Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 21, №6, 2020

Вміст кремнію в крові та синовіальній рідині хворих на ревматоїдний артрит: клініко-патогенетична значущість мікроелементозу

Авторы: Синяченко О.В., Гейко І.А., Єрмолаєва М.В., Алієва Т.Ю.
Донецький національний медичний університет, м. Лиман, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Актуальність. Поширеність ревматоїдного артриту (РА) серед населення земної кулі становить близько 1 %, а серед окремих популяцій людей сягає 5–7 %. До чинників ризику розвитку і значних темпів прогресування РА належать високі концентрації у повітрі, що вдихується, кварцу (діоксиду кремнію), токсичний вплив якого розглядається як один із потужних патогенетичних чинників цього захворювання. Мета. Оцінка клініко-патогенетичної значущості кремнієвого мікроелементозу при РА. Матеріали та методи. Обстежено 83 хворих на РА (22 % чоловіків і 78 % жінок віком від 22 до 75 років; у середньому 45 років). Тривалість захворювання від перших ознак його маніфестації становила 9 років. Системну форму хвороби діагностовано в 19 % випадків, серопозитивний РА за ревматоїдним фактором встановлений у 68 % спостережень, за антицитруліновими антитілами — у 80 %. Вміст кремнію (Si) в сироватці крові та синовіальній рідині у 19 хворих визначали за допомогою атомно-абсорбційного спектрометра SolAAr-Mk2-MOZe з електрографітовим атомізатором (Велика Британія). З використанням комп’ютерного тензіометра PAT2-Sinterface (Німеччина) досліджували параметри поверхневого натягу сироватки крові та синовіальної рідини при часі «життя поверхні» 0,01 с, що прагне до нескінченності, підраховували їх співвідношення. Результати. РА супроводжується браком вірогідних змін рівня кремніємії. Мікроелементоз Si пов’язаний із клінічними, рентгенологічними та сонографічними ознаками перебігу захворювання, ступенем активності й тяжкістю артриту, а кремнієвий дисбаланс бере участь у патогенетичних побудовах суглобового синдрому, ураження скелетних м’язів, периферичної нервової системи, причому показники Si в крові можуть мати прогностичну значущість.

Актуальность. Распространенность ревматоидного артрита (РА) среди населения земного шара составляет около 1 %, а среди отдельных популяций людей достигает 5–7 %. К факторам риска развития и высоких темпов прогрессирования РА относятся большие концентрации во вдыхаемом воздухе кварца (диоксида кремния), токсическое воздействие которого рассматривается как один из мощных патогенетических факторов этого заболевания. Цель. Оценка клинико-патогенетической значимости кремниевого микроэлементоза при РА. Материалы и методы. Обследованы 83 больных РА (22 % мужчин и 78 % женщин в возрасте от 22 до 75 лет; в среднем 45 лет). Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 9 лет. Системная форма болезни диагностирована в 19 % случаев, серопозитивный РА по ревматоидному фактору установлен в 68 % наблюдений, по антицитруллиновым антителам — в 80 %. Содержание кремния (Si) в сыворотке крови и синовиальной жидкости у 19 больных определяли с помощью атомно-абсорбционного спектрометра SolAAr-Mk2-MOZe с электрографитовым атомизатором (Великобритания). С использованием компьютерного тензиометра PAT2-Sinterface (Германия) исследовали параметры поверхностного натяжения сыворотки крови и синовиальной жидкости при времени «жизни поверхности» 0,01 с, стремящемся к бесконечности, подсчитывали их соотношение. Результаты. РА сопровождается отсутствием достоверных изменений уровня кремниемии. Микроэлементоз Si связан с клиническими, рентгенологическими и сонографическими признаками течения заболевания, степенью активности и тяжестью артрита, а кремниевый дисбаланс участвует в патогенетических построениях суставного синдрома, поражении скелетных мышц, периферической нервной системы, причем показатели Si в крови могут обладать прогностической значимостью.

