Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Международный неврологический журнал Том 16, №4, 2020

Вернуться к номеру

Розлади аутистичного спектра в дітей раннього віку: еволюція поглядів та можливості діагностики (частина 1)

Розлади аутистичного спектра в дітей раннього віку: еволюція поглядів та можливості діагностики (частина 1)

Авторы: Кирилова Л.Г., Мірошников О.О., Юзва О.О.
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Неврология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

У статті на основі аналізу сучасної наукової літератури наведені дані про етіологію, патогенез, клінічні особливості розладів аутистичного спектра (РАС) у дітей раннього віку. Наведено історичний екскурс стосовно еволюції поглядів на РАС від давніх часів до сучасності. Перші описи осіб, які, ймовірно, мали клінічні прояви РАС, наводяться в середньовічних церковних хроніках, житіях святих, а також православних юродивих та біографіях так званих дітей з лісу. У вітчизняній психіатрії проблему аутистичних порушень контакту в дітей розробляла Г.Ю. Сухарева на початку ХХ століття. Сучасні наукові уявлення про РАС закладені в роботах Лео Каннера, Ганса Аспергера та Лорни Вінг, які вперше розробили діагностичні критерії різних форм розладу. РАС на сьогодні розглядається як результат взаємодії генетичних факторів із факторами навколишнього середовища. Вплив факторів довкілля може призводити до серйозних порушень розвитку головного мозку, зокрема негативно впливати на диференціацію нейронів, синаптогенез і аксональну мієлінізацію. На даному етапі розвитку наукових поглядів на РАС у дітей беззаперечним є зв’язок розладів з епілептичними енцефалопатіями, які переважно мають генетичну етіологію. Зважаючи на наявність спільних генетичних мутацій, що викликають РАС та епілептичні енцефалопатї, усім дітям з РАС з невстановленою етіологією розладу показане генетичне тестування із застосуванням методу секвенування нового покоління (NGS) на панелі генів, пов’язаних з епілептичними енцефалопатіями, а також проведення ЕЕГ-моніторингу під час нічного сну. Розроблені схеми діагностики дозволяють своєчасно встановити діагноз епілептичної енцефалопатії в дітей з розладами аутистичного спектра й призначити раннє патогенетичне лікування з використанням препаратів нейрометаболічної та нейропротекторної дії, а також антиконвульсантів.

В статье на основе анализа современной научной литературы представлены данные об этиологии, патогенезе, клинических особенностях расстройств аутистического спектра (РАС) у детей раннего возраста. Приведен исторический экскурс относительно эволюции взглядов на РАС от древнейших времен до современности. Первые описания лиц, которые, вероятно, имели клинические проявления РАС, приводятся в средневековых церковных хрониках, житиях святых, а также православных юродивых и биографиях так называемых детей из леса. В отечественной психиатрии проблему аутистических нарушений контакта у детей разрабатывала Г.Е. Сухарева в начале ХХ века. Современные научные представления о РАС заложены в работах Лео Каннера, Ганса Аспергера и Лорны Винг, которые впервые разработали диагностические критерии различных форм расстройства. РАС на сегодня рассматривается как результат взаимодействия генетических факторов с факторами окружающей среды. Влияние факторов окружающей среды может приводить к серьезным нарушениям развития головного мозга, в частности негативно влиять на дифференциацию нейронов, синаптогенез и аксональную миелинизацию. На данном этапе развития научных взглядов на РАС у детей бесспорным является связь расстройств с эпилептическими энцефалопатиями, которые в основном имеют генетическую этиологию. Ввиду наличия общих генетических мутаций, вызывающих РАС и эпилептические энцефалопатии, всем детям с РАС с неустановленной этиологией расстройства показано генетическое тестирование с применением метода секвенирования нового поколения (NGS) на панели генов, связанных с эпилептическими энцефалопатиями, а также проведение ЭЭГ-мониторинга во время ночного сна. Разработанные схемы диагностики позволяют своевременно установить диагноз эпилептической энцефалопатии у детей с расстройствами аутистического спектра и назначить патогенетическое лечение с использованием препаратов нейрометаболического и нейропротекторного действия, а также антиконвульсантов.

