В последние несколько десятилетий с развитием медицины как специальности изменились подходы к терапии онкологических больных, что значительно повысило эффективность лечения и улучшило его отдаленные результаты. Последнее, соответственно, привело и к улучшению качества жизни онкобольных и увеличению их физической и социальной активности. Существенная роль в этом процессе принадлежит терапии сопровождения, которая на определенном этапе болезни становится основным методом лечения.
Общеизвестно, что развитие онкологического заболевания сопровождается и изменениями в сторону ухудшения нутритивного статуса больного. По данным Европейского общества питания (2017), частота нутритивной недостаточности у онкологических больных колебалась от 47 до 89 % [1]. Наиболее часто нутритивная недостаточность встречается при раке желудка и поджелудочной железы (75–80 %), опухоли в легких, ободочной кишке, простате (54–64 %), молочной железе, при различных саркомах (31–40 %). Нутритивная недостаточность может достигать терминальных проявлений и протекать в форме синдрома анорексии-кахексии, являясь непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. Очень важно, что синдром анорексии-кахексии усугубляется или развивается при проведении комбинированного противоопухолевого лечения — химио-, лучевой терапии, а также хирургической операции. Во время лечения потеря более 10 % от массы тела может возникать у более 45 % больных.
Что такое раковая кахексия? С клинической точки зрения раковая кахексия является сложным синдромом, характеризующимся хронической, прогрессирующей, непроизвольной потерей веса, которая плохо или только частично реагирует на стандартную нутритивную поддержку и часто связана с анорексией и астенией. Обычно это объясняется двумя основными причинами: сниженным потреблением питательных веществ, что может быть связано с критическим поражением желудочно-кишечного тракта опухолью, и метаболическими изменениями из-за активации системных провоспалительных процессов.
Возникающие метаболические нарушения включают резистентность к инсулину, повышенный липолиз и нормальное или повышенное окисление липидов с потерей жира в организме, увеличение обмена белков с потерей мышечной массы и увеличение выработки белков острой фазы. Системная воспалительная реакция, которая развивается при многих раковых заболеваниях, является важной причиной потери аппетита (анорексия) и веса. Поэтому синдром снижения аппетита, потери веса, метаболических изменений и воспалительного состояния называют раковой кахексией, или онкологическим синдромом анорексии-кахексии. Вызванные цитокинами метаболические изменения не позволяют пациентам с кахексией в полной мере восстанавить массу тела во время нутритивной поддержки. Это, в свою очередь, уменьшает предполагаемую продолжительность жизни и не устраняется только экзогенными питательными веществами [2].
Потеря веса часто является первым симптомом, возникающим у больных раком. В зависимости от типа первичной опухоли и стадии заболевания потеря веса отмечается у 30–80 % пациентов и является тяжелой (потеря > 10 % от обычной массы тела) у 15 % больных. Сообщалось, что потеря веса, предшествующая диагностике опухоли, наблюдается у 31–87 % пациентов в зависимости от места первичной опухоли. Тяжелая непреднамеренная потеря веса (более чем 10 % от обычной массы тела) за последние 6 месяцев уже имеется у 15 % больных до установки диагноза, в то время как у 30 % эта потеря веса тела была серьезной [3]. Восемьдесят пять процентов пациентов с раком поджелудочной железы или желудка уже потеряли вес на момент постановки диагноза, а у 30 % такая потеря веса была тяжелой. Установлено, что тяжесть потери веса коррелирует со стадией опухоли [4].
Длительные исследования показали, что прогноз для больных раком с потерей веса хуже, чем у больных без потери веса. Хотя стадия опухоли и резистентность к противоопухолевой терапии являются основными прогностическими факторами выживаемости больных, большое количество данных литературы показывает, что потеря веса является значительным и часто независимым предиктором снижения выживаемости онкологических больных [5, 6]. Истощение белкового запаса организма также связано с худшим выживанием [7]. У онкологических больных хуже реакция на химиотерапию в отношении скорости ответа на терапию и ее продолжительности [8]. Более того, у пациентов с онкологическим заболеванием отмечается более высокая частота госпитализации, более длительное пребывание в стационаре, а также снижение качества жизни при развитии нутритивной недостаточности. Таким образом, недостаточное питание является показателем тяжести заболевания и плохого прогноза. От 4 до 23 % онкологических больных в конечном итоге умирают из-за кахексии [9].
