Журнал «Здоровье ребенка» Том 15, №5, 2020

Вступ

Сьогодні відзначається неухильне зростання поширеності серцево-судинної, цереброваскулярної патології зі зниженням віку дебюту цих хвороб, які відносять до групи психосоматичних захворювань. На сьогодні проблема синдрому вегетативної дисфункції (СВД) (G.90 за МКХ-10) у дітей залишається досить актуальною, його частота коливається від 29,1 до 82,0  % [13]. У третини хворих СВД зберігається і надалі, а у 17–20 % прогресує та виступає чинником ризику виникнення гіпертонічної та гіпотонічної хвороб, ішемічної хвороби серця та атеросклерозу в молодому віці [4, 13, 15, 24].

При будь-якій психосоматичній патології патогенетичні механізми включають дисбаланс вегетативної нервової системи (ВНС). Вегетативна нервова система має високу функціональну значимість, регулюючи обмін речовин і функції органів і тканин, пристосовуючи їх до поточної діяльності організму і умов навколишнього середовища. Реципрокні взаємини симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС визначають основу гомеостазу та захисні реакції організму. Порушення в режимі роботи ВНС супроводжуються розладом діяльності структур, які нею керовані [12].

Дисбаланс вегетативного забезпечення діяльності внутрішніх органів обумовлює розвиток синдрому вегетативної дисфункції. Даний синдром є одним із найбільш частих патологічних станів у дітей та підлітків, поширеність його серед школярів коливається від 40 до 60 %. Починаючи з пубертатного віку вегетативні порушення зустрічаються в 25–80 % випадків [15].

Синдром вегетативної дисфункції – це симптомокомплекс, що проявляється порушеннями вегетативної регуляції внутрішніх органів, судин, обмінних процесів внаслідок первинно або повторно виникаючих відхилень у структурі і функції надсегментарного (лімбічно-ретикулярний комплекс) і/або сегментарного відділів ВНС, складовою частиною якого є психоемоційні порушення [13, 24]. На сьогодні описано безліч причин розвитку СВД у дітей. Найважливішим етіологічним фактором є спадково-конституціональні особливості діяльності ВНС. Пусковим механізмом маніфестації СВД може бути несприятливий перебіг вагітності та пологів, психотравмуючі впливи, часті захворювання респіраторної системи з формуванням хронічних вогнищ, родова травма, органічне ураження головного мозку, гормональна перебудова [13]. Основні клінічні прояви та патофізіологічні механізми вегетативно-судинної дисфункції наведено в табл. 1 [13].

Залучення до процесу серцево-судинної системи є серйозною проблемою клінічного перебігу СВД, особливо при кризовому перебігу захворювання, і нормалізація її роботи є одним із найсерйозніших завдань, що вирішуються в процесі терапії СВД.

Терапія синдрому вегетативної дисфункції

Основні принципи терапії синдрому вегетативної дисфункції

Терапія СВД повинна бути комплексною і поряд із модифікацією способу життя, корекцією психоемоційної сфери обов’язково повинна включати лікарські препарати, дія яких має бути спрямована перш за все на нормалізацію діяльності нервової і серцево-судинної системи [2]. Слід також враховувати етіологію і патогенез розвитку СВД, вихідні показники вегетативного тонусу і вегетативної реактивності дитини. У той же час у лікуванні СВД перевага повинна віддаватися рослинним препаратам як найбільш безпечним і ефективним, особливо з огляду на те, що лікування СВД має бути тривалим [6].

Медикаментозна терапія синдрому вегетативної дисфункції

Серед препаратів, що рекомендовані для лікування СВД, особливе місце займає рослинний препарат Кратал для дітей (ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»), що має седативну, кардіо- та нейропротекторну дію [1, 3].