Background. The prevalence of rheumatoid arthritis (RA) among the world’s population is about 1 %, and among certain populations of people it reaches 5–7 %. The risk factors for the development and high rates of RA progression include high concentrations of quartz (silicon (Si) dioxide) in the inhaled air, the toxic effect of which is considered as one of the most powerful pathogenetic factors of this disease. The purpose of the work was to evaluate the clinical and pathogenetic significance of silicon microelementosis in RA. Materials and methods. Eighty-three patients with RA were examined (22 % were males and 78 % — females aged from 22 to 75 (mean of 45) years). The duration of the disease from the first signs of its manifestation was 9 years. Systemic form of the disease was diagnosed in 19 % of cases, RA seropositive for rheumatoid factor was detected in 68 %, for cyclic citrullinated peptide antibodies — in 80 % of individuals. The content of Si in the blood serum and in 19 patients — in cerebrospinal fluid was determined using an atomic absorption spectrometer SolAAr-Mk2-MOZe with an electrographite atomizer (Great Britain). Using a computer tensiometer PAT2-Sinterface (Germany), the parameters of the surface tension of blood serum and synovial fluid were investigated with a surface life time of 0.01 sec and tending to infinity, and their ratio was calculated. Results. RA is accompanied by the absence of probable changes in the level of silicon. Si microelementosis is associated with the clinical, radiographic and sonographic signs of the disease course, the degree of activity and severity of arthritis, and silicon imbalance is involved in the pathogenesis of the articular syndrome, damage to the skeletal muscle, the peripheral nervous system, wherein, Si indicators in blood may have prognostic significance.

Ключевые слова

артрит ревматоїдний; перебіг; патогенез; кремній, кров; синовія

артрит ревматоидный; течение; патогенез; кремний; кровь; синовия

rheumatoid arthritis; course; pathogenesis; silicon; blood; synovial fluid

doi: http://dx.doi.org/https://doi.org/10.22141/1608-1706.6.21.2020.223889

Вступ

Епідеміологічні дослідження продемонстрували, що поширеність ревматоїдного артриту (РА) серед населення земної кулі становить 0,5–1 % [1, 2], а серед окремих популяцій людей сягає 5–7 % [3, 4], при цьому є відомості, що дані поширеності занижені, оскільки не беруть до уваги ранні форми захворювання [5].

До чинників ризику розвитку і значних темпів прогресування РА належать високі концентрації у повітрі кварцу (діоксиду кремнію, Si) [6–8], токсичний вплив якого розглядається як один із потужних патогенетичних чинників цієї хвороби [9]. Високі концентрації кремнієвого пилу сприяють збільшенню продукції ревматоїдного фактора (RF) і антитіл до циклічного цитрулінового пептиду (аССР), але значимість Si в клініко-патогенетичних побудовах РА вивчено недостатньо [10–12].

Мета дослідження: оцінити клініко-патогенетичну значимість кремнієвого мікроелементозу в крові та синовіальній рідини хворих на РА.

Матеріали та методи

Обстежено 83 хворих на РА (21,7 % чоловіків і 78,3 % жінок віком від 22 до 75 років; у середньому 45,0 ± 1,2 року). Тривалість захворювання від перших ознак його маніфестації становила 9,0 ± 0,7 року. Системну (суглобово-вісцеральну) форму хвороби діагностовано в 19,3 % випадків, серопозитивний РА за RF встановлений у 67,5 % спостереженнь, за аССР — в 79,5 %. Параметри загальної активності захворювання (AAG) дорівнювали 2,00 ± 0,08 бала, активності артриту для 28 суглобів (DAS) — 4,70 ± 0,10 в.о., рентгенологічної стадії (ARS) — 2,40 ± 0,09 бала, індексу Лансбурі (LI) — 175,90 ± 8,91 бала, індексу прогресування хвороби (PAI) — 2,10 ± 0,28 в.о., показників у крові RF — 10,90 ± 0,99 мМО/мл, aCСР — 27,20 ± 1,29 О/мл, С-реактивного протеїну (CRP) — 13,30 ± 0,82 мг/л, фібриногену (FG) — 7,40 ± 0,34 г/л.

