Международный неврологический журнал Том 16, №6, 2020
Вернуться к номеру
Реабілітація функції верхньої кінцівки після інсульту, заснована на даних доказової медицини: огляд
Авторы: Thomas Platz
Prof. Dr. med., Medical Director of Research, BDH Federal Association for Rehabilitation. Director of AG Neurorehabilitation, Greifswald University Hospital. President of the German Neurorehabilitation, DGNR, Head Education Committee. Chair SIG Clinical Pathways, World Federation for NeuroRehabilitation, WFNR
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Чи призводить використання різних програм і різних «доз» реабілітаційних заходів у пацієнтів із парезом верхньої кінцівки в результаті інсульту до зменшення парезу, покращання активних рухів, м’язової сили й активності у верхній кінцівці? Це питання розглядається в даній статті.
Існують різноманітні варіанти лікування, які можна застосувати у випадку парезу нижньої кінцівки після інсульту [1, 4]. На додаток до складових терапії важливу роль у прийнятті клінічного рішення також відіграють інші аспекти, такі як організація і «дозування» лікування [3].
Ця стаття пропонує увазі клініцистів огляд висновків, які можна зробити із сучасних знань про клінічну ефективність. Стаття ґрунтується на доказах, що наведені в настановах S3 «Реабілітаційне лікування парезу верхньої кінцівки після інсульту», які були розроблені декількома асоціаціями експертів під керівництвом Німецького товариства нейрореабілітації (DGNR) і в яких розглядається така проблема: «Чи призводить реабілітаційна терапія (наприклад, фізіо-терапія, ерготерапія, голкорефлексотерапія, електростимуляція, робототерапія, біологічна терапія, медикаментозна терапія), яка застосована в різних «дозах» (наприклад, різної тривалості) або має різний склад, до зменшення парезу, покращання активних рухів і м’язової сили, а також покращання активності у верхній кінцівці в пацієнтів із парезом руки в результаті інсульту?»
Дослідження. Докази із рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) — це клінічна наукова інформація, яка, швидше за все, дозволяє виконати вірогідне оцінювання. Систематичні огляди (СО) узагальнюють дані з наявних доступних РКД і за допомогою метааналізів, у яких аналізуються ефективність в різних дослідженнях із точки зору статистики, можуть визначити сучасний стан науки щодо знання терапевтичних ефектів і їх сили.
Настанови. Відповідно у настановах проводиться систематичний пошук даних РКД і СО, виконується їх критична оцінка й формулюються рекомендації для клінічної практики, засновані на доказах [2]. Настанови вже майже завершено; незабаром очікується їх публікація Асоціацією наукових медичних товариств Німеччини (AWMF) (www.awmf.org/Ieitlinien/detaiI/Il/080-001.html). Настанова має обсяг понад 270 сторінок. Отже, неможливо передрукувати їх вміст у повному обсязі. Слід спробувати зробити резюме ключових аспектів, заснованих на доказах, для використання їх у клінічній практиці. Висновки, наведені тут для клінічної практики, не є офіційно узгодженими рекомендаціями з настанови. Читачам рекомендується більш детально ознайомитися з оригінальним текстом настанови й вибрати з неї для себе конкретні рекомендації.
Методологія
На початку, а потім упродовж останніх років — повторно проводився систематичний пошук рандомізованих контрольованих досліджень і систематичних оглядів, включно з рандомізованими контрольованими дослідженнями, присвяченими проблемі, для вирішення якої створюється настанова. Останній систематичний пошук датується липнем 2017 року.
Після вибору літературних джерел із використанням критеріїв включення й виключення спочатку оцінювали обґрунтованість окремих посилань за допомогою стандартизованого списку. Потім з окремих публікацій були вилучені найважливіші дані щодо проблеми, яка розглядається в настанові, і за кожним окремим посиланням виконувалася оцінка наслідків для клінічної практики, які випливають із цих даних. Для різних літературних джерел було створено синопсис, що відображає всі рандомізовані контрольовані дослідження й систематичні огляди, включаючи окремі втручання, разом із їх результатами, з одного боку — у вигляді таблиць із доказовою базою, а з іншого — у вигляді текстового резюме.