Влияет ли нутритивный статус на клиническое течение и прогноз онкологического заболевания? Можно сказать, что да. Нарушение нутритивного статуса связано со снижением качества жизни, снижением уровня активности, увеличением побочных реакций, связанных с лечением, снижением реакции опухоли на лечение и снижением выживаемости.
Существенным моментом является то, что в отличие от простого недоедания отрицательный энергетический баланс и потеря скелетных мышц, наблюдаемые у больных раком, обусловлены сочетанием снижения потребления пищи и метаболических нарушений (например, повышенный уровень метаболизма в покое, резистентность к инсулину, липолиз и протеолиз, усугубляющие потерю веса и провоцируемые системным воспалением и катаболическими факторами), которые могут быть вызваны состоянием самого больного или опухолью. Последствия таких метаболических изменений, связанных с раком, могут быть устранены коррекцией питания. Нутритивная недостаточность, связанная с раком, включает наличие сниженного потребления пищи и метаболических нарушений [11].
Считается, что неадекватность потребления пищи имеет место, если пациент не может есть в течение более недели или если предполагаемое потребление калорий составляет < 60 % от требующегося в течение более 1–2 недель [12, 13].
Причины нарушения потребления пищи сложны и многофакторны. Снижение потребления пищи вызвано первичной анорексией (то есть нарушения на уровне центральной нервной системы) и может усугубляться вторичными нарушениями приема пищи, некоторые из которых обратимы при соответствующем медикаментозном лечении. Основные вторичные причины снижения потребления пищи включают язвы в полости рта, кишечную непроходимость, мальабсорбцию, запор, диарею, тошноту, рвоту, снижение моторики кишечника, неконтролируемую боль и побочные эффекты лекарств. Недостаточность кишечника или полная непроходимость требует своевременного применения искусственного питания (если нет особых противопоказаний), чтобы избежать голодания. Частичное снижение потребления пищи также приводит к значительному дефициту калорий с течением времени. В этом случае следует учитывать процент ежедневного дефицита (например, > 25, > 50 или > 75 % энергетической потребности), ожидаемую продолжительность, а также степень истощения резервов организма. В недавнем метаанализе с включением более 11 000 пациентов с поздними стадиями рака [14] было показано, что низкий индекс массы тела и величина потери веса независимо предсказывали общую выживаемость.
Целями нутритивной терапии у онкологических больных являются поддержание или улучшение приема пищи и снижение метаболических нарушений, поддержание массы скелетных мышц и физической работоспособности, уменьшение риска снижения интенсивности или прерывания планового противоопухолевого лечения, а также улучшение качества жизни.
Питание, особенно искусственное, связано с рисками, нагрузками и затратами, которые необходимо сопоставлять с ожидаемыми преимуществами, что требует обязательного обсуждения с больным и родственниками. При распространенном раке ожидаемые преимущества нутритивной поддержки (связанные с облегчением симптомов, мышечной массой, функциональной способностью и переносимостью лечения рака) уменьшаются в течение недель и дней, непосредственно предшествующих смерти. В этом контексте следует с осторожностью учитывать нагрузку и риски искусственного питания, такие как техническое подключение к оборудованию для кормления, гастростомию или установку центрального венозного катетера для парентерального питания, а также осложнения, связанные с устройством для кормления.
Нутритивные и метаболические нарушения, которые встречаются у онкологических больных, имеют прогностическое значение [14, 15] и часто поддаются лечению [16]. Поэтому скрининг риска развития нутритивных нарушений направлен на повышение информированности, раннего выявления и лечения. Чтобы быть эффективным, скрининг должен быть кратким, недорогим, высокочувствительным и иметь хорошую специфичность. Для этой цели индекс массы тела, потеря веса и индекс потребления пищи могут быть установлены непосредственно или с помощью проверенных инструментов скрининга питания, например Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), универсальной оценки скрининга недоедания (MUST), оценки скрининга недоедания (MST) [17]. Вовремя начатая нутритивная коррекция может быть эффективной и улучшит клинические исходы при некоторых типах рака (например, рак головы и шеи) или лечения (например, химиолучевая терапия), при которых очень распространено снижение потребления пищи [18, 19].