Остеокістоз був виявлений у 84,3 % від числа хворих на РА, субхондральний склероз — у 72,3 %, зміни рогів менісків колінних зчленувань — у 44,6 %, остеоузури — у 36,2 %, підвивихи суглобів — у 20,5 %, лігаментоз і кісти Бейкера — відповідно у 19,3 %, інтраартикулярні хондромні тіла — у 16,9 %, кальцинати Штайді — у 7,2 %, асептичний остеонекроз — у 6,0 %, ліпідні тіла Гоффа — у 3,6 %. Системний остеопороз відзначено в 63,9 % випадків, епіфізарний (навколосуглобовий) — в 81,9 %. Тендовагініти діагностовано в 45,8 % спостережень, ентезопатії — в 21,7 %, периферична полінейропатія — у 12,1 %, дигітальний артеріїт — в 2,4 %.

Здійснювали рентгенологічне дослідження периферійних суглобів, крижоздухвинних і хребцевих зчленувань (апарат Multix-Compact-Siеmens, Німеччина), ультразвукове дослідження суглобів (Envisor-Philips, Нідерланди), двохенергетичну рентгенівську остеоденситометрію проксимального відділу стегнової кістки (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Оцінювали метакарпальний індекс Барнетта — Нордіна (BNI) та індекс мінеральної щільності кістки (BMD), підраховували індекс інтегральної тяжкості артриту (SAI) за формулою: SAI = √LI × DAS; PAI визначали за формулою: PAI = [(ARS)2 + ∑] : d, де ∑ — сума рентгеносонографічних ознак РА, d — тривалість клінічної маніфестації захворювання.

Імуноферментним методом (рідер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur, Франція) досліджували вміст у сироватці крові aССР, рівні RF, СRP, FG — за допомогою аналізатора Olympus-AU-640 (Японія). Вміст Si в сироватці крові (Sib) і синовіальній рідині (Sis) у 19 хворих визначали за допомогою атомно-абсорбційного спектрометра SolAAr-Mk2-MOZe з електрографітовим атомізатором (Велика Британія). З використанням комп’ютерного тензіометра PAT2-Sinterface (Німеччина) досліджували параметри поверхневого натягу (ST) сироватки крові та синовіальної рідини за часом «життя поверхні» 0,01 с, що прагне до нескінченності, підраховували їх співвідношення. Як контроль параметри кремніємії вивчено у 30 практично здорових людей віком від 18 до 62 років, серед яких було 10 чоловіків і 20 жінок.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою комп’ютерного варіаційного, непараметричного, кореляційного, регресійного, одно- (ANOVA) і багатофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсійного аналізу (за програмами Microsoft Excel та Statistica-Stat-Soft, США). Оцінювали середні значення (M), їх стандартні похибки і відхилення (SD), коефіцієнти параметричної кореляції Пірсона (r) і непараметричної Кендалла, критерії множинної регресії, однорідності дисперсії Брауна — Форсайта, багатофакторного аналізу Вілкоксона — Рао, відмінностей Макнемара — Фішера і Стьюдента (t), а також вірогідність статистичних показників (p).

Результати

У хворих на РА рівень Sib становив 164,40 ± ± 13,17 мкг/л, а Sis — 87,70 ± 7,09 мкг/л. Концентрація кремніємії мало відрізнялася від показників у здорових людей (рис. 1), а нормальні значення Sib (M ± SD здорових) встановлено в 4,8 % випадків РА, підвищені (> M + SD) — в 26,5 %, знижені (< M – SD) — в 68,7 %. Звертала на себе увагу відсутність вірогідних кореляційних зв’язків між вмістом Sib і Sis (рис. 2).

