Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

Archive Of Ukrainian Ophthalmology Том 8, №3, 2020

Back to issue

Ophthalmologist’s patient: psychological peculiarities of work in case of “catastrophic” diagnoses

Authors: Чабан О.С.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, Україна

Categories: Ophthalmology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Типова помилка терапії глаукоми зводиться до того, що лікар лікує біологічну проблему, не замислюючись про її психологічний вплив на якість життя пацієнта, про можливості пацієнта оцінити цю проблему, про рівень соціальної реадаптації і наявність у хворого соціальної підтримки. Усі ці аспекти треба враховувати, спираючись на те, що біологічна проблема залишиться з пацієнтом на все життя. Часто вже з першої стадії глаукоми механізми психологічного захисту призводять до спотворення інформації про хворобу, що тягне за собою неадекватну оцінку захворювання. Як наслідок, співпраця з пацієнтом починає ускладнюватися — формується низький комплаєнс або повна його відсутність. Пацієнти не дотримуються режиму терапії, роблять спроби знайти якісь альтернативні методи лікування. Вони не вірять, що, наприклад, той же цитиколін необхідно приймати все життя, щоб досягнути ефекту, а замість цього, не отримавши миттєвого результату, перестають приймати препарат. І наше завдання — пояснити пацієнтам важливість належного ставлення до лікування. Отже, успішність психологічної адаптації та терапії глаукоми буде повною мірою залежати від того, яку інформацію пацієнт отримає від лікаря і чи зможе він правильно оцінити цю інформацію. На Заході вже давно розроблено протокол повідомлення «поганих новин», який вивчається в медичних університетах Північної Америки та Європи в курсі «Комунікативні навички лікаря». В Україні ми тільки почали навчати цього шестиетапного протоколу (англійська абревіатура SPIKES): 1. Встановлення відповідних умов. 2. Оцінка сприйняття пацієнтом теперішньої ситуації. 3. Запрошення. 4. Знання. Повідомлення інформації. 5. Емоції та емпатія. 6. Стратегія (план) і підсумок. З огляду на сказане в статті йтиметься про психологічні проблеми глаукоми, як і чим їх можна заміряти, буде розглянуто протокол повідомлення «поганих новин», зупинимося на поведінці лікаря залежно від особливостей його пацієнтів.

Типичная ошибка терапии глаукомы сводится к тому, что врач лечит биологическую проблему, не задумываясь о ее психологическом воздействии на качество жизни пациента, о возможности пациента оценить эту проблему, об уровне социальной реадаптации и наличии у больного социальной поддержки. Все эти аспекты нужно учитывать, помня о том, что биологическая проблема останется с пациентом на всю жизнь. Часто уже с первой стадии глаукомы механизмы психологической защиты приводят к искажению информации о болезни, что влечет за собой неадекватную оценку заболевания. Как следствие, сотрудничество с пациентом начинает усложняться — формируется низкий комплайенс или полное его отсутствие. Пациенты не соблюдают режим терапии, делают попытки найти какие-либо альтернативные методы лечения. Они не верят, что, например, тот же цитиколин необходимо принимать всю жизнь, чтобы достичь эффекта, а вместо этого, не получив мгновенного результата, перестают принимать препарат. И наша задача объяснить пациентам важность правильного отношения к лечению. Таким образом, успешность психологической адаптации и терапии глаукомы будет в полной мере зависеть от того, какую информацию пациент получит от врача и сможет ли он правильно оценить эту информацию. На Западе уже давно разработан протокол сообщения «плохих новостей», который изучается в медицинских университетах Северной Америки и Европы в курсе «Коммуникативные навыки врача». В Украине мы только начали обучать этому шестиэтапному протоколу (английская аббревиатура SPIKES): 1. Воссоздание подходящих условий. 2. Оценка восприятия пациентом ситуации, в которой он оказался. 3. Приглашение. 4. Знания. Предоставление информации. 5. Эмоции и эмпатия. 6. Стратегия (план) и выводы. С учетом всего вышесказанного в статье речь пойдет о психологических проблемах глаукомы, как и чем их можно измерить, будет рассмотрен протокол сообщения «плохих новостей», остановимся на аспектах поведения врача в зависимости от особенностей его пациентов.