По рекомендациям совета экспертов общие энергетические потребности у больных раком, если они не измеряются индивидуально, должны быть такими же, как и у здоровых людей; обычно они колеблются от 25 до 30 ккал/кг/день. Уровень доказательности такой рекомендации низкий вследствие того, что только в нескольких исследованиях, включающих небольшое количество пациентов, были оценены общие энергетические потребности у больных раком. Однако сила этой рекомендации высокая, что зависит от ее биологической достоверности, которая хорошо известна относительно пользы энергетически адекватного питания, а также от неблагоприятных метаболических и клинических эффектов хронического недоедания и голодания. Недостаточное питание приводит к хроническому недополучению питательных компонентов. Чтобы поддерживать стабильное состояние питания, диета должна соответствовать энергетическим потребностям пациента. Использование гиперкалорийного искусственного питания у онкологических больных с метаболическими нарушениями, которые теряют вес, может привести не к увеличению массы тела, а к перееданию с нежелательными метаболическими эффектами. Исходя из этого, рекомендуется планировать правильный режим питания у всех пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями.
По современным рекомендациям, онкологические больные должны получать более 1 г/кг/день белка, а при необходимости — и до 1,5 г/кг/день. Исследования метаболических потребностей показали, что повышенное потребление белка во время болезни способствует катаболизму мышечного белка у пациентов с раком [20]. Оптимальное потребление азота у больных раком не определено, а рекомендации экспертов варьируют между минимальным потреблением белка 1 г/кг/день и 1,2–2 г/кг/день [21–23], особенно в случае малой физической активности и наличия системного воспаления [24]. Известно, что пожилой возраст, слабая физическая активность и системное воспаление вызывают анаболическую резистентность, то есть снижают чувствительность синтеза белка к анаболическим стимулам [25]. Согласно основанным на фактических данных рекомендациям для пациентов с хроническими заболеваниями, пожилые люди требуют получения белка в дозе 1,2–1,5 г/кг/сут [26]. Синтез мышечного белка, по-видимому, у пациентов с раком прекращается не полностью, потому что, как показывают некоторые исследования, этот процесс не нарушен и остается чувствительным к диетическому поступлению аминокислот, хотя и в несколько большем количестве, чем у молодых здоровых людей [27].
Согласно недавнему обзору литературы [28], доза аминокислот, способная поддерживать положительный баланс белка у онкологических больных, может быть близка к 2 г/кг/день. Это согласуется с недавним исследованием Winter и соавт. [29], которые показали, что пациенты с раком легкого при наличии умеренной кахексии имели значительную резистентность к инсулину, включая нарушение утилизации глюкозы и синтез белка в организме. У людей с нормальной функцией почек потребление белка в дозе свыше 2 г/кг/сут
считается безопасным [30]; у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью поступление белка не должно превышать 1,0 и 1,2 г/кг/сут соответственно [31]. Данные о нутритивном качестве белка у больных раком очень ограниченны. В проспективном рандомизированном перекрестном исследовании с участием больных с запущенной внутрибрюшинной аденокарциномой Tayek et al. [32] и Hunter et al. [33] пришли к выводу, что общее парентеральное питание, обогащенное аминокислотами с разветвленной цепью, привело к улучшению синтеза альбумина по сравнению со стандартными растворами аминокислот. Недавно Deutz et al. [34] сообщили о результатах рандомизированного клинического исследования, показавшего, что введение 40 г аминокислот (0,48 г/кг) при пероральном приеме в качестве пищевой добавки, обогащенной лейцином и N-3 жирными кислотами, пациентам с нутритивной недостаточностью с запущенным раком привело к значительному увеличению доли синтеза мышечного белка по сравнению с обычным кормлением, содержащим 24 г белка.