Based on an analysis of modern scientific literature, the article presents the data on the etiology, pathogenesis, and clinical features of autism spectrum disorders (ASD) in young children. A historical excursion is given regarding the evolution of concepts on ASD. The first descriptions of people who pro-bably had clinical manifestations of ASD were presented in medieval church chronicles, the lives of saints, as well as bless fools and biographies of so called children from the forest. In domestic psychiatry, the problem of autistic contact disorders in children was developed by G.E. Sukhareva in the early XX century. Modern scientific ideas about ASD are laid down in the works of Leo Kanner, Hans Asperger and Lorna Wing, who first developed diagnostic criteria for various forms of the disorder. ASD is currently known as a result of the interaction of genetic factors with environmental ones. The influence of environmental factors can lead to serious disorders of brain development, in particular, adversely affect the differentiation of neurons, synaptoge-nesis and axonal myelination. At this stage of the development of scientific views on ASD in children, the relationship between disorders and epileptic encephalopathies, which mainly have a genetic etiology, is confirmed. Due to the presence of common genetic mutations that cause ASD and epileptic encephalopathy, all children with ASD with an unknown etiology of the disorder should be tested by NGS method on genes panel associated with epileptic encephalopathies, as well as undergo EEG-monitoring during night sleep. The developed diagnostic schemes allow timely diagnosing the epileptic encephalopathy in children with autism spectrum disorders and prescribe pathogenetic treatment using drugs with neurometabolic and neuroprotective effects, as well as anticonvulsants.


Ключевые слова

епілептичні енцефалопатії; розлади аутистичного спектра; епілептиформна активність; генетичні мутації

эпилептические энцефалопатии; расстройства аутистического спектра; эпилептиформная активность; генетические мутации

epileptic encephalopathies; autism spectrum disorders; epileptiform activity; genetic mutations

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0713.16.4.2020.207348

Вступ

Сучасне суспільство стикається з багатьма викликами, що ставлять перед ним завдання, на вирішення яких витрачаються десятиріччя. Одним із таких викликів, що постає перед сучасним фахівцем, є розуміння проявів, рання діагностика та лікування розладів аутистичного спектра (РАС) у дітей. Розуміння даного патологічного стану змінювалося протягом останніх 50 років. Від терміна «аутизм» (гр. autos — «сам»; аутизм — «занурення в себе») наукова спільнота прийшла до терміна «розлад аутистичного спектра», що підкреслює складність та різноманітність клінічних проявів цього розладу.
РАС на сьогодні визначається як гетерогенна група порушень нейророзвитку, що характеризується порушеннями соціальної взаємодії й комунікативних функцій, а також обмеженими, повторюваними інтересами й поведінкою [1]. РАС включає широкий діапазон симптомів, а когнітивний розвиток при цьому може варіювати від глибокої розумової відсталості до нормального або навіть високого рівня інтелекту. Зазвичай уявляємо цей спектр у вигляді лінії, на одному кінці якої знаходяться діти з дуже тяжкими формами РАС, а на іншому — діти з більш легкими формами. Раніше це називалося «низькофункціональний аутизм» (діти з низьким інтелектом) і «високофункціональний аутизм» (діти з нормальним або високим інтелектом і проблемами зі спілкуванням). Зараз РАС уявляють як більш складне поєднання різних порушень: складності соціальної взаємодії, порушень мовлення, фіксацій, тривожності, агресії, депресії, гіперактивності, стереотипії тощо. Кожен з цих симптомів представлений по-різному в конкретного пацієнта. Із них формується унікальна картина розладу в окремо взятої дитини.
Причиною РАС сьогодні вважається взаємодія генетичних факторів із факторами навколишнього середовища. Вплив факторів навколишнього середовища може призводити до серйозних порушень розвитку головного мозку, зокрема, негативно впливати на диференціацію нейронів, синаптогенез і аксональну мієлінізацію. 

