Газета «Новости медицины и фармации» №13 (734), 2020
Вернуться к номеру
Надлишкова маса тіла та її наслідки. В чому ризик?
Авторы: Жердьова Н.М., д.м.н.
Центр інноваційних медичних технологій НАН України, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, порівняно з 1975 роком кількість людей із ожирінням збільшилася втричі [1]. У 2016 році понад 1,9 мільярда дорослих віком 18 років і старше мали надмірну вагу. З них понад 650 мільйонів страждали від ожиріння. Із дорослих віком від 18 років 39 % мали надлишкову вагу, а 13 % страждали від ожиріння. Що стосується дітей та підлітків, цифри жахаючі, а саме 41 мільйон дітей віком до 5 років мають надмірну вагу або страждають від ожиріння. Понад 340 мільйонів дітей та підлітків віком 5–19 років мають надмірну вагу або ожиріння [1].
Зазвичай ожиріння справляє вкрай негативний вплив на якість життя, захворюваність та смертність. Ожиріння пов’язане з різними захворюваннями і є важливим фактором ризику ураження серцево-судинної системи. Статус зайвої ваги сприяє метаболічним і структурним змінам, що підвищують сприйнятливість до різних захворювань, включаючи серцево-судинні захворювання, порушення обміну речовин, ураження нирок, шлунково-кишкового тракту та розвиток деяких видів раку [2–4]. Декілька досліджень показали пряму кореляцію між ожирінням та синдромом нічного апное, астмою та хронічними обструктивними захворюваннями легень [5]. Хоча точна фізіологія цих процесів залишається недостатньо вивченою, збільшення діаметра шиї та пряма дія жирової тканини на дихальні шляхи через зменшення просвіту дихальних шляхів призводять до збільшення ймовірності колапсу дихальних шляхів.
Зараз активним напрямком в осіб із надлишковою вагою та ожирінням є вивчення їх взаємозв’язку з рівнем вітаміну D [6]. Так, при дослідженні 232 пацієнтів з індексом маси тіла (ІМТ) понад 35 кг/м2 було виявлено, що у 48,7 % обстежених спостерігались один або декілька дефіцитних станів із боку вітаміну В12, цинку або 25(OH)D [7].
Причини дефіциту вітаміну D багатофакторні. Однією з причин є недостатнє сонячне опромінення [6], зменшення біодоступності вітаміну D щодо секвестрації, а саме зберігання цього жиророзчинного вітаміну в жировій тканині, надмірній у разі ожиріння [8]. Також дефіцит вітаміну D може бути пов’язаний з недостатністю вживання продуктів, що містять цей вітамін, незважаючи на високу калорійність їжі [9]. Крім того, зниження печінкової продукції 25-гідроксивітаміну D через печінковий стеатоз, який зазвичай є у пацієнтів із надлишковою вагою, цукровим діабетом, також може бути однією з причин дефіциту вітаміну D, що, у свою чергу, може призвести до прогресування метаболічних захворювань [6–9] та стеатозу навіть за умов нормальних показників ферментів печінки.
Відомо, що в печінкових клітинах існує рецептор вітаміну D, експресія через який безпосередньо вітаміну впливає на зменшення хронічного запалення печінки [10], підвищує чутливість до інсуліну шляхом посилення м’язової експресії транспортера глюкози 4 та модуляції вільних жирних кислот [11]. Вітамін D також справляє антифібротичну, антипроліферативну, протизапальну та антиапоптотичну дію на печінку [12–16]. Усі ці ефекти роблять вітамін D багатообіцяючою добавкою для лікування неалкогольного стеатогепатиту та неалкогольної жирової хвороби печінки.
