Мобильная версия

Международный неврологический журнал Том 16, №2, 2020

Астенічний синдром при мозкових катастрофах

Авторы: Сабовчик А.Я.(1), Орос М.М.(1), Савицька Н.О.(2)
(1) — ДВНЗ «Ужгородський національний університет», м. Ужгород, Україна
(2) — Васильківська центральна районна лікарня, м. Васильків, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Патологічна втома або виснаження (астенія) — це суб’єктивне відчуття втрати фізичної та ментальної енергії, що заважає виконувати звичайні й бажані дії. Втома, що виникла внаслідок травми головного мозку, інсульту чи інших захворювань центральної нервової системи, називається первинною; якщо вона спричинена іншими факторами (біль, стрес, розлади сну), тоді її розцінюють як вторинну. Частою причиною патологічного виснаження є постінсультна й посттравматична втома. Поширеність першої становить, за даними різних літературних джерел, від 23 до 77 %; другої — 32–73 %. У низці досліджень показані клінічні й патогенетичні аспекти впливу препарату Мітра на мозковий кровообіг і когнітивні порушення, продемонстровано нормалізацію біоелектричної активності головного мозку, позитивний вплив на когнітивні функції, кохлеовестибулярний, астеноневротичний і цефалгічний синдроми на тлі прийому препарату мельдонію в добовій дозі 500 мг парентерально протягом 20 днів.

Патологическая усталость или истощение (астения) — это субъективное ощущение потери физической и ментальной энергии, мешающее выполнять обычные и желаемые действия. Усталость, возникшая в результате травмы головного мозга, инсульта или других заболеваний центральной нервной системы, называется первичной; если она вызвана другими факторами (боль, стресс, расстройства сна), тогда ее расценивают как вторичную. Частой причиной патологического истощения является постинсультная и посттравматическая усталость. Распространенность первой составляет, по данным различных литературных источников, от 23 до 77 %; второй — 32–73 %. В ряде исследований показаны клинические и патогенетические аспекты влияния препарата Митра на мозговое кровообращение и когнитивные нарушения, продемонстрированы нормализация биоэлектрической активности головного мозга, положительное влияние на когнитивные функции, кохлеовестибулярный, астеноневротический и цефалгический синдромы на фоне приема препарата мельдония в суточной дозе 500 мг парентерально в течение 20 дней.

Pathological fatigue or exhaustion (asthenia) is a subjective feeling of loss of physical and mental energy that interferes with the usual and desirable actions. Fatigue resulting from brain injury, stroke or other diseases of the central nervous system is called primary; if it is caused by other factors (pain, stress, sleep disorders), then it is regarded as secondary. A common cause of pathological exhaustion is post-stroke and post-traumatic fatigue. The prevalence of the former is from 23 to 77 % according to different literature; the second — 32–73 %. Several studies have shown the clinical and pathogenetic aspects of the effect of Mitra on cerebral circulation of cognitive impairment, normalization of bioelectric activity of the brain, a positive effect on cognitive function, cochleovestibular, asthenoneurotic and headache syndrome when receiving the drug meldonium at a daily dose of 500 mg pa-renterally for 20 days.

Ключевые слова

астенія; інсульт; Мітра; мельдоній

астения; инсульт; Митра; мельдоний

asthenia; stroke; Mitra; meldonium

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.2.2020.200967

Одним із термінів, що часто зустрічаються в пострадянській літературі й широко використовуються неврологами і психіатрами країн пострадянського простору, є «астенічний синдром». Згідно з визначенням, астенічний синдром (від грец. а — відсутність, steno — сила) — це стан, що характеризується вираженою фізичною і психічною стомлюваністю, дратівливістю, лабільністю настрою, головним і м’язовим болем, сповільненістю мислення, порушенням сну. Він входить у комплекс синдромів майже при всіх захворюваннях, що сильно виснажують організм, зокрема, часто спостерігається при мозкових інсультах і черепно-мозкових травмах.