Історична довідка

Напевно, перші описи проявів РАС можна зустріти в середньовічних церковних хроніках та в житіях православних святих. У цьому аспекті найбільш відомі дві особистості: монах-францисканець брат Юніпер (приблизно 1210–1258) та православний юродивий Василь Блаженний (1469–1552). У християнській традиції характерним було наділення осіб із незвичною поведінкою рисами винятковості та святості. Водночас для осіб із психічними порушеннями прийняття на себе ролей релігійних лідерів, яких їм приписували оточуючі, було своєрідною можливістю адаптуватися в соціумі. Деякі з дослідників вбачають у феномені юродства особливий спосіб реалізації та соціальної адаптації психопатологічної особистості.
Брат Юніпер, один із послідовників святого Франциска Ассізького, згідно із середньовічними хроніками, мав риси поведінки, що інтерпретуються сучасними дослідниками як симптоми аутистичного розладу. Про його життя відомо з середньовічного тексту «Життя святого Юніпера». Особливості поведінки брата Юніпера, відображені в тексті, наштовхнули дослідників на думку, що він, можливо, мав прояви синдрому Аспергера. Зокрема, відомо про звичку монаха з’являтися в суспільних місцях напівоголеним або зовсім без одягу, що трактується як типова для осіб з аутизмом підвищена чутливість до тактильних відчуттів, із чим пов’язана відмова від одягу. Його одяг завжди був неохайним, також він був схильний до того, щоб роздавати свої речі та речі інших монахів жебракам, тому монахи з його монастиря змушені були ховати цінні речі. Брат Юніпер прагнув самотності та часто проводив час наодинці в лісах та безлюдних місцинах, а також мандрував лише наодинці. Він також страждав від сильної тривоги, відчуття занепокоєння, що не мало певних причин, а також мав періоди раптового мутизму тривалістю до 6 міс. 
Василь Блаженний, найвідоміший із православних юродивих, народився в 1468 році недалеко від Москви та розпочав свій шлях юродства в 16 років. Він не мав постійного житла чи пристановища, ночі проводив у молитві на церковній паперті або в канаві. Серед натовпу Василь зберігав мовчання, а вимушений говорити, він прикидався недорікуватим. Не маючи близьких людей, відмовившись від світу і його уподобань, він виявляв при цьому велике співчуття до нещасних, хворих і пригноблених. Він часто відві-дував у в’язниці в’язнів, посаджених за пияцтво, щоб звернути їх до виправлення. Гуляючи ринком, він часто ламав глечики квасу або перекидав лотки з хлібом. Пізніше з’ясувалося, що квас був несвіжий, а хліб погано випікався. Відомо, що Василь мав схильність до повторюваних дій, наприклад, кидав каміння біля стін благочестивих людей, «щоб прогнати чортів» і плакав біля борделів та питних установ, кажучи, що «відчайдушно благають ангелів, щоб врятувати грішників, які населяють ці місця».
Типові описи аутизму ми зустрічаємо в історіях про дітей, «вихованих вовками». Найвідоміший із таких «диких дітей» — Віктор з Аверона (1790–1828). Ретроспективно Віктор з Аверона був діагностований як дитина із проявами РАС, яка, ймовірно, була покинута своєю сім’єю.