A typical mistake in glaucoma therapy comes down to the fact that the doctor treats a biological problem without thin­king about its psychological effect on the patient’s quality of life, about the patient’s ability to assess this problem, about the level of social readaptation and the patient’s social support. All these aspects must be taken into account, remembering that the biological problem will remain with the patient for life. Often, already from the first stage of glaucoma, psychological defense mechanisms lead to distortion of information about the disease, which entails an inadequate assessment of the disease. As a result, cooperation with the patient begins to become more difficult — low or no compliance is formed. Patients do not adhere to the therapy regimen and make attempts to find any alternative methods of treatment. They do not believe that citicoline, for example, has to be taken all their lives to be effective, and instead, without immediate results, they stop taking the drug. And our task is to explain to patients the importance of the right attitude to treatment. Thus, the success of psychological adaptation and therapy of glaucoma will fully depend on what information the patient receives from the doctor, and whether he can correctly evaluate this information. Western countries have long developed a protocol for deli­vering “bad news”, which is being studied at medical universities in North America and Europe in the “Physician Communication Skills” course. In Ukraine, we have just started teaching this six-step protocol (the English abbreviation SPIKES): 1. Setting up the interview. 2. Assessing the patient’s perception. 3. Obtaining the patient ‘s invitation. 4. Giving knowledge and information to the patient. 5. Addressing the patient’s emotions with empathic responses. 6. Strategy and summary. Considering all of the above, the article will focus on the psychological problems of glaucoma; how and by what means they can be measured; the protocol for delivering “bad news” will be reviewed; aspects of the doctor’s behavior depending on the characteristics of their patients will be discussed.


Keywords

глаукома; психологічні проблеми; SPIKES; «погані новини»

глаукома; психологические проблемы; SPIKES; «плохие новости»

glaucoma; psychological problems; SPIKES; “bad news”