На сьогодні ми можемо стверджувати, що вітамін D є прогормоном. Він є біологічно інертним і для активації в організмі повинен пройти два процеси гідроксилювання. Перший відбувається в печінці, а саме перетворення вітаміну D у 25-гідроксивітамін D (25(OH)D), відомий як кальцидол. Наступне перетворення відбувається у нирках у фізіологічно активний 1,25-дигідроксивітамін D (1,25(OH)2D), або кальцитріол [17]. Cироваткова концентрація 25(OH)D відображає загальну кількість вітаміну D, що продукується у шкірі й отримується з харчових продуктів, та має період напіврозпаду у крові приблизно 15 діб [17, 18]. На противагу 25(OH)D активна форма вітаміну D (1,25(OH)2D), як правило, не є індикатором запасів вітаміну D, оскільки має короткий період напіврозпаду, а саме менше від 15 годин, та регулюється рівнем паратгормону, кальцію та фосфатів [18].
Постає питання: чому в осіб із надмірною вагою виявляється дефіцит 25(OH)D?
Існує низка можливих механізмів. По-перше, попри висококалорійне харчування, зазвичай має місце знижене споживання продуктів, що містять вітамін D. По-друге, особи з ожирінням менше часу проводять на сонці, яке необхідне для процесу синтезу вітаміну D у шкірі. У той же час у дослідженні, проведеному серед дорослої популяції в Англії, при однаковій дієтотерапії та однаковій експозиції сонячного випромінювання, незалежно від ІМТ, у групі пацієнтів з ожирінням рівень 25(OH)D був нижчий [19–21].
Ще однією гіпотезою є зниження концентрації вітамін-D-зв’язуючого білка. Відомо, що основна циркулююча форма вітаміну D — 25(OH)D. Він пов’язаний у циркуляції з близько 85 % вітамін-D-зв’язуючого білка і близько 15 % альбуміну. Однак у дослідженнях рівні вітамін-D-зв’язуючого білка та альбуміну не відрізнялися серед осіб із надлишковою масою тіла, ожирінням і нормальною вагою. Якби швидкість метаболічного кліренсу 25(OH)D була вищою при ожирінні, період напіввиведення 25(OH)D був би коротшим, і циркуляція 25(OH)D була б нижчою. Групою дослідників було показано, що метаболічний кліренс у дорослих осіб незалежно від ваги був однаковий у всіх групах [22].
Найважливіший механізм, що може пояснити зниження 25(OH)D, це, мабуть, об’ємне розведення вітаміну в більшій за обсягом тканині у людей з ожирінням. 25(OH)D розподіляється у сироватці, жировій тканині, м’язах, печінці й у невеликій кількості — в інших тканинах, і всі ці тканини збільшуються в обсязі при ожирінні. Тому синтезований вітамін 25(OH)D розподіляється переважно на більший об’єм і менше розподіляється у сироватці. Існує аналогічна різниця між ожирінням і нормальною вагою у відповідь на пероральний прийом вітаміну D з меншим підвищенням рівня у сироватці крові 25(OH)D при ожирінні [23–25].
Дуже багато суперечок викликають оптимальні рівні 25(OH)D у сироватці крові для забезпечення здоров’я кісток і оптимального загального стану здоров’я. На сьогодні вважають, що особи перебувають у стані дефіциту вітаміну D при концентрації 25(OH)D у сироватці крові < 50 нмоль/л (< 20 нг/мл). Рівні 25(OH)D 51–75 нмоль/л (21–30 нг/мл) розцінюються як недостатність вітаміну D, при якій прояви дефіциту вітаміну спостерігаються у меншого числа пацієнтів. Достатність вітаміну D визначена на рівні ≥ 75 нмоль/л (≥ 30 нг/мл) [39].
Як вже зазначалось, один із етапів синтезу вітаміну D відбувається у нирках. Тому зниження швидкості клубочкової фільтрації, особливо в осіб із надмірною вагою, також може призводити до зниження синтезу вітаміну, що, у свою чергу, призводить до розвитку вторинного гіперпаратиреозу. Дефіцит вітаміну D виникає на рівні нижче 20 нг/мл і призводить до вираженої мальабсорбції кальцію, негативного балансу кальцію, вторинного гіперпаратиреозу, збільшення кісткового метаболізму та остеомаляції у дорослих [26]. З іншого боку, недостатність вітаміну D проявляється біохімічно як легкий вторинний гіперпаратиреоз [27]. При ожирінні рівень вітаміну D перебуває в діапазоні недостатності [28–31]. Наявні дані про недостатність вітаміну D як про зворотну залежність між паратгормоном та 25(OH)D [32–34]. Недостатність вітаміну D пов’язана з патогенезом інсулінорезистентності [35], цукровим діабетом 2-го типу [36], серцево-судинними захворюваннями [37], гіпертонічною хворобою та остеоартритом [38].
