Вступ
Хронічний біль у шиї — одна з найпоширеніших скарг у широкій популяції, він може призвести до значних проблем, включно з витратами на лікування, непрацездатністю й відсутністю на роботі. Згідно з даними ВООЗ, захворювання хребта посідають четверте місце після хвороб серцево-судинної системи, онкологічної патології і цукрового діабету. Найбільша вираженість і частота цервікалгій відзначається в осіб віком 30–50 років [8]. Дані епідеміологічних досліджень показують, що протягом року вона відзначається в 40 % осіб у популяції. Біль у шиї — друга після болю в нижній частині спини причина компенсаційних виплат серед робітничих професій [6] і є четвертою провідною причиною зниження працездатності. Біль у шиї, що супроводжується порушенням біомеханіки постуральної системи й дисбалансом м’язово-фасціального апарату шийної ділянки, за різними даними, спостерігається в 15–30 % працездатного населення. В осіб, які страждають від болю в шиї, у середньому спостерігалося зменшення показників за шкалами оцінки болю й непрацездатності на 53,8 і 48,4 % відповідно [5]. Фізичний, психологічний і соціально-економічний тягар болю в шиї пов’язаний з багатьма причинами, у тому числі з низкою супутніх захворювань, серед яких домінують головний біль, біль у спині, артралгії і депресія [7].
Згідно з дослідженням Global Burden of Disease 2010, біль у шиї становить 15 % усіх м’язово-скелетних синдромів, що зустрічаються в загальномедичній практиці, крім того, він посідає четверте місце — після болю в спині, депресії і артралгій — за кількістю років з дезадаптацією. Переважна більшість людей хоча б раз у житті відчували епізод болю в шиї [7].
Етіопатогенез
Найбільш поширеними причинами виникнення болю в шиї є такі:
— неспецифічні причини:
- дисфункція дуговідросткових суглобів;
- міофасціальний синдром;
— травма міжхребцевих суглобів і дисків, м’язів і зв’язок, переломи й вивихи хребців (у тому числі хлистова травма);
— ревматичні захворювання:
- спондильоз (включно з протрузіями й грижами міжхребцевого диска);
- ревматоїдний артрит;
- ювенільний ідіопатичний артрит;
- хвороба Бехтерєва (псоріатичний артрит, артрити при запальних захворюваннях кишечника, синдром Рейтера);
- ревматична поліміалгія;
- хвороба Форестьє (ідіопатичний гіперостоз скелета);
- хвороба Педжета;
— інфекційні захворювання:
- кісток — остеомієліт, туберкульоз (у тому числі дисцит);
- іншої локалізації — шийний лімфаденіт, поліомієліт, правець, оперізуючий герпес, менінгіт, менінгізм, малярія, абсцес глотки або заглоткового простору;
— новоутворення:
- первинні; метастатичні (15 %);
- рак Панкоста (здавлювання плечового сплетення при раку верхньої частки легені);
- мієлома;
- пухлина глотки або заглоткового простору;
— ендокринні захворювання:
- гострий тиреоїдит;
— психогенний біль;
— відображений біль:
- при захворюваннях внутрішніх органів — серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця), хвороби стравоходу (у тому числі сторонній предмет у стравоході), рак легені;
- при внутрішньочерепних об’ємних утвореннях — субарахноїдальний крововилив, пухлина, абсцес;
- при інших захворюваннях — кривошия, синдром під’язикової кістки [14].
Найбільш поширеними вертеброгенними причинами цервікалгій є дисфункція дуговідросткових суглобів і зв’язкового апарату (функціональні блоки), міофасціальний синдром, дегенеративно-дистрофічні процеси в хребетно-дисковому сегменті, об’єднані поняттям остеохондрозу (протрузії і грижі міжхребцевого диска, артроз фасеткових суглобів) [8].
Клінічні прояви
Для дисфункції дуговідросткових суглобів характерні: тупий (рідше гострий) біль у шиї, частіше вранці, після сну в незручному положенні (хворі нерідко говорять, що їх «продуло»). Біль посилюється при рухах і зменшується в спокої; відбувається іррадіація болю в потилицю, вухо, обличчя і скроню (при ураженні верхньошийного відділу хребта) або плече, особливо в надлопаткову ділянку (при ураженні нижньошийного відділу), іррадіація болю в руку не характерна. При огляді: напруження м’язів шиї, одностороння болючість у проєкції ураженого суглоба; зміни на рентгенограмах відсутні.