Нутритивную терапию желательно начинать, когда пациенты еще не испытывают серьезного недоедания, а главной целью терапии должно быть поддержание или улучшение нутритивного статуса [35]. Нутритивную поддержку необходимо предлагать пациентам, у которых могут развиться анорексия или желудочно-кишечные осложнения вследствие побочных эффектов лечения. У пациентов с тяжелым нутритивным нарушением, которые проходят активное противоопухолевое лечение, нутритивная терапия должна быть начата как можно раньше.
Для онкологических больных нередко принципиальным становится вопрос о времени начала нутритивной поддержки. Согласно последним рекомендациям, необходимо провести консультирование больного и его родственников о методах увеличения перорального приема пищи у больных раком, которые могут самостоятельно есть, но недоедают или подвержены риску недоедания. Оно включает рекомендации по питанию, лечение симптомов и расстройств, ухудшающих потребление пищи, и предложение пероральных пищевых добавок. Несмотря на такие рекомендации, относящиеся к строгим рекомендациям, к сожалению, по-прежнему отсутствуют данные, которые определяют оптимальное время для начала нутритивной поддержки. Хорошо известно, что недоедание связано с более плохим прогнозом лечения и его трудно устранить у онкологических больных с метаболическими нарушениями [36]. Следовательно, нутритивную поддержку необходимо начинать тогда, когда у больных еще не развились признаки нутритивной недостаточности [35].
Диета, обогащенная калориями и белком, является предпочтительным способом поддержания или улучшения нутритивного статуса. Рекомендуется также использование дополнительного перорального питания (оральной нутритивной поддержки, ONS), если назначенная диета оказывается неэффективной для достижения целевых потребностей. У больных раком, которые недоедают или имеют риск развития нутритивной недостаточности, нутритивная поддержка может увеличить массу тела и сохранить энергетические потребности, но не увеличивает выживаемость [37].
У онкологических больных, которые не могут питаться естественным путем или не способны переваривать пищу, применение искусственного питания может стабилизировать нутритивный статус. У пациентов с опухолями, у которых нарушен прием или прохождение пищи в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, нутритивный статус может быть улучшен с помощью искусственного энтерального питания [38].
В случаях тяжелой кишечной недостаточности вследствие лучевого энтерита, хронической непроходимости кишечника, синдрома короткой кишки, перитонеального канцероматоза нутритивный статус можно поддерживать с помощью парентерального питания [39]. Если функции кишечника сохранены, энтеральное питание может быть таким же эффективным, как и парентеральное [40]. Преимуществами энтерального питания являются поддержание кишечного барьера, меньшее количество инфекционных осложнений и меньшие затраты при использовании.
У пациентов с запущенной стадией рака, которые получают химиотерапию, и при наличии риска потери веса или недоедания экспертами предлагается использовать добавки, содержащие длинноцепочечные N-3 жирные кислоты или рыбий жир, которые стабилизируют и улучшают аппетит, потребление пищи, мышечную массу и массу тела [41].
Рыбий жир (4–6 г/день), а также длинноцепочечные N-3 жирные кислоты (1–2 г/день) уменьшают воспалительные реакции у онкологических больных, о чем свидетельствует уменьшение маркеров воспаления (интерлейкин-6 и C-реактивный белок) и расход энергии в покое [42, 43].
Систематический обзор 2007 года привел к выводу, что потребление более 1,5 г/день длинноцепочечных жирных кислот улучшает аппетит, массу тела, качество жизни и снижает послеоперационные осложнения [44]. В другом систематическом обзоре была проведена оценка включения в питание длинноцепочечных N-3 жирных кислот у онкологических больных во время химио- и/или радиотерапии. Был показан положительный эффект по сравнению с контрольной группой, который проявлялся больше всего в сохранении состава тела [45]. Нерандомизированные клинические испытания показали улучшение реакции на химиотерапию у пациентов с раком легких во время приема рыбьего жира [46] и у женщин с запущенным раком молочной железы во время приема перорально N-3 докозагексаеновой кислоты (1,8 г/день) [47].