Потім рекомендації були введені в настанову на основі цього резюме, огляду результатів щодо форми втручання або розгляду певних питань щодо реабілітації верхньої кінцівки. Виходячи з рекомендації, важливо було враховувати підгрупу хворих на інсульт із паралічем верхньої кінцівки, іншими словами, пацієнтів з ураженням легкого, середнього та тяжкого ступеня, і/або термін призначення лікування після інсульту (одразу чи пізніше), а також з’ясувати, при якому ступені тяжкості інсульту і при якому виді лікування який ефект і яка мета можуть бути досягнуті. При цьому якість доказів оцінювалася за системою GRADE, потім занотовувалися рекомендація і її ступінь, огляд ефектів і якості доказів. У повній текстовій версії настанови це спочатку надається у вигляді довгого тексту; наприкінці цього тексту міститься огляд рекомендацій, що охоплюють близько 20 сторінок.
Як зазначалося вище, тут неможливо відтворити рекомендації 1 : 1, однак для клінічної практики слід надати огляд важливих висновків із доказів.
Результати
Ситуація щодо досліджень і якості цих досліджень
У результаті систематичного пошуку літератури в PubMed і Кокранівській бібліотеці вибрано загалом 411 рандомізованих контрольованих досліджень, які можуть бути використані для процесу обробки доказів, і 114 систематичних оглядів. Методологічна якість включених досліджень була переважно доброю, при цьому несуттєва частка публікацій була оцінена як такі, що мають недостатню внутрішню вірогідність. Однак навіть у рандомізованих контрольованих дослідженнях з адекватною методологією дуже часто спостерігалися слабкі місця в деталях, що впливали на інтерпретацію. Це іноді пов’язано з порівнянністю групи втручання й контрольної групи на початку дослідження, а також із тим, що часто не всі учасники досліджуваної групи оцінювались так, як планувалося спочатку (не було аналізу щодо «наміченого лікування»). Часто ефекти оцінювали лише в кінці втручання, а стійкі ефекти терапії не були задокументовані після періоду без лікування. Також часто не були задокументовані побічні ефекти.
Проте вражає наявність великої кількості рандомізованих контрольованих досліджень, а також систематичних оглядів і метааналізів стосовно проблеми реабілітації верхньої кінцівки після інсульту. Навіть якщо докази виділяють слабкі місця, все ще існує дуже велика база даних із первинними (достатніми) якісними дослідженнями (рандомізоване контрольоване дослідження) і, отже, існує можливість широкого створення рекомендацій, заснованих на доказах.
Інтенсивність і види організації
Якщо бажано прискорити відновлення активності верхньої кінцівки в пацієнтів із підгострим інсультом, доцільно проводити специфічну терапію протягом 30 хвилин на день. Специфічне щоденне дво- або тригодинне тренування верхньої кінцівки може привести до підвищення ефективності селективних рухів та активності в ній. На пізніх фазах післяінсультного періоду залежно від індивідуальних цілей лікування для удосконалення функцій може бути доцільним структуроване повторне тренування 90–270 хвилин на тиждень.
Лікування не обов’язково повинно бути єдиним застосованим методом. Іншими варіантами є кругове тренування в малих групах, індивідуальне тренування, у тому числі вдома, якщо воно добре структуроване й відбувається під регулярним терапевтичним наглядом. Також можна використовувати варіанти телереабілітації. Крім того, корисним додатком може стати навчання медперсоналу або членів родини й надання їм певних вказівок щодо проведення терапії.
Лікування без застосування пристроїв
Реабілітаційне лікування верхньої кінцівки, що спрямоване на покращання функції та активності, повинно включати активні тренування. Це можливо при білатеральному тренуванні, хоча його переваги не можна було продемонструвати.
Тренування, що сфокусоване на ураженні в контексті базового тренування верхньої кінцівки, повинно включатися в комплекс лікування, який пропонується в підгострій стадії інсульту пацієнтам із тяжким паралічем, якщо метою є досягнення покращання селективної рухливості. У пацієнтів із легким парезом верхньої кінцівки в підгострій стадії інсульту слід включати тренування здатності руки, щоб підвищити функціонування сенсорно-моторної системи, якщо лікування фокусується саме на цьому.