Однак у західній літературі даних про астенічний синдром немає. Поняття asthenia англійською перекладається як weakness, тобто слабість, і означає первинний симптом різноманітних захворювань скелетної мускулатури, включно з м’язовою дистрофією і запальними міопатіями. Також даний симптом є основним при myasthenia gravis (звідси й назва міастенії — «м’язова слабість»).

А щодо симптомокомплексу, який характеризується патологічною стомлюваністю, в англомовній літературі існує термін fatigue, що перекладається українською як «втома», «виснаження».

Яку ж роль відіграє втома в пацієнтів неврологічного профілю? Найчастіші причини патологічної втоми при неврологічній патології — це мозкові катастрофи, а саме мозковий інсульт і черепно-мозкова травма.

Патологічна втома або виснаження — це суб’єктивне відчуття втрати фізичної та ментальної енергії, що заважає виконувати звичайні й бажані дії [1].

Характерною особливістю патологічної втоми є відсутність покращання після відпочинку. Пацієнти якщо й відчувають незначний прилив сил після відпочинку, то цей ефект є дуже короткотривалим.

Втома, що виникла внаслідок травми головного мозку, інсульту чи інших захворювань центральної нервової системи, називається первинною; якщо вона спричинена іншими факторами (біль, стрес, розлади сну), то її розцінюють як вторинну.

Частою причиною патологічного виснаження є постінсультна й посттравматична втома. Поширеність першої становить, за даними літератури, від 23 до 77 %; другої — 32–73 % [2, 19, 20].

Постінсультна втома, як і посттравматична, негативно впливає на щоденну активність пацієнта, зменшуючи фізичну активність і реабілітацію [3, 4].

Розвиток втоми є мультифакторним, він виникає з низки причин, серед них: неврологічний і фізичний дефіцит, коморбідність, біль, порушення сну й когнітивної сфери, депресія, тривога, демографічні чинники, куріння.

Досліджено, що пацієнти з перенесеним інсультом втомлюються більше, ніж пацієнти з перенесеною транзиторною ішемічною атакою [5].

Залежно від ступеня травми головного мозку тривалість втоми може бути різною: від декількох днів чи тижнів при легкій травмі до кількох років при середній і тяжкій травмах.

У виникненні чи посиленні втоми велику роль відіграє коморбідна патологія, адже більша частина пацієнтів, які перенесли інсульт, мають артеріальну гіпертензію, серцеву недостатність, цукровий діабет, що є факторами зростання втоми [6, 7].

Як один із факторів виникнення втоми розглядається біль. В одному з досліджень вказано, що в пацієнтів із центральним болем втома виникає в 53 % випадків, а внаслідок ноцицептивного болю — в 61 % [8].

Що ж до зв’язку між депресією і втомою, то існує дослідження, яке показує, що лише 38 % пацієнтів із втомою мають депресію, а призначення антидепресантів не лікує її [9].

Велику роль у розвитку постінсультної втоми відіграють розлади сну, адже в перші місяці після інсульту у 27 % пацієнтів спостерігається денна сонливість, а в 57 % пацієнтів — інсомнія [10, 11].

Цікавим є той факт, що в пацієнтів, які страждають від постінсультної втоми, спостерігалася преінсультна втома. Можливо, вона пов’язана з коморбідною патологією, про яку йшлося вище, і може використовуватись як маркер ризику розвитку інсульту.

Патофізіологія як постінсультної, так і посттравматичної втоми на даному етапі розвитку медицини невідома. Можливими факторами її виникнення є зміна кіркової активності, локалізація пошкодження, запалення, імунна відповідь і генетика.

Існує думка, що змінена кіркова активність і локалізація пошкодження в головному мозку беруть участь у розвитку втоми. Вона обґрунтовується тим, що дослідження вказують на зв’язок між субкортикальними інфарктами, інфратенторіальними інфарктами і постінсультною втомою.

Вважається, що втома внаслідок травми спричинена дифузним аксональним пошкодженням, особливо в ділянках висхідної ретикулярної формації, лімбічної системи, передньої поясної, середньої лобної і базальної ділянок [21].

