Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Международный неврологический журнал Том 16, №2, 2020

Вернуться к номеру

Особенности вегетативного портрета детей с хроническим лямблиозом

Особенности вегетативного портрета детей с хроническим лямблиозом

Авторы: Заславская А.А.
Киевский медицинский университет, г. Киев, Украина

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Актуальність. Актуальність дослідження пов’язана зі значною поширеністю лямбліозу. Комплекс патогенетичних чинників призводить до порушення вегетативної регуляції нервової системи. До сьогодні не вивченим залишається питання про взаємозв’язок лямбліозу й особливостей вегетативного стану. У зв’язку з викладеним метою нашого дослідження стало вивчення стану вегетативної нервової системи у хворих на хронічний лямбліоз. Матеріали та методи. Для досягнення поставленої мети було обстежено 187 дітей віком від 7 до 18 років з хронічним перебігом лямбліозу, а також 92 дитини того ж віку без даної паразитарної інвазії. Дослідження вегетативних функцій проводили шляхом визначення вегетативного тонусу (обчислювався індекс Кердо, коефіцієнт Хільдебранта), вегетативної реактивності (досліджувалися проба Даньїні — Ашнера і рефлекс Чермака — Герінга), а також вегетативного забезпечення діяльності (за допомогою ортоклиностатичних проб). Результати. Дослідження показало значуще зниження показників вегетативного тонусу, що свідчить про ваготонічну спрямованість вегетативних процесів, збільшення значень вегетативної реактивності, що відображає ваготонічний характер вегетативного реагування, і дисбаланс показників вегетативного забезпечення діяльності, що відображає недостатність забезпечення. Виявлені зміни спостерігалися у більшості дітей з хронічним лямбліозом. Ваготонічний тонус найчастіше поєднувався з надлишковою вегетативною реактивністю, а недостатнє вегетативне забезпечення діяльності спостерігалося на тлі ваготонічного і нормотонічного вегетативного тонусу. Висновки. Зміни функціонального стану вегетативної нервової системи у дітей з хронічним лямбліозом необхідно враховувати при плануванні терапевтичних заходів.

Актуальность. Актуальность исследования связана с широтой распространения лямблиоза. Комплекс патогенетических факторов приводит к нарушению вегетативной регуляции нервной системы. До настоящего времени неизученным остается вопрос о взаимосвязи лямблиоза и особенностей вегетативного состояния. В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение состояния вегетативной нервной системы у больных хроническим лямблиозом. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было обследовано 187 детей в возрасте от 7 до 18 лет с хроническим течением лямблиоза, а также 92 ребенка того же возраста без данной паразитарной инвазии. Исследование вегетативных функций проводили путем определения вегетативного тонуса (вычислялся индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта), вегетативной реактивности (исследовались проба Даньини — Ашнера и рефлекс Чермака — Геринга), а также вегетативного обеспечения деятельности (при помощи ортоклиностатической пробы). Результаты. Исследование показало значимое снижение показателей вегетативного тонуса, свидетельствующее о ваготонической направленности вегетативных процессов, увеличение значений вегетативной реактивности, что отражает ваготонический характер вегетативного реагирования, и дисбаланс показателей вегетативного обеспечения деятельности, отражающий недостаточность обеспечения. Выявленные изменения наблюдались у большинства детей с хроническим лямблиозом. Ваготонический тонус наиболее часто сочетался с избыточной вегетативной реактивностью, а недостаточное вегетативное обеспечение деятельности наблюдалось на фоне ваготонического и нормотонического вегетативного тонуса. Выводы. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы у детей с хроническим лямблиозом необходимо учитывать при планировании терапевтических мероприятий.