Віктор був знайдений у віці приблизно дванадцяти років. У подальшому він близько 8 разів робив спроби втекти в ліс. Він не розмовляв і лише безладно жестикулював. Через три дні його відправили до притулку, звідки Віктора забрав абат і професор біології П’єр Жозеф Боннатерре. Він провів огляд хлопчика: було зрозуміло, що Віктор не є глухим. Боннатерре зняв з нього одяг і вивів на вулицю в сніг, де анітрохи не засмучений Віктор почав гратися в оголеному вигляді, показуючи Боннатерре, що він явно звик до відсутності одягу й до холоду. Про нього висловлювали всілякі гіпотези, навіть найбезглуздіші. Зокрема, залишалося незрозумілим, чи його розумова відсталість була викликана ізоляцією або ж була вродженою. Хоча Віктор піддавався впливу суспільства й освіти, він домігся невеликого прогресу в розвитку та соціалізації. На сьогодні серед більшості дослідників переважає думка, що хлопчик мав серйозне психічне захворювання ще до того, як від нього відмовилися батьки. Імовірно, це була дитяча шизофренія або тяжкий РАС. Серед симптомів РАС у нього відмічалися безперервні розхитування вперед та назад, хаотичні рухи та скрегіт зубами.
Поняття «аутизм» у психіатрію було введене видатним швейцарським психіатром Ейгеном Блейлером (1857–1938). Під аутизмом він розумів своєрідну особистісну установку, із якою пов’язана перебудова всієї психічної діяльності, глибокі зміни мислення та афективно-вольової сфери. Аутистичне мислення Блейлер протиставляв реальному. Воно керується не законами логіки, не реаліями об’єктивно існуючої дійсності, а власними внутрішніми потребами та афективними потягами. Він знаходив прояви аутизму в поезії, міфології та мистецтві. У здорових людей аутистичне мислення стає можливим у певних періодах життя, коли логіка відступає на задній план, а діями людини керують афекти.
Одна з забутих дослідників дитячого аутизму — вітчизняний дитячий психіатр Груня Юхимівна Сухарева. У 1925 році вона опублікувала наукову статтю, у якій описувала аутистичні риси в шістьох хлопчиків. Вже через рік стаття вийшла німецькою мовою (Dr. G.E. Ssucharewa. Die schizoiden Psychopathie-nim Kindesalter. Monats-schriftfür Psychiatrie und Neurologie. 1926. 60. 235-261).  Її описи відрізнялися простою мовою, а тому були доступні не тільки для фахівців, при цьому для них були характерні детальність і явне співчуття до пацієнтів. Груня Юхимівна вживала термін «аутичний суб’єкт», говорячи про дитячу шизоїдну психопатію, проте розділяла дитячу шизофренію та аутизм як окремі захворювання. Описи аутизму, надані нею, відповідають сучасним критеріям РАС.
Лео Каннер (Leo Kanner) — австрійский та американський психіатр, один із засновників сучасної дитячої психіатрії. Каннер уперше описав аутизм як окремий діагноз на прикладі девяти дітей, яких він спостерігав у своїй практиці в США. Його стаття 1943 року «Аутистичні порушення афективного контакту» стала відправною точкою досліджень аутизму у світі.
У 1944 році, після того як Каннер опублікував свою працю, австрійський терапевт Ганс Аспергер опублікував дисертацію, присвячену «аутистичній психопатії» в дітей. Як випливає з недавно знайдених документів, дитячий психіатр Ганс Аспергер активно співпрацював із програмою нацистів з евтаназії. Факти співпраці зафіксовані в архівах нацистської партії й медичних архівах. Як випливає з документів, доктор Аспергер здобув довіру партії, рекомендуючи пацієнтів для віденської клініки «Ам Шпігельгрунд», куди відправляли дітей, визнаних невиліковно хворими й розумово чи фізично неповноцінними.
Визначення Каннера й Аспергера схожі в багатьох відношеннях, що й особливо дивно, якщо згадати, що жоден не знав про новаторську роботу іншого: для опису пацієнтів обох дослідників і термін «аутистичний» сам по собі є незвичним збігом, що й відображає їх спільну переконаність у тому, що соціальні проблеми дітей є найважливішою характерною ознакою цього порушення. І Каннер, і Аспергер вважали, що при аутизмі соціальний дефект є вродженим (згідно з Каннером) чи конституційним (згідно з Аспергером) і зберігається протягом усього життя. Крім того, і Каннер, і Аспергер відмічали труднощі зі зоровим контактом, стереотипні слова і рухи, а також супротив змінам. Обидва автори повідомляють про специфічні інтереси пацієнтів-аутистів, нерідко такі, що торкаються незвичних або спеціальних тем чи предметів.