Теоретичні основи психоемоційних розладів у хворих на глаукому

Сьогодні вкрай необхідно звернути увагу лікарів на особливості розмови з пацієнтом, якому встановлено діагноз «глаукома», тому що повідомлення про будь-який серйозний діагноз завжди потребує адекватного сприйняття цієї інформації пацієнтом, і саме від ефективності цього першого контакту з хворим залежить подальше ставлення пацієнта до своєї хвороби й комплаєнс. Тому ми присвятили нашу статтю психологічним проблемам пацієнта з глаукомою і тактиці лікаря залежно від особливостей психологічного стану такого пацієнта. 
Психологічні проблеми пацієнтів з глаукомою обумовлені взаємодією двох компонентів [1]:
— біологічного, тобто структур ока і певних зон головного мозку, які відповідають за зір;
— інших структур головного мозку, які оцінюють: «що я відчуваю у відповідь на те, що я бачу», «якими будуть мої подальші кроки», «якими будуть наслідки моїх дій».
Функціонування нашого мозку цікаве тим, що те, що ми бачимо, і наша оцінка побаченого можуть бути абсолютно різними, і наша уява може вимальовувати те, чого немає в реальності.
Професор Harry A. Quigley прогнозував зростання кількості хворих на глаукому [2], і паралельно з цим зростає кількість супутніх емоційних порушень. Тому коли ми говоримо про пацієнта з глаукомою, ми одночасно повинні говорити і про його емоційні розлади. Цій темі присвячено низку науково-популярних робіт. Наприклад, Ліз Бурбо вказує на наявність так званого емоційного й ментального блокування у хворих на глаукому, відомий психотерапевт Валерій Синельников присвятив декілька книг глаукомній хворобі, також часто в цьому контексті цитують Луїзу Хей [3–5]. Усіх цих авторів поєднує те, що вони розглядають глаукому не лише як підвищення внутрішньоочного тиску, нервову деструкцію тощо, а й як стан, пов’язаний з емоційними розладами. 
Опитувальник Плутчика — Келлермана — Конте використовують для діагностики різноманітних механізмів психологічного захисту. В роботі О.М. Бабайлової і співавторів [6] цей інструмент був застосований у пацієнтів з глаукомою. Було встановлено, що часто вже з першої стадії захворювання механізми захисту призводять до спотворення інформації про хворобу, що тягне за собою неадекватну оцінку захворювання. На першій стадії серед механізмів були визначені «проєкція», «інтелектуалізація», «формування реакції» і «витіснення». Як наслідок, співпраця з пацієнтом починає ускладнюватися — формується низький комплаєнс або повна його відсутність. Пацієнти не дотримуються режиму терапії, роблять спроби знайти якісь альтернативні методи лікування. Вони не вірять, що, наприклад, той же цитиколін необхідно приймати все життя, щоб досягнути ефекту, а замість цього, не отримавши миттєвого результату, перестають приймати препарат. І наше завдання — пояснити пацієнтам важливість належного ставлення до лікуваня. Отже, успішність психологічної адаптації і терапії глаукоми буде повною мірою залежати від того, яку інформацію пацієнт отримає від лікаря і чи зможе він правильно її оцінити. 
Значний інтерес становить робота Т.М. Малишевської і співавт. [7], до якої було залучено близько 10 000 пацієнтів з глаукомою, причому приблизно 1500 з них мали тяжку стадію хвороби. Було встановлено, що 52 % пацієнтів не дотримуються призначень лікаря, і відсутність комплаєнсу зростає з кожним роком лікування цих пацієнтів. Чому спостерігається така ситуація? Наші фінські колеги [8] пишуть, що ми лікуємо біологічну проблему, не замислюючись про її психологічний вплив на якість життя пацієнта, про можливості пацієнта оцінити цю проблему, про рівень соціальної реадаптації і наявність у хворого соціальної підтримки. Усі ці аспекти треба враховувати, спираючись на те, що біологічна проблема залишиться з пацієнтом на все життя. 
Як можна встановити наявність вищезгаданих емоційних проблем у пацієнтів із глаукомою? Для цього офтальмологи або залучені спеціалісти (клінічний психолог, психотерапевт, психіатр) можуть застосовувати такі шкали [9]:
— загальні (SF-36, SIP, EQ5D);
— зороспецифічні (VF-14, NEI-VFQ, NEI-VFQ-25, ADVS);
— глаукомоспецифічні (GSS, COMTOL, GQL-15, SIG, GHPI).
Наступне питання — психологічний аспект повідомлення хворому про наявність у нього серйозного захворювання, такого як глаукома. За кордоном уже давно розроблено протокол дій лікаря в таких ситуаціях, і він вивчається в медичних університетах Північної Америки та Європи в курсі «Комунікативні навички лікаря». В Україні ми тільки почали навчати цьому протоколу, наприклад, на кафедрі психосоматичної медицини і психотерапії в НМУ ім. О.О. Богомольця. Співробітники кафедри розробили перший національний підручник з комунікативних навичок лікаря, один з розділів якого стосується повідомлення пацієнтам «поганих новин». Ключовим моментом у спілкуванні лікаря з пацієнтом є приділення уваги емоційному фону. Сприйняття інформації, яку лікар надає пацієнтові, відбувається таким чином: пацієнт на 30 % сприймає те, що йому було сказано, на 60 % — те, як це було сказано, наприклад емоційно занурено, або байдуже, або мимохідь, і на 10 % приділяє увагу жестам і рухам лікаря в процесі розмови. З цього приводу проведено багато досліджень, і результати свідчать про те, що через 1 годину після відвідування лікаря 60 % пацієнтів не можуть згадати й сказати, що конкретно рекомендував їм лікар [10]. Якщо ми повідомляємо пацієнтові про якусь катастрофу, у тому числі глаукому, про необхідність довготривалого лікування, постійного контролю тощо, не варто робити це дистанційно. Також не бажано, щоб таке повідомлення надходило не від лікаря, який несе основну відповідальність за діагностику, а через медсестру, лаборанта, родичів, друзів. Інформація не повинна доноситися монотонним буденним голосом. Також погано, коли пацієнт сам на основі результатів клінічних обстежень знаходить свій діагноз в Інтернеті. 
Щодо повідомлення лікарем діагнозу існує два варіанти: чітко повідомляти пацієнту його діагноз або недоговорювати чи взагалі прямо не говорити про нього. Детальніше позитивні й негативні сторони цих варіантів тактики лікаря наведено в табл. 1.

Практичні поради щодо повідомлення «поганих новин»