Завдання-специфічне тренування, у якому вправи завжди виконуються в контексті повсякденних завдань, демонструє статистично стабільний ефект щодо функції руки й кисті, хоча він варіює в різних дослідженнях і не завжди може характеризуватися як безпечний. Отже, таке тренування є варіантом терапії, якщо за мету поставлено покращання активності верхньої кінцівки.
Когнітивне сенсорно-моторне тренування за Perfetti також можна проводити в пацієнтів із тяжким парезом верхньої кінцівки в гострому періоді інсульту з метою покращання активності верхньої кінцівки.
Наступним варіантом є функціональне силове тренування, завданням якого є цілеспрямований розвиток сили.
У процесі дзеркальної терапії пацієнт робить рухи неураженою (або менш ураженою) рукою і спостерігає це в дзеркалі, уявляючи, що паралізована рука теж виконує рухи в повному обсязі. Дзеркальна терапія рекомендується пацієнтам із помірним парезом верхньої кінцівки в підгострому й віддаленому періоді інсульту, якщо є бажання покращити рухливу функцію руки, і якщо цей метод застосовується, він має проводитися як самостійне тренування під наглядом.
Так само може бути запропоноване ментальне самостійне тренування, при якому пацієнт згодом подумки повторює вправи, які він виконував ураженою верхньою кінцівкою.
У пацієнтів, які могли б користуватися функцією верхньої кінцівки, але не роблять цього спонтанно, іншими словами, демонструють «вивчене невикористання», для досягнення більш широкого залучення ураженої руки до повсякденної діяльності може бути корисна терапія, що індукує рухи, або індукована обмеженням рухова терапія (CIMT), якщо є можливість організувати її проведення.
Безмоторні, механічні терапевтичні пристрої
Існує цілий спектр пристроїв, які можна використовувати для реабілітації верхньої кінцівки. Безмоторні пристрої підтримують пацієнта в практиці повторних рухів рукою. До них належать «BATRAC: білатеральне тренування верхніх кінцівок із ритмічним слуховим сигналом» або Reha-Slide, також відомий як Nudelholz (скалка), ергометр для рук та інші пристрої. Їх можна запропонувати пацієнтам, особливо з тяжким паралічем верхньої кінцівки в підгострій стадії інсульту, для підтримки активної функції кисті й руки.
Також пристрої, які використовують додаток віртуальної реальності, можна використовувати в реабілітаційному закладі або для самостійних тренувань в домашніх умовах для покращання вибіркової рухливості або вимірювання активних рухів.
Робототерапія верхньої кінцівки
У разі тяжкого паралічу, особливо в підгострому періоді інсульту, робототерапія, якщо є можливість її використовувати, є корисним доповненням до лікування. Робототерапія верхньої кінцівки може забезпечити технічну підтримку пацієнтів під наглядом, і вони можуть практикувати виконання конкретних рухів, які вони в іншому випадку не зможуть зробити самостійно, з високою частотою їх повторення. Залежно від пристрою можна тренувати рухи в плечовому й ліктьовому суглобах, рухи в передпліччі та зап’ясті чи пальцях. Робототерапія верхніх кінцівок також може використовуватися у віддаленому періоді інсульту.
Електростимуляція
Нейром’язова електростимуляція, при якій безпосередньо стимулюються периферичні нерви та м’язи, пов’язана з вольовою активністю через електроміографічний тригер і являє собою додаткову технічну можливість лікування груп м’язів верхніх кінцівок навіть у разі тяжкого парезу. Загалом дані є широкими, але все ще слабкими, тому лікування за допомогою електростимуляції розглядається як варіант.
