Газета «Новости медицины и фармации» №15 (742), 2020
Вернуться к номеру
Практичне керівництво ESPEN (Європейської асоціації клінічного харчування та метаболізму) «Клінічне харчування при запальних захворюваннях кишечника»
Авторы: Stephan C. Bischoff а, Johanna Escher b, Xavier Hébuterne c, Stanisław Kłęk d, Zeljko Krznaric e, Stéphane Schneider c, Raanan Shamir f, Kalina Stardelova g, Nicolette Wierdsma h, Anthony E. Wiskin j, Alastair Forbes k, Igor Skrypnyk l, Oleg Shvets m
а Університет Гогенхайма, Інститут харчової медицини, Штутгарт, Німеччина
b Медичний центр Університету Еразма Роттердамського, Дитяча лікарня Св. Софії, Роттердам, Нідерланди
c Відділення гастроентерології та клінічного харчування, Університетська лікарня в Ніцці, Університет Кот-д’Азур, Ніцца, Франція
d Відділення загальної та онкохірургічної допомоги, Меморіальна лікарня Стенлі Дадріка, Краків, Польща
e Клінічний госпітальний центр Загреба, Загребський університет, Загреб, Хорватія
f Тель-Авівський університет, Ізраїльський дитячий медичний центр Шнайдер, Петах-Тіква, Ізраїль
g Університетська клініка гастроентерогепатології, клінічний центр «Мати Тереза», Скоп’є, Республіка Північна Македонія
h Амстердамські університетські медичні центри, Амстердам, Нідерланди
j Відділення дитячої гастроентерології та харчування, Брістольська королівська дитяча лікарня, Брістоль, Сполучене Королівство
k Медична школа Норвіч, Університет Східної Англії, Норвіч, Сполучене Королівство
l Українська гастроентерологічна асоціація, Полтава, Україна
m Асоціація дієтологів України, Київ, Україна
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Вступ
Сьогодні запальні захворювання кишечника (ЗЗК), переважно виразковий коліт (ВК) і хвороба Крона (ХК), поширені у всіх розвинених країнах. Мальнутриція може виникати як при ВК, так і при ХК, але є значно більшою проблемою при ХК з огляду на здатність хвороби вражати будь-яку частину шлунково-кишкового тракту, на відміну від ВК, який обмежується товстою кишкою і має небагато прямих ефектів, що спричиняють мальабсорбцію. Як і в дорослих, мальнутриція є частою проблемою при ЗЗК у дітей, головним чином у фазі загострення захворювання, причому частіше при ХК, ніж при ВК. Оскільки пацієнти із ЗЗК піддаються високому ризику мальнутриції, вони потребують оцінки нутритивного статусу з подальшим оглядом і лікуванням. Нутритивна підтримка особливо важлива в лікуванні пацієнтів із ЗЗК і включає профілактику мальнутриції і дефіциту мікроелементів, запобігання остеопорозу й сприяння оптимальному зростанню й розвитку дітей.
Методологія
Чинне практичне керівництво складається із 40 рекомендацій і базується на керівництві ESPEN «Клінічне харчування при запальних захворюваннях кишечника» — практична версія (1а) і наукова версія (1b). Оригінальне керівництво було скорочене шляхом обмеження коментарів до зібраних доказів і літературних джерел, на яких базуються рекомендації. Рекомендації не були змінені (крім того, що термін «штучне харчування» було замінено на термін «лікувальне харчування», а мова була адаптована до американської англійської), але вигляд змісту був перетворений на графічне подання алгоритму прийняття рішень (у відповідних випадках). Оригінальне керівництво було розроблене відповідно до стандартної операційної процедури (СОП) для підготовки керівництв ESPEN [2]. Ця СОП базується на методології Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних керівництв (SIGN). Був виконаний пошук літературних джерел, класифікованих за рівнем доказовості (від 1 до 4), після чого були створені рекомендації, розподілені на чотири класи (A/B/0/GPP). Усі рекомендації не тільки ґрунтувалися на доказах, а й пройшли процедуру досягнення консенсусу, внаслідок чого був досягнутий певний відсоток згоди (%). За можливості було залучено представників різних дисциплін (лікарів, дієтологів, медсестер тощо), а також представників пацієнтів. Процес розробки керівництва фінансувався виключно ESPEN. Оновлення керівництва і його подальше поширення частково фінансувалося Об’єднаною європейською гастроентерологічною асоціацією (UEG), а також ESPEN. Детальніша інформація щодо методології наведена в повній версії керівництва ESPEN [1] і СОП ESPEN [2].
Практичне керівництво ESPEN «Клінічне харчування при запальних захворюваннях кишечника» було структуроване відповідно до схеми, що охоплює всі аспекти харчування при ЗЗК (рис. 1).
/3.jpg)
Результати
I. Профілактика розвитку ЗЗК (рис. 2)
Рекомендація 1
Дієта, багата на фрукти й овочі, n-3 жирні кислоти, з низьким вмістом n-6 жирних кислот асоціюється зі зниженням ризику розвитку ХК і ВК, тому рекомендується.
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (90% згода)
Коментар
Куріння, застосування антибіотиків і дієта потенційно є оборотними факторами ризику виникнення ЗЗК. Численні дослідження оцінювали вплив дієти на ризик розвитку ЗЗК. Однак більшість із них є ретроспективними дослідженнями типу «випадок — контроль». У 2011 році Hou і співавтори опублікували перший систематичний огляд під назвою «Дієта і ризик розвитку ЗЗК» [3]. Вони використовували методологію, рекомендовану керівництвом, щоб оцінити зв’язок між отриманням перед розвитком захворювання поживних речовин (жирів, вуглеводів, білків) і груп харчових продуктів (фруктів, овочів, м’яса) і ризиком подальшого виявлення ЗЗК. Було включено 19 досліджень, які охопили 2609 пацієнтів із ЗЗК (1269 із ХК і 1340 із ВК) і понад 4000 контрольних пацієнтів. Основні результати: (i) підвищення ризику розвитку ВК і ХК при значному споживанні поліненасичених жирних кислот (ПНЖК), n-6 жирних кислот і м’яса; (ii) зниження ризику виникнення ХК, але не ВК при значному споживанні харчових волокон (> 22 г/д) і фруктів.