Background. The relevance of the study is associated with the prevalence of giardiasis. A set of pathogenetic factors leads to a violation of the autonomic regulation of the nervous system. Until now, the question of the relationship between giardiasis and the characteristics of the autonomic state remains understudied. In view of the above-mentioned, the purpose of this paper was to study the state of the autonomic nervous system in patients with chronic giardiasis. Materials and methods. To achieve this goal, 187 children aged 7 to 18 years with a chronic course of giardiasis were examined, as well as 92 children of the same age without this parasitic invasion. The study of autonomic functions was carried out by determining the autonomic tone (Kérdö index, Hildebrandt coefficient were calculated), autonomic reactivity (Dagnini-Aschner reflex and Chermak-Goering reflex were studied), as well as the autonomic support of activity (using an orthostatic test). Results. The study showed a significant decrease in the indicators of autonomic tone, indicating the vagotonic orientation of the autonomic processes, an increase in the values of autonomic reactivity, which reflects the vagotonic nature of the autonomic response, and an imbalance in the indicators of the autonomic provision of activity, reflecting the lack of the latter. Identified changes were observed in most children with chronic giardiasis. Vagotonic tone was most often combined with excessive autonomic reactivity, and insufficient autonomic support of activity was observed against the background of vagotonic and normotonic autonomic tone. Conclusions. The data obtained allow us to conclude that changes in the functional state of the autonomic nervous system in children with chronic giardiasis must be taken into account when planning therapeutic measures.


Ключевые слова

діти; вегетативна нервова система; лямбліоз

дети; вегетативная нервная система; лямблиоз

children; autonomic nervous system; giardiasis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.2.2020.200965