Міофасціальний синдром м’язів шиї і плечового пояса (грудино-ключично-соскоподібного, трапецієподібного м’язів, м’яза — піднімача лопатки, м’яза — випрямляча хребта тощо) відіграє важливу роль у походженні цервікалгій. Тригерні точки у верхній порції м’язів мають характерний відтінок болю з виникненням цервікобрахіалгії [14]. Тригерні точки в середній порції трапецієподібного м’яза стають причиною палючого болю в міжлопатковій ділянці. Вони активуються при тривалому утримуванні витягнутих вперед рук (наприклад, при управлінні автомобілем). При тривалому сидінні за столом з нахилом тулуба вперед формуються й активуються тригерні точки в нижній порції трапецієподібного м’яза [15].
Спондильоз об’єднує весь комплекс уражень хребетно-рухового сегмента (зниження висоти міжсуглобового диска, остеофітоз, протрузії і грижі міжсуглобового диска) дегенеративного характеру, що найчастіше зачіпає верхньо- і нижньошийний хребці. Больові синдроми мають такі особливості: гострий початок після фізичного навантаження, незручного руху або травми; посилення болю в шиї і руці при кашлі, чханні, натужуванні, здавлюванні яремних вен (за рахунок підвищення тиску в епідуральному просторі); посилення болю в шиї і руці при нахилі голови, при повороті голови в хвору сторону з її закиданням; вимушене положення голови з легким нахилом вперед і в бік, протилежний щодо локалізації болю; порушення чутливості (парестезії) в руці, а іноді й м’язова слабкість свідчать про приєднання радикулопатії.
Внесок артрозу фасеткових суглобів у походження болю в шиї збільшується з віком. Особливості больового синдрому при спондилоартрозі шийного відділу: біль у шиї провокується легкою травмою, невдалим рухом, переохолодженням, тривалим перебуванням у незручній позі (у тому числі під час сну). У частини хворих відзначається постійний характер цервікалгій; біль посилюється при розгинанні шиї і/або нахилі в сторону більш ураженого суглоба; при залученні верхньошийних суглобів біль іррадіює в ділянку потилиці й лоба, середньошийного суглоба — в ділянку надпліччя і плеча, нижньошийних — у лопатку й міжлопаткову ділянку; спостерігається обмеження рухливості шийного відділу, особливо при розгинанні. Згинання й ротація, як правило, збережені. Пальпація фасеткових суглобів болісна. Виявляються рентгенологічні ознаки спондильозу (зниження висоти міжсуглобового диска, остеофіти), артрозу фасеткових суглобів [14].
Найбільш частою причиною больових синдромів у спині є остеохондроз хребта. При навантаженні на хребетний сегмент і слабкості паравертебральних м’язів, недостатності м’язового корсета виникають дегенеративні зміни в міжхребцевих дисках, зменшується обсяг і пружність пульпозних ядер, знижується міцність фіброзних кілець. Це призводить до виникнення міжхребцевої грижі, при цьому виникає механічний і хімічний вплив, що супроводжується локальним болем і рефлекторним синдромом або появою іррадіюючого болю й корінцевого синдрому [13].
Цервікалгія характеризується болем у шийному відділі хребта, що посилюється при русі. При огляді визначається вимушене положення голови, обмеження рухливості й викривлення шиї в бічному напрямку, сплощення або посилення шийного лордозу, напруження й болісність м’язів. Виникнення цервікалгій пов’язують з іритацією нервових корінців і симпатичних вегетативних волокон у результаті дегенеративних змін у міжсуглобовому диску і спазму паравертебральних м’язів шиї.
Як правило, симптоми цервікалгії зменшуються після відпочинку і/або в положенні лежачи. Для виключення специфічних причин болю в шиї необхідно розглянути так звані червоні прапорці — ознаки серйозної патології: злоякісних новоутворень, первинних неврологічних захворювань, інфекцій тощо.
«Червоні прапорці»
— Травма (наприклад, падіння з висоти, дорожньо-транспортна пригода, хлистова травма);
— ревматоїдний артрит, синдром Дауна, спондилоартропатія;
— симптоми, що свідчать про генералізацію патологічного процесу;
— ознаки інфекційного процесу;
— ознаки ураження верхнього мотонейрона;
— вік до 20 років;
— біль у грудях, рясне потовиділення, задишка;
— вік понад 50 років.
У переважній більшості випадків гострого й хронічного болю в шиї немає необхідності в додаткових інструментальних методах дослідження, але наявність хоча б одного з наведених вище «червоних прапорців» є показанням до параклінічного обстеження хворого [11].