/3_2.jpg)
Харчові волокна, фрукти й овочі [4]. Порівняно з мінімальним споживанням харчових волокон із коригуванням на енергію в групі жінок споживання харчових волокон у найвищому квінтилі (медіана 24 г/д) асоціювалось зі значним зниженням ризику виникнення ХК (ВР 0,59; 95% ДІ 0,39–0,90), але не ВК.
У метааналізі, що охоплював 14 досліджень типу «випадок — контроль» [5], був визначений негативний зв’язок між споживанням овочів і ризиком ВК (ВР 0,71), але не ризиком ХК (ВР 0,66). Був визначений негативний зв’язок між споживанням фруктів і ризиком розвитку ВК (ВР 0,69) і ХК (ВР 0,57).
Жир у раціоні харчування [6]. Сукупне споживання загального жиру, насичених жирів, ненасичених жирів, n-6 і n-3 ПНЖК із коригуванням на енергію не асоціювалось із ризиком виникнення ХК чи ВК. Однак збільшення споживання довголанцюгових n-3 ПНЖК асоціювалось зі зниженням ризику ВК (ВР 0,72). І навпаки, значне тривале споживання трансненасичених жирних кислот було пов’язане зі збільшенням частоти виникнення ВК (ВР 1,34).
У дослідженні EPIC 229 702 учасники були набрані з дев’яти європейських центрів у період між 1991 і 1998 роками [7]. При наборі пацієнтів дієтичне споживання докозагексаєнових і жирних кислот вимірювали за допомогою валідованих опитувальників частоти споживання різних харчових продуктів. У когортному дослідженні типу «випадок — контроль» на кожного учасника, у якого виник інцидентний ВК (n = 126), припадало чотири контрольних учасники. Найвищий квартиль споживання лінолевої кислоти був пов’язаний із підвищеним ризиком ВК (ВР 2,49) зі значною тенденцією в усіх квартилях (ВР 1,32 на квартильний приріст).
Рекомендація 2
Можна рекомендувати грудне вигодовування, оскільки грудне молоко є оптимальною їжею для немовлят і знижує ризик виникнення ЗЗК.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (93% згода)
Коментар
У систематичних оглядах від 2004 і 2009 рр. наголошувалося на користі грудного вигодовування [8, 9], а наступні дослідження підтвердили цей висновок. У новозеландському дослідженні типу «випадок — контроль» було зазначено, що годування груддю захищає від ЗЗК (для ХК ВР 0,55; 95% ДІ 0,41–0,74; для ВК ВР 0,71; 95% ДІ 0,52–0,96) з ефектом «тривалість — відповідь» [10]. Порівнянні дані були отримані в датському когортному дослідженні, у якому грудне вигодовування понад шість місяців зменшило шанс виникнення ЗЗК (ВР 0,50; 95% ДІ 0,23–1,11) [11]. Дві додаткові публікації, одна — із США, а друга — з Азіатсько-Тихоокеанського регіону, підтвердили наявність такого зв’язку [12, 13]. Грудне вигодовування протягом приблизно півроку або довше бажане для всіх немовлят [14].
II. Загальні аспекти (рис. 3)
Рекомендація 3A
Пацієнти із ЗЗК знаходяться у групі ризику, тому на момент встановлення діагнозу й регулярно після цього їм слід виконувати оцінку харчового статусу з метою виявлення мальнутриції.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Рекомендація 3B
Підтверджену мальнутрицію в пацієнтів із ЗЗК слід належним чином лікувати, оскільки вона погіршує прогноз, збільшує частоту ускладнень, смертність і негативно впливає на якість життя.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B
Дорослі із ЗЗК перебувають у групі високого ризику мальнутриції, причому в пацієнтів із ХК дефіцит зустрічається частіше, ніж у пацієнтів із ВК [15]. Пацієнти з ожирінням можуть мати прихований дефіцит безжирової маси, який може бути виявлений за допомогою таких інструментів, як вимірювання товщини шкірної складки. Пацієнти із ЗЗК у стадії загострення, особливо ті, захворювання яких погано реагує на медикаментозну терапію, піддаються найвищому ризику неповноцінного харчування. У дорослих ризик мальнутриції можна оцінити за допомогою валідованих інструментів скринінгу [16].
/4.jpg)
Пацієнти із ЗЗК з мальнутрицією піддаються більшому ризику госпіталізації після відвідування відділення екстреної допомоги [17] і госпіталізації через інфекцію [18]. У госпіталізованих пацієнтів мальнутриція є незалежним фактором ризику венозної тромбоемболії [19], непланової хірургічної операції [20], подовження терміну госпіталізації [15, 20] і збільшення смертності [15].
Мальнутриція в дітей. У дітей із ЗЗК мальнутриція є частою проблемою на момент встановлення діагнозу й може зберігатися, незважаючи на лікування основного захворювання [21]. Діти з ВК також піддаються ризику неповноцінного харчування, але дефіцит поживних речовин може не бути очевидним після вимірювання лише зросту й маси тіла [22]. Незважаючи на те, що існують різноманітні інструменти скринінгу, вони мають слабку здатність виявляти різні рівні нутритивного ризику в дітей із ЗЗК [23]. Неповноцінне харчування в дітей із ЗЗК сприяє порушенню розвитку в період статевого дозрівання й зниженню швидкості зростання, що може обумовити низький зріст у дорослому віці. Особливо важливим у дітей із ЗЗК є порушення зростання, що є результатом поєднання запалення й хронічної мальнутриції [24].
Рекомендація 4
Загалом енергетичні потреби пацієнтів із ЗЗК аналогічні здоровій популяції; отже, харчування має задовольняти такі потреби.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (93% згода)
Коментар
Для наочності це питання можна сформулювати у два способи: по-перше, чи змінюється в пацієнтів із ЗЗК потреба в енергії порівняно зі здоровими людьми, по-друге, чи залежить потреба в енергії від активності захворювання?