Введение

Несмотря на многочисленные работы, направленные на нивелирование лямблиоза, представители семейства Protozoe Giardia lamblia (синонимы — Giardia intestinalis и Giardia duodenalis, Lamblia intestinalis) являются одними из наиболее распространенных патогенных эукариотических микроорганизмов и самой распространенной причиной диареи во всем мире [1, 2]. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), они классифицируются как агенты биотерроризма категории B [3]. Клинические проявления лямблиоза регистрируются во всем мире почти у 500 млн больных в год и в среднем выявляются у 20 % практически здорового населения. В Украине им поражено около 10 % населения. От общего числа инвазированных Lamblia intestinalis частота манифестного лямблиоза составляет 13–43 %, субклинического — 49 %, бессимптомного — 25–28 % [4, 5]. По данным ВОЗ, распространенность лямблиоза в детской популяции составляет 350 случаев на 100 000 детского населения. Этот показатель в разных регионах значительно колеблется в зависимости от санитарно-бытовых условий, возможности диагностики и настороженности врачей. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50–80 %. Источником инфекции чаще всего является инвазированный человек, который выделяет с фекалиями до 18 млрд цист в сутки [6].
Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие патогномоничных симптомов, устойчивость лямблий во внешней среде и к этиотропной терапии ведут к несвоевременности постановки диагноза, росту распространенности хронических форм заболевания с длительной персистенцией возбудителя, наблюдению и лечению у специалистов других профилей: педиатров, гастроэнтерологов, дерматологов, невропатологов, психиатров [7, 8].
Повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, токсическое действие на ее эпителий, нарушение микробиоценоза кишечника, моторно-эвакуаторных функций, ферментативная недостаточность, дисбаланс метаболизма нутриентов, истощение иммунитета, аллергизация — вот далеко не полный список воздействия лямблий на организм [9, 10]. 
Каждый по отдельности или в сочетании вышеупомянутые патогенетические факторы прямо и опосредованно приводят к нарушению общего функционального баланса организма, а при продолжительном воздействии — и к нарушению вегетативной регуляции нервной системы.
Ведь не случайно Душан Лямбль назвал открытого им и впоследствии названного его именем паразита «паразитом тоски и печали». Впоследствии в исследованиях было показано, что при длительном течении заболевания лямблиоз сопровождается такими симптомами, как раздражительность, беспокойство, плаксивость, астения, головные боли, головокружения, обмороки, боли в области сердца. У некоторых пациентов наблюдается выраженная депрессия [11].
Между тем взаимосвязь лямблиоза и особенностей вегетативного состояния изучена недостаточно.
В связи с изложенным целью нашего исследования стало изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных хроническим лямблиозом.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели было обследовано187 детей в возрасте от 7 до 18 лет с хроническим течением лямблиоза, а также 92 ребенка того же возраста без данной паразитарной инвазии.
Диагноз лямблиоза подтверждался на основании клинико-анамнестических и лабораторных (копроскопия кала, ПЦР-диагностика) данных. Вегетативные формы лямблий были обнаружены в жидких испражнениях, цистированные формы — в нативных фекалиях в течение 2 часов после сбора анализа. 
Исследование вегетативных функций проводили путем определения вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) согласно рекомендациям А.М. Вейна с соавт. (2005 г.).
Исследование ВТ проводили с помощью вычисления индекса Кердо по формуле: ВИК = AD – d/P, где ВИК — вегетативный индекс Кердо; АD — показатель систолического давления; d — показатель диастолического давления; Р – показатель частоты пульса. Положительное число указывает на преобладание симпатического тонуса, а отрицательное (меньше единицы) — на парасимпатическое влияние вегетативной нервной системы.
Для оценки межсистемных отношений рассчитывался коэффициент Хильдебранта (отношение числа сердечных сокращений к частоте дыхания): КХ = Р/Д, где Р — число сердечных сокращений в 1 мин; Д — число дыханий в 1 мин. Коэффициент 2,8–4,9 свидетельствует о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих показателей говорит о степени рассогласования в деятельности отдельных висцеральных систем: 5 и выше — о симпатикотонии, 2,7 и ниже — о парасимпатикотонии.
ВР определяли при помощи глазосердечной пробы Даньини — Ашнера и синокардиального рефлекса Чермака — Геринга. При пробе Даньини — Ашнера надавливание на боковую поверхность глазного яблока приводит к замедлению частоты сердечных сокращений на 4–10 ударов. Еще большее замедление деятельности сердца свидетельствует о повышенной возбудимости (реактивности) парасимпатического отдела. Слабо выраженное замедление или его отсутствие (или даже учащение работы сердца) свидетельствует о повышенной возбудимости (реактивности) симпатического отдела. Рефлекс Чермака основан на надавливании в проекции сонной артерии (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Спустя 20–25 секунд должно наблюдаться замедление пульса на 6–12 ударов в минуту и уменьшение артериального давления на 25 %. Нормальное значение М ± σ для синокаротидного рефлекса равно 4,90 ± 2,69. Более высокие значения свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т.е. об усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности, более низкие — о снижении вегетативной реактивности. Усиление ЧСС свидетельствует об извращенной реакции.
ВОД исследовали при помощи ортоклиностатической пробы. Адекватное вегетативное обеспечение поведения констатировалось в том случае, если клиностатическое замедление и ортостатическое ускорение частоты сердечных сокращений составляло 10–12 ударов в минуту [12, 13].
Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерных программ Microsoft Excel 7.0, Statistica 6.0. Выборки проверялись на распределение по нормальному закону. В случае распределения не по нормальному закону для статистического расчета использовался критерий Манна — Уитни. 

