Международный неврологический журнал Том 16, №2, 2020
Вернуться к номеру
COVID-19 и неврология: чего следует ожидать?
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Как и всем медицинским работникам в условиях пандемии COVID-19, неврологам приходится узнавать о различных неврологических проявлениях и осложнениях заболевания.
В своем интервью Medscape (05.04.2020) проф. К. Тайлер (председатель кафедры неврологии Университета Колорадо, США) высказал мнение о том, какой вклад в неврологию вносит новый коронавирус.
— В случае заболевания тяжелым острым респираторным синдромом (SARS) и респираторным синдромом (MERS) (с учетом проявлений, которые мы видели до сих пор у пациентов с COVID-19) неврологические симптомы не являются основными, в отличие от респираторных! Тем не менее ряд случаев SARS и MERS проявлялись выраженными неврологическими осложнениями.
Любая инфекция, которая потенциально может привести к тяжелой полиорганной дисфункции и недостаточности или диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) и сепсису, проявляется неврологическими осложнениями, включая ишемические и геморрагические инсульты. Частота таких случаев прямо пропорциональна тяжести заболевания COVID-19.
В статье, опубликованной на medRxiv, описан первоначальный опыт трех специализированных клиник по лечению COVID-19 в провинции Ухань. У 60 %
больных из этой группы заболевание протекало в легкой форме, у 40 % — в тяжелой. Неврологические осложнения проявлялись значительно чаще в подгруппе с более тяжелым течением заболевания.
Несмотря на то что данные о неврологических симптомах при MERS и SARS немногочисленны, несколько работ все же имеется. В ряде случаев сообщалось об остром диссеминированном энцефаломиелите, отмечалось поражение периферической нервной системы, трактуемое как полинейропатия критических состояний.
Из 214 исследованных людей у 37 % были неврологические проявления, в том числе почти 50 % болели COVID-19 в тяжелой форме. Авторы описали изменения психического статуса в 15 % случаев, включая головную боль и головокружение у 20 % больных. Среди других синдромов описывали явление, названное повреждением скелетных мышц (КФК > 200 МЕ/мл), наблюдаемое у 20 % тяжелых больных, включая развитие миозита, миопатии. Потеря обоняния или вкуса также может являться следствием поражения ЦНС при COVID-19. Именно неврологи будут теми, кто в первую очередь обратит на это внимание во время обследования или сбора анамнеза!
— Какие новые данные о неврологических осложнениях COVID-19 вы ожидаете получить?
— Частота неврологических осложнений у пациентов с более тяжелым течением заболевания будет нарастать, включая психические расстройства и инсульт.
— Увидим ли мы прямые признаки вирусного поражения ЦНС?
— Если вы посмотрите на все неврологические осложнения, отмеченные при MERS и SARS, вы увидите, что прямые признаки повреждения нервной системы вирусной инфекцией отмечались редко. Но был один пациент, скончавшийся от SARS, у которого, как сообщалось, выявилась положительная реакция при обратной транскрипционной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) и имелись признаки вирусной аккумуляции в мозге.
Будет интересно выяснить, действительно ли часть неврологических симптомов при COVID-19 является следствием прямого вирусного повреждения нервной системы, при котором возможно обнаружить вирусную нуклеиновую кислоту в цереброспинальной жидкости с помощью ОТ-ПЦР, а также вирусные антигены, нуклеиновую кислоту или вирусные частицы в мозге. Кроме того, мы разрабатываем тесты для определения интратекального синтеза противовирусных антител в качестве еще одного ключевого доказательства инвазии в ЦНС!
— Какое влияние может оказать COVID-19 на иммуномодулирующую терапию при таких заболеваниях, как рассеянный склероз (РС)?
— Цель состоит в том, чтобы по возможности избежать ослабления иммунной системы, которая нужна пациентам для борьбы с инфекцией. Такие средства терапии, как натализумаб и другие иммуносупрессоры (или лекарственные препараты, ингибирующие миграцию Т-клеток в ЦНС) для лечения рассеянного склероза, вряд ли повысят риск заболеваемости COVID-19.
