Журнал «Актуальная инфектология» Том 8, №5, 2020
Вернуться к номеру
Тенденції розвитку епідемічного процесу перинатальних інфекцій у сучасних умовах
Авторы: Т.В. Сандуляк
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Медицинские форумы
Версия для печати
За даними літератури (Щербина М.О. та ін., 2016; Послова Л.Ю., 2016; Знаменська Т.К. та ін., 2019), від 14 до 22 % дітей інфікуються в утробі матері, а серед них до 42–44 % народжуються з проявами перенесеної або активної внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) (Ведощенко Т.В., 2014; Послова Л.Ю., 2016), із них половина — з раннім неонатальним сепсисом або вродженою вогнищево-зливною двобічною пневмонією, бактеріальним шоком, синдромом поліорганної недостатності (СПОН). Зазначене потребує переосмислення та перегляду епідеміологічного процесу перинатальних інфекцій в сучасних перинатальних центрах (ПЦ), а саме: визначення та ідентифікація джерел інфекції (материнська домашня чи госпітальна флора; детекція флори у новонароджених); моніторингу часу і тривалості інфікування плода і дитини; своєчасне виявлення сприйнятливих організмів та запобігання розвитку необоротних поліорганних уражень у немовлят з ареактивним перебігом інфекції шляхом цілеспрямованої антибактеріальної терапії за чутливістю флори та замісної імунної корекції полівалентними донорськими імуноглобулінами (IgG2, IgA, IgM).
Мета дослідження. Оцінити в парах «мати — дитина» особливості інфікування немовлят з ранніми (у перші 2–48 годин життя) проявами ВУІ, характер перебігу патології залежно від реактивності новонародженого.
Матеріали та методи. Під суцільним поздовжнім спостереженням у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН) ПЦ впродовж двох років знаходились 85 новонароджених від матерів з бактеріальною амніальною інфекцією. Дітей розподілили на дві групи: основна — немовлята, матері яких перебували під наглядом ПЦ й отримували лікування хоріоамніоніту відповідно до сучасних стандартів (Clinical guideline [CG149], 2012, https://www.nice.org.uk/guidance/CG149; Subramaniam A. et al., 2012), і контрольна група — діти від матерів, які не перебували на обліку, недостатньо обстежені та не отримали адекватного лікування.
Результати. За останні 10 років у КНП «Міський ПЦ» ХМР впроваджені нові перинатальні технології, засновані на засадах доказової медицини та міжнародних стандартах надання медичної допомоги матерям і новонародженим. Серед них моніторинг флори та інфекційний контроль, гігієнічна та асептична обробка рук, використання разових стерильних катетерів і венозних ліній, толерантне харчування немовлят, діагностика та лікування TORCH-інфекцій, хоріоамніоніту, тривале стаціонарне лікування загрози переривання вагітності та пролонгація вагітності при загрозі передчасних пологів для проведення пренатальної стероїдної профілактики респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, використання сурфактантної замісної терапії та методик інвазивної та неінвазивної штучної вентиляції легень, рання діагностика та лікування раннього неонатального сепсису, вродженої пневмонії та ін.