Важливо відмітити дослідника аутизму Лорну Вінг, яка вперше систематизувала діагностичні симптоми аутизму. 
У 1981 р. вона ввела та популяризувала термін «синдром Аспергера» в англомовній медичній спільноті шляхом публікації низки статей про пацієнтів із подібною симптоматикою. Особливістю досліджень Лорни Вінг є те, що вона пережила захворювання не просто як спеціаліст, а як мама дитини з аутизмом. У її доньки С’юзі було діагностовано аутизм. З її слів, незважаючи на те, що вона була фахівцем у галузі дитячої психіатрії, аутизм для неї виявився новим захворюванням. Вона разом зі своїм чоловіком змогла виділити певні відмінності в розвитку тільки в 6-місячному віці, порівню-
ючи розвиток своєї доньки з іншими дітьми. Коли С’юзі було близько трьох років, їй було встановлено діагноз «аутизм». Батьки стикнулися з наступною проблемою: у Великобританії була відсутня служба, що надавала спеціалізовану допомогу дітям з аутизмом. Лорна Вінг активно долучилася до цієї проблеми, як фахівець, почала активно перекладати праці Ганса Аспергера, невідомі в англомовному світі, а як мама хворої дитини, вона почала займатися суспільною діяльністю, створивши об’єднання батьків дітей, яким було діагностовано аутизм. Завдяки її зусиллям та наполегливості 23 січня 1962 року було створено Національну спільноту аутизму у Великобританії. 
Окрім суспільної діяльності, Лорна Вінг зробила суттєвий внесок у сучасне розуміння епідеміології, клініки та інших актуальних питань аутизму. Провівши спостереження та систематизувавши отримані дані від пацієнтів своєї лікарні, яким було встановлено діагноз аутизму, та зіставивши з різноманітними подібними дослідженнями в 1972 році, вона сформувала «тріаду порушень при аутизмі», яку пізніше назвали «тріада Вінг»:
— якісні порушення соціальної взаємодії;
— якісні порушення вербальної та невербальної комунікації, а також уяви;
— суттєво обмежений спектр діяльності та інтересів.
Пізніше тріада, запропонована Лорною Вінг, лягла в основу всіх діагностичних критеріїв та тестів для діагностики аутизму. У 1981 році Лорна Вінг відкрила для фахівців маловідому на той час роботу Ганса Аспергера, який уперше описав аутистичну психопатію у дітей із різним рівнем інтелекту. У своїй відомій публікації «Синдром Аспергера: клінічний опис» вона запропонувала називати це порушення на честь його першовикривача — синдром Аспергера, що і було прийнято ВООЗ і введено як офіційний діагноз. 
Подальші спостереження Лорни Вінг показали, що існує велика група подібних розладів, які вона називала вперше «розлади аутистичного спектра». Вона відмічала, що є певна подібна симптоматика між різноманітними групами захворювань, які відносились до групи порушень нейророзвитку, але елементи запропонованої тріади мали різноманітний ступінь проявів. Завдяки своїй наполегливій праці вона наштовхнула фахівців на подальше дослідження та вивчення даної патології. 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Baio J. et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Mo-nitoring Network, 11 Sites, US, 2014. MMWR Surveill. Summ. 2018 Apr 27. 67(6). 1-23.

