Вступ
Цереброваскулярні захворювання становлять від 30 до 50 % від усіх захворювань серцево-судинної системи, зокрема, 110 тис. нових випадків мозкового інсульту щорічно реєструються в Україні, із яких 30–40 % закінчуються летально у перші 30 днів, до 50 % — упродовж року [1, 3–5]. До 80 % усіх випадків інсульту — це ішемічний інсульт. Він обумовлений припиненням або значним зменшенням кровопостачання в певній ділянці мозку в результаті зниження мозкового кровотоку, тромбозу або емболії, пов’язаних із захворюваннями судин, серця або крові. Найчастіше страждають люди похилого (56–74 роки) і старечого (75–90 років) віку [6, 8].
Клінічний випадок
Пацієнт К., 73 роки, був госпіталізований до ангіоневрологічного відділення й далі у ВАІТ № 1 КНП «Броварська БКЛ» з діагнозом «ЦАС з артеріальною гіпертонією ІІІ ст., ризик 3. Гостре порушення мозкового кровообігу (12.07.19 р., 10:00) за ішемічним типом в басейні лівої ВСМА з правобічним геміпарезом та сенсомоторною афазією». Анамнез захворювання: страждає від АГ ІІ ст., кризовий перебіг, ризик 3, протягом 15 років. Має ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз (працює на керівній посаді — держслужбовець). Страховий анамнез: за останні 12 міс. на лікарняному не перебував. Захворів гостро, 12.07.19 року, коли на фоні різкого підвищення АТ до 240/180 мм рт.ст. стало зле. З’явилися перекошене обличчя, слабкість у правих кінцівках та порушення мовлення. Анамнез життя: дитячі інфекції не пам’ятає. Шкідливі звички заперечує. Спадковий анамнез необтяжений. Об’єктивний статус: загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Нормостенічної тілобудови. Шкіра тілесного кольору, без висипань. Тургор збережений. Слизові оболонки рожеві, вологі, чисті. Ступінь розвитку підшкірно-жирової клітковини помірний. Лімфатичні вузли при пальпації не збільшені, рухомі, безболісні та не спаяні з оточуючими тканинами. Щитоподібна залоза при пальпації звичайних розмірів та консистенції, безболісна. Артеріальний тиск — 180/110 мм рт.ст., частота серцевих скорочень — 78–86 уд/хв, пульс задовільного наповнення, аритмічний, симетричний. У легенях вислуховується везикулярне дихання над всією поверхнею, хрипи відсутні. Живіт м’який, безболісний в усіх відділах. Симптоми подразнення очеревини відсутні. При пальпації печінка по краю реберної дуги, безболісна, не змінена. Селезінка не пальпується. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки відсутні. Фізіологічні відправлення в межах норми. Неврологічний статус: хворий у свідомості, дезорієнтований у місці, просторі та часі. Хоботковий рефлекс та симптом Марінеску — Радовичі справа позитивні. Очні щілини D = S, зіниці D < S, фотореакції збережені, живі. Рухи очних яблук у повному обсязі. Ністагм горизонтальний, дрібнорозмашистий при погляді в сторони. Конвергенція не порушена. Обличчя асиметричне за рахунок згладженої лівої носогубної складки, опущення кута роту. Симптом «паруса» зліва. Глотковий рефлекс дещо знижений з обох боків. Язик по середній лінії. Ковтання порушене. Наявні елементи сенсомоторної афазії. Глибокі рефлекси: з рук і ніг D > S, підвищені за гемітипом. Патологічні рефлекси: симптом Бабінські (+D), позитивний справа. Сила у верхніх кінцівках: права рука в дистальних відділах — 2 бали, у проксимальних відділах — 3 бали, права нога в дистальних та в проксимальних відділах — 2–3 бали. За шкалою NIHSS — 19 балів. Терміново проведено СКТ головного мозку, результат: на серії томограм головного мозку ознаки ДЕП, атрофічного процесу головного мозку. Прийнято рішення про термінове проведення