Одна таблетка Краталу для дітей містить 21,5 мг екстракту плодів глоду (Crataеgus oxyacantha), 43,5 мг екстракту кропиви собачої (Leonurus cardiaca) і 433,5 мг таурину [1, 3]. В обох екстрактах переважно містяться флавоноїди і їх глікозиди, а також органічні сполуки різної хімічної будови, однак фармакологічна дія більшості з них має спрямований кардіотропний характер. Унікальним компонентом препарату Кратал для дітей є таурин, небілкова сірковмісна b-амінокислота (аміноетансульфонова кислота). Уперше була виділена Леопольдом Гмеліним із жовчі великої рогатої худоби в 1827 р. Небілкова сірковмісна b-амінокислота є умовно незамінною кислотою для людини, хоча в низці ситуацій, що пов’язані з недостатнім споживанням таурину з їжею, його синтезом або великими втратами з організму, може розглядатися як незамінна амінокислота. Таурин не метаболізується і не вбудовується в клітинні білки, будучи найбільш розповсюдженою вільною амінокислотою у багатьох тканинах, включаючи мозок, м’язову тканину і міокард. У міокарді таурин міститься у відносно високій концентрації і становить 25 % пулу вільних амінокислот. У невеликих кількостях таурин може синтезуватися ендогенно з метіоніну і цистеїну в присутності вітаміну В₆, але основним ресурсом таурину є їжа [31, 35].

Широкий спектр дії таурину обумовлений можливістю впливати на функціональний стан органів та систем організму, а також на різні види обміну речовин [32]. Таурин може справляти цитопротекторну дію завдяки антиоксидації, впливу на енергетичний обмін, транскрипцію генів, а також завдяки нейромодуляції, кардіопротекції, регуляції гомеостазу Ca²⁺, осморегуляції (табл. 2) [22, 23].

Таурин бере участь у метаболічних процесах, підтримці гомеостазу внутрішньоклітинної концентрації кальцію і натрію, у регуляції клітинного об’єму, стабілізації клітинної мембрани. Відомо, що таурин справляє антиатерогенну і гіпотензивну дію [35], бере участь у розвитку мозку і сітківки. Повідомляється, що таурин захищає зорову функцію при діабеті і покращує функцію імунної системи. До того ж він справляє антитоксичні та протизапальні ефекти, інгібує проліферацію пухлинних клітин. Таурин також захищає різні органи від ушкоджень, у тому числі при психологічному та окислювальному стресі, справляє кардіопротекторну дію при ішемії-реперфузії [35]. Нейропротекторна дія таурину проявляється в поліпшенні мозкового кровообігу, когнітивних функцій, посиленні невротичної симптоматики і соматовегетативних порушень у хворих з органічними ураженнями головного мозку. Відома роль таурину в формуванні жовчних кислот і засвоєнні жирів [35]. Таурин також має гіпоглікемічний ефект, справляє інгібуючий вплив на калікреїн-кінінову систему. Таурин зменшує прояви інтоксикації, що викликані застосуванням серцевих глікозидів, нормалізує їх вплив на енергетичний баланс міокарда [32].

Вплив таурину на серцево-судинну систему

Вплив таурину на серцево-судинну систему проявляється у поліпшенні ліпідного профілю, модуляції концентрації вільного Ca²⁺ в цитозолі, антиоксидантному ефекті й антагонізмі з ангіотензином ІІ [17, 26].

Таурин модулює активність кальцієвих і натрієвих каналів, регулюючи внутрішньоклітинний рівень кальцію в кардіоміоцитах і надаючи при цьому інотропний і кардіопротекторний ефект. Цитопротекторна дія таурину обумовлена також його здатністю регулювати метаболізм фосфоліпідів.

Одним із найбільш ранніх ефектів таурину на серцево-судинну систему є його антиаритмічна активність щодо широкого спектра проаритмічних агентів. Цей ефект, ймовірно, пов’язаний з модуляцією каналів K⁺, Na⁺ і Ca²⁺ [32]. Таурин може усувати екстрасистоли, а також зміни сегмента ST та інверсію зубця T.

Таурин ефективно запобігає апоптозу міокардіоцитів завдяки гальмуванню збірки Apaf-1/каспаза-9 апоптосом, захищаючи таким чином серцевий м’яз при ішемії [18].