Якщо ж брати до уваги запальну теорію, то відомо, що втома є частим симптомом імуноопосередкованих захворювань, виникає при інфекціях, а також розвивається при введенні здоровим особам прозапальних цитокінів [2].

Є дані, що в пацієнтів, у яких був збільшений рівень інтерлейкіну-1β і зменшений рівень інтерлейкіну-9 при виникненні інсульту, через якийсь час виникала втома [17].

Невелике дослідження, у якому вивчали роль нейромедіаторів у розвитку постінсультної втоми, показало, що рівень глутамату через тиждень після малого інсульту корелював зі ступенем втоми через 6 місяців після інсульту. Інші дослідження пов’язували роль втоми з рівнем глюкози й гомоцистеїну [18].

Як уже згадувалося, на ризик виникнення постінсультної втоми впливають когнітивні порушення. Для останніх, так само як і для втоми, велике значення має локалізація вогнища й коморбідність. Відомо, що ризик розвитку когнітивних порушень збільшується при локалізації процесу в таламусі, лобній частці, ангулярній звивині, а також у білій речовині.

Уявлення про базові механізми розвитку постінсультних когнітивних порушень подібні до теорій виникнення втоми — нейродегенерація, пошкодження аксональних трактів, порушення кіркових зв’язків, загибель нейронів у зоні вогнища запалення, ендотеліальна дисфункція. З огляду на це виникає думка, що постінсультна втома і постінсультні когнітивні порушення мають подібні природу й механізми розвитку.

Оцінити ступінь втоми можна за допомогою візуальної аналогової шкали втоми (VAS-F); шкали тяжкості втоми (FSS), багатовимірної оцінки втоми (MAF) і глобального індексу втомлюваності (GFI), а також за допомогою інших шкал. Усі описані методи визначають суб’єктивний рівень втоми й енергії. Методи об’єктивної оцінки втоми лише розробляються.

Через мультифакторну природу втоми й неясність патогенезу ефективне лікування поки не розроблене.

Існують окремі дослідження, що вивчали ефективність того чи іншого препарату для покращення стану пацієнтів із втомою. В одному з досліджень був вибраний модафініл, препарат, що використовується для лікування гіперсомнії і нарколепсії. Він показав свою перевагу в пацієнтів з інсультами в стовбурово-діенцефальній зоні порівняно з кортикальними інсультами. Однак потрібно проводити подальші дослідження для визначення ефективності даного препарату для лікування втоми [12].

Даний препарат також рекомендують при втомі, спричиненій черепно-мозковими травмами та іншими захворюваннями центральної нервової системи.

Так само для лікування втоми досліджувалося застосування селективних інгібіторів зворотного захвату серотоніну, таких як: флуоксетин, дулоксетин, циталопрам і сертралін. Усі вони виявилися неефективними при її лікуванні, хоча й покращували емоційний стан пацієнта [13, 14].

Це наштовхує на думку, що серотонінергічна система не бере участі у формуванні втоми.

Уже традиційно для лікування неврологічних захворювань у країнах пострадянського простору використовують вітамінотерапію. В одному дослідженні показано, що при лакунарних інсультах є зв’язок між дефіцитом вітаміну В12 і втомою, і ціанокобаламін є ефективним для лікування втоми в цих пацієнтів. Також описані клінічні випадки, коли великі дози вітаміну В1 полегшують втому. Однак для отримання переконливих даних потрібно провести більш глибокі дослідження [15, 16].

При мозкових інсультах для зменшення вираженості некогнітивних нервово-психічних розладів, таких як емоційна лабільність, агресія, апатія (у тому числі втома), рекомендують призначати також інгібітори ацетилхолінестерази та блокатори глутаматергічних NMDA-рецепторів.

