Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(15) 2008

Введение

В настоящее время считается достоверно установленным, что микроаспирация бактерий, колонизирующих носоглотку, является инициирующим фактором большинства бактериальных пневмоний. Однако традиционно под термином «аспирационная пневмония» понимают легочные поражения, возникающие вследствие макроаспирации большего или меньшего количества содержимого носоглотки или желудка, и следующий за этим инфекционный процесс. Как правило, аспирация чаще всего наблюдается при функциональном или органическом поражении рефлекторной дуги, ответственной за защитные реакции верхних или нижних дыхательных путей, препятствующих аспирации. Развития такого состояния следует ожидать при наркозе, различных поражениях (травмы, опухоли, интоксикации, сосудистые нарушения) центральной нервной системы, заболеваниях периферических нервов, воздействии ряда механических факторов, способствующих аспирации (назогастральное зондирование), травмах лица и шеи, опухолях пищевода, трахеи и др.

Эпидемиология

Очевидно, что истинное количество случаев аспирационных пневмоний остается неизвестным, поскольку клиницисты редко стараются выяснять природу большинства нозокомиальных и внебольничных случаев легочной инфекции, причиной которых и явилась нераспознанная аспирация [1]. Диагноз «аспирационная пневмония» чаще всего можно встреть в историях болезни тяжелых взрослых больных, как правило, находящихся в критическом состоянии, у которых налицо факторы, способствующие аспирации. По данным T. Marrie et al. [2] и L. Mundy et al. [3], 6–9 % внебольничных пневмоний являются аспирационными. Среди популяции пожилых больных, имеющих сопутствующую патологию, являющуюся преморбидным фоном для аспирации, этот процент прогностически гораздо выше.

Основные факторы риска развития аспирационной пневмонии:

1. Нарушения сознания различного генеза:

— острая или хроническая алкогольная интоксикация;

— передозировка лекарств;

— инсульт;

— травма ЦНС;

— общая анестезия.

2. Дисфагия вследствие:

— опухоли пищевода;

— ахалазии пищевода;

— трахеобронхиальных свищей.

3. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь).

4. Неврологическая патология:

— инсульт;

— миастения;

— амиотрофический латеральный склероз;

— болезнь Паркинсона;

— рассеянный склероз.

5. Механические и ятрогенные факторы, повреждающие верхние отделы дыхательных путей и ЖКТ:

— эндотрахеальные трубки;

— назогастральные зонды (в т.ч. для зондового питания);

— трахеостома.

6. Рвота различного генеза.

7. Бронхиальная обструкция вследствие опухоли или инородного тела.

8. Бронхоэктазы.

9. Инфаркты легкого.

Известно, что даже у здоровых субъектов периодически возможна аспирация. Используя радионуклидные тесты, E. Huxley et al. [4] установили, что из обследованных 20 здоровых добровольцев у 9 (45 %) во время глубокого сна наблюдалась аспирация содержимого ротоглотки. Малые количества аспирата при отсутствии факторов риска редко приводят к развитию каких-либо симптомов аспирации, а тем более к возникновению пневмонии.

Развитие пневмонии определяется не только количеством аспирированного содержимого, но и его характером (кислое содержимое желудка или нейтральное содержимое ротоглотки; жидкое, вязкое или с инородными частицами; инфицированное или стерильное). Ряд эпизодов аспирации проходит бесследно; пневмония развивается либо в случае попадания большого количества инфицированного содержимого, когда естественные защитные механизмы мукоцилиарного клиренса подавлены или не справляются с нагрузкой, либо — это является одним из важных звеньев развития пневмонии — при действии на нижние дыхательные пути агрессивного (с низким рН) аспирата.