Ситуация осложняется тем, что действительно тяжелые и многие смертельные случаи связаны именно с острым респираторным дистресс-синдромом, что может быть связано с иммунопатогенной частью заболевания. То есть фактически оно является частью системного воспалительного ответа организма, вызванного вирусом, который также вызывает повреждение тканей. Данное явление может приводить к избыточной секреции провоспалительных цитокинов, цитокиновому шторму или образованию воспалительных клеточных инфильтратов, которые фактически сами являются компонентами повреждения.
В таком случае следует «отключить» часть иммунной системы, которая наносит вред. Если выяснится, что антитела имеют решающее значение для защиты от COVID-19, тогда мы станем избегать лекарств, ингибирующих секрецию антител хозяина! И наоборот, если окажется, что важна реакция Т-клеток, мы не будем назначать лекарства, которые депрессируют активность Т-клеток. Пока нет достаточных доказательств в этой области и сложно найти точный ответ, т.к. реакция иммунной системы хозяина во многих случаях может помочь в борьбе с вирусом, а в ряде случаев может способствовать развитию тяжелых форм повреждений легких.
Как в США, так и в Китае продолжаются клинические испытания по изучению иммуномодуляторов. Среди методов лечения, рассматриваемых в различных популяциях пациентов с COVID-19, имеются препараты, которые ингибируют провоспалительные цитокины, такие как IL-6, и ингибиторы сфингозинфосфата, например финголимод.
— Как эпидемия повлияла на уход за неврологическими больными в вашем центре и на посещения, осмотр пациентов?
— Конечно, мы сначала попытались сделать все, чтобы убедиться в достаточном оснащении больничными койками в случае большого притока пациентов.
Что касается амбулаторного лечения, мы уже вовлечены в телемедицину. До COVID-19 у нас была очень активная служба по борьбе с инсультом, и мы быстро наращивали виртуальные посещения с помощью теленеврологии! Мы развивали ее, чтобы врачи могли удаленно наблюдать пациентов. К сожалению, другие заболевания не прекращаются на время пандемии. Если мы сможем найти способ оказания помощи нашим пациентам, не заставляя их подвергать себя или медицинских работников потенциальному риску инфицирования новым коронавирусом, то это будет победой для всех! Мы проводим регулярные телеконференции, дабы увидеть, что происходит в стационарных и амбулаторных центрах, как это влияет на резидентов и клинических ординаторов.
— Что этот новый мир значит для студентов-медиков? Как это повлияло на их практику?
— По сути, мы почти полностью обделили всех наших студентов-медиков медицинской практикой, но были созданы другие возможности, например волонтерство. Все лекции и занятия перешли на удаленный режим.
— Есть ли у вас какие-нибудь советы для неврологов, как помочь справиться с этой пандемией?
— Те, кто проводит неврологические консультации пациентов с COVID-19, должны знать, что это в значительной степени неизведанная территория. Неврологи должны оставаться непредубежденными, если их попросят проконсультировать случай с COVID-19 с неврологическими осложнениями. Они должны учитывать, есть ли неврологические признаки и имеют ли они первичный или вторичный эффект. Неврологи также должны быть в курсе любых проявляющихся ключевых особенностей непосредственного поражения нервной системы, таких как энцефалит или, возможно, даже постинфекционные иммунные заболевания, включая синдром Гийена — Барре.
Большая часть пациентов, таких как пациенты с РС, вероятно, обращаются к своим неврологам чаще, чем к врачу первичного звена. Неврологам необходимо принять во внимание данные о пациентах с болезнью Паркинсона, боковым амиотрофическим склерозом, миастенией. Эти пациенты с контролируемыми осложнениями, такими как инфекции верхних дыхательных путей или пневмонии, могут оказаться гораздо более тяжелыми! Поэтому неврологи должны быть бдительными при консультировании своих пациентов, используя все методы снижения риска взаимодействия с пациентом (такие как мытье рук, изолирующая маска, дезинфекция помещений и социальная изоляция).