Результаты и обсуждение

Исследование исходного вегетативного тонуса показало, что у детей контрольной группы индекс Кердо в среднем составлял 2,70 ± 2,29, что соответствует показателям нормотонии (от –10 до +10) (табл. 1). У детей же с хроническим лямблиозом индекс Кердо составил –19,60 ± 2,45, что в 8 раз ниже, и свидетельствовал о преобладании вагусных влияний. Коэффициент Хильдебранта также оказался на более низком уровне и составил 1,64 ± 0,23, в то время как в контрольной группе — 3,89 ± 0,41. Последний показатель статистически значимо выше в 2,4 раза.
Важнейшим параметром, указывающим на адаптационные возможности вегетативной системы и организма в целом, является ВР. Результаты исследования ВР путем вычисления глазосердечного и синокардиального рефлексов позволили установить следующее. Показатели при проведении пробы Даньини — Ашнера были в 2,2 раза выше в основной группе и составили 6,23 ± 0,73, в то время как в группе сравнения они равнялись 2,85 ± 0,38.
Средний уровень значений при пробе Чермака — Геринга у детей с хроническим лямблиозом составил 5,98 ± 0,74, что в 1,4 раза выше, чем в основной группе (4,21 ± 0,67). Полученные данные свидетельствуют о повышенной вегетативной реактивности, т.е. об усилении парасимпатической или недостаточности симпатической активности.
Последующее изучение функционального состояния вегетативной нервной системы выявило снижение показателей ортостатического ускорения в группе детей с хроническим лямблиозом до 6,72 ± 0,78, что в 1,85 раза ниже, чем в группе контроля (12,43 ± 1,39), увеличение в 2,5 раза — до 5,62 ± 0,63 — значений ортостатического индекса лабильности по сравнению со здоровыми детьми (2,21 ± 0,25), понижение показателей клиностатического замедления в 3,66 раза (0,68 ± ± 0,073) в сравнении с детьми контрольной группы и возрастание в 1,86 раза уровня клиностатического индекса лабильности, который достигал 6,90 ± 0,71, в то время как в группе контроля данный показатель составлял 3,71 ± 0,45. 
Дальнейшее наше испытание было направлено на исследование частоты регистрации функциональных характеристик вегетативной нервной системы у детей с хроническим лямблиозом. Анализ полученных данных показал, что симпатикотонический вегетативный тонус регистрировался с одинаковой частотой в обеих группах и наблюдался у наименьшего количества детей как в основной, так и в контрольной группе (23 (12,30 %) и 16 (17,39 %) соответственно) (табл. 2). 
Ваготонический тонус у детей с хроническим лямблиозом был установлен в 118 (63,10 %) случаях, что в 2,9 раза чаще, чем в контрольной группе — 20 (21,74 %), в то время как нормотонический ВТ выявлялся в 2,5 раза реже у детей основной группы — 46 (24,60 %) по сравнению с контрольной, где данный показатель составил 56 (60,87 %) человек.
Нормальная вегетативная реактивность, отражающая процессы регуляции интегративной системы вегетативных функций организма, установлена у 65 (34,76 %) детей с хроническим лямблиозом и 53 (57,61 %) детей с отсутствием глистно-паразитарной инвазии, что в 1,66 раза чаще.
Показатели избыточной ВР, свидетельствующие о превалировании ваготонических влияний, выявлены у большинства детей основной группы (108 (57,75 %) человек). Частота регистрации была в 2,31 раза выше, чем у детей контрольной группы (23 (25,00 %) человека).
Недостаточная ВР, указывающая на симпатикотоническое влияние, наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах и статистической значимости не имела.
Нормальное вегетативное обеспечение деятельности, направленное на приспособительное изменение вегетативных параметров, установлено только у 1/5 детей с хроническим лямблиозом — 41 (21,93 %) человека, в то время как в контрольной группе — у 62 (67,39 %) детей, что в 3,07 раза больше.
Дети с недостаточным ВОД составили подавляющее большинство в основной группе. Частота регистрации лиц с данной характеристикой достигла 146 (78,07 %) человек. В контрольной же группе недостаточное ВОД установлено у 19 (20,65 %) человек, что в 6,53 раза реже.
Исследование частоты регистрации характера ВР в зависимости от ВТ показало, что избыточная ВР на фоне ваготонического ВТ регистрировалась наиболее часто (73 (39,04 %) ребенка) по сравнению с остальными вариантами (табл. 3). Так, данное сочетание наблюдалось в 12,72 раза чаще, нежели недостаточная ВР при аналогичном тонусе (7 (3,74 %) человек), и почти в 2 раза чаще, чем нормальная (38 (20,32 %) человек). 
При симпатикотоническом и нормотоническом ВТ статистически значимых различий в частоте регистрации недостаточной, избыточной и нормальной ВР не установлено. 
Наблюдение за характером ВОД в зависимости от ВТ показало следующее. Недостаточное ВОД регистрировалось наиболее часто при всех видах ВТ. Однако если при ваготоническом и нормотоническом тонусах разница была статистически значимой, то при симпатикотоническом ВТ, несмотря на превалирование, значимой разницы не наблюдалось. Так, при ваготоническом ВТ частота регистрации недостаточного ВОД составила 91 (48,66 %) человека, тогда как нормальное ВОД было отмечено только у 27 (14,44 %) детей, то есть в 3,37 раза реже (табл. 4). 
При нормотоническом ВТ недостаточное ВОД также было превалирующим и установлено у 36 (19,25 %) человек. Нормальное же ВОД наблюдалось только у 10 (5,35 %) детей, что в 3,6 раза реже.