Лікування
Сучасні підходи до ведення хворих із цервікалгіями включають усунення болю, м’язово-тонічних розладів, а також компенсацію пізніх порушень. З цією метою традиційно використовують фармакотерапію антидепресантами, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), міорелаксантами. Ефективне знеболювання в таких пацієнтів залишається не до кінця вирішеною проблемою. Аналіз клінічних досліджень дозволяє виділити найбільш ефективні з аналгетичної точки зору й безпечні засоби фармакотерапії. Наявність міофасціального болю обумовлює доцільність застосування м’язових релаксантів, які поряд із редукцією м’язово-тонічних проявів чинять і власне аналгетичну дію [6].
Принципи лікування хворих із вертеброгенним больовим синдромом:
1. Необхідна патогенетична обґрунтованість лікувальних заходів, спрямованих на купірування больового синдрому; зняття спастичних і динамічних навантажень на хребетний стовп; відновлення вертебродинаміки (деблокування міжхребцевих дисків, міжхребцевих суглобів, суглобів кінцівок і додаткових зчленувань); відновлення рухових (паретичних) розладів; покращання кровообігу в системі хребетних і спинномозкових артерій, покращання мікроциркуляції тощо.
2. Комплексність лікування: використання різних методів і способів впливу на вертебральні структури, периферичні паретичні порушення, екстравертебральні вогнища й увесь організм у цілому.
3. Етапність і послідовність лікувальних заходів залежно від вираженості клінічних проявів (ступінь вираженості больового синдрому, порушення вертебродинаміки й периферичного парезу) і загального самопочуття хворого, аж до стійкого покращання стану й усунення вертеброневрологічних розладів.
4. Превалювання в лікувально-реабілітаційних комплексах немедикаментозних способів лікування: електростимуляції паретичних м’язів, масажу, лікувальної фізкультури, кінезотерапії, тракційного лікування, фізіобальнеолікування, рефлексотерапії тощо.
5. Індивідуальний підхід до застосування лікувальних комплексів з урахуванням психовегетативного статусу пацієнта, особливостей перебігу захворювання, наявності соматичної патології і стану всього організму [4].
На сьогодні широко використовується етапне лікування цервікалгій.
Перший етап — лікувальний
За наявності різко вираженого больового синдрому й різко обмеженої вертебродинаміки лікування проводиться в умовах загального неврологічного або вертеброневрологічного стаціонару. Превалюють протибольові заходи (літичні суміші, нестероїдні анальгетики, анестетики, транквілізатори, антидепресанти, діуретики, міорелаксанти тощо) [4].
Для впливу на нейропатичний компонент необхідне використання прегабаліну, габапентину, антиконвульсантів і антидепресантів (трициклічні антидепресанти, селективні інгібітори зворотного захвату серотоніну й норадреналіну).
Для запобігання виникненню нейропатичного й хронічного болю потрібне своєчасне купірування гострого больового синдрому. Золотим стандартом знеболюючої і протизапальної терапії ноцицептивного болю є нестероїдні протизапальні препарати, які застосовуються з перших годин його виникнення, і міорелаксанти. У даний час існує велика кількість НПЗП, і перед лікарем завжди стоїть питання про вибір конкретного препарату при конкретному больовому синдромі для конкретного хворого [8]. Важливим фактором при виборі НПЗП є швидкість настання знеболюючого ефекту. Тому цікавими є альтернативні шляхи введення стандартних НПЗП, зокрема інтраназальний шлях при якому анальгезія настає дуже швидко. В Україні існує препарат Аспрікс (кеторолак) компанії «Мікрохім» для інтраназального введення. Щодо лікування гострого періоду цервікалгії ми використовуємо комбінацію двох НПЗП. Так звана формула раціонального знеболювання включає Де-Спан (декскетопрофен) в/м перші два-три дні по 2–3 рази на добу, потім протягом 3–5 днів ми використовуємо інтраназально Аспрікс (кеторолак) 2–3 рази на добу. Така схема показала себе як ефективна та раціональна для знеболювання при цервікалгії. Для більшої ефективності спрею Аспрікс перед його застосуванням слід прочистити ніздрі (м’яко висякатися). Перед першим застосуванням препарату слід п’ять разів натиснути на розпилювач, направляючи бризки в повітря, доки не сформується рівномірна хмаринка спрею. Тепер препарат готовий до застосування. Якщо після останнього застосування препарату минуло понад добу, перше розприскування слід зробити в повітря для запобігання застосуванню неповної дози. При застосуванні флакон слід тримати розпилювачем догори. Нахилити голову трохи вперед, розпилювач увести в ліву ніздрю, злегка нахиливши кінчик розпилювача від центра носа, і зробити одне натиснення, потім повторити те саме з правою.