Понятие о химическом пневмоните (патогенез, последствия, клиническая значимость)

Острый химический пневмонит — это синдром, характеризующийся острым воспалением бронхов и легочной паренхимы в ответ на воздействие аспирированного материала. Агрессивными веществами, способными вызвать острый химический пневмонит, могут быть минеральные масла, гидрокарбонат, кислый (богатый ферментами) желудочный сок. Наиболее часто можно наблюдать химический пневмонит вследствие аспирации желудочного содержимого. Патогенез повреждения легких типичен и напоминает химический ожог — непосредственное повреждение трахеи, бронхов и легочной паренхимы агрессивной жидкостью с низким рН [5]. Глубина повреждения тем больше, чем ниже рН, и максимальна при показателях pH 2,5 и ниже. В эксперименте было установлено, что локальное воздействие химически активного травмирующего агента на легочную паренхиму способствует «взрывному» выбросу биологическиактивных веществ (БАВ): активации системы комплемента, высвобождению фактора некроза опухолей альфа, различных цитокинов и веществ, определяющих хемотаксис лейкоцитов, в частности IL-8 [6–8]. Следует отметить, что дальнейшее прогрессирование изменений в легких обусловлено именно БАВ, а не прямым повреждающим действием агрессивного аспирата.

Гипоксемия — важнейший синдром при любом типе аспирации. Как правило, это состояние требует безотлагательного лечения и врачебного наблюдения. В эксперименте на животных было установлено, что пик гипоксемии приходится на первые 10 мин после факта аспирации. Главными определяющими факторами развития этого состояния являются рефлекторный бронхоспазм, ателектазирование части легкого вследствие повреждения системы сурфактанта, снижение легочной перфузии и открытие внутрилегочных артериовенозных шунтов, а также прямое повреждение альвеол.

Острый химический пневмонит также характеризуется лихорадкой, лейкоцитозом и выявлением при рентгенологическом исследовании легочного инфильтрата. Имеется определенная закономерность локализации инфильтратов: задние сегменты верхних долей легких или верхние сегменты нижних долей, то есть те отделы, куда с большей или меньшей вероятностью попадает аспирированное содержимое (при горизонтальном положении больного). В случаях, когда аспирация происходит в ортостатическом положении (или сидя), поражаются базилярные сегменты нижних долей. Перечисленные выше ранние симптомы аспирационной пневмонии свидетельствуют прежде всего о развитии воспаления в легких, однако бактериальная природа этого процесса крайне сомнительна.

У пациентов с массивной аспирацией развиваются выраженная гипоксемия и массивные легочные инфильтраты. Возникает особое состояние, называемое респираторный дистресс-синдром (ARDS). В этом случае процесс может развиваться по двум сценариям: в одних случаях гипоксемия и легочная инфильтрация разрешаются в ближайшие дни, даже без специального лечения, в других случаях после периода кажущегося улучшения (2–5-е сутки) вновь появляется лихорадка, признаки дыхательной недостаточности и продуктивный кашель, что свидетельствует о развитии вторичной бактериальной пневмонии.

В отличие от острого химического пневмонита, причиной которого чаще всего является массивная аспирация содержимого желудка, классическая бактериальная аспирационная пневмония развивается не столь бурно, с определенной продромой и рядом типичных признаков инфекционного процесса в легких — лихорадкой, симптомами интоксикации, кашлем, лейкоцитозом, дыхательной недостаточностью и выявляемыми при рентгенологическом обследовании очагами инфильтрации в легких. Нередко пациенты обращаются к врачу за медицинской помощью в подострую стадию с осложнениями в виде легочных абсцессов или эмпиемы.

Микробиологические аспекты аспирационной пневмонии

Пик изучения микробиологического субстрата аспирационных пневмоний приходится на 70–80-е годы ХХ века [9–11]. Используя самые различные методы получения материала, в том числе транстрахеальную и трансторакальную аспирационную биопсию, установили, что анаэробные микроорганизмы в 62–100 % случаев аспирационных пневмоний выступают как этиологически значимые агенты. Позднее в доказательных исследованиях, использующих более передовые методики получения материала и выделения анаэробов, этиологическая значимость анаэробных бактерий была уменьшена.

Этиология большинства аспирационных пневмоний — полимикробная. В случаях внебольничной аспирационной пневмонии причиной легочной инфекции являются, как правило, анаэробные бактерии, колонизирующие ротоглотку. Немаловажные факторы — гигиена полости рта и «полноценность» кашлевого рефлекса. Резервуар вероятных возбудителей, в том числе анаэробов, аспирационной пневмонии — это полости в зубах, десневые карманы и, наконец, бактериальный налет на зубах и деснах, особенно у больных с заболеваниями пародонта [12]. Самые частые анаэробные возбудители, выделяемые от больных с аспирационными пневмониями, — это Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp. Инфекционный процесс в легких, вызываемый анаэробами, характеризуется тяжелым течением с формированием некроза легочной ткани, абсцессов, бронхоплевральных свищей и эмпиемы [13].