Имеется ряд сообщений о защитном эффекте рыбьего жира против токсичности, вызванной химиотерапией. После травматического повреждения нервных тканей N-3 жирные кислоты могут оказывать нейропротекторное действие [48]. Такой нейропротекторный эффект может представлять интерес для профилактики клинически значимой невропатии, вызванной несколькими группами химиотерапевтических препаратов (например, платина, алкалоиды барвинка, таксоиды). В большом рандомизированном исследовании на 90 пациентах с раком легких, получавших комбинированную химиотерапию с платиной и паклитакселом, сравнивались пероральные пищевые добавки (ONS), содержащие рыбий жир, со стандартной ONS; в то время как нейропатические изменения не были главной целью этого испытания, потребление рыбьего жира, содержащегося в ONS, было связано с более низким уровнем нейропатии [49].
Выбор нутритивных смесей может иметь принципиальное значение в эффективности лечебного питания. Считается, что жидкие нутритивные смеси с более высоким содержанием калорий и белка, такие как Нутридринк Протеин 125 мл, оказывают лучший эффект на общее потребление пищи, чем стандартные питательные смеси. G.P. Hubbard с соавт. сравнили воздействие жидкой пероральной смеси небольшого объема, но с высоким содержанием калорий (2,4 ккал/мл)
с пищевой смесью, содержащей 1,5–2,0 ккал/мл, на общее потребление калорий и белка. Исследование было проведено с участием пожилых пациентов, которым требовалась нутритивная коррекция. Было показано, что общее потребление калорий (диета плюс ONS) было значительно выше при включении ONS (например, Нутридринк Протеин) с более высокой энергетической ценностью (2,4 ккал/мл) по сравнению со стандартными ONS. Среднее получение калорий с использованием смесей, содержащих 2,4 ккал/мл, в ONS было на 30 % большим, чем получение калорий со стандартной ONS (P = 0,002). Общее потребление белка (диета плюс ONS) было значительно выше при использованием смеси, содержащей 2,4 ккал/мл. Среднее потребление белка со смесью, содержащей 2,4 ккал/мл, в ONS было на 24 % большим, чем при использовании стандартной ONS (P = 0,004). Данное исследование показало, что использование энтеральных смесей небольшого объема с высоким содержанием калорий и белка способствует более быстрой коррекции нутритивного статуса у пожилых пациентов. Эти результаты были подтверждены и другими исследователями. Так, целью исследования B. Lorefalt и соавт. [51] было выяснить, могут ли небольшие, но богатые калориями и белком приемы пищи улучшить потребление энергии и питательных веществ у гериатрических пациентов во время пребывания в стационаре. Исследование показало, что пожилые пациенты в клинике увеличили потребление калорий на 37,4 %, когда им предлагалось меню, обогащенное калориями и белком, по сравнению с обычным меню. Разница между обычным и обогащенным меню заключается не только в количестве калорий, но и в том, что последнее состоит из разных блюд, вкусов и консистенций в небольших количествах, что может привести к повышенному желанию есть. Это подразумевает, что может быть более выгодно предлагать обогащенное меню пожилым пациентам, а также больным с нутритивной недостаточностью, которые имеют проблемы с аппетитом при наличии функционирующего желудочно-кишечного тракта. При невозможности организовать для возрастных больных, а также онкологических больных с нутритивной недостаточностью более сбалансированное больничное питание возможно использовать различные смеси (сипинги) с различными вкусами и с увеличенным содержанием белков и калорий в небольшом объеме жидкости.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Arends J., Baracos V., Bertz H., Bozzetti. F. ESPEN expert group recommendations for action against cancerrelated malnutrition. Clinical Nutrition. 2017. 36. 1187-1196.
2. DeWys W.D., Begg C., Lavin P.T. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am. J. Med. 1980. 69. 491-497.
3. Bozzetti F., Arends J., Lundholm K. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition. 2009. 28. 445-454.
4. Bozzetti F., Migliavacca S., Scotti A. Impact of cancer, type, site, stage and treatment on the nutritional status of patients. Ann. Surg. 1982. 196(2). 170-179.
5. Van Bokorst-de van der Schueren M.A.E., van Leeuwen P.A.M., Kuik D.J. The impact of nutritional status on the prognosis of patients with advanced head and neck cancer. Cancer. 1999. 86. 519-527.