ТЛТ і початок внутрішньовенної інфузії Церебролізину 20 мл у ВАІТ № 1. За умови гіпоперфузії тканин мозку ефективним є застосування Церебролізину 10–20 мл на добу внутрішньовенно краплинно у 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду [13]. У нашій практиці при лікуванні інсульту у 100 % випадків використовується Церебролізин® — унікальний нейротрофічний препарат з мультимодальною дією, який захищає та стимулює відновлення пошкоджених ділянок мозку. Після ТЛТ з використанням актилізе (через 1,5 години) поліпшилося мовлення, впізнав сина, сила в правій нижній кінцівці — до 3 балів; справа у проксимальних та дистальних відділах руки — до 3 балів. Тонус у правих кінцівках підвищений за центральним типом (тип складного ножа). Проба Барре (верхній симптом Барре та нижній симптом Барре) та проба Панченка позитивні справа. У позі Ромберга стояти не може. Пальценосову пробу виконує з промахуванням справа. При п’ятково-колінній пробі — інтенція справа. При дослідженні чутливості — гемігіпестезія справа. Вібраційна чутливість знижена в дистальних відділах правих кінцівок. Менінгеальні знаки на момент огляду відсутні. Визначається емоційна лабільність. Для оцінки психоемоційного стану та аналізу когнітивних порушень хворий був протестований за допомогою таких шкал:
— шкала інсульту національного інституту здоров’я (NIHSS) — 18 балів (неврологічні порушення середнього ступеня);
— шкала МMSE (коротке обстеження когнітивних функцій) — 27 балів (легкі когнітивні порушення (0–30 балів));
— Монреальська шкала когнітивної оцінки (MoCA) — 25 балів (легкі когнітивні порушення);
— тест «батарея лобної дисфункції» — 17 балів (не змінена);
— тест малювання годинника — 10 балів (норма);
— шкала Занга — 58 балів (легкий тривожний розлад);
— шкала HADS — 20 балів (клінічно виражена тривога/депресія);
— шкала Спілбергера — Ханіна — 45 балів (середній рівень ситуативної тривожності), 43 бали (середній рівень особистісної тривожності) .
Лабораторні обстеження. Загальний аналіз крові (12.07.19): гемоглобін — 138 г/л, еритроцити — 4,0 • 1012/л, лейкоцити — 9,1 • 109/л, ШОЕ — 6 мм/год, тромбоцити — 280 • 109/л. Загальний аналіз сечі (12.07.19): питома вага — 1017, білок, глюкоза та бактерії не знайдені, лейкоцити — 3–6 в полі зору, солі оксалатів — «++». RW (12.07.19) — негативна. Глюкоза крові (27.06.19): 6,8 ммоль/л. Біохімічний аналіз крові (12.07.19): білірубін загальний — 23,6 ммоль/л (прямий — 2,1 ммоль/л, непрямий — 14,11 ммоль/л), тимолова проба — 6,0 од., трансаміназа печінкова — 0,7 ммоль/л, сечовина — 5,0 ммоль/л, креатинін — 0,065 ммоль/л, загальний білок — 80 г/л, амілаза — 17 мг, холестерин — 7,31 ммоль/л, бета-ліпопротеїди — 80 од. Коагулограма (12.07.19): протромбіновий час згортання за Лі — Уайтом — 9′23″, ПТІ — 88 %, фібриноген — 4,75 г/л, тромботест — V ст., фібринолітична активність крові — 15,5 %, ретракція згустка — 34,5 %, фібриноген В — негативний, гематокрит — 50,0 %. Ліпідограма (12.07.19): холестерин загальний — 5,4 ммоль/л, тригліцериди — 2,4 ммоль/л, ЛПВЩ — 1,0 ммоль/л, ЛПНЩ — 3,8 ммоль/л, ЛПДНЩ — 0,6 ммоль/л, індекс атерогенності — 4,4.
Інструментальні обстеження. Електрокардіографія (12.07.19): нормальне положення ЕВС. ЧСС — 72 уд/хв. Часта передсердна екстрасистолія. Виражені метаболічні, склеротичні зміни міокарда. Рентгенографія органів грудної клітки (12.07.19): легеневі поля без інфільтративних змін. Корені структурні. Серце в межах норми. СКТ головного мозку (12.07.19, 11:33): на серії томограм головного мозку ознаки ДЕП, атрофічного процесу головного мозку (рис. 1).