Було проведено порівняно мало досліджень, що вивчали витрати енергії в пацієнтів із ВК, крім того, усі дослідження залучали лише невелику кількість пацієнтів. У періоди гострого тяжкого ВК може спостерігатись підвищення метаболічної активності порівняно з ремісією в дорослих [25, 26], це зрозуміло, якщо враховувати, що системні порушення (гарячка й тахікардія) є загальними. Однак збільшення витрат енергії в стані спокою, ймовірно, компенсується зменшенням фізичного навантаження. Значне зменшення обсягу харчування часто спостерігається при гострому ВК і може зумовити негативний енергетичний баланс [27].
В одному дослідженні, у якому вимірювали загальні витрати енергії в дорослих із ХК, були зареєстровані нормальні значення [28]. Було встановлено, що вимірювані витрати енергії в стані спокою на кілограм у дорослих пацієнтів перевищують показники в контрольних групах здорових добровольців [29] або є такими самими [30]. Водночас це може бути пов’язане з недостатнім врахуванням розмірів тіла й відносних пропорцій тканин різної метаболічної активності. Між активністю ХК і витратами енергії в стані спокою у дорослих не було відзначено послідовного зв’язку. У дітей із ХК виміряні витрати енергії в стані спокою відрізнялись незначною мірою. У проблемних випадках можна вимірювати витрати енергії в стані спокою за допомогою непрямої калориметрії.
Рекомендація 5A
При ЗЗК у стадії загострення потреба в білках зростає, тому споживання має бути збільшене (до 1,2–1,5 г/кг/добу в дорослих) порівняно з рекомендованим для загальної популяції.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Рекомендація 5B
Потреба в білках в умовах ремісії зазвичай не зростає, і харчування має бути аналогічним (приблизно 1 г/кг/добу у дорослих) рекомендованому для загальної популяції.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B
Пацієнти із ЗЗК зазнають відносного зменшення безжирової маси й збільшення ожиріння з часом. Це може статися через постійний дефіцит поживних речовин, зростання швидкості обміну білків і втрату поживних речовин у кишечнику під час загострення захворювання або внаслідок лікування. Кортикостероїди збільшують чисту втрату білка в дітей [31] і дорослих [32] із ХК. І навпаки, застосування елементних або полімерних сумішей для лікування ХК або як засобу нутритивної підтримки призводить до зниження протеолізу й збільшення об’єму нежирової тканини в дітей і дорослих [33–35].
Моніторинг антропометричних показників дає зрозуміти, у яких пацієнтів розвивається відносний дефіцит нежирової маси і які отримають користь від нутритивної підтримки. Немає переконливих доказів того, що добова потреба в білках у пацієнтів із ЗЗК відрізняється від потреби в здорових осіб контрольної групи, але, як зазначено в інших документах, поганий апетит та обмежене харчування є звичайним явищем. У пацієнтів, які отримують стероїди і яким рекомендований голод для забезпечення спокою шлунково-кишкового тракту (ШКТ), ентеральне харчування (ЕХ) може мати сприятливий вплив на обмін білків у разі відсутності негативного впливу на перебіг захворювання.
Немає переконливих доказів того, що добова потреба в білках у пацієнтів із ЗЗК відрізняється від потреби здорових осіб контрольної групи. Отже, споживання 1 г білка на кожен кілограм маси тіла є доцільним. Однак при активному запаленні протеолітична катаболічна реакція обґрунтовує збільшення необхідного споживання до 1,2–1,5 г/кг маси тіла [36, 37].
Рекомендація 6
Пацієнтів із ЗЗК слід регулярно обстежувати на наявність дефіциту мікроелементів, а в разі його виявлення — належним чином коригувати відповідний дефіцит.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (100% згода)
Коментар
Пацієнти із ЗЗК вразливі до дефіциту мікроелементів через втрату кишкової флори внаслідок діареї і недостатнє споживання їжі внаслідок анорексії, що супроводжують загострення захворювання. Для забезпечення належного збалансованого харчування разом із нутритивною підтримкою також слід пропонувати добавки з полівітамінами й мікроелементами.
При інтерпретації результатів аналізу крові на вміст мікроелементів і мікросумішей необхідно враховувати, що багато сироваткових показників або маркерів статусу є позитивними чи негативними реагентами гострої фази. Сироваткові рівні підвищуються або знижуються в межах запальної реакції, наприклад, при запаленні рівні феритину й міді збільшуються, а рівні фолату, селену й цинку зменшуються [38]. У світлі цього деякі автори дослідили споживання мікроелементів у пацієнтів, які перебувають у стадії клінічної ремісії захворювання, і виявили дефіцит різноманітних мікроелементів [39, 40]. Крім того, дефіцит може бути присутнім навіть у людей, які харчуються належним чином [41]. Ці спостереження підкреслюють необхідність рутинного моніторингу (можливо, щорічного) для виявлення дефіциту. Щоденне застосування дієтичних добавок із полівітамінами може виправити більшість видів дефіциту, але не є гарантією достатності навіть у разі тривалого застосування; залізо, цинк і вітамін D потребують спеціальних замісних схем [42]. Для призначення дієтичних добавок із полівітамінами характерне погане дотримання схеми лікування, особливо в підлітків, тому важливе значення має просвіта пацієнтів з обґрунтуванням застосування таких дієтичних добавок [43].
Наслідки порушення споживання мікроелементів включають анемію, порушення лінійного зростання й порушення стану кісткової тканини. Останні дослідження були присвячені вітаміну D; він і його рецептор можуть мати деякі імуномодулюючі властивості, що додатково підкреслює необхідність приділяти особливу увагу споживанню мікроелементів пацієнтами із ЗЗК (рекомендація 11).
Рекомендація 7A
Усім пацієнтам із ЗЗК у разі наявності залізодефіцитної анемії рекомендується додаткове вживання заліза з метою нормалізації рівня гемоглобіну й запасів заліза.
Клас рекомендацій A — високий консенсус (100% згода)
Рекомендація 7B
Пероральні препарати заліза слід вважати методом лікування першої лінії в пацієнтів із легкою анемією, захворювання яких клінічно неактивне, і в тих, хто раніше не мав непереносимості перорального заліза.