Що включає в себе протокол повідомлення «поганих новин», або шестиетапний протокол для ефективного надання інформації (англійська абревіатура SPIKES)? 
Протокол SPIKES [11–16] складається із шести пунктів:
1. Встановлення відповідних умов (початок бесіди).
2. Оцінка сприйняття пацієнтом теперішньої ситуації (що пацієнт знає, тобто що він дізнався до того, як прийшов до вас).
3. Запрошення (скільки пацієнт хоче знати: не думайте, що за перший раз він захоче знати абсолютно все).
4. Знання. Повідомлення інформації.
5. Емоції та емпатія (реагування на почуття: треба витримати паузу й зрозуміти, як до пацієнта підійти — коли торкнутися, коли самому помовчати тощо).
6. Стратегія (план) і підсумок (планування наступних кроків і спостереження).
Потрібно добре розуміти, що на початку пацієнти сприймають катастрофічні діагнози, у тому числі повідомлення про глаукому, легше, ніж потім — звістку про невдалу терапію або рецидиви. Повідомляючи про рецидив, лікар вказує на неміч власної професії, на те, що медицина може не справитись або не справляється. Тому для лікаря завжди важче говорити про якесь погіршення ситуації. 
Це пов’язано з тим, що людина, яка має якісь проблеми зі здоров’ям, тим більше якщо вони відносяться до тих, які свідомо чи позасвідомо сприймаються як катастрофа і так і маркуються під назвою «катастрофічні діагнози» (онкологія, психічні розлади, ендокринні, системні розлади, глаукома тощо), звертаючись за допомогою, завжди має надію, у якому б стані (стадії, запущеності, коморбідності тощо) не була ця проблема. Надія, як відомо, живе до останнього. Тому за першими діями лікарів ця надія, навіть синкретичне мислення пацієнта (віра в диво, у всемогутність медицини), часто допомагає в лікуванні. Але якщо в процесі лікування, хронізації, виникнення ускладнень постає питання повторних інтенсивних курсів терапії, повторних операцій, кардинальних змін тактики лікування, змін країн із специфікою їх медичної допомоги тощо, змін в уяві пацієнта про свою хворобу, надія, як і довіра, поступово згасає. Саме тоді можливе приєднання деструктивних психічних проявів, як-от: тривожних та депресивних розладів, фобій, іпохондрії, змін особистості у вигляді нігілізму, цинізму, асоціалізації. Тому надзвичайно важливо починати співпрацю з пацієнтом, первинний діалог, формування терапевтичного альянсу правильно. 
Але не менш важливо лікарю підтвердити свої слова призначеннями, доказовими для пацієнта щодо ефективності. Тому так важливо одразу призначити препарат із доведеною ефективністю. Зір — це занадто важлива складова людського життя, а глаукома — величезний ризик його втратити безповоротно. Призначаючи лікування і відпускаючи пацієнта, офтальмолог розуміє, що пацієнт може повернутися в найкращому випадку з таким же рівнем прогресування хвороби, а в найгіршому — не застосовувати призначене лікування чи використовувати неефективне лікування, втратити дорогоцінні дні, коли міг лікуватися — берегти зір.
Розмова з пацієнтом повинна бути дуже індивідуальною, бо від цього буде залежати ефективність усього подальшого контакту. З пацієнтом потрібно говорити чіткою, зрозумілою мовою, із зупинками, перепитуваннями, без використання медичного сленгу й абревіатур. Інакше пацієнт киває головою, ніби розуміє, а насправді бачить якісь медичні інструменти перед собою і нічого не розуміє. Існує також таке поняття, як ефективне слухання. Лікар повинен не тільки надавати інформацію, а й слухати, що відповідає пацієнт. Рекомендується уникати таких фраз, як «Ми більше нічого не можемо для вас зробити» або «Ми отримали все це після курсу лікування». Кращим буде варіант: «Ми отримали все, що могли, на цей момент». Додатково можна обнадіяти пацієнта, що наука не стоїть на місці й подальші результати можуть бути ще кращими. 