Рівень 25(OH)D нижче в осіб з ожирінням порівняно з населенням з нормальною вагою. Окрім наявності зайвої ваги, вони мають порушення харчування, особливо якщо є прихильниками вегетаріанства або веганства. Практично всі продукти, що мають у складі вітамін D, мають тваринне походження. Деякі гриби, цитрусові мають у своєму складі вітамін D, але вміст його дуже сильно коливається залежно від виду грибів та зазвичай низький, що не може покрити добову потребу у вітаміні.
Для ефективного синтезу вітаміну D необхідне ультрафіолетове бета-випромінювання з довжиною хвилі 290–320 нм, що проникає в шкіру і перетворює 7-дегідрохолестерин у провітамін D3, який, у свою чергу, перетворюється на вітамін D3 [17]. На жаль, сезон, час доби, тривалість світлового дня, хмарність, наявність смогу, уміст меланіну в шкірі і застосування сонцезахисних кремів є факторами, що впливають на кількість УФ-опромінення і синтез вітаміну D [17]. Повна хмарність зменшує УФ-енергію на 50 %, тінь — на 60 % [17]. УФ-випромінювання не проникає крізь скло, тому вплив сонячного світла в приміщенні через вікно не призводить до утворення вітаміну D [17]. Сонцезахисні креми з фактором захисту 8 і більше блокують УФ-промені [17, 18]. Люди похилого віку мають підвищений ризик розвитку недостатності вітаміну D, зокрема через те, що з віком шкіра не може ефективно його синтезувати. Також літні люди можуть проводити більше часу в приміщенні і недостатньо отримувати вітамін із харчуванням [17]. Майже половина літніх людей з переломами стегна можуть мати сироваткові рівні 25(OH)D < 30 нмоль/л (< 12 нг/мл) [17, 18]. Збільшення вмісту в епідермальному шарі шкіри пігменту меланіну призводить до більш темного забарвлення шкірних покривів і зменшує здатність шкіри виробляти вітамін D від сонячного світла. Крім того, частина жінок із релігійних причин носить довгий, закритий одяг.
Постає питання: які ж необхідні добові дози вітаміну D та для яких популяцій?
Згідно з практичними рекомендаціями з додавання вітаміну D у Центральній Європі, дорослі (> 18 років) та літні люди мають отримувати 800–2000 МО/добу (20,0–50,0 мкг/день), залежно від маси тіла, між вереснем і квітнем; або протягом усього року, якщо влітку не забезпечується достатній синтез шкірою вітаміну D; літнім людям (старше від 65 років) додатково слід призначати 800–2000 МО на добу (20,0–50,0 мкг/добу) через зменшену ефективність синтезу шкірою вітаміну D [39–41].
Дорослі з ожирінням та люди похилого віку (ІМТ понад 30 кг/м2): 1600–4000 МО/добу (40–100 мкг/день), залежно від маси тіла, рекомендується протягом усього року [39].
Працівники в нічний час доби та темношкірі дорослі: 1000–2000 МО/добу (25–50 мкг/добу), залежно від маси тіла, рекомендується протягом усього року [39].
Для дорослих і людей похилого віку з концентрацією 25(OH)D нижче від 20 нг/мл (50 нмоль/л): 7000–10 000 МО/добу (175–250 мкг/добу), залежно від маси тіла, або 50 000 МО/тиждень (1250 мкг/тиждень).
Після досягнення пацієнтом концентрації 25(OH)D 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) необхідно перейти на підтримуючу дозу. Доцільно проводити повторну оцінку рівня 25(OH)D через 3–4 місяці та контролювати щорічно, особливо за наявності ожиріння [39].
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
Cписок літератури знаходиться в редакції