Клас рекомендацій A — високий консенсус (100% згода)
Рекомендація 7C
Внутрішньовенні препарати заліза слід вважати методом лікування першої лінії в пацієнтів із клінічно активним ЗЗК, пацієнтів, які раніше мали непереносимість перорального заліза, пацієнтів із рівнем гемоглобіну нижче від 100 г/л, а також у пацієнтів, які потребують застосування стимуляторів еритропоезу.
Клас рекомендацій A — високий консенсус (93% згода)
Коментар стосовно A/B/C
Анемія, яка вважається найчастішим позакишковим проявом ЗЗК, зазвичай ускладнює перебіг як ВК, так і ХК. Усіх пацієнтів із ЗЗК незалежно від віку слід обстежувати на наявність анемії [44]. Основними формами анемії при ЗЗК є залізодефіцитна анемія, анемія хронічного захворювання й анемія змішаного походження [заява ECCO стосовно анемії 1A] [44]. Діагностичні критерії дефіциту заліза залежать від ступеня запалення. Для лабораторного обстеження слід використовувати загальний аналіз крові, аналіз на сироватковий феритин та аналіз на С-реактивний білок [заява ECCO стосовно анемії 1B]. У пацієнтів у стані ремісії або з легким захворюванням аналізи слід виконувати кожні шість-дванадцять місяців. В амбулаторних пацієнтів із захворюванням у стадії загострення такі аналізи слід виконувати не рідше ніж кожні три місяці [заява ECCO стосовно анемії 1B]. У пацієнтів, які не мають клінічних, ендоскопічних або біохімічних ознак загострення захворювання, сироватковий рівень феритину < 30 мкг/л є надійним показником залізодефіцитної анемії. За наявності запалення рівень феритину в сироватці до 100 мкг/л все ще може вказувати на дефіцит заліза [заява ECCO стосовно анемії 1D]. У разі наявності біохімічних або клінічних ознак запалення діагностичними критеріями анемії хронічного захворювання є сироватковий рівень феритину > 100 мкг/л і насиченість трансферином < 20 %. Якщо сироватковий рівень феритину становить від 30 до 100 мкг/л, можлива комбінація справжнього дефіциту заліза й анемії хронічного захворювання [заява ECCO стосовно анемії 1E].
Незалежно від віку вживання препаратів заліза рекомендується всім пацієнтам із ЗЗК у разі наявності залізодефіцитної анемії [заява ECCO стосовно анемії 2A]. При коригуванні анемії якість життя покращується, і таке покращення не залежить від клінічної активності захворювання [45]. У керівництві Європейської організації з вивчення хвороби Крона та виразкового коліту (ECCO) [44] робиться висновок, що «в/в залізо є ефективнішим, забезпечує швидшу відповідь і краще переноситься, ніж пероральне залізо», і заявлено, що в/в залізо слід вважати препаратом першої лінії в пацієнтів із клінічно активним ЗЗК з рівнем гемоглобіну нижче за 100 г/л, у яких спостерігається непереносимість перорального заліза, і в пацієнтів, які потребують стимуляторів еритропоезу; тим часом як пероральне залізо може застосовуватися пацієнтами з легкою анемією, захворювання яких не є клінічно активним і які раніше не мали непереносимості перорального заліза [44]. Оцінка потреби в залізі зазвичай ґрунтується на вихідних значеннях гемоглобіну й маси тіла (табл. 1) [46].
/12.jpg)
Після успішного лікування залізодефіцитної анемії внутрішньовенними препаратами заліза необхідність у повторному лікуванні внутрішньовенним залізом виникає, як тільки сироватковий рівень феритину зменшиться нижче за 100 мкг/л або кількість гемоглобіну — нижче за 12 або 13 г/дл відповідно до статі [заява ECCO стосовно анемії 3E].
III. Рекомендації щодо харчування при загостренні захворювання (рис. 4, 5)
Рекомендація 8
Не існує «особливої дієти при ЗЗК», яку можна рекомендувати для сприяння ремісії пацієнтам із ЗЗК у стадії загострення.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Коментар
На цей час все ще бракує даних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) стосовно впливу експериментальних дієт, таких як вуглеводні, палеолітичні, безглютенові, дієти з низьким вмістом ферментованих оліго-, ди- і моносахаридів і поліолів (FODMAP), або дієт, збагачених ω-3 ПНЖК, на кишкове запалення або індукцію ремісії. РКД із належною потужністю, яке оцінювало фруктоолігосахариди, не показало клінічної користі в пацієнтів із ХК у стадії загострення [47]. Див. також рекомендацію 31. Отже, не існує «особливого перорального раціону харчування при ЗЗК», який можна рекомендувати для сприяння ремісії пацієнтам із ЗЗК у стадії загострення. Ця рекомендація не заважає застосовувати до пацієнтів із ЗЗК індивідуальний підхід у складанні дієтичних рекомендацій, виходячи з особистої ситуації, бажано за умови активної участі спеціаліста-дієтолога або спеціаліста з питань харчування в умовах багатопрофільного підходу.
/13.jpg)
Рекомендація 9A
У пацієнтів із ЗЗК з вираженою діареєю або єюностомією чи ілеостомією необхідно контролювати втрату рідини та рівень натрію в сечі й організувати належне надходження рідини (зменшити об’єм гіпотонічних розчинів і збільшити об’єм фізіологічних розчинів) з урахуванням харчової непереносимості, яка може посилити втрату рідини.
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (93% згода)
Рекомендація 9B
У разі постійних стом зі значною втратою рідини можуть знадобитися парентеральні інфузійні розчини (для поповнення рідини й електролітів).