Згідно з аналізом Брауна — Форсайта, на вміст Sib впливають стать хворих і тривалість клінічної маніфестації захворювання, на показник Sis — тривалість хвороби, наявність артрокальцифікатів та інтраартикулярних тіл Штайді. У свою чергу, з параметром Sib тісно пов’язано залучення в патологічний процес міжфалангових суглобів ступнів, з Sis — ступінь вираженості субхондрального склерозу, епіфізарного остеопорозу й остеокістозу. Як демонструє регресійний аналіз, вміст цього мікроелементу в крові та синовії залежить від віку пацієнтів, ступеня лігаментозу колінних суглобів, змін рогів менісків і внутрішньосуглобових кальцинатів.

Аналіз Брауна — Форсайта свідчить, що показники Si в обох біологічних рідинах суттєво пов’язані з параметрами ARS, DAS, LI, PAI і SAI. Певний інтерес становить факт про брак впливу змін кремніємії в бік збільшення і зменшення показника на інтегральні клінічні, рентгенологічні, сонографічні ознаки патології суглобів. Разом з тим, за даними багатофакторного дисперсійного аналізу Вілкоксона — Рао, на клініко-лабораторні критерії перебігу РА (RF, aCCP, CRP, FG) має значний вплив вміст Sib, від якого також залежить характер суглобового синдрому.

Непараметричний кореляційний аналіз Кендалла продемонстрував прямий зв’язок ураження міжфалангових суглобів ступнів із рівнем Sib, колінних і плечових — із Sis. Наявність та тяжкість у хворих лігаментозу й асептичного остеонекрозу позитивно корелює з показником Sib, а інтраартикулярні тіла Штайді мають негативний зв’язок з рівнем кремніємії і позитивний — з показником синовіального Si.

Обговорення

Дисперсійний аналіз Брауна — Форсайта показав вплив вмісту Sib на параметри LI, PAI, aССР і FG, а Sis — на PAI і SAI. Кореляційний аналіз Пірсона виявив обернений зв’язок Sib із LI. З урахуванням отриманих даних статистичного аналізу зроблено висновок, що має практичну спрямованість: рівень Sib > 280 мкг/л (> M + SD хворих на РА) є прогнозонегативною ознакою щодо ураження великих зчленувань (кульшових, колінних, плечових). Cтупінь прогнозування пропонованого результату моделі становив 81,8 %.

Si є поверхнево неактивною речовиною (інсурфактантом), здатним підвищувати міжфазну активність біологічних рідин. Рівень ST сироватки крові становив 54,60 ± 0,30 %, ST синовії — 88,20 ± 1,61 % (t = 31,84; p < 0,001). Кореляційні зв’язки Пірсона показника ST крові та синовії з Sib й Sis подано на рис. 3 і 4. Якщо в крові має місце високовірогідна кореляція, то в суглобовій рідині такі співвідношення відсутні.

Si бере участь у метаболізмі кісткової тканини при РА [13] і здатний формувати нормальні показники BMD [14, 15], послаблювати апоптоз остеобластів, відновлювати диференціювання остеокластів і процеси резорбції кістки [16]. У тварин із постійним дефіцитом у харчовому раціоні Si встановлено розвиток остеопорозу, що пов’язують з появою зміненої продукції в організмі остеокальцину і колагену 1-го типу [17]. У свою чергу, вживання тваринами з моделлю артриту їжі, багатої на Si, сприяє відновленню BMD [18]. За експериментального остеопорозу внутрішньоочеревинні введення наночастинок сферичного Si збільшують BMD [19]. Цей факт є добрим підґрунтям для подальших випробувань такого методу лікування в клінічній практиці у хворих на остеопороз.