Другий етап — лікувально-реабілітаційний
При помірно вираженому больовому синдромі й помірному порушенні вертебродинаміки лікування необхідно проводити в умовах спеціалізованих відділень вертеброневрології або нейрореабілітації. В обмеженому обсязі використовуються анальгетики, судинні препарати, антихолінестеразні препарати, хондропротектори, вітамінотерапія. Широко застосовуються немедикаментозні методи лікування: мануальна терапія, тракції, голкорефлексотерапія, масаж, фізіобальнеолікування [4].
Мануальна терапія як самостійний метод лікування не має переконливих доказів ефективності, але може розцінюватися як один з необхідних методів лікування в рамках мультимодального підходу [12]. Вона забезпечує усунення функціональних і рефлекторних порушень у хребті й внутрішніх органах за допомогою комплексу ручних прийомів. Мануальний вплив розглядається як спосіб подразнення рецепторів опорно-рухової системи, що впливає на патологічно змінений стан м’язів, суглобів, внутрішніх органів. У результаті застосування сучасних м’якотканинних мануальних технік, мобілізації суглобів і маніпуляційних прийомів зменшується біль, знижується патологічний м’язовий тонус, покращується трофіка, нормалізується рухливість у хребетно-руховому сегменті, оптимізується руховий стереотип [1].
Проведення грязелікування в комплексній реабілітації пацієнтів позитивно впливає на відновлення рухової активності шийного хребетного сегмента, а також на психоемоційний стан хворого [9].
Третій етап — профілактичний
Проводиться в поліклінічних відділеннях, включає диспансерне спостереження й профілактичне лікування в лікаря-вертеброневролога. Використовуються комплекси, що включають лікувальну фізкультуру, масаж, автомобілізацію, застосування препаратів, які сприяють регенерації хрящової тканини, вітамінотерапію [4].
Динаміка синдрому вегетативної дистонії і вираженого больового синдрому при комплексному немедикаментозному (мануальна терапія + голкорефлексотерапія) лікуванні була більш виражена як щодо об’єктивних, так і щодо суб’єктивних вегетативних порушень. Більш виражена динаміка тривожних порушень призвела як до меншого сприйняття інтенсивності больових відчуттів, так і до більш вираженого покращання самопочуття [13].
Оперативне лікування не має явних переваг перед консервативною тактикою навіть при болях в шиї, що супроводжуються явищами радикулопатії і мієлопатії; воно показане у випадках гострої компресії спинного мозку [5]. Хірургічне лікування рекомендується в пацієнтів із хронічним неспецифічним болем в шиї тільки в тих випадках, якщо не спостерігається ефекту від консервативних методів терапії протягом ≥ 2 років [12]. При гострих і підгострих вертеброгенних болях у шиї проводяться лікувальні блокади з введенням місцевих анестетиків у поєднанні з глюкокортикоїдами. Блокади доцільно вводити максимально близько до основного джерела болю, визначеного при нейроортопедичному обстеженні. Проводять блокади фасеткових суглобів, найбільш уражених м’язів. Є дані про ефективність радіочастотної абляції нервових закінчень [5].
Висновки
Біль у шиї є надзвичайно поширеним розладом, який хоча б епізодично відчувають 80 % людей, а в 30–40 % осіб у популяції вони трапляються принаймні один раз на рік. Незважаючи на безліч причин виникнення болю в ділянці шиї, у переважній більшості випадків він пов’язаний із м’язово-скелетними факторами й має сприятливий прогноз. Проте цервікалгія характеризується високим рівнем дезадаптації і вимагає ефективного знеболювання. Знання ключових маркерів цих станів і ознак «червоних прапорців» допомагає істотно оптимізувати діагностичний пошук [7]. Оскільки цервікалгія — це синдромальний діагноз, у кожному конкретному випадку лікар повинен прагнути до нозологічної ідентифікації, щоб з позицій мультидисциплінарного підходу до даної проблеми скласти індивідуальну програму лікування й реабілітації пацієнта, яка заснована на принципах доказової медицини [15]. Одним з основних завдань терапії цервікальних больових синдромів є швидке й ефективне купірування больового синдрому, що зменшує імовірність хронізації болю й покращує загальний прогноз. Високоефективним розв’язанням цього питання є використання в гострому періоді препаратів Аспрікс і Де-Спан. При гострому болі необхідно виключити надмірне фізичне навантаження, обме-
жити рухову активність у шийному відділі хребта. При регресуванні больового синдрому слід підключати спеціально підібрані вправи [8]. Фізичні фактори, рефлексотерапія, мануальні техніки, лікувальна фізкультура є методами базисної терапії больового синдрому, що спрямовані на різні ланки патогенезу захворювання, добре поєднуються між собою і з медикаментозним лікуванням, можуть широко й ефективно використовуватися в лікуванні вертеброгенного больового синдрому як у гострий період і на всіх етапах реабілітації, так і з метою профілактики [3].
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