В експериментальній моделі індукованого ендотеліном-1 ішемічного інсульту в щурів доведені позитивні ефекти мельдонію на неврологічні симптоми, поведінкові реакції, покращання м’язового тонусу; також виявлено зменшення числа клітин кори мозку з ознаками дегенерації в гістологічному дослідженні після перорального введення препарату протягом 7 днів до розвитку інсульту, що підтверджує його нейропротекторні властивості [20].

Накопичений протягом останніх років позитивний досвід продовжує збагачуватися. Так, відзначена вірогідна позитивна динаміка при нейропсихологічному тестуванні в групі хворих, які отримували мельдоній по 1000 мг (2 ампули) внутрішньовенно щодня протягом 8–10 днів, потім по 500 мг всередину 2 р/добу протягом 30 днів [37]; значний регрес неврологічних симптомів/синдромів і когнітивних порушень, нормалізація біоелектричної активності головного мозку [38]; позитивний вплив на когнітивні функції, кохлеовестибулярний, астеноневротичний і цефалгічний синдроми на тлі прийому препарату мельдонію в добовій дозі 500 мг парентерально протягом 20 днів [39].

Цього року на українському фармацевтичному ринку з’явився препарат мельдонію під назвою Мітра. Низка клінічних досліджень підтверджує модифікуючий вплив лікарського засобу Мітра на патогенетичні ланки судинних захворювань мозку: зниження рівня холестерину й тригліцеридів, антиоксидантну дію, нормалізацію підвищеного артеріального тиску.

У низці досліджень показано клінічні й патогенетичні аспекти впливу препарату мельдонію на мозковий кровообіг і когнітивні порушення, нормалізацію біоелектричної активності головного мозку [22]; позитивний вплив на когнітивні функції, кохлеовестибулярний, астеноневротичний і цефалгічний синдроми на тлі прийому препарату мельдонію в добовій дозі 500 мг парентерально протягом 20 днів [22].

Доказової медикаментозної терапії для боротьби з втомою на даний час не існує, але є заходи й рекомендації, що дозволяють тією чи іншою мірою впоратися з нею і виконувати роботу. Серед цих рекомендацій важливою є модифікація способу життя. Пацієнтам, які страждають від втоми, потрібно лімітувати когнітивну й фізичну роботу. Даним пацієнтам рекомендується зменшити робочі години, збільшити частоту перерв на відпочинок, виконувати роботу, у якій поставлено одне завдання, а не мультизадачну. Важливо нормалізувати сон, тому рекомендується дотримуватися гігієни сну: лягати у визначений час, виключити денне дрімання та інше. Якщо є супутня симптоматика у вигляді депресії, тривоги чи болю, потрібно їх максимально зменшити.

Що ж стосується медикаментозного лікування, то використання препарату Мітра є високоефективним (про що свідчить рішення допінгового комітету Олімпійських ігор щодо прирівнювання мельдонію до допінгу) і безпечним засобом впливу на астенію.

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації інсульту, для подолання втоми потрібно виконувати регулярні фізичні вправи, уникати седативних препаратів і алкоголю.

Отже, втома є частим супутнім симптомом багатьох захворювань із різних причин, її патогенез невідомий, а лікування є малоуспішним. Тому дана проблема є актуальною і потребує більш глибокого вивчення.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Список литературы

1. Thompson A.J. Symptomatic treatment in multiple sclerosis. Curr. Opin. Neurol. 1998. 11. 305-309.

2. Hinkle J.L., Becker K.J., Kim J.S., Choi-Kwon S., Saban K.L., McNair N., Mead G.E. Poststroke Fatigue: Emerging Evidence and Approaches to Management: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Stroke. 2017. 48. e159-e170.

3. Choi-Kwon S., Han S.W., Kwon S.U., Kim J.S. Poststroke fatigue: characteristics and related factors. Cerebrovasc. Dis. 2005. 19. 84-90.

4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of patients with stroke: rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning: a national clinical guideline. 2010.

5. Glader E.L., Stegmayr B., Asplund K. Poststroke fatigue: a 2-year follow-up study of stroke patients in Sweden. Stroke. 2002. 33. 1327-1333.