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B
Постійна чи тяжка діарея або стома з високим відтоком може призвести до кишкової недостатності [48] з порушенням всмоктування, незрозумілим зниженням маси тіла, мальнутрицією, дефіцитом поживних речовин і/або зневодненням. Порушення всмоктування є важливим фактором, що сприяє недоїданню при ЗЗК [49]. Ретроспективне дослідження Бейкера за участю 687 пацієнтів зі стомою [50] показало, що ранній високий відтік (протягом трьох тижнів) з ілеостоми є поширеним явищем, і хоча в 49 % випадків відбувається спонтанне реверсування, 51 % пацієнтів потребують постійного медикаментозного лікування, зазвичай через короткий залишок тонкої кишки. 71 % пацієнтів обмежено отримували пероральний гіпотонічний розчин, фізіологічний розчин із глюкозою і протидіарейний препарат, щоб відлучитись від парентеральних інфузій, а 8 % мусили продовжувати парентеральне або підшкірне застосування фізіологічного розчину в домашніх умовах. Певна користь домашнього лікування з обмеженням застосування пероральних розчинів і моніторингом вмісту натрію в сечі була підтверджена понад 35 років тому [51]. Під час дослідження за участю 13 дорослих пацієнтів з (ілеальною) стомою з високим відтоком застосування пероральних розчинів для регідратації, що містили рисові мальтодекстрини, мало сприятливий вплив на баланс натрію і калію. Зв’язок між збільшенням маси тіла й зниженням сироваткової концентрації реніну також свідчить про відновлення водного балансу [52]. В іншому дослідженні вивчали використання трьох різних фізіологічних розчинів і/або розчинів глюкози в шести пацієнтів з єюностомією. На підставі даних, отриманих від цієї невеликої групи, розчин електролітів і глюкози був визнаний оптимальною схемою заміщення натрію в пацієнтів зі стомою з високим викидом [53]. РКД, які б вивчали дієтотерапію в лікуванні діареї, пов’язаної із ЗЗК або стомою з високим викидом, не проводились. На сьогодні опубліковані лише дослідження конкретних випадків лікування ХК у пацієнтів зі стомою з високим викидом, у яких було відзначено ефективність лікування з обмеженням гіпотонічних розчинів, застосування дієт, збагачених натрієм, виключного ентерального харчування і/або парентеральних інфузійних розчинів, що містили натрій.
Рекомендація 10
Пацієнтам із ХК із кишковими стриктурами або стенозом у поєднанні з обструктивними симптомами може бути рекомендована дієта з модифікованою текстурою або дистальне (постстенозне) ЕХ.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (95% згода)
Коментар
Залежно від ступеня тяжкості (ступеня непрохідності) і місця кишкової стриктури пацієнти потребують нутритивної підтримки, поки очікуються ефекти лікування. Таке лікування може бути медикаментозним (із використанням лікарських засобів) у ситуаціях, коли звуження здебільшого є наслідком запалення, або механічним (шляхом балонної дилатації або хірургічного втручання), якщо присутні фіброзні рубці. Пацієнтам із безсимптомним стенозом кишечника, виявленим за допомогою рентгенографії, прийнято рекомендувати модифіковану дієту з низьким вмістом нерозчинної клітковини, але немає надійних даних, які підтверджують цей очевидно логічний підхід. У разі наявності симптомів може знадобитися вживання їжі м’якої консистенції, можливо, застосування розчинів поживних речовин.
Кишковий фіброз є загальною ознакою ХК і може проявлятися як стриктура, стеноз або кишкова непрохідність. Стенозуюча ХК призводить до значного погіршення якості життя уражених пацієнтів і зумовлює складнощі в лікуванні. Нещодавно проведене китайське проспективне спостережне дослідження за участю 59 дорослих пацієнтів із ХК із запальними стриктурами кишечника показало, що застосування виключного ЕХ протягом 12 тижнів може ефективно зняти запальні стриктури кишечника, причому 81,4 % досягли симптоматичної ремісії, 35 пацієнтів (53,8 %) — рентгенологічної ремісії, а 42 пацієнти (64,6 %) — клінічної ремісії [54]. Хоча зазвичай рекомендується модифікований раціон харчування зі зміненою консистенцією, переважно розчини поживних речовин, принаймні в пацієнтів зі стенозом (проксимального) відділу кишечника й обструктивними симптомами, виявленими за допомогою рентгенографії, або, у відповідних випадках, дистальне ЕХ, немає надійних даних, що підтверджують цей очевидно логічний підхід.
Рекомендація 11
У пацієнтів із ЗЗК (дорослих і дітей) у стадії загострення і тих, хто отримує стероїди, слід контролювати рівні сироваткового кальцію і 25(ОН)-вітаміну D і в разі потреби призначати відповідне додаткове споживання вітаміну D, щоб запобігти зниженню мінеральної щільності кісткової тканини. Остеопенію та остеопороз слід коригувати відповідно до чинних керівництв з остеопорозу.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (96% згода)
Коментар
Значними факторами ризику зниження мінеральної щільності кісткової тканини, дослідженими в дорослих із ЗЗК (n = 116 і n = 205), є низький сироватковий вміст вітаміну D, чоловіча стать, монголоїдна раса, ХК, низький індекс маси тіла (ІМТ) і використання кортикостероїдів, тим часом як консенсус щодо впливу віку, у тому числі при встановленні діагнозу, не був досягнутий [55, 56]. У дітей і підлітків факторами ризику ЗЗК, пов’язаними зі зниженням мінеральної щільності кісткової тканини, є кумулятивна доза кортикостероїдів, індекс Z (співвідношення зросту/віку) та індекс Z ІМТ [57].
Загальний консенсус щодо статусу вітаміну D і необхідних заходів для дітей і підлітків із ЗЗК відсутній. У РКД за участю 132 дорослих пацієнтів з остеопенічною ХК спостерігалось збільшення мінеральної щільності кісткової тканини в поперековому відділі хребта після двох років застосування ризедронату 35 мг двічі на тиждень разом із добавками з кальцієм і вітаміном D [58]. У попередньому РКД при застосуванні лише дієтичних добавок із кальцієм (1 г на добу) не було відзначено суттєвого корисного впливу на мінеральну щільність кісткової тканини через один рік у пацієнтів із ЗЗК та остеопорозом, які отримували кортикостероїди [59]. При ЗЗК рекомендується оцінка дефіциту вітаміну D і забезпечення отримання належної кількості кальцію і вітаміну D, особливо в пацієнтів із ЗЗК, які отримують стероїди. Обмеження використання кортикостероїдів допомагає запобігти зниженню мінеральної щільності кісткової тканини.