Вплив на організм SiO2 є предиктором формування протиядерних, протигістонових і протитопоізомеразних антитіл 1-го типу [20, 21], а також антинейтрофільних цитоплазматичних (спрямованих до мієлопероксидази й протеїнази-3) [22, 23]. Частинки екзогенного SiO2 через активацію матриксних металопротеїназ-1 і -3 підсилюють синтез транскрипційних факторів для прозапальних цитокінів і деяких факторів зростання [24, 25]. Ключовими посередниками фіброгенезу при РА можуть бути трансформуючий фактор зростання b і тромбоцитарний фактор зростання D, а блокувати таку дію можуть IκB-кіназа та інгібітор BMS-345541 [26]. Спочатку відбувається фіксація Si на нормальних фібробластах, викликаючи профіброзну експресію генів COL1A2, COL3A1, MIVIP1, TIMP3, CTGF зі зміною кількісного й якісного їх складу, посилюючи процеси формування ревматоїдного фіброгенезу [27, 28]. Слід зазначити, що кварцовий пил здатний змінювати баланс клітин з рецепцією CD152 і CD279 [29].

Значення BNI в обстежених хворих на РА становили 0,430 ± 0,005 в.о., а BMD — 1,590 ± 0,082 SD. За даними дисперсійного аналізу, рівні Sib і Sis впливають на показник BNI, а як свідчить кореляційний аналіз, існує прямий зв’язок параметра кремніємії з BNI й обернений — із BMD. Існує чітка залежність формування остеопорозу від рівня в організмі Sib, що супроводжується вірогідним зменшенням вмісту кремніємії на 43 %, тоді як параметри Sis у цих групах хворих відрізняються несуттєво.

Висновки

1. РА супроводжується системним і локальним (внутрішньосуглобовим) кремнієвим мікроелементозом за браком дисбалансу рівня кремніємії, хоча в 13 % випадків констатується високий вміст Si в цьому об’єкті дослідження.

2. Кремнієвий дисметаболізм пов’язаний з клінічними, рентгенологічними та сонографічними ознаками перебігу РА, ступенем активності й тяжкістю суглобового синдрому.

3. Si бере участь у патогенетичних побудовах PA, причому показники Sib можуть мати прогностичну значимість.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Usenbo A., Kramer V., Young T., Musekiwa A. Prevalence of Arthritis in Africa: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015. 10(8). 0133858. doi: 10.1371/journal.pone.0133858.

2. Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2019. 27(2). 269-81. doi: 10.1016/s0889-857x(05)70201-5.

3. Park J., Mendy A., Vieira E.R. Various types of arthritis in the United States: prevalence and age-related trends from 1999 to 2014. Am. J. Public. Health. 2018. 108(2). 256-8. doi: 10.2105/AJPH.2017.304179.

4. Silman A.J., Pearson J.E. Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis. Arthritis Res. 2018. 4(3). 265-72. doi: 10.1186/ar578.

5. Oton T., Carmona L. The epidemiology of established rheumatoid arthritis. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2019. 33(5). 101477. doi: 10.1016/j.berh.2019.101477.

6. Anic B., Mayer M. Pathogenesis of rheumatoid arthritis. Reumatizam. 2014. 61(2). 19-23.

7. Murphy D., Sinha A., Hutchinson D. A trigger for rheumatoid arthritis? Am. J. Med. 2015. 128(12). 35-45. PMID: 25427390.

8. Too C.L., Muhamad N.A., Ilar A., Padyukov L., Alfredsson L., Klareskog L. et al. Occupational exposure to textile dust increases the risk of rheumatoid arthritis: results from a Malaysian population-based case-control study. Ann. Rheum. Dis. 2016. 75(6). 997-1002. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208278.

9. Gomez-Puerta J.A., Gedmintas L., Costenbader K.H. The association between silica exposure and development of ANCA-associated vasculitis: systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2018. 12(12). 1129-35. doi: 10.1016/j.autrev.2018.06.016.

10. Turk S.A., van Beers-Tas M.H., van Schaardenburg D. Prediction of future rheumatoid arthritis. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2014. 40(4). 753-70. doi: 10.1016/j.rdc.2014.07.007.

11. Essouma M., Noubiap J.J. Is air pollution a risk factor for rheumatoid arthritis? J. Inflamm. 2015. 30(12). 48-59. doi: 10.1186/s12950-015-0092-1.