Таурин безпосередньо впливає на антиоксидантну систему клітини завдяки утворенню N-хлортаурину, який пригнічує супероксидні радикали, знижує продукцію фактора некрозу пухлини, утворення пероксинітриту і стимулює утворення супероксиддисмутази [18, 21].

Крім того, кардіопротекторна дія таурину реалізується через вплив на ренін-ангіотензинову систему. Таурин частково блокує ефект ангіотензину II у кардіо–міоцитах, зменшуючи гіпертрофію міокарда, що викликана ангіотензином II [17, 26].

Таурин був схвалений для лікування застійної серцевої недостатності в Японії. Він не тільки зменшує загальні симптоми застійної серцевої недостатності (задишка при фізичному навантаженні і набряки), але також усуває або зменшує необхідність застосування інших ліків від серцевої недостатності, таких як дигоксин [19, 29]. Таурин ефективний у зниженні побічних дій норадреналіну завдяки своїй здатності зменшувати надлишок катехоламінів (за допомогою змін у транспорті Ca²⁺). Можна припустити, що прийом таурину знижує також ризик розвитку серцевої недостатності.

Прийом таурину опосередковано запобігає розвитку гіпертонії, ймовірно, поєднанням зниження Ca²⁺, окисного стресу, симпатичної активності і запальної активності, а також поліпшення ниркової активності.

Вплив таурину на розвиток запального процесу

Вміст таурину в нейтрофілах високий і становить близько 50 % від загального пулу вільних амінокислот. Двома основними функціями таурину в нейтрофілах є протизапальна й антиоксидантна дія. Активні форми кисню (АФК) виробляються нейтрофілами для знищення патогенних мікроорганізмів, одним з цих АФК є хлорнуватиста кислота (HOCl). Мієлопероксидаза каталізує утворення хлораміну таурину (TauCl) з таурину та HOCl. Оскільки TauCl є менш сильним окислювачем, ніж HOCl, нейтралізація HOCl є одним із важливих антиоксидантних механізмів таурину. Реакція, що каталізується мієлопероксидазою, також відповідає за протизапальну активність таурину, оскільки TauCl пригнічує вироблення прозапальних цитокінів, знижує рівні оксиду азоту і простагландину E₂, знижує активність матріксних металопротеїназ та ініціює апоптоз лейкоцитів для припинення гострого запалення [20].

Вплив таурину на м’язову систему

Дефіцит таурину призводить до порушення скоротливої функції як серцевого м’яза, так і скелетної мускулатури. Тяжка м’язова дисфункція спостерігається у мишей, які нокаутовані за транспортером таурину. У мишей вміст таурину в м’язах знижується більше ніж на 90 %, що призводить до зниження м’язової маси і м’язової дисфункції. З тяжким дефіцитом таурину пов’язані також гістологічні зміни, включаючи руйнування міофібрил [25, 26].

Науковцями визначено, що введення таурину покращує переносимість фізичних навантажень [25, 26]. Було виявлено, що, крім поліпшення скорочувальної функції, уведення таурину збільшує час до виснаження, знижує втому, викликану фізичними вправами, і зменшує шкоду від інтенсивних вправ. Уведення таурину перед тяжкими фізичними навантаженнями знижує рівні прозапальних факторів і тим самим захищає м’язи. Таурин також підвищує чутливість міофібрил до Ca²⁺, призводячи до посиленого фосфорилювання тропоніну. Також можливо, що таурин впливає на м’язову активність саркоплазматичного ретикулярного насоса Ca²⁺ завдяки змінам у стані фосфорилювання білка-регулятора фосфоламбана.