Рекомендація 12A
Пацієнти із ХК, які отримують секвестранти, такі як холестирамін, піддаються мінімальному додатковому ризику порушення всмоктування жирів, тому не потребують зміни дієтотерапії порівняно з іншими пацієнтами з ХК.
Клас рекомендацій GPP — консенсус (86% згода)
Рекомендація 12B
Пацієнти із ЗЗК з гіпероксалурією також часто мають порушення всмоктування жирів, тому цим пацієнтам слід надати відповідну консультацію.
Клас рекомендацій GPP — консенсус (88% згода)
Коментар стосовно A/B
Поширеними причинами порушення всмоктування жовчних кислот при ХК є резекція клубової кишки й запалення термінального відділу клубової кишки. Зменшення повторного всмоктування кон’югованих жовчних кислот призводить до надлишкового їх надходження до товстої кишки, де відбувається декон’югація під впливом бактерій. Унаслідок цього можуть виникнути осмотична діарея і (при тяжкому порушенні всмоктування жовчних кислот) порушення всмоктування жирів [60]. Хологенну діарею можна контролювати за допомогою секвестрантів жовчних кислот, наприклад холестираміну [61, 62]. У подвійному сліпому перехресному дослідженні за участю 14 пацієнтів із ХК, які перенесли резекцію клубової кишки, не спостерігалося негативного впливу холестираміну на всмоктування жирів у порожній кишці. Однак у тяжких випадках порушення всмоктування жовчних кислот наявна стеаторея, яка може погіршуватися внаслідок лікування холестираміном [63].
Ентеральна (вторинна) гіпероксалурія (із підвищеним ризиком виникнення каменів у нирках) виникає при тяжкій ХК тонкої кишки, пов’язаній із порушенням всмоктування жирів і послідовним збільшенням всмоктування оксалатів у кишечнику. Після резекції клубової кишки може виникнути ентеральна гіпероксалурія. Наявність товстої кишки є важливим фактором, оскільки оксалат залишається доступним для всмоктування в товстій кишці внаслідок супутнього порушення всмоктування жирів і зв’язування кальцію [64]. Екскреція оксалатів із сечею корелює з екскрецією жирів, що спостерігалось в одному дослідженні в пацієнтів із ХК, які перенесли кишкову резекцію. Збільшення дієтичного споживання жирів у таких пацієнтів ще більше посилює сечову екскрецію оксалатів [65]. Значно нижчі середні значення екскреції оксалатів із сечею частіше спостерігались у дітей, ніж у дорослих із ХК [66]. Причиною цього може бути коротша тривалість ХК, що зазвичай також передбачає меншу кількість процедур кишкової резекції. Це означає, що пацієнтам із гіпероксалурією слід рекомендувати раціон харчування з низьким вмістом жирів та оксалатів і високим вмістом кальцію. Обмеження дієтичного споживання оксалатів (переважно чаїв і фруктів) видається обґрунтованим лише для пацієнтів із рецидивом утворення каменів у сечовивідних шляхах.
Рекомендація 13
Дієти з виключенням певних харчових продуктів не можна рекомендувати для досягнення ремісії при загостренні ХК, навіть якщо пацієнт страждає від індивідуальної непереносимості.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (96% згода)
Коментар
Систематичне опитування не надало достатньо доказів, щоб сформулювати чіткі рекомендації щодо застосування дієт із виключенням певних харчових продуктів як індукційної терапії. Іноді дієти з виключенням певних харчових продуктів використовуються для полегшення симптомів [67], але лише деякі неконтрольовані дослідження повідомляють про індукцію ремісії [68, 69].
У РКД спостерігалась триваліша підтримка ремісії (після успішної індукції ремісії за допомогою елементної суміші) у пацієнтів, яким була призначена ступінчаста програма харчування, що виключала харчові продукти, які погіршували симптоми, порівняно з пацієнтами, які отримували кортикостероїди за схемою з поступовим зниженням дози під час дотримання звичайного раціону харчування [70]. Подібні результати щодо підтримки ремісії були зареєстровані у відкритому дослідженні, проведеному тією самою групою, що застосовувала індивідуальну дієту з виключенням певних харчових продуктів [71]. В іншому дослідженні повідомлялось про підтримку клінічної ремісії з використанням дієти з виключенням певних харчових продуктів із контролем IgG4 у дорослих із ХК [72].
Дієти з виключенням певних харчових продуктів є трудомісткими для персоналу й складними, тяжкими й часто неприємними для пацієнтів. Систематичне опитування не виявило жодних доказів того, що дієти з виключенням певних харчових продуктів небезпечні при застосуванні під наглядом лікаря. Докази того, що вони сприяють дефіциту поживних речовин, відсутні. Проте рекомендується ретельно контролювати потенційні дефіцити, які можуть бути результатом будь-якого конкретного набору виключень.
Рекомендація 14A
Можливість пробіотичної терапії із застосуванням штаму Lactobacillus reuteri або VSL#3*, але не обов’язково інших пробіотиків, можна розглянути для застосування в пацієнтів із легким і помірним ВК із метою індукції ремісії.
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (92% згода)
Рекомендація 14B
Пробіотики не слід застосовувати для лікування ХК у стадії загострення.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (95% згода)
Коментар стосовно A/B
У двох клінічних випробуваннях за участю дітей із ВК спостерігався помірний ефект ректальної клізми, що містила Lactobacillus reuteri, при легкому дистальному ВК [73], і перорального препарату, раніше відомого під назвою VSL#3, при ВК у стадії загострення [74].
Систематичне опитування показало, що пробіотики зазвичай неефективні при ХК у стадії загострення.
/14.jpg)
IV. Лікувальне харчування при ЗЗК у стадії загострення (рис. 6, 7)
Рекомендація 15A
Пероральне додаткове харчування (ПДХ) є першим вибором, коли пацієнтам із ЗЗК призначають лікувальне харчування, але загалом воно являє собою незначну підтримувальну терапію, що використовується додатково до звичайної їжі.
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (92% згода)
Рекомендація 15B
Якщо перорального харчування недостатньо, слід розглянути можливість призначення ЕХ як підтримувальної терапії. Зазвичай слід віддавати перевагу ЕХ з використанням сумішей або розчинів перед ПХ у разі відсутності очевидних протипоказань.