Особлива увага приділяється нейром’язовій електростимуляції плечових м’язів у підгострій стадії інсульту з метою лікування або профілактики підвивиху або для лікування розгиначів зап’ястя та пальців у разі тяжкого неповного парезу кисті й пальців, якщо це можливо, із ЕМГ-тригером. Пацієнтам із тяжким неповним паралічем кисті, але принаймні частково збереженими проксимальними руховими навичками з функцією руху і утримування може бути запропонована функціональна багатоканальна електростимуляція (FES), яка дозволяє виконувати рухи, що імітують стискання й розтискання під час електростимуляції, щоб практикувати повсякденну активність з метою покращання дистальної селективної рухливості (руки й пальці).
При електростимуляції в цілому необхідно враховувати конкретні протипоказання, пов’язані з використанням даного пристрою.
Неінвазивна стимуляція мозку
Повторна транскраніальна магнітна стимуляція (rTMS). У клінічних дослідженнях як інгібуюча низькочастотна rTMS («низька частота») неураженої півкулі, так і збуджуюча rTMS («висока частота») ураженої півкулі продемонстрували стійкий позитивний терапевтичний ефект помірної клініко-релевантної сили. Результат виявився найкращим при використанні цих методик у гострому періоді інсульту й найсильнішим — у дослідженнях, де було проведено п’ять сеансів цієї терапії. Ці результати характерні для пацієнтів із легким і помірним парезом верхньої кінцівки. На основі цих доказів рекомендація щодо клінічного застосування даної методики в підгостому періоді інсульту є виправданою, а у віддаленому періоді вона розглядається як варіант. Також треба брати до уваги стандарти безпеки, протипоказання й аспекти законодавства щодо лікарських засобів.
Транскраніальна терапія прямим струмом (rDCS). У пацієнтів у підгострому й віддаленому періодах інсульту з помірним і тяжким парезом верхньої кінцівки у випадку загально нестабільних варіабельних позитивних аспектів терапії не рекомендується використовувати поза протоколами дослідження ні анодальну (збудливу) стимуляцію (atDCS) іпсилатеральної моторної кори, ні катодну стимуляцію контралатеральної ділянки кори (ktDCS), ні комбіновану стимуляцію обох півкуль.
Медикаментозне лікування
Щодо ботулотоксину А є чітке показання до його застосування в разі тяжкого парезу, який через спастичність впливає на те, наскільки добре паралізована рука може бути інтегрована в процес виконання повсякденної діяльності, іншими словами, на її пасивну функцію. У таких випадках слід брати до уваги лікування ботулотоксином А. Це також може позитивно впливати на біль навколо ділянки спастичного парезу.
Однак у випадку пацієнтів із спастичністю, щоб стимулювати активні рухові навички у верхній кінцівці, а точніше її функції, зазвичай не рекомендується використовувати ботулотоксин А ні одразу після виникнення інсульту, ні в більш пізньому періоді. Але в окремих випадках лікування спастичності за допомогою ботулотоксину А він може сприяти підтримці активних функцій, і в цьому контексті його можна використовувати.
Стимуляція відновлення моторних функцій
Існує декілька препаратів, стосовно яких наявні докази, що їх використання може покращити функціональне відновлення, особливо в разі тяжкого парезу верхньої кінцівки. До них належать L-допа, флуоксетин і Церебролізин. Зокрема, ці препарати можуть підтримувати функцію відновлення незабаром після розвитку інсульту і, з огляду на наявну доказову базу, можуть бути використані в цьому контексті. Однак слід зазначити, що це використання є off-label (не за інструкцією) (L-допа, флуоксетин), а Церебролізин не є схваленим і доступним усюди (наприклад, в Австрії).
Щодо інших препаратів, таких як донепезил або D-амфетамін, наявні дані не виправдовують використання їх у реабілітації верхньої кінцівки після інсульту.
Тейпування й ортези
Носіння шин для підтримки зап’ястя й тейпування плечового суглоба протягом декількох годин може мати позитивний, навіть профілактичний, вплив на біль у відповідних суглобах у разі тяжкого паралічу руки, і ці методи можна використовувати з такою терапевтичною метою. Це стосується також інших шин, які запобігають звисанню паралізованої верхньої кінцівки, наприклад використання позиційної подушки або столу на інвалідному візку. Цю рекомендацію, як правило, слід враховувати (думка експерта).