Для повідомлення катастрофічного діагнозу необхідно забезпечити відповідні умови. Це не повинно відбуватися в коридорі, в ординаторській, куди заходять і де відволікають медсестри тощо. Як ми вже казали, від цієї першої розмови, коли ви входите в перший, дуже важливий контакт з пацієнтом, буде залежати все подальше лікування. Краще, якщо це буде якась окрема кімната. Не спеціальна кімната для повідомлення «поганих новин»; просто кімната, у яку ви точно знаєте, що ніхто не зайде. Варто повідомити персонал, що ви будете розмовляти з пацієнтом, щоб вас не чіпали в цей момент. Під час бесіди можуть бути коливання артеріального тиску та інші несприятливі реакції. Особливо якщо врахувати, що пацієнти з глаукомою — це переважно пацієнти похилого віку. Потрібно вирішити, чи готовий пацієнт, і краще запитати його самого, чи хоче він, щоб був присутній хтось з родичів. Якщо є вибір, перевагу варто надати тому, хто здатен реально оцінювати ситуацію, не буде занурюватися в емоції, буде ставити конструктивні запитання й стане вашим першим помічником. При розмові з пацієнтом дуже важливо не відводити погляд. Під час бесіди ми повинні дивитися на пацієнта. Причина цього в тому, що з очима пов’язаний ще один важливий емоційний компонент — довіри чи недовіри. Коли є бажання й можливість викликати ще більше довіри, будьте з пацієнтом на інтимній відстані. Це відстань простягнутої руки, і ви можете торкнутися плеча чи руки пацієнта (але не інших частин тіла). При доторку в голові пацієнта добре фіксується та інформація, яку ви говорите. 
Далі потрібно оцінити сприйняття пацієнтом його теперішньої ситуації. У нього потрібно запитати: «Що ви хочете знати?» Відповідь «Я хочу знати все» не годиться, бо тоді йому потрібно буде прочитати цілу лекцію. Дізнайтесь в нього, що він вже знає про свою хворобу (щось читав, запитував тощо). Що він думає з цього приводу. Чи не нафантазував, чи не набрався в Інтернеті різних помилок і чи не зібрався тепер згідно з цими хибними уявленнями проходити курс лікування, додавши до цього ще й вашу інформацію. Треба встановити, чи не проявляється в нього анозогнозія — заперечення хвороби. Якщо є, лікувати такого пацієнта буде надто складно, бо він буде ухилятися від призначеної терапії. Потрібно буде знайти якогось помічника з його рідні. Ви, як лікар, повинні визначити, який тип реакції на власну хворобу спостерігається в конкретного пацієнта. 
Запрошення. Знання. Повідомлення інформації. Ми повинні провести розмову з пацієнтом на складну тему. При цьому нам необхідно надати йому знання — саме те, що вважається передачею інформації. Ніколи не треба починати з приголомшуючого діагнозу. Бо пацієнт уже багато чого начитався, і ми не знаємо, як він відреагує. Тому новини, які ми повідомляємо, повинні бути чітко дозовані й мають надаватися покроково. Не треба створювати дистрес — надмірний стрес, з яким жодна людина не може справитися. Ми повинні зупиняти самі себе, щоб не відтараторювати інформацію. Тут є одна особливість: лікар, який несе «погану новину», хоче її позбутися. На кого він перекладе? На пацієнта, бо це його проблема. Тому відтараторив, полегшало, тепер можна йти працювати далі. Але для пацієнта це не буде добрим. Потрібно говорити потрохи, тезами, з паузами, з запитаннями «Що ви відчуваєте?». Інколи треба помовчати. Зрозуміло, що в лікаря завжди бракує часу, але інколи потрібно помовчати, щоб потім почати говорити про щось важливе. Намагайтесь буквально на пальцях пояснювати пацієнтові, що з ним відбувається, але з позиції «що ми з цим будемо робити». Пам’ятайте, що надлишкова розмова має здатність шкодити. 
Емоції та емпатія. У розмові не можна бути цинічним, потрібно, щоб емпатія була на вашому боці. Емоції та емпатія дуже важливі для подальшої успішної співпраці. Треба спостерігати за тим, які емоції проявляє пацієнт. Бо думка про те, що всі хворі на «погані новини» реагують однаково, є хибною, ви це знаєте зі своєї практики. Реакції можуть бути різними, ми повинні їх оцінити й використати для досягнення успіху. Одна справа — анозогнозія, про яку ми згадували вище, інша річ — іпохондрія, коли пацієнт одразу вважає себе інвалідом, думає, що життя закінчилось тощо. Ні перший, ні другий варіант не є конструктивними, але ми повинні їх виявити. Після нашого повідомлення потрібно запитати в пацієнта, що він відчуває. Таке запитання здається дивним, бо після «поганих новин» людина, звичайно, почуває себе погано. Але тут є один психологічний момент. Людині, яка проговорює свої відчуття, завжди стає легше. Але вона повинна виказати їх вголос, а не промовчати чи якось виразити їх мімікою або сльозами. Навіть якщо хворий плаче, ви все одно повинні проговорити ту саму фразу: «Що ви відчуваєте?» Можливо, він чи вона скаже: «Мені страшно». І ваші слова «Я вас розумію» дозволять встановити хороший контакт. Отже, емоції пацієнтів обов’язково необхідно підключати. 