Клас рекомендацій A — високий консенсус (100% згода)
Рекомендація 15C
ПХ призначене для пацієнтів із ЗЗК, (i) коли пероральне харчування або ЕХ не зовсім можливе (наприклад, у разі дисфункції ШКТ або короткої кишки при ХК), (ii) коли присутня непрохідність кишечника, при якій немає можливості розміщення зонда для штучного годування поза межами непрохідності, або в разі, коли таке розміщення не було успішним, або (iii) коли виникають інші ускладнення, такі як неспроможність анастомозу або кишкова фістула з високим викидом.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B/C
Рішення щодо оптимального шляху лікувального харчування при ЗЗК може бути складним і охоплювати декілька аспектів, включно зі здатністю пацієнта їсти, всмоктувальною здатністю ШКТ, нутритивним статусом пацієнта і цілями терапії. Пероральне додаткове харчування є першим вибором, але загалом воно являє собою незначущу підтримувальну терапію, яка використовується додатково до звичайної їжі. За допомогою ПХД можна досягти додаткового споживання до 600 ккал/добу без порушення нормального споживання їжі в дорослих. Якщо перорального харчування недостатньо, слід розглянути можливість годування пацієнта через назогастральний або назоентеральний зонд. Можливість ЕХ можна розглянути в пацієнтів із функціонуючим шлунково-кишковим трактом, які не здатні безпечно ковтати їжу [75, 76]. У ситуаціях, коли кишечник не може всмоктувати всі харчові продукти, слід намагатися застосовувати ЕХ із призначенням додаткового ПХ [41, 77, 78]. ПХ призначають у разі непрохідності кишечника, при якій немає можливості розмістити зонд для штучного годування поза межами непрохідності, або в разі, коли таке розміщення не було успішним. Воно необхідне пацієнтам із короткою петлею, що призводить до серйозного порушення всмоктування поживних речовин і/або втрати рідини й електролітів, які не вдається коригувати ентеральним шляхом. ПХ також показане у випадках хірургічного втручання, як зазначено вище, і в будь-якого пацієнта, у якого існує непереносимість ЕХ або харчування не може підтримуватися ентеральним шляхом [79]. Однак слід визнати, що такі пацієнти, які потребують ПХ, — це пацієнти з найскладнішим захворюванням [80]
Рекомендація 16
Виключне ЕХ є ефективним і рекомендується як лікування першої лінії для індукції ремісії в дітей і підлітків із ХК у стадії загострення.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (92% згода)
Коментар
У всіх пацієнтів із ХК у стадії загострення слід зважити можливість призначення початкової дієтотерапії у формі виключного ЕХ. Це метод першого вибору в пацієнтів групи високого ризику, зумовленого альтернативною терапією, такою як стероїди. Попередні метааналізи показували перевагу кортикостероїдів перед виключним ЕХ в індукції ремісії в дорослих. Аргументи на користь виключного ЕХ є більш переконливими для пацієнтів дитячого віку, і зазвичай воно є першим вибором у багатьох центрах. По-перше, це зумовлене згубним впливом мальнутриції на зростання. По-друге, оскільки зростання настільки важливе для дітей, це збільшує можливість уникнути використання стероїдів або затримати їх призначення, що має першорядне значення. По-третє, і найголовніше, у педіатричних дослідженнях спостерігався вплив на індукцію ремісії, що свідчить про аналогічну ефективність стероїдів і виключного ЕХ [81], а також про те, що в дітей у деяких умовах (тобто при супутньому імуномодулюючому лікуванні) виключне ЕХ може навіть бути ефективнішим за кортикостероїди [82]. Однак ці дослідження мають методологічні обмеження. Рекомендації для дітей складаються лише з виключного ЕХ, оскільки обмежені дані дозволяють припустити, що часткове ЕХ може бути менш ефективним [60], хоча одне РКД виявило схожу ефективність [83]. Для дорослих дані менш переконливі, тому більшість центрів продовжуватимуть використовувати стероїди (чи біологічні препарати) як терапію першої лінії в разі відсутності очевидних протипоказань. Однак характеристики пацієнта й особливості захворювання теж сприяють прийняттю терапевтичних рішень, що також робить ЕХ терапією першої лінії в деяких дорослих пацієнтів із гострою ХК [84]. Слід віддавати перевагу ЕХ, оскільки не було встановлено, що ПХ забезпечує будь-яку перевагу при ХК, тому його слід використовувати лише для покращання нутритивного статусу перед хірургічним втручанням і в разі неможливості інших способів харчування [85].
Рекомендація 17A
У пацієнтів із ЗЗК для ЕХ можуть використовуватись назальні зонди або черезшкірний доступ.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (96% згода)
Рекомендація 17B
ЕХ при ХК слід вводити через ентеральний насос для годування.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (92% згода)
Коментар стосовно A/B
ЕХ можна безпечно доставляти за допомогою назогастрального зонда або черезшкірної ендоскопічної гастростоми [86–88]. Постійне ЕХ, яке вводиться через ентеральний насос для годування, і повільне збільшення до повного призначеного обсягу супроводжується нижчою частотою ускладнень, ніж болюсне введення [86–89]. Найчастішими при ЕХ є механічні (пов’язані із зондом), метаболічні й інфекційні ускладнення, але вони суттєво не відрізняються від тих, що спостерігаються при інших хронічних станах [88, 89].
Мало хто з пацієнтів із ВК потребуватиме ЕХ або ПХ, окрім як у період найбільш тяжких загострень і в періопераційний період. При гострому ВК ЕХ є найбільш доцільним і асоціюється зі значно нижчою частотою ускладнень, ніж ПХ. Лікувальне голодування шляхом внутрішньовенного харчування не має впливу на результат, проте специфічні протипоказання до застосування ПХ при ВК відсутні.