2. Christensen D.L. et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years — Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, US, 2012. MMWR Surveill. Summ. 2018 Nov 16. 65(13). 1-23.

3. Марценковський І.А., Марценковська І.І. Розлади аутистичного спектра: фактори ризику, особливості діагностики й терапії. Міжнародний неврологічний журнал. 2018. 4 (98).

4. Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку). Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15 червня 2015 р. № 341.

5. Lyall K. et al. The Changing Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annu Rev. Public Health. 2017 Mar 20. 38. 81-102.

6. Siu M.T. Epigenetics of Autism Spectrum Disorder. Adv. Exp. Med. Biol. 2017. 978. 63-90.

7. Waye M.M.Y., Cheng H.Y. Genetics and epigenetics of autism: A Review. Psychiatry Clin. Neurosci. 2018 Apr. 72(4). 228-244.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.

9. Havdahl К.А. et al. The influence of parental concern on the utility of autism diagnostic instruments. Autism. Res. 2017 Oct. 10(10). 1672-1686.

10. Eom S., Fisher B. et al. Routin developmental, autism, beha-vioral, and psychological screening in epilepsy care settings. Dev. Med. Child Neurol. 2014 Nov. 56(11). 1100-1105.

11. Pinto D., Delaby E. et al. Convergence of genes and cellular pathway dysregulated in autism spectrum disorder. Am. J. Hum. Genet. 2014 May 1. 94(5). 677-694.

12. Olson H., Shen Y. et al. Copy number variation plays an important role in clinical epilepsy. Ann. Neurol. 2014. 75(6). 943-958.

13. Woodbury-Smith M., Scherer S.W. Progress in the genetics of autism spectrum disorder. Dev. Med. Child Neurol. 2018 May. 60(5). 445-451.

14. Кириллова Л.Г. и др. Синдром XXYY как пример сочетания метаболической эпилептической энцефалопатии и расстройства аутистического спектра с генетической детерминацией. Міжнародний неврологічний журнал. 2015. 2. 153-159.

15. Глухова Л.Ю. Аутистический эпилептиформный регресс. Русский журнал детской неврологии. 2012. 7(1). 21-30.

16. Tuchman R. Autism and Epilepsy: What Has Regression Got to Do with It? Epilepsy Curr. 2006 Jul. 6(4). 107-111.

17. Tuchman R., Hirtz D., Mamounas L.A. NINDS epilepsy and autism spectrum disorders workshop report. Neurology. 2013 Oct 29. 81(18). 1630-6.

18. Кирилова Л.Г., Ткачук Л.І. та ін. Діагностика когнітивної епілептиформної дезінтеграції з розладами аутистичного спектра у детей раннього віку. Perinatologiya i pediatriya. 2016. 2(66). 106-111.

19. Besag F.M. Epilepsy in patients with autism: link, risks and treatment challenges. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2018. 14. 1-10.

20. Amiet C. et al. Epilepsy in autism is associated with intellectual disability and gender: evidence form a meta-analysis. Biol. Psychiatry. 2008. 64(7). 577-582.

21. Danielsson S., Gillberg I.С. et al. Epilepsy in young adults with autism: a prospective population-based study of 120 individuals diagnosed in childhood. Epilepsia. 2005. 46. 918-923.

22. El Achar C.M., Spence S.J. Clinical characteristics of children and young adults with co-occuring autism spectrum disorder and epilepsy. Epilepsy Behav. 2015. 47. 183-190.

23. Fisher R.S. et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy. Epilepsia. 2017. 51(4). 522-530.

24. Jeste S.S., Tuchman R. Autism Spectrum Disorder and Epilepsy: Two Sides of the Same Coin?  J. Child Neurol. 2015 Dec. 30(14). 1963-1971.

25. Kim H.L., Donnely J.H. et al. Absence of seizures despite high prevalence of epileptiform EEG abnormalities in children with autism monitored in tertiary care center. Epilepsia. 2006. 47. 394-398.

26. Millichap J.G. EEG Epileptiform Discharges in “Healthy” Children. Pediatric Neurology Briefs, 2010. 24(8). 61-62.

27. Baird G. et al. Sleep electroencephalograms in young children with autism with and without regression. Dev. Med. Child Neurol. 2006. 48. 604-608.

28. McVicar K.A. et al. Epileptiform EEG abnormalities in children with language regression. Neurology. 2005. 65. 129-131.

29. Kanemura H., Sano F., Tando T., Sugita K., Aihara M. Can EEG characteristics predict development of epilepsy in autistic children? Eur. J. Paediatr. Neurol. 2013. 17(3). 232-237.

30. Kumaraku A.T. et al. Epilepsy in autism spectrum disorders. EJPN. 2015. 19. 58.

31.  Bo Hoon Lee, Tristram Smith, Alex R. Paciorkowski. Autism Spectrum Disorder and Epilepsy: disorders with a shared biology. Epilepsy Behav. 2015 June. 47. 191-201.


Вернуться к номеру