.
30. Brüggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of doubleblind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68. № 2. P. 116-120.
31. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin. Wochenschr. 1990. Vol. 68. № 2. P. 107-115.
32. Marcolongo R., Fioravanti A. Vitamins B1, B6 and B12 for lumboischialgia. Bvitamins in Pain: Associated Symposium to the 5th World Congress on Pain, Hamburg, Germany, August 2, 1987.
33. Destito D., Canonico N., Tentori-Monalto T. Analgesic activitiy of vitamins B1, B6 and B12 in the painful vertebral syndrome. Associated Symposium to the 5th World Congress on Pain, Hamburg, Germany, August 2, 1987.
34. Данилов А.Б. Витамины группы В: альтернатива стандартным анальгетикам? https://elibrary.ru/download/elibrary_21651337_29600655.pdf
35. Schwieger G. Zur Frage der Rezidivprophylaxe von schmerzhaften Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine. Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie, Neurobion forte (Vitamin B1, B6, B12) gegen Placebo. https://medi.ru/info/10987/
36. Zollner N. et al. Klinische Bedeutung von Vitamin B1, B6, B12 in der Schmerztherapie. Steinkopff Verlag. Darmstadt, 1988.
37. Наумов А.В., Семенов П.А., Верткин А.Л. Стратегия лечения пациентов с болью и соматической патологией. Consilium Medicum. 2011. Т. 12. № 9. С. 111-114.
38. Левин О.С., Мосейкин И.А. Комплекс витаминов группы В в лечении дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. Международный неврологический журнал. 2011. № 5 (243).