Використання підтримуючих ортезів і тейпінг суглобів руки, у якій має місце тяжкий центральний параліч, не стимулюють відновлення активних функцій. Тобто ці методи не слід використовувати з такою метою лікування.
Як свідчать дані з Настанови з реабілітації верхньої кінцівки, існує широкий спектр знань, отриманих під час клінічних досліджень і систематичних оглядів з метааналізами, які демонструють, що реабілітаційне лікування може стимулювати відновлення функції верхньої кінцівки як на рівні пошкодження, так і на активному рівні і, з огляду на суб’єктивну оцінку, відновлювати можливість залучення руки у виконання повсякденних завдань.
Якщо реабілітація верхньої кінцівки була спеціально сфокусована на проблемах руки з центральним паралічем, її ефективність завжди була доведеною. У випадку тяжкого паралічу верхньої кінцівки це конкретно стосувалося відновлення вибраних рухів; в осіб із легким ступенем ураження було покращання сенсорно-рухових функцій з точною, тонкою і цілеспрямованою руховою функцією.
Особливу увагу слід звернути на те, що для багатьох різних, включно з альтернативними, форм лікування, які існують, лікування проводиться на межі діапазону можливостей, інакше кажучи, пацієнт не повинен виконувати менший об’єм рухових навичок, ніж він може виконати, або, навпаки, сильно перенапружуватися при їх виконанні. Важливо, щоб пацієнт сконцентрувався на конкретних аспектах рухового контролю, які слід вдосконалити, і щоб він здійснював ці тренування у високих «дозах», іншими словами, з високою частотою повторення. Це тому, що при тренуванні рухових навичок потрібна висока частота повторення певних вправ.
У разі тяжкого парезу часто є корисними пристрої, що запускають початкові рухи. Це можуть бути пасивні чи активні пристрої. Крім того, підтримка, яку надає терапевт, також може забезпечити виконання такого об’єму рухів, який був би неможливим без використання вищевказаних пристроїв.
У разі легкого парезу важливо, щоб ліміт продуктивності підтримувався таким чином, щоб фактично була можлива орієнтація на досягнення.
Що стосується організації, в принципі є індивідуальні методи лікування, які можуть забезпечити певний рівень структури й підтримки. Крім того, можливе також групове лікування або домашні тренування. Однак у цьому випадку для кожного пацієнта слід визначити, чи може бути реалізований весь терапевтичний контент, організаційні й певні специфічні для пацієнта умови, щоб вищезазначені основні принципи реабілітації рухових функцій були досягнуті при лікуванні верхньої кінцівки в групі або вдома. На жаль, часто це не є можливим, і тоді навіть ті види лікування, які більш підходять у плані організації, не дають успішного результату, і, отже, вони не є ні клінічно вигідними, ні економічно ефективними.
Безумовно, цікавою є опція підтримки тренування іншими видами лікування, які можуть стимулювати функціональну перебудову мозку. До них належать повторювана транскраніальна магнітна стимуляція й медикаментозне лікування, що діють на центральну нервову систему для модуляції мозкових зв’язків і трансмітерних систем, які важливі для навчання рухових навичок і відновлення рухових навичок.
Список литературы
1. Platz T., Schmuck L. Arm rehabilitation: Current concepts and therapeutic options. Nervenarzt. 2016. 87. 1057-1061.
2. Platz T. Leitlinien in der Neurorehabilitation [Guidelines in Neurorehabilitation]. Akt. Neurol. 2017. 44. 539-544.
3. Platz T., Schmuck L., Roschka S. Dosis-Wirkungs-Beziehung bei der Behandlung der oberen Extremitat nach Schlaganfall [Dose-Response Relationship in the Treatment of the Upper Extremities after a Stroke]. Neurol. Rehabil. 2017. 23. 45-52.
4. Platz T., Schmuck L., Roschka S. Neurorehabilitation der Armfunktion [Neurorehabilitation of the Arm Function]. Platz T., Hrsg. Update Neurorehabilitation 2018. Tagungsband zur Summer School Neurorehabilitation. Bad Honnef: Hippocampus, 2018. 89-109.
Оригінал статті надрукований у Neuroreha 2020; 12: 58-62