Микробиологический субстрат внутрибольничной аспирационной пневмонии отличается от внебольничных случаев заболевания. По данным S. Russell et al. [14], у пожилых больных происходит смена характерной флоры полости рта, в частности полостей в зубах, в периодонтальных карманах, на госпитальную, среди которой определяются потенциальные респираторные патогены. Важный фактор — рН желудочного содержимого. В норме оно стерильно, но в случае длительного использования Н₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпы создаются благоприятные условия контаминации желудка флорой тонкого кишечника. Использование назогастральных зондов для динамической аспирации содержимого или, наоборот, для зондового энтерального питания — факторы, не только повышающие вероятность аспирации, но и способствующие колонизации ротоглотки грамотрицательной кишечной флорой и нередко S.aureus. Поэтому этиология аспирационных пневмоний у тяжелых больных, длительное время находящихся на стационарном лечении, определяется грамотрицательной кишечной флорой в сочетании с анаэробами [9].

J. Bartlett et al. [15] и P. Dore et al. [18] указывают, что у 35 % больных с нозокомиальными пневмониями (треть из которых, как утверждают J. Bartlett et al. [15], развились вследствие аспирации) и у 20 % с вентиляторассоциированными пневмониями выделяются анаэробы. Однако этиологическая значимость этих возбудителей в случаях нозокомиальных пневмоний в настоящее время подвергается сомнению — слишком трудно бывает установить действительно аспирационную природу легочной инфекции.

Диагностика

К сожалению, специфических методов диагностики аспирационной пневмонии нет. Диагноз устанавливается по совокупности ряда синдромов и симптомов: гипоксемии, лихорадки, лейкоцитоза, легочной инфильтрации типичной локализации, описанной выше, и доказанной или предполагаемой аспирации у пациентов с соответствующими факторами риска.

Для характеристики тяжести процесса немаловажно исследование газового состава крови.

Важный этап диагностики — бактериологическое исследование. К сожалению, классическое рутинное исследование мокроты не всегда позволяет установить истинную природу пневмонии (сложности с забором, хранением, транспортировкой анаэробов, а также высокая вероятность контаминации флорой ротоглотки). Тем не менее простое исследование по Граму с дальнейшим культуральным исследованием аэробов может помочь в диагностике и правильном выборе лечения. Часто именно грамотрицательные аэробные бактерии кишечной группы (особенно в случаях нозокомиальной пневмонии) определяют резистентность пневмонии к антибиотикотерапии, поэтому микробиологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам позволит руководствоваться не только эмпирическим выбором препаратов. В настоящее время помимо исследования мокроты предложено большое количество методов получения материала для бактериологического исследования, характеризующихся высокими специфичностью и чувствительностью, — бронхоальвеолярный лаваж и защищенная браш-биопсия, делающие доступным качественный забор бронхиального секрета для дальнейшего определения как аэробов, так и анаэробных бактерий.

Тяжелое течение процесса, а также присоединившиеся осложнения требуют микробиологического исследования крови, плеврального экссудата, содержимого полости абсцессов, полученных с помощью трансторакальной пункции.

Лечение

При построении схемы лечения аспирационной пневмонии в первую очередь необходимо помнить, что аспирация — состояние, нередко требующее экстренной помощи для скорейшего купирования бронхоспазма и гипоксемии. Если у больного имеются механические факторы риска аспирации, например назогастральный зонд, следует по возможности его удалить, а также обеспечить адекватное дренирование верхних дыхательных путей, особенно при наличии интубационной трубки и зонда для энтерального питания. Оксигенотерапия — подача кислорода через маску или назальную канюлю — также необходимый компонент инициальной терапии. В тяжелых случаях приходится прибегать к интубации трахеи и проведению ИВЛ с повышенным дыхательным объемом. Определенную роль играет санационная бронхоскопия. По мнению F.A. Moore [16], адекватная санация трахеобронхиального дерева улучшает прогноз при аспирационном пневмоните. J. Johnson et al [17], напротив, полагают, что роль санационной бронхоскопии при аспирации ограничена ввиду быстрого повреждения дыхательных путей и паренхимы легких, особенно при попадании агрессивной жидкости. Поэтому в острую стадию бронхоскопия абсолютно показана лишь в случаях санации дыхательных путей от инородных тел.