Через 2,5 години після ТЛТ в КМЛ повторно проводяться СКТ головного мозку (рис. 2) та селективна церебральна ангіографія.
Через 6,5 години контроль СКТ фіксує геморагічні трансформації в ділянці ішемії. Геморагічна трансформація відбулася внаслідок тромболітичної терапії (застосування актилізе), ангіографії, екстракції тромбу, стентування субоклюзії устя ЛВСА (рис. 3). Через 19 днів лікування на СКТ — резорбція геморагічної трансформації (рис. 4).
12.07.19 року виконана операція стентування суб-оклюзії устя ЛВСА, тромбекстракція з ЛВСА, ЛСМА, отримано реканалізацію ЛВСА.
На рис. 6 — частка тромба після тромбекстракції.
Консультації суміжних спеціалістів. Кардіолог (12.07.19): ішемічна хвороба серця: атеросклеротичний кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст., 3-й ст. ризику. Передсердна екстрасистолія. СН ІІа ст.
Окуліст (12.07.19): гіпертонічна ангіопатія сітківки обох очей. Вікова пресбіопія.
Проведене лікування протягом перебування в стаціонарі з використанням антигіпертензивних препаратів, нейротрофічної терапії (Церебролізін® 20,0 в/в краплинно, 10 днів), гіполіпідемічних препаратів, вітамінів групи В та антиагрегантів. Після поетапного перебування у ВАІТ, ангіоневрологічному та нейрохірургічному стаціонарах хворий пройшов відновлювальне лікування в нейрореабілітаційному відділенні та санаторно-оздоровчих закладах. Після реабілітації у хворого відмічене суттєве поліпшення. Оцінка за малою шкалою Ренкіна (mRs) — 0–1 бал. М’язова сила в правій руці становила 4, у правій нозі — 5 балів. Індекс Бартел — 85–95 балів. Для профілактики виникнення повторного інсульту на тлі адекватної медикаментозної терапії проводилася реабілітація, яка включала:
1. Заходи, спрямовані на зменшення спастичності та запобігання контрактурам:
а) лікування положенням (укладка кінцівок із використанням спеціальних лонгет на 2 години (1–2 рази на день) так, щоб м’язи, у яких спостерігається підвищений тонус, були розтягнуті);
б) лікувальна фізкультура (спеціальні антиспівдружні пасивні та пасивно-активні рухи, баланс-терапія, кінезитерапія);
в) функціональна електростимуляція (міостимуляція в русі моделює фізіологічний патерн нервово-м’язової активності не тільки на рівні спінальних локомоторних структур, а й на більш високих рівнях ієрархії центральної нервової системи, що і визначає його резистентність);
г) магнітотерапія (основні лікувальні ефекти низькочастотного магнітного поля: вазоактивний, протинабряковий, гіпотензивний, трофічний, гіпокоагулюючий, нейротропний);
ґ) вибірковий масаж;
д) теплолікування (парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м’язи).
2. Медикаментозне лікування: основний засіб боротьби зі спастичністю — прийом міорелаксантів.
3. Логопедична терапія (може оптимізувати безпечність ковтання, сприяти відновленню навичок комунікації пацієнта): заняття з логопедом.
4. Психологічна та соціальна адаптація: консультація та спостереження у психотерапевта та лікаря-реабілітолога. Після проведеного лікування хворий відмітив, що слабкість у правих кінцівках суттєво зменшилася, особливо в руці. Відчуття оніміння правого стегна, кінчиків пальців правої руки та ноги поступово стало минати, зменшилася спастичність уражених кінцівок. Більш виражені зміни хворий відмітив у динаміці когнітивно-емоційних порушень: мовлення почало відновлюватися, покращилася пам’ять, особливо на поточні події, нормалізувалося концентрування уваги. При проведенні оцінки неврологічного статусу, психоемоційного стану та аналізу когнітивних порушень відмічалася позитивна динаміка за всіма показниками шкал та опитувальників, що використовували на початку лікування. Враховуючи позитивну динаміку лікування, рекомендації включають профілактику повторного інсульту з огляду на кардіологічну патологію хворого. Для профілактики повторного ішемічного інсульту за наявності ішемічної хвороби серця рекомендовані нейропротекторна терапія, контроль та корекція артеріального тиску, тривалий прийом антиагрегантів, гіпохолестеринемічна дієта та прийом статинів, а також регулярне дослідження ліпідів крові (ліпідограма). Для корекції когнітивних розладів призначено Мемопрув 90 мг, № 30. Санаторно-курортне лікування 1–2 рази на рік.