6. Bosaeus I., Daneryd P., Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. J. Nutr. 2002. 132(suppl. 11). 3465S-6S.
7. Kadar L., Albertson M., Areberg J. The prognostic value of body protein in patients with lung cancer. Ann. NY Acad. Sci. 2000. 904. 584-591.
8. Van Eys J. Effect of nutritional status on response to therapy. Cancer. Res. 1982. 1982. 42(suppl.). 747-753.
9. Inagaki J., Rodriguez V., Bodey G.P. Proceedings: Causes of death in cancer patients. Cancer. 1974. 33(2). 568-573.
10. Arends J., Bachmann P., Baracos V. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical Nutrition. 2017. 36(1). 11-48.
11. Dechaphunkul T., Martin L., Alberda C. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2013. 88. 459-476.
12. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. DGEM (German Society for Nutritional Medicine), ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin. Nutr. 2006. 25. 245-259.
13. Arends J., Bodoky G., Bozzetti F., Fearon K. DGEM (German Society for Nutritional Medicine), ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: non-surgical oncology. Clin. Nutr. 2009. 28. 445-454.
14. Martin L., Senesse P., Gioulbasanis I. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss. J. Clin. Oncol. 2015. 33. 90-99.
15. McMillan D.C. The systemic inflammation-based glasgow prognostic score: a decade of experience in patients with cancer. Cancer. Treat. Rev. 2013. 39. 534-540.
16. Pan H., Cai S., Ji J. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr. Cancer. 2013. 65. 62-70.
17. Isenring E., Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for malnutrition? Nutrition. 2015. 31. 594-597.
18. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Vidal P.M. Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J. Clin. Oncol. 2005. 23. 1431-1438.
19. Ravasco P., Monteiro-Grillo I., Marques Vidal P. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck. 2005. 27. 659-668.
20. Baracos V.E. Skeletal muscle anabolism in patients with advanced cancer. Lancet Oncol. 2015. 16. 13-24.
21. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional Support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2000. 34. 137-168.
22. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. J. Parent. Enter. Nutr. 2002. 26(suppl. 5). 563-571.
23. Baracos V.E. Meeting the aminoacid requirements for protein anabolism in cancer cachexia. In: Mantovani G., ed. Cachexia and wasting. A modern approach. Springer Milan. 2006. 631-634.
24. Guadagni M., Biolo G. Effects of inflammation and/or inactivity on the need for dietary protein. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009. 12. 617-622.
25. Haran P.H., Rivas D.A. Role and potential mechanisms of anabolic resistance in sarcopenia. J. Cachexia Sarcopenia Muscle. 2012. 3. 157-162.
26. Deutz N.E., Bauer J.M., Barazzoni R., Biolo G. Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: recommendations from the ESPEN expert group. Clin. Nutr. 2014. 33. 929-936.
27. MacDonald A.J., Johns N., Stephens N.A., Greig C. Habitual myofibrillar protein synthesis is normal in patients with upper GI cancer cachexia. Clin. Cancer. Res. 2015. 21. 1734-1740.
28. Bozzetti F., Bozzetti V. Is the intravenous administration of amino acid adequate in cancer patients? A critical appraisal of literature. Clin. Nutr. 2013. 32. 142-146.
29. Winter A., Macadams J., Chevalier S. Normal protein anabolic response to hyperaminoacidemia in insulin-resistant patients with lung cancer cachexia. Clin. Nutr. 2005. 31. 765-773.
30. Martin W.F., Armstrong L.E., Rodriguez N.R. Dietary protein intake and renal function. Nutr. Metab. Lond. 2005. 20. 2-25.
31. Cano N., Fiaccadori E., Tesinsky P., Toigo G. DGEM (German Society for Nutritional Medicine). ESPEN guidelines on enteral nutrition: adult renal failure. Clin. Nutr. 2006. 25. 295-310.
32. Tayek J.A., Bistrian B.R., Hehir D.J. Improved protein kinetics and albumin synthesis by branched chain aminoacid-enriched total parenteral nutrition in cancer cachexia. A prospective randomized crossover trial. Cancer. 1986. 58. 147-157.