Стратегія (план) і підсумок. Будь-яка розмова, будь-яке повідомлення повинно закінчуватися планом. Ви лікар, ви навчені й проходили вже через це, пацієнт — ні. Тому ви разом з ним повинні планувати. Ще раз повторю, і це дуже важливо: не ви плануєте, а він до вас приєднується; це так званий примусовий комплаєнс, коли він щось механічно буде робити. Ви повинні досягти того, що зараз називають конкордансом — створення терапевтичного альянсу. Лікар і пацієнт разом планують, разом лікують. З пацієнта необхідно зробити такого ж лікаря власної проблеми. Наприкінці потрібно обов’язково запитати пацієнта, з якими почуттями він від вас іде. Це знов повернення до емоцій, яке надасть впевненості пацієнтові, що його емоції вам не байдужі. 
Часто запитують, як покращити комплаєнс, донести до свідомості пацієнта, що препарат потрібно приймати все життя, лише тоді будемо бачити прогнозований ефект.
Так, зокрема, препарат Аксобрекс, до складу якого входить цитиколін, що використовується як нейропротектор для сповільнення прогресування глаукоми [17–26], дійсно приймається довготривало — кількома курсами на рік, часом упродовж усього життя. Як переконати пацієнта, що для досягнення максимальної ефективності терапії важливо дотримуватися комплаєнсу? 
Мабуть, варто почати з того, що потрібно забути це слово — «комплаєнс». Комплаєнс, по суті, це переконання лікаря, який вирішив, що пацієнт буде беззастережно виконувати рекомендації. Це неправильно. Половина пацієнтів незалежно від захворювання будуть порушувати, а то й просто припиняти лікування. Комплаєнс — це пасивне, хоча і точне виконання лікарських призначень. Варто осмислити й запровадити в практику новий термін — «конкорданс», тобто «терапевтичний альянс», коли лікар із пацієнтом є рівноцінними учасниками лікувального процесу. І пацієнт рівно на 50 % бере відповідальність за лікування на себе. Звичайно ж, не у вигляді самопризначень медичних препаратів, а щодо зміни тактики та стратегії життя, направлених на здоров’я, дотримання рекомендацій лікаря, зміни якості власного життя. Якщо виходити з цієї концепції, то розуміння створення терапевтичного альянсу (старий термін — «ефективний комплаєнс») — це перш за все партнерські стосунки, побудовані на довірі, повазі, інформованості, зацікавленості один в одному. Саме за умови таких стосунків лікар може добратися до психологічної сутності здоров’я пацієнта, порозмовлявши з ним на банальну тему: навіщо тому потрібно бути здоровим. Не дивуйтеся, почувши десятки варіантів відповіді на таке просте і непросте запитання. Але саме тут з’являється можливість мотивувати пацієнта на тривалий (у тому числі протягом усього життя) прийом препаратів. В офтальмологічній практиці це слово «побачити». Побачити своїх онуків, добудовану дачу, новий автомобіль, навіть завершення ситуації з COVID-19. І взагалі, риторичне питання про те, чи хочеться «бачити світ» на противагу лише «чути», доволі часто є добрим інструментом формування хорошого конкордансу. Ще одна порада: частіше вживайте словесний алогізм із хорошою психологічною амортизацією: «Поки що цей препарат будемо приймати постійно». Ключове слово тут «постійно», але пацієнту дається надія у вигляді «поки що», іншими словами, наука не стоїть на місці — і точно скоро щось придумає нове в лікуванні цього захворювання. Але поки не придумала — «приймаємо постійно». У мотивації пацієнта на довгострокове лікування відіграють роль дуже і дуже багато факторів: особистість пацієнта, внутрішня картина захворювання, його мотивація, вплив родини тощо, тому більше детально це все можна почерпнути з літератури щодо комунікативних навичок лікаря, специфіки проведення мотиваційного інтерв’ю, специфіки роботи з психологічно тяжким пацієнтом тощо.