Екстракт кропиви собачої звичайної (Leonurus cardiaca)

Собача кропива звичайна, або пустирник, як основні діючі речовини містить флавоноїди: квінквелозид, рутин, кверцитрин, космосіїн, кверцетин-7-глюкозид, гіперозид, 5,4¹-дигідрокси-7-метоксифлавон; 4-рутинозид кавової кислоти. Також у складі трави є дубильні речовини; протоалкалоїди: стахідрин; алкалоїди: леонурин і леонуридин; два біглікозиди, які мають властивості буфадієнолідів, із цукрами глюкозою й рамнозою; етерна олія, до складу якої входять ліналоол, лімонен, каріофілен, a-гумулен, a- і b-пінени; монотерпенові та дитерпенові глікозиди: іридоїди — леонурид, аюгол, аюгозид; дитерпени — марубін і леокардин; вітаміни: аскорбінова кислота, токоферол, каротиноїди; макро- і мікроелементи: K, Ca, Na, S тощо.

За характером дії кропива собача чинить ефект, близький до дії препаратів валеріани [5, 34]. Заспокійливий ефект алкалоїдів (леонурин, стахідрин) відбувається завдяки посиленню гальмування процесу збудження в центральній нервовій системі. Снодійної дії не проявляє, але полегшує настання фізіологічного сну та поглиблює його. Не викликає явищ звикання, психічної залежності.

Іриноїди (аюгол, аюгозид, галіридозид) та сапоніни нормалізують серцевий ритм та чинять гіпотензивну дію [28]. Флавоноїдні глікозиди (рутин, кверцетин, квінквелозид, гіперозид тощо) мають антиоксидантну дію та зміцнюють капіляри. Холін захищає нервові клітини від руйнування і покращує пам’ять [33]. Дубильні речовини, органічні кислоти (яблучна, винна, лимонна) нормалізують травлення.

Екстракт плодів глоду (Crataеgus oxyacantha)

У плодах глоду переважають полісахариди і тритерпени, є проантоціанідини, лейкоантоціанідини, антоціанідини, катехіни, флавоноїди, олеанова і урсолова кислоти, визначаються b-сітостерини, вітаміни групи В, каротиноїди, аскорбінова кислота, сорбіт, таніни і оксікумарини, пектинові речовини, вітамін К, фенольні сполуки, холін, ацетилхолін, вищі жирні кислоти (арахідонова, пальмітинова, міристинова, стеаринова), ненасичені жирні кислоти (масляна, лінолева), амігдалін. Дубильні речовини представлені димерами L-епікатехіном і лейкоціанідином. Плоди глоду містять винну, лимонну і кратегову кислоти, які справляють позитивний вплив на серце. Найбільш важливим компонентом глоду є кратегова кислота, що відповідає за коронарний вазодилатаційний ефект. Тритерпенові кислоти (олеанова, урсолова, кратегова) посилюють коронарний і мозковий кровообіг, підвищують чутливість міокарда до дії серцевих глікозидів [7, 30].

Флавоноїдні сполуки обумовлюють спазмолітичну дію глоду і підсилюють коронарний кровотік при одночасному уповільненні серцевого ритму. Флавоноїдні і проантоціанідинові фракції екстракту глоду справляють негативний хронотропний і позитивний інотропний ефекти. Позитивний інотропний ефект глоду є наслідком інгібування Na⁺/K⁺-АТФази міокарда та зниження активності 3',5'-циклічної аденозинмонофосфат фосфодіестерази [16].

Олігомерні проціанідини здійснюють ендотелійзалежну індукцію оксиду азоту, запускаючи при цьому вазодилатацію. Глікозиди глоду підвищують вагальний тонус [27].

Флавоноїди, ацетилхолін, дубильні речовини, фітостерини, що містяться в плодах глоду, мають антиоксидантний ефект, а також здатність нормалізувати сон.

Антиоксидантну активність мають фенольні компоненти глоду. Флавоноїди групи епікатехіну є скавенджерами вільних радикалів подібно відомому антиоксиданту вітаміну Е. Проціанідини глоду можуть пригнічувати еластазу нейтрофілів, що вивільняється при гіпоксії і викликає пошкодження міокарда. В експерименті встановлено, що урсолова і олеанолова кислоти мають більшу антиоксидантну активність порівняно з a-токоферолом. Ці тритерпени також надають хелатуючий ефект, дозозалежний ефект як скавенджери супероксидних аніонів, проявляють активність як інгібітори ксантиноксидази [27].