Висновки
Отримано добрий результат після сучасного етапного лікування хворого 73 років з ішемічним інсультом. Показана ефективність надання вчасної специфічної медичної допомоги, що включала ранню госпіталізацію, СКТ, тромболітичну терапію, ангіографію, екстракцію тромба, стентування субоклюзії устя ЛВСА, застосування актилізе та паралельне введення Церебролізину 20,0 мл в/в протягом 10 діб, далі — прийом Мемопруву у таблетках 90 мг, № 30, тримісячна нейрореабілітація. У хворого досягнутий функціональний результат за шкалою mRs 0–1 бал та оцінка за індексом Бартел — 85–95 балів. Пацієнт повернувся до праці, що дає переконання і надію щодо можливості ефективного поетапного комбінованого лікування хворих похилого віку з ішемічним інсультом.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. Зозуля І.С., Головченко Ю.І., Онопрієнко О.П. Інсульт: тактика, стратегія ведення, профілактика, реабілітація та прогнози. Посібник для лікаря-практика. К.: ТОВ «Світ Успіху», 2010. 320 c.
2. Кульмацький А.В. Частота, патогенез, клініка та профілактика повторних порушень мозкового кровообігу: Автореф. дис… канд. мед. наук. К., 2012.
3. Міщенко В.М., Московко С.П., Поліщук М.Є. Сучасні погляди на лікування ішемічного інсульту. Здоров’я України. Неврологія. Грудень 2018 р.
4. Матяш М.М., Онопрієнко О.П. Епідеміологія мозкового інсульту в Броварському районі Київської області. Здоров’я України. Темат. номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія». 2018. № 2. С. 52-3.
5. Міщенко Т.С. Епідеміологія цереброваскулярних захворювань та організація допомоги хворим з інсультом в Україні. Український вісник неврології. 2017. Т. 25, № 1(90). С. 22-24.
6. Свиридова Н.К., Лубенец А.С., Попов А.В., Павлюк Н.П., Усович К.М., Свистун В.Ю. Комплексное лечение острых нарушений мозгового кровообращения. Східно-європейський неврологічний журнал. 2015. № 3. С. 4-27. https://journal.neurology.world/kompleksnoe-lechenie-ostryh-narushenij-mozgovogokrovoobraschenija
7. Kern R., Nagayama M., Toyoda K. Comparison of the European and Japanese guidelines for the management of ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2013. 35. 402-418.
8. Koo J. The Latest Information on Intracranial Atherosclerosis: Diagnosis and Treatment. Interv. Neurol. 2015. 4(1–2). 48-50.
9. Jyoji Nakagawara et al. Thrombolysis With 0.6 mg/kg Intravenous Alteplase for Acute Ischemic Stroke in Routine Clinical Practice. Stroke. 2010. 41. 1984-1989.
10. Anderson T. et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N. Engl. J. Med. 2016. 374. 2313-23. DOI: 10.1056/NEJMoa1515510
11. Shinohara Y., Yamaguchi T. Outline of the Japanese Guidelines for the Management of Stroke 2004 and subsequent revision. Int. J. Stroke. 2008. 3. 55-62.
12. Gilmour S., Sugimoto A., Nomura S., Oikawa T. Long-Term Changes in stroke-related hospital admissions after the Fukushima triple disaster. J. Am. Geriatr. Soc. 2015. 63(11). 2425-2426.
13. Зозуля І.С., Головченко Ю.І., Зозуля А.І., Онопрієнко О.П., Волосовець А.О. Основні принципи діагностики, формування діагнозу, лікування та профілактики мозкового інсульту. Український медичний часопис. 2015. ІХ/Х. 5(109).
/45.jpg)
/46.jpg)