Повертаючись до психології, треба ще раз наголосити, що розмова лікаря з пацієнтом дуже важлива, бо запобігає виникненню таких явищ, як алекситимія, анозогнозія.
Наприкінці статті наведемо риси тих пацієнтів, які становлять найбільшу проблему для повідомлення «поганих новин». Це стосується в основному чотирьох типів ставлення до хвороби за класифікацією А.Є. Лічко і М.Я. Іванова [27]:
— тривожний пацієнт;
— іпохондричний пацієнт;
— агресивний пацієнт;
— анозогностичний пацієнт.
Акцент у надмірно тривожного пацієнта треба зробити на підтримку. Він хоче співчуття. Йому не можна говорити наступні фрази: «Ну я не знаю, може, давайте спробуємо оце...», «Ви це вже пробували? Тоді давайте спробуємо ще оце...» Ви повинні чітко діяти за клінічною настановою. Ви знаєте, що ваша думка єдино вірна. Пацієнт з тривогою буде використовувати ваші інтелектуальні сумніви проти вас. Він займеться пошуком безапеляційного лікаря, який скаже: «Так, я знаю, чим це лікувати...», і він повірить йому, навіть якщо методи лікування цього лікаря можуть бути сумнівними. Ваша задача не давати тривожному пацієнту приводу для подібних коливань. Вам допоможуть чіткі аргументи, наукові дані, посилання на авторитети і, звичайно ж, опіка, наскільки вистачить ваших сил. 
Іпохондричний пацієнт є дуже незручним для встановлення комплаєнсу. Для нього важливе, як не дивно, не клінічне мислення лікаря, а техніка з комп’ютером. Вершиною доказовості для нього виступають дані параклінічних обстежень, наприклад оптичної когерентної томографії чи інших методів, із цими величезними роздруківками, плівками та ін. Тому прямо перед ним розгортайте всі ці висновки, дивіться в них і кажіть: «Ну ось бачите ці зміни? У зв’язку з цим ми будемо робити так... А тут ось такі показники. Тому ми будемо робити оце...» При цих пацієнтах також не можна демонструвати сумніву. Для них дуже важливий авторитарний стиль поведінки лікаря. Використовуйте фрази: «Я знаю...», «Ми разом з вами домовилися...», «Ми робимо так...»
Працювати з агресивним пацієнтом також складно. Він виливає свою агресію на все у своєму житті, просто ви трапилися на його шляху. Такого пацієнта необхідно більш ретельно переключати на його хворобу. 
Пацієнтові, який заперечує в собі захворювання, недбайливо ставиться до власного здоров’я (анозогностичний пацієнт), потрібно допомогти актуалізувати, для чого він взагалі живе. Я зазвичай у таких хворих запитую: «Для чого ви прийшли до нас?» Вони відповідають: «Щоб бути здоровими». Питаю в них: «Навіщо вам здоров’я?» Відповіді можуть бути різноманітними, наприклад: побачити онуків, щось добудувати, кудись з’їздити тощо. Якщо прозвучало, що йому потрібно щось добудувати, офтальмолог скаже йому: «Ваші очі потрібні, щоб це добудувати». Якщо прозвучало «побачити внуків», ще краще, бо слово «побачити» як раз ключове для офтальмологічних проблем. Тобто лікар повинен прив’язати медичну проблему пацієнта до того, що для нього значиме. Для цього потрібно з пацієнтом трохи поговорити про його життя. Він вам сам підкаже ті варіанти, які дозволять зробити подібну прив’язку. Неспецифічна підтримка (техніка взаємодії «лікар — пацієнт») включає: рефлексивне прислуховування, емпатичну комунікацію, конкретні пропозиції з підтримки, партнерські відносини, повагу [28–31]. Консультування BATHE включає інформацію, почуття, турботу, підтримку, емпатію [32]. 
Необхідно сказати трохи і про прості істини комунікації. Люди слухають тих людей, які їм подобаються. Тому сподобайтесь своєму пацієнтові. Своїм розумом, своїм зовнішнім виглядом. І він «буде ваш». Вчиться дивитися на ситуацію очима пацієнта. Треба добре пам’ятати, що з пацієнтами слід поводитися так, як би ви хотіли, будучи в тій чи іншій ситуації, щоб поводилися з вами.