При ХК частіше потрібна нутритивна підтримка. Не існує протипоказань до застосування ПХ у пацієнтів із ХК порівняно з іншими захворюваннями, і відповідно до його очікуваної тривалості може бути обраний центральний або периферичний шлях. Немає достатньої кількості даних, щоб рекомендувати використання конкретних субстратів у складі ПХ при ХК. Однак необхідно пристосувати ПХ до потреб пацієнта. ПХ, особливо в домашніх умовах, слід розглядати як додаткове невиключне харчування, яке може бути скорочене до мінімального рівня після досягнення достатнього відновлення композиційного складу тіла.
Рекомендація 18A
Можна застосовувати стандартне ЕХ (полімерні суміші, помірний вміст жирів, відсутність специфічних добавок) для початкової і підтримувальної дієтотерапії при ЗЗК у стадії загострення.
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (96% згода)
Рекомендація 18B
При застосуванні ЕХ або ПХ у пацієнтів із ЗЗК не рекомендуються певні суміші або субстрати (наприклад, глютамін, n-3 жирні кислоти).
Клас рекомендацій B — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B
Кілька досліджень порівнювали ефективність різних типів ентеральних сумішей (елементних, напівелементних, олігомерних або полімерних) у веденні ХК у стадії загострення. Кокранівський метааналіз десяти випробувань не показав статистично значущої різниці між пацієнтами, які отримували елементну (n = 188) і неелементну суміш (напівелементну або полімерну; n = 146) [90]. Схоже, що білковий склад не впливає на терапевтичний потенціал ЕХ. Цей консенсус не виявив достатньо доказів, щоб надати чіткі рекомендації [90, 91]. Тому при призначенні початкової дієтотерапії рекомендується застосовувати стандартні харчові суміші.
Використання сумішей, доповнених факторами росту, із меншим рівнем емульгуючих речовин або олігомерних сумішей як альтернативи стандартним сумішам не обґрунтоване надійними даними. Водночас відсутні докази того, що будь-яка з цих альтернатив поступається за ефективністю стандартним полімерним сумішам [92].
Немає достатньої кількості даних, щоб рекомендувати використання конкретних субстратів у складі ПХ при ХК. Однак необхідно пристосувати ПХ до потреб пацієнта.
Рекомендація 19
З метою мінімізації ризику тромбоемболії в пацієнтів із ХК слід докласти всіх зусиль, щоб уникнути зневоднення.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (100% згода)
Коментар
Хоча даних для призначення рутинної антикоагуляції недостатньо, можливість її призначення слід розглянути для всіх пацієнтів із ЗЗК, особливо для тих, які застосовують ПХ, докладаючи всіх зусиль, щоб уникнути зневоднення [93–97].
Рекомендація 20A
Пацієнти з ХК із дистальною фістулою (у нижніх відділах клубової або товстої кишки) і низьким викидом можуть отримувати нутритивну підтримку за допомогою ентерального шляху (харчові продукти).
Клас рекомендацій 0 — високий консенсус (100% згода)
Рекомендація 20B
Пацієнти з ХК із проксимальною фістулою і/або дуже високим викидом мають отримувати нутритивну підтримку шляхом часткового або виключного ПХ.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (96% згода)
Коментар стосовно A/B
Пацієнти з ХК схильні до утворення фістул між двома ділянками кишечника або в ділянці від кишечника до іншого органа (особливо шкіри, сечового міхура й піхви). Більшість фістул виникають після хірургічного втручання. Було встановлено, що в хірургічних пацієнтів рання нутритивна підтримка, незалежно від способу введення, зменшує частоту виникнення й ступінь тяжкості фістул [84, 98, 99]. Мальнутриція з ІМТ < 20 кг/м2 виявляється незалежним фактором ризику [100].
Лікування кишкових фістул є досить складним, залежить від локалізації, масштабу й характеру симптомів і вимагає участі багатопрофільної групи, до якої входять гастроентеролог, хірург і дієтолог [99]. Пацієнти з дистальною фістулою (у нижніх відділах клубової або товстої кишки) можуть отримувати нутритивну підтримку за допомогою ентерального харчування [101–103]. У пацієнта з проксимальною фістулою і/або дуже високим викидом стан можна коригувати шляхом переведення на лікувальне голодування та повне ПХ [104, 105], але навіть тоді психологічна користь вживання їжі може бути підставою для його включення до складу дієтотерапії, незважаючи на мінімальні очікування щодо отримання поживних речовин [102]. У разі оптимізації нутритивного статусу перед операцією ймовірність успіху хірургічного втручання зростає [106].
Рекомендація 21
Якщо в пацієнтів із ХК харчова депривація триває протягом багатьох днів, застосування стандартних запобіжних заходів і заходів для уникнення розвитку синдрому відновленого годування є обов’язковим, особливо щодо рівнів фосфату й тіаміну.
Клас рекомендацій B — високий консенсус (100% згода)
Коментар
Синдром відновленого годування не має стати проблемою для пацієнта із ЗЗК, який отримує належний догляд, проте нерідко має місце ситуація, коли харчова депривація продовжується протягом тривалого часу, отже, ця проблема є актуальною. Стандартні заходи безпеки й втручання є обов’язковими для цих пацієнтів із високим ризиком, особливо стосовно фосфату й тіаміну [107–109].
Рекомендація 22A
ЕХ є безпечним і, згідно зі стандартним підходом до лікувального харчування, може бути рекомендоване пацієнтам із тяжким ВК як підтримувальна терапія.
Клас рекомендацій GPP — високий консенсус (100% згода)
Рекомендація 22B
У разі відсутності кишкової недостатності не слід призначати ПХ пацієнтам із ВК.
Клас рекомендацій 0 — консенсус (88% згода)
Коментар стосовно A/B
ЕХ не було належним чином досліджене в пацієнтів із гострим ВК. Однак у пацієнтів із тяжким перебігом захворювання його застосування видається безпечним і може забезпечити належне отримання поживних речовин [110]. Його ефективність потребує перевірки в додаткових дослідженнях за участю великих когорт пацієнтів.
ПХ рекомендується пацієнтам, які страждають від мальнутриції, і пацієнтам із тяжким захворюванням, лише коли вони не здатні переносити ЕХ або не можуть ефективно харчуватися ні перорально, ні через ентеральний зонд [110–112].
Закінчення у наступному номері