Развивающийся при массивной аспирации химический пневмонит не требует антибактериальной терапии. Ввиду высокой вероятности формирования резистентных штаммов и недоказанной эффективности в предупреждении пневмоний профилактическое назначение антибиотиков также не показано. Однако при внутрибольничной аспирации, которая развивается на общем тяжелом преморбидном фоне (нейтропения, декомпенсированный сахарный диабет), ряд врачей для подстраховки все же используют антибиотики широкого спектра для снижения вероятности развития пневмоний, делая это скорее для очистки совести.

Развившаяся аспирационная пневмония требует незамедлительной антибактериальной терапии (табл. 1).

В основном врачи руководствуются эмпирическим выбором препаратов. К сожалению, результаты ряда исследований показывают, что строгое следование принципам эмпирического выбора препарата для рациональной терапии аспирационной пневмонии скорее исключение, чем правило.

Работами M. Sukumaran et al. [19] и E. Wolfe et al. [20] было доказано, что рутинное включение в медикаментозные схемы лечения аспирационных пневмоний кортикостероидов чаще всего не приводит к желаемому результату.

В случаях внебольничной аспирационной пневмонии J. Johnson et al. [17] рекомендуют включать в схему эмпирической антибактериальной терапии клиндамицин в комбинации с ингибиторзащищенным бета-лактамом (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) или бета-лактамный антибиотик в комбинации с метронидазолом. Несмотря на хорошую антианаэробную активность in vitro, метронидазол не следует применять в качестве монотерапии. Современные фторхинолоны, такие как левофлоксацин, гатифлоксацин и моксифлоксацин, создают в ткани легкого и эндобронхиальном секрете высокие бактерицидные концентрации и обладают определенной антианаэробной активностью [21, 22], поэтому их логично использовать как препараты резерва, особенно при аллергии на бета-лактамы. Ранее популярные в лечении легочных инфекций аминогликозиды, азтреонам и триметоприм/сульфаметоксазол (Бисептол) ввиду отсутствия антианаэробной активности, высокой частоты встречаемости резистентных штаммов (гентамицин, ко-тримоксазол) и особенностей фармакокинетики (аминогликозиды) не подходят для терапии аспирационной пневмонии внебольничного происхождения.

Внутрибольничные случаи аспирационной пневмонии требуют особого подхода в выборе антибактериального препарата, поскольку высока вероятность развития инфекционного процесса, вызванного аэробными грамотрицательными возбудителями, а именно полирезистентными нозокомиальными микроорганизмами. В ОРИТ, а также при развитии пневмонии у больных, находящихся в стационаре более 5 дней, проблемными возбудителями являются P.aeruginosa и Acinetobacter spp. [23]. У пациентов, находящихся в коме после тяжелой травмы ЦНС и имеющих почечную патологию и сахарный диабет, к указанным выше проблемным патогенам присоединяется полирезистентный S.aureus.

Внутрибольничная аспирационная пневмония, безусловно, требует немедленной эмпирической деэскалационной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются цефепим (Максицеф) в комбинации с метронидазолом, цефтазидим (Вицеф) в комбинации с метронидазолом или клиндамицином, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. Современные фторхинолоны — моксифлоксацин, левофлоксацин, имеющие внутривенные формы и широкий спектр активности, в том числе в отношении ряда резистентных респираторных патогенов, являются препаратами резерва, особенно у больных с аллергией на бета-лактамы. Комбинация азтреонама (Азтреабол) с клиндамицином перекрывает вероятных возбудителей аспирационной пневмонии и также может быть с успехом использована как альтернативная терапия этого тяжелого заболевания. Данные микробиологического мониторинга, указывающие на высокую частоту встречаемости MRSA, а также бактериологически подтвержденная инфекция, вызванная полирезистентными стафилококками (положительные посевы из носоглотки; имеющаяся у пациента сопутствующая стафилококковая инфекция, например, кожи, мягких тканей или суставов), требуют включения в схему антибактериальной терапии гликопептидов, например ванкомицина или тейкопланина. В принципе в лечении внутрибольничной аспирационной пневмонии абсолютно оправдано следование основным схемам лечения нозокомиальных пневмоний [23].