Bibliography

  1. Фламмер Й. Глаукома (пер. з англ.). Львів: Медицина світу, 2008. 464 с.
  2. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol. 2006. Vol. 90. № 3. P. 262-267.
  3. Бурбо Л. Твое тело говорит: люби себя! Москва: София, 2014. 320 с.
  4. Синельников В.В. Возлюби болезнь свою. Как стать здоровым, познав радость жизни. Москва: Центрполиграф, 2020. 432 с.
  5. Хей Л. Исцели свою жизнь. Москва: Эксмо, 2016. 224 с.
  6. Бабайлова О.М., Панова И.Е., Клевакина Ю.С. Психологическая реабилитация пациентов с глаукомой, четвертый элемент. Глаукома: теории, тенденции, технологии: Сборник статей международного конгресса. Москва, 2013. URL: https://eyepress.ru.
  7. Малишевская Т.Н., Долгова И.Г., Шатских С.В. Персонифицированный подход к ведению пациентов с глаукомой продвинутых стадий. Выбор стратегических направлений антиглаукомной работы в Тюменской области. Национальный журнал «Глаукома». 2016. Т. 15. № 4. С. 42-53.
  8. Lunnela J., Kääriäinen M., Kyngäs H. The views of compliant glaucoma patients on counselling and social support. Scand. J. Caring Sci. 2010. Vol. 24. № 3. P. 490-498.
  9. Макаренко О.В., Кривов’яз О.В., Кривов’яз С.О. Оцінка якості життя пацієнтів із первинною відкритокутовою глаукомою та шляхи раціональної фармакотерапії при цій патології. Раціональна фармакотерапія. 2016. № 2(39). С. 32-40. 
  10. National Council on Patient Information and Education. PharmExecutive 05–2005, 09–2005.
  11. Безшейко В., Давиденко І. Алгоритм професійного спілкування лікаря в окремих клінічних ситуаціях. Психосоматична медицина та загальна практика. 2017. Т. 2. № 4. ИНН статьи 77.
  12. Baile W.F., Buckman R., Lenzi R. et al. SPIKES — a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. Vol. 5. № 4. P. 302-311.
  13. Seifart C., Hofmann M., Bär T. et al. Breaking bad news-what patients want and what they get: evaluating the SPIKES protocol in Germany. Ann. Oncol. 2014. Vol. 25. № 3. P. 707-711.
  14. Elliott D.B. Clinical Procedures in Primary Eye Care E-Book. Elsevier Health Sciences, 2020. 336 p.
  15. Beery B. How ODs should break bad news to patients. 2019. URL: https://www.optometrytimes.com.
  16. Jabaley J. 6 Steps to Deliver Difficult Diagnoses Effectively & Compassionately. 2017. URL: https://www.reviewob.com. 
  17. Parisi V., Coppola G., Centofanti M. et al. Evidence of the neuroprotective role of citicoline in glaucoma patients. Prog. Brain Res. 2008. Vol. 173. P. 541-554. 
  18. Pecori-Giraldi J., Virno M., Covelli G. et al. Therapeutic value of citicoline in the treatment of glaucoma (computerized and automated perimetric investigation). Int. Ophthalmol. 1989. Vol. 13. P. 109-112.
  19. Parisi V., Manni G., Colacino G., Bucci M.G. Cytidine-5’-diphosphocholine (citicoline) improves retinal and cortical responses in patients with glaucoma. Ophthalmology. 1999. Vol. 106. № 6. P. 1126-1134.
  20. Virno M., Pecori-Giraldi J., Liguori A., De Gregorio F. The protective effect of citicoline on the progression of the perimetric defects in glaucomatous patients (perimetric study with a 10-year follow-up). Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. 2000. Vol. 232. P. 56-57.
  21. Rejdak R., Toczołowski J., Kurkowski J. et al. Oral citicoline treatment improves visual pathway function in glaucoma. Med. Sci. Monit. 2003. Vol. 9. № 3. P. I24-128.
  22. Parisi V. Electrophysiological assessment of glaucomatous visual dysfunction during treatment with cytidine-5’-diphosphocholine (citicoline): a study of 8 years of follow-up. Doc. Ophthalmol. 2005. Vol. 110. № 1. P. 91-102.
  23. Ottobelli L., Manni G.L., Centofanti M. et al. Citicoline oral solution in glaucoma: is there a role in slowing disease progression? Ophthalmologica. 2013. Vol. 229. № 4. P. 219-226. 
  24. Roberti G., Tanga L., Parisi V. et al. A preliminary study of the neuroprotective role of citicoline eye drops in glaucomatous optic neuropathy. Indian J. Ophthalmol. 2014. Vol. 62. № 5. P. 549-553. 
  25. Parisi V., Centofanti M., Ziccardi L. et al. Treatment with citicoline eye drops enhances retinal function and neural conduction along the visual pathways in open angle glaucoma. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2015. Vol. 253. № 8. P. 1327-1340. 
  26. Lanza M., Gironi Carnevale U.A., Mele L. et al. Morphological and Functional Evaluation of Oral Citicoline Therapy in Chronic Open-Angle Glaucoma Patients: A Pilot Study With a 2-Year Follow-Up. Front. Pharmacol. 2019. Vol. 10. Article ID: 1117. 
  27. Личко А.Е., Иванов Н.Я. Медико-психологическое обследование соматических больных. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1980. № 8. С. 1195-1198.
  28. Матійків І.М. Тренінг емоційної компетентності: навч.-метод. посібник. Київ: Педагогічна думка, 2012. 112 с. 
  29. Asanova A., Khaustova O. Typical difficult situations in doctor-patient interactions. Psychosomatic Medicine and General Practice. 2018. Vol. 3. № 3. Article ID: e0303125.
  30. Болотова А.К., Жуков Ю.М. Психология коммуникаций. Москва: Изд. дом Высшей школы экономики, 2015. 495 с. 
  31. Болучевская В.В., Павлюкова А.И. Общение врача: вербальная и невербальная коммуникация (лекция 2). Медицинская психология в России. 2011. № 2. URL: http://www.mprj.ru.
  32. Stuart M.R. The BATHE Technique. Rakel R.E. (Ed.). Saunders Manual of Medical Practice. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. P. 1108-1109.

Back to issue