Выводы

1. При хроническом лямблиозе наблюдается снижение показателей индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта, повышение значений глазосердечной пробы Даньини — Ашнера и синокардиального рефлекса Чермака — Геринга, а также изменения ортоклиностатической пробы, свидетельствующие о недостаточном уровне ВОД.
2. Симпатикотонический ВТ, избыточная (ваготоническая) ВР и недостаточное ВОД являются ведущими среди детей с длительным персистированием лямблиозной инвазии.
3. Избыточная ВР наиболее часто регистрируется у детей с хроническим лямблиозом при ваготоническом ВТ.
4. Недостаточное ВОД является превалирующим при нормотоническом и ваготоническом ВТ при хронизации лямблиозной инвазии.
5. Полученные сдвиги являются основанием для направления детей с хроническим лямблиозом на консультацию к детскому неврологу и включения в терапию препаратов, регулирующих избыточную ВР и недостаточное ВОД.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Сорокман Т.В., Сокольник С.В., Перкас И.А, Молдован П.М., Попелюк Н.А. Частота, предикторы и критерии диагностики лямблиоза у детей. Актуальная инфектология. 2017. С. 140-145.

2. Трунова О.А., Давыдовская Т.М. Эпидемиологическая актуальность лямблиоза. Вестник гигиены и эпидемиологии. 2016. № 2. С. 55-60.

3. Painter J.E., Gargano J.W., Collier S.A., Yoder J.S. Giardiasis surveillance — United States, 2011–2012. MMWR. 2015. 64(SS03). P. 15-25.

4. Коноферчук Э.В. Жиардиаз у детей (аспекты этиологии, эпидемиологии, клиники и лечения). Journal of Siberian Medical Sciences. 2015. № 3. С. 15-19.

5. Конюшевская А.А., Сидоренко Н.В., Сорока Л.В., Децик О.С. Лямблиоз у детей. Эпидемиология, клиника, диагностика. Здоровье ребенка. 2014. № 2. С. 44-49.

6. Бегайдарова Р.Х., Насакаева Г.Е., Кузгибекова А.Б., Юхневич-Насонова Е.А., Алшынбекова Г.К. Клинико-эпидемиологическая характеристика лямблиоза. Международный журнал экспериментального образования. 2013. № 10. С. 70-75.

7. Войтович Т.Н., Леус Г.В. Лямблиоз у детей. Медицинские новости. 2017. № 12. С. 10-14.

8. Мочалова А.А., Ершова И.Б. Клинико-анамнестические особенности лямблиоза у детей в зависимости от возраста. Актуальная инфектология. 2015. № 4. С. 108-109.

9. Аракельян Р.С., Окунская Е.И., Сергеева Н.А., Коннова О.В., Галимзянов Х.М., Шендо Г.Л., Сангаджиева В.Ш., Магомедова П.К., Загина А.Н. Характеристика лямблиоза и энтеробиоза у детей. Детские инфекции. 2019. № 18. С. 49-53.

10. Martin F., Heyworth M.F. Immunological aspects of Giardia infections. Parasite. 2014. № 3. Р. 21.

11. URL: https://meduniver.com/Medical/Psixology/285.html (дата обращения: 07.11.19).

12. Евтушенко С.К. Неврология раннего детского возраста. ИД «Заславский», 2016. 288 с.

13. Wayne A.M. (ed.). Autonomic dysfunction: clinical features, diagnosis, treatment. Moscow: OOO «Med. Inform. Agenstvo». 2003. P. 752.


Вернуться к номеру