Одним із механізмів кардіозахисного ефекту плодів глоду є прямий захист ліпопротеїнів низької щільності від окислення (завдяки гіперозиду, ізокверцетину, епікатехіну, кверцетину, рутину, хлорогеновій і протокатехіновій кислотам).

Вітамін С, антоціани та інші флавоноїди глоду стабілізують колагенові волокна, посилюючи колагеновий матрикс сполучної тканини, у тому числі судинної стінки. Стабілізація колагену призводить до зменшення атеросклеротичних бляшок і проявів атеросклерозу [7].

Глід проявляє протизапальні властивості завдяки запобіганню синтезу і вивільненню таких активаторів запалення, як гістамін, серинові протеази, простагландини, лейкотрієни тощо, а також пригніченню активності ферментів, що секретуються лейкоцитами при запаленні [30].

Клінічна ефективність препарату Кратал для дітей

В Україні було проведено декілька досліджень щодо можливості застосування препарату Кратал для дітей у лікуванні синдрому вегетативної дисфункції [2].

Так, в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України під керівництвом професора Л.В. Квашніної було проведено низку досліджень, які довели ефективність та безпечність препарату [8–11].

Результати обстеження 156 дітей віком від 6 до 18 років, які протягом 45 днів приймали препарат Кратал для дітей, показали стійку позитивну динаміку: зменшилися прояви цефалгічного синдрому (головний біль, запаморочення), значно знизилися прояви кардіального синдрому (відчуття серцебиття, кардіалгії), регресували явища дезадаптації (нормалізувався сон, зникли метеочутливість, дратівливість, емоційна лабільність, стомлюваність) і абдомінального синдрому (біль у животі, метеоризм) [8–11].

На особливу увагу заслуговують дані про застосування препарату Кратал для дітей при безсимптомних порушеннях ритму, які були виявлені у 95,5 % дітей із СВД. Реєструвались одиничні надшлуночкові екстрасистоли та надшлуночкові бігемінії, епізоди непароксизмальної тахікардії, брадиаритмія, одиничні шлуночкові екстрасистоли, надшлуночкові та шлуночкові алоритмії, групові та аберантні екстрасистоли, брадикардія. На третьому тижні лікування із застосуванням Краталу для дітей відзначалось зменшення порушень ритму у 60,8 % дітей, а по закінченні курсу лікування ритм нормалізувався практично в усіх пацієнтів [8–11].

Академік В.Г. Майданник та співавт. [13] у своїх роботах, що присвячені лікуванню дітей із СВД, показали, що для підвищення ефективності до схеми комплексного лікування необхідно включати Кратал для дітей. Ці рекомендації стосуються дітей, що мають гіпертензію, скарги на порушення сну, емоційну лабільність. Показано, що призначення препарату Кратал для дітей сприяє активації антиоксидантної системи захисту, нормалізації показників енергопродукції, вегетативної регуляції, метаболічних порушень та стабілізації артеріального тиску.

Висновки

З огляду на те, що на сьогодні проблема синдрому вегетативної дисфункції у дітей залишається досить актуальною, а його поширеність останніми роками збільшилась більше ніж на 20 %, слід проводити своєчасну корекцію цих розладів у дитячому віці, що дозволяє зберегти здоров’я і запобігти можливому їх прогресуванню. Проте у дитячій практиці при лікуванні СВД перевагу слід віддавати лікарським засобам, які мають полівалентну дію, з мінімальними побічними ефектами, багатокомпонентним, зі складовими різноспрямованої, комбінованої дії, що можуть використовуватися як у моно-, так і в комплексній терапії. Препарат Кратал для дітей, розроблений спеціалістами ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ», добре переноситься, не має токсичного впливу та не викликає алергічних реакцій, є ефективним і безпечним у лікуванні різних варіантів СВД у дітей та підлітків. Кратал для дітей є препаратом вибору для дітей із СВД, які мають артеріальну гіпертензію, порушення серцевого ритму, порушення сну, емоційну лабільність.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.