6. Smith O.R., van den Broek K.C., Renkens M., Denollet J. Comparison of fatigue levels in patients with stroke and patients with end-stage heart failure: application of the fatigue assessment scale. J. Am. Geriatr. Soc. 2008. 56. 1915-1919.

7. Fritschi C., Quinn L. Fatigue in patients with diabetes: a review. J. Psychosom. Res. 2010. 69. 33-41.

8. Choi-Kwon S., Choi J.M., Kwon S.U., Kang D.W., Kim J.S. Factors that affect the quality of life at 3 years post-stroke. J. Clin. Neurol. 2006. 2. 34-41.

9. Van der Werf S.P., van den Broek H.L., Anten H.W., Bleijenberg G. Experience of severe fatigue long after stroke and its relation to depressive symptoms and disease characteristics. Eur. Neurol. 2001. 45. 28-33.

10. Hermann D.M., Bassetti C.L. Sleep-related breathing and sleep-wake disturbances in ischemic stroke. Neurology. 2009. 73. 1313-1322.

11. Leppävuori A., Pohjasvaara T., Vataja R., Kaste M., Erkinjuntti T. Insomnia in ischemic stroke patients. Cerebrovasc. Dis. 2002. 14. 90-97.

12. Brioschi A., Gramigna S., Werth E., Staub F., Ruffieux C., Bassetti C., Schluep M., Annoni J.M. Effect of modafinil on subjective fatigue in multiple sclerosis and stroke patients. Eur. Neurol. 2009. 62. 243-249.

13. Choi-Kwon S., Choi J., Kwon S.U., Kang D.W., Kim J.S. Fluoxetine is not effective in the treatment of post-stroke fatigue: a double-blind, placebo-controlled study. Cerebrovasc. Dis. 2007. 23. 103-108.

14. Karaiskos D., Tzavellas E., Spengos K., Vassilopoulou S., Paparrigopoulos T. Duloxetine versus citalopram and sertraline in the treatment of poststroke depression, anxiety, and fatigue. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2012. 24. 349-353.

15. Huijts M., Duits A., Staals J., van Oostenbrugge R.J. Association of vitamin B12 deficiency with fatigue and depression after lacunar stroke. PLoS One. 2012. 7. e30519.

16. Costantini A., Pala M.I., Catalano M.L., Notarangelo C., Careddu P. High-dose thiamine improves fatigue after stroke: a report of three cases. J. Altern. Complement. Med. 2014. 20. 683-685.

17. Ormstad H., Aass H.C., Amthor K.F., Lund-Sørensen N., Sandvik L. Serum cytokine and glucose levels as predictors of poststroke fatigue in acute ischemic stroke patients [published correction appears in J. Neurol. 2012. 259. 399]. J. Neurol. 2011. 258. 670-676.

18. Wu D., Wang L., Teng W., Huang K., Shang X. Correlation of post-stroke fatigue with glucose, homocysteine and functional disability. Acta Neurol. Scand. 2015. 131. 400-404.

19. Cantor J.B., Ashman T., Gordon W., Ginsberg A., Engmann C., Egan M. et al. Fatigue after traumatic brain injury and its impact on participation and quality of life. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2008. 23(1). 41-51.

20. Ponsford J.L., Ziino C., Parcell D.L., Shekleton J.A., Redman J.R., Phipps-Nelson J. et al. Fatigue and sleep disturbance following traumatic brain injury — Their nature, causes and potential treatments. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 2012. 27(3). 224-33.

21. Chaudhuri A., Behan P.O. Fatigue in neurological disorders. Lancet. 2004. 363(9413). 978-88.

22. Логина И., Кениня В. Дополнительные возможности лечения сосудистых заболеваний головного мозга: роль препарата Милдронат. Здоровье Украины. 2016. № 22(395). С. 30.

Международный неврологический журнал Том 16, №2, 2020

Вернуться к номеру

Астенічний синдром при мозкових катастрофах

Версия для печати

Вернуться к номеру