33. Hunter D.C., Weintraub M., Blackburn G.L. Branched chain amino acids as the protein component of parenteral nutrition in cancer cachexia. Br. J. Surg. 1989. 76. 149-53.
34. Deutz N.E., Safar A., Schutzler S., Memelink R. Muscle protein synthesis in cancer patients can be stimulated with a specially formulated medical food. Clin. Nutr. 2011. 30. 759-768.
35. Muscaritoli M., Anker S.D., Argiles J. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: joint document elaborated by Special Interest Groups (SIG) “cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in geriatrics. Clin. Nutr. 2010. 29. 154-159.
36. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer. 2010. 18(suppl. 2). S41-50.
37. Bourdel-Marchasson I., Blanc-Bisson C., Doussau A. Nutritional advice in older patients at risk of malnutrition during treatment for chemotherapy: a two-year randomized controlled trial. PLoS One. 2014. 9. e108687.
38. Nugent B., Parker M.J., McIntyre I.A. Nasogastric tube feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in patients with head and neck cancer. J. Hum. Nutr. Diet. 2010. 23. 277-284.
39. Bozzetti F., Santarpia L., Pironi L., Thul P. The prognosis of incurable cachectic cancer patients on home parenteral nutrition: a multi-centre observational study with prospective follow-up of 414 patients. Ann. Oncol. 2014. 25. 487-493.
40. Bozzetti F. Nutritional support in patients with oesophageal cancer. Support Care Cancer. 2010. 18(suppl. 2). S51-53.
41. Faber J., Berkhout M., Fiedler U., Avlar M. Rapid EPA and DHA incorporation and reduced PGE2 levels after one week intervention with a medical food in cancer patients receiving radiotherapy, a randomized trial. Clin. Nutr. 2013. 32. 338-345.
42. Silva J., Trindade E.B., Fabre M.E., Menegotto V.M. Fish oil supplement alters markers of inflammatory and nutritional status in colorectal cancer patients. Nutr. Cancer. 2012. 64. 267-273.
43. Mocellin M.C., Camargo C.Q., Nunes E.A., Fiates G.M. A systematic review and meta-analysis of the N-3 polyunsaturated fatty acids effects on inflammatory markers in colorectal cancer. Clin. Nutr. 2016. 35. 359-369.
44. Colomer R., Moreno-Nogueira J.M., García-Luna P.P., García-Peris P. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br. J. Nutr. 2007. 97. 823-831.
45. De Aguiar Pastore Silva J., Emilia de Souza Fabre M., Waitzberg D.L. Omega-3 supplements for patients in chemotherapy and/or radiotherapy: a systematic review. Clin. Nutr. 2015. 34. 359-366.
46. Murphy R.A., Mourtzakis M., Chu Q.S., Baracos V.E. Supplementation with fish oil increases first-line chemotherapy efficacy in patients with advanced nonsmall cell lung cancer. Cancer. 2011. 117. 3774-3780.
47. Bougnoux P., Hajjaji N., Ferrasson M.N., Giraudeau B. Improving outcome of chemotherapy of metastatic breast cancer by docosahexaenoic acid: a phase II trial. Br. J. Cancer. 2009. 101. 1978-1985.
48. Michael-Titus A.T., Priestley J.V. Omega-3 fatty acids and traumatic neurological injury: from neuroprotection to neuroplasticity? Trends Neurosci. 2014. 37. 30-38.
49. Sanchez-Lara K., Turcott J.G., Juarez-Hernandez E., Nunez-Valencia C. Effects of an oral nutritional supplement containing eicosapentaenoic acid on nutritional and clinical outcomes in patients with advanced non-small cell lung cancer: randomised trial. Clin. Nutr. 2014. 33. 1017-1123.
50. Hubbard G.P., Buchan B., Sanders K., Brothers S. Improved compliance and increased intake of energy and protein with a high energy density, low volume multi-nutrient supplement. Proceedings of the Nutrition Society. 2010. 69. OCE2. E164.
51. Lorefalt B., Wissng U., Unosson M. Smaller but energy and protein-enriched meals improve energy and nutrient intakes in elderly patients. J. Nutrition, Health & Aging. 2005. 9. 243-247.