Усе перелічене призвело до збереження та пролонгації 12 % вагітностей, що раніше переривались до 28 тижнів гестації, та виживаності від 55 % у 2012 р. до 95 % у 2018 р. передчасно народжених дітей, але разом з тим і до тривалого перебування вагітних (12–15 днів) і новонароджених (4–12 тижнів) на стаціонарному лікуванні. Відповідно, у матерів і новонароджених за період перебування в ПЦ кілька разів змінюється мікрофлора. У 48 % інфікованих жінок, які зберігали вагітність, до власної патогенної цервіко-вагінальної (гемолітичний стафілокок, b-гемолітичний стрептокок, клебсієла, ентерококи, ентеробактер) впродовж тижня перебування, незважаючи на лікування антибактеріальними засобами, додавалась госпітальна мікрофлора (мультирезистентний епідермальний стафілокок, акінетобактер, кишкова паличка). Їх новонароджені діти вже на 15–20-й хвилині життя при госпіталізації до ВІТН мали інфікування одночасно материнською патогенною та госпітальною флорою. Якщо мати отримувала антибіотикотерапію не за чутливістю виділеної флори, то 42 % їх дітей сформували гнійний плацентит (підтверджений гістологічним дослідженням посліду), 12 % народились в стані бактеріального шоку та проявили ранній неонатальний сепсис або внутрішньоутробну вогнищево-зливну пневмонію, інфекцію сечовидільних шляхів, а 4 % немовлят з дуже малою (ДММТ) та екстремальною малою (ЕММТ) масою тіла при народженні на тлі сепсису мали перитоніт та некротичний ентероколіт (НЕК), ранню лейкомаляцію, інші прояви СПОН. Тяжкий стан та часом необоротні зміни через СПОН вимагали тривалого лікування хворих немовлят у ВІТН, де за період перебування їм проводилось по 3–4 курси антибактеріальної терапії як для лікування вроджених інфекцій, так і для запобігання вентилятор-асоційованій пневмонії на тлі виявленої ареактивності вродженої та набутої ланок імунної системи. За однакових умов антибактеріальної терапії, без замісної корекції донорським імуноглобуліном (октагам), летальність хворих з вродженими інфекціями становила 23 %, а на фоні корекції — 5 %, що свідчить про значну сприйнятливість передчасно народжених дітей до перинатальних інфекцій. Найкращий ефект від замісної імунної терапії спостерігався, коли вона проводилась ще до розвитку або значного прогресування СПОН.
Порівняння ефективності лікування дітей в ПЦ та в інших закладах (жіноча консультація, пологові будинки) виявило зменшення летальності від ВУІ в 3,5 раза, коли хоріоамніоніт у вагітних лікували за протоколом, а їх новонародженим проводили цілеспрямовану антибактеріальну терапію та замісну імунокорекцію донорським імуноглобуліном.
Висновки
1. Регіоналізація перинатальної допомоги, впровадження сучасних дорогих перинатальних технологій та доказової медицини призвели до скорочення ранньої неонатальної смертності недоношених дітей та формування природної структури летальності, але не зменшили захворюваність недоношених дітей на внутрішньо-утробні інфекції.
2. Висока виживаність дітей з ЕММТ і ДММТ автоматично не покращила їх стан здоров’я, третина з них померли до 1 року від тяжких некурабельних, у тому числі інфекційних, захворювань після тривалого (2–6 місяців) стаціонарного лікування.
3. Частка керованої патології — ВУІ, специфічні для перинатального періоду, внутрішньоутробні пневмонії, РНС, НЕК — сягає близько половини захворювань у дітей з ЕММТ і ДММТ.
4. Серед причин смерті новонароджених з ЕММТ і ДММТ, яким можна запобігти, більше третини становлять ВУІ.
5. Лікування вагітних, у тому числі й етіотропна терапія за характером виділених у матері збудників інфекцій плода, не дозволяє уникнути шоку та СПОН у третини дітей з ЕММТ і ДММТ при народженні.
6. Близько третини вагітних із внутрішньоутробною амніальною інфекцією отримували неадекватне лікування до госпіталізації в ПЦ, що призвело до тривалої гіпоксії плода, затримки внутрішньоутробного розвитку та інших органних уражень, тяжкої асфіксії та СПОН при народженні, геморагічних розладів, внутрішньошлуночкових крововиливів та НЕК.
7. Подальше вдосконалення перинатальної допомоги потребує впровадження первинної профілактики ВУІ — догравідної підготовки та зменшення ризику виникнення патологічних станів і ВУІ під час вагітності, запровадження персоніфікованої медицини дівчат-підлітків і жінок репродуктивного віку з хронічними інфекціями.
8. Удосконалення допомоги вагітним з хоріоамніонітом та діагностики і лікування трансплацентарної інфекції можливе на беззаперечному виконанні протоколів належної лабораторної діагностики та належної клінічної практики ведення перинатальних інфекцій з урахуванням епідеміологічного процесу в умовах тривалого перебування в стаціонарі матері й дитини.