Примечательно, что быстрый ответ на антимикробную терапию — положительная динамика общесоматического статуса и признаки разрешения внутрилегочного инфильтрата через 1–2 дня лечения — больше свидетельствует об остром химическом пневмоните. В этих случаях следует рассмотреть вопрос о прекращении дальнейшего приема антибиотиков.

По данным J. Bartlett [9], при оптимальной эмпирической терапии аспирационной пневмонии стабилизация клинической картины — II стадия инфекционного процесса [24] — наблюдается по истечении 2–3 дней от начала лечения; у 80 % больных на 5-е сутки купируется лихорадка. Именно в первые 48–72 часа следует ответить на вопрос, эффективна ли эмпирическая терапия, и продолжить лечение или сменить антибиотики. К этому времени становятся известны результаты бактериологического исследования, поэтому есть возможность назначить этиотропное лечение. Затяжное течение с длительным фебрильным периодом и прогрессирование легочной инфильтрации свидетельствуют о развитии осложнений, например абсцедировании, или неадекватности антибактериальной терапии вследствие резистентности возбудителя (например, суперинфекция резистентными штаммами P.aeruginosa).

В доступной литературе нет конкретных указаний на продолжительность антибактериальной терапии аспирационной пневмонии. При позитивной терапии на 7-е сутки заболевание переходит в III, завершающую стадию, к этому времени отпадает необходимость продолжения антибиотикотерапии. При тяжелом течении заболевания, особенно внутрибольничной аспирационной пневмонии, когда процесс вызван резистентными возбудителями, такими как P.aeruginosa и Acinetobacter spp., рекомендуется продлить прием антибиотиков до 2–3 недель. Осложненное течение заболевания, сопровождающееся абсцедированием и эмпиемой, требует комплексного подхода к лечению и длительной (от 4 до 8 недель) антибактериальной терапии [25].

Большинство осложнений аспирационной пневмонии — абсцессы легких, эмпиема и бронхоплевральные свищи — нередко требуют инвазивного лечения. В острую стадию ограничиваются адекватным дренированием для обеспечения оттока гнойного экссудата, иногда прибегают к эндобронхиальной коррекции бронхоплевральных фистул.

Профилактика

Как доказывают результаты ряда исследований, такое довольно тяжелое заболевание, как аспирационная пневмония, удается эффективно предупредить малыми затратами. Общеклинические правила ведения тяжелых больных — поднятие головного конца кровати и аспирация желудочного содержимого (послеоперационный период!) — довольно важные моменты, предупреждающие рефлюкс содержимого желудка [26]. Сюда же относится положение о правилах кормления тяжелых больных — во время еды и в ближайшие 1–2 часа после приема пищи больной должен сидеть. Нельзя забывать о гигиене полости рта и своевременной санации зубов [27].

Зондовое питание также требует пристального наблюдения: контроль за правильным положением зонда и остаточным объемом в желудке необходим в течение всего периода его выполнения. Иногда приходится прибегать к рентгенологическому контролю положения зонда, особенно при использовании тонких зондов [28, 29].

Известно, что назогастральные зонды негативно влияют на нижний пищеводный сфинктер и другие составляющие запирательного аппарата кардиального отдела желудка, являясь фактором риска аспирации. Использование тонких зондов облегчает страдания больных, повышая комфортность и снижая риск аспираций. Однако последнее положение не нашло подтверждения в рандомизированных клинических исследованиях [30]. Интересно, что, по данным C. Baeter et al. [31] и R. Park et al. [32], не наблюдается достоверной разницы в частоте развития аспирационных пневмоний у пациентов, получающих энтеральное зондовое питание через назогастральный зонд и питающихся через лапароскопически наложенную гастростому [33].

Особое место в рациональной профилактике аспираций занимает тактика ведения больных на ИВЛ. Основные превентивные мероприятия входят в систему мер, направленных на предупреждение вентиляторассоциированных пневмоний, в частности важное место занимает санация верхних дыхательных путей, особенно подсвязочного пространства [34].

К сожалению, использование антибиотиков для профилактики аспирационных пневмоний, особенно у тяжелых стационарных больных, не оправдано ввиду клинической неэффективности и риска селекции резистентной флоры [35].