12. Conigliaro P., Chimenti M.S., Triggianese P., Sunzini F., Novelli L., Perricone C. et al. Autoantibodies in inflammatory arthritis. Autoimmun Rev. 2016. 15(7). 673-83. doi: 10.1016/j.autrev.2016.03.003.

13. Horecka A., Hordyjewska A., Blicharski T., Kocot J., Żelazowska R., Lewandowska A. et al. Simvastatin effect on calcium and silicon plasma levels in postmenopausal women with osteoarthritis. Biol. Trace Elem. Res. 2016. 171(1). 1-5. doi: 10.1007/s12011-016-0635-1.

14. Shadjou N., Hasanzadeh M. Silica-based mesoporous nanobiomaterials as promoter of bone regeneration process. J. Biomed. Mater. Res. A. 2015. 103(11). 3703-16. doi: 10.1002/jbm.a.35504.

15. Tatara M.R., Krupski W., Szpetnar M., Dąbrowski A., Bury P., Szabelska A. et al. Effects of total gastrectomy on plasma silicon and amino acid concentrations in men. Exp. Biol. Med. 2015. 240(12). 1557-63. doi: 10.1177/1535370215588925.

16. Casarrubios L., Matesanz M.C., Sánchez-Salcedo S., Arcos D., Vallet-Regí M., Portolés M.T. Nanocrystallinity effects on osteoblast and osteoclast response to silicon substituted hydroxyapatite. J. Colloid Interface Sci. 2016. 15(482). 112-20. doi: 10.1016/j.jcis.2016.07.075.

17. Dong M., Jiao G., Liu H., Wu W., Li S., Wang Q. et al. Biological silicon stimulates collagen type 1 and osteocalcin synthesis in human osteoblast-like cells through the BMP-2/Smad/RUNX2 signaling pathway. Biol. Trace Elem. Res. 2016. 173(2). 306-15. doi: 10.1007/s12011-016-0686-3.

18. Rodella L.F., Bonazza V., Labanca M., Lonati C., Rezzani R. A review of the effects of dietary silicon intake on bone homeostasis and regeneration. J. Nutr. Health Aging. 2014. 18(9). 820-6. doi: 10.1007/s12603-014-0555-8.

19. Weitzmann M.N., Ha S.W., Vikulina T., Roser-Page S., Lee J.K., Beck G.R. Bioactive silica nanoparticles reverse age-associated bone loss in mice. Nanomedicine. 2015. 11(4). 959-67. doi: 10.1016/j.nano.2015.01.013.

20. Bello S., Rinaldi A., Trabucco S., Serafino L., Bonali C., Lapadula G. Erasmus syndrome in a marble worker. Reumatismo. 2015. 67(3). 116-22. doi: 10.4081/reumatismo.2015.826.

21. Chaouch N., Mjid M., Zarrouk M., Rouhou S.C., Ammous I., Hantous S., Racil H., Chabbou A. Erasmus' syndrome with pseudo-tumour masses. Rev. Mal. Respir. 2011. 28(7). 924-7. doi: 10.1016/j.rmr.2011.06.003.

22. Farhat S.C., Silva C.A., Orione M.A., Campos L.M., Sallum A.M., Braga A.L. Air pollution in autoimmune rheumatic diseases: a review. Autoimmun Rev. 2011. 11(1). 14-21. doi: 10.1016/j.autrev.2011.06.008.

23. Makol A., Reilly M.J., Rosenman K.D. Prevalence of connective tissue disease in silicosis (1985–2006) — a report from the state of Michigan surveillance system for silicosis. Am. J. Ind. Med. 2011. 54(4). 255-62. doi: 10.1002/ajim.20917.

24. Lafyatis R., York M. Innate immunity and inflammation in systemic sclerosis. Curr. Opin. Rheumatol. 2016. 21(6). 617-22. doi: 10.1097/BOR.0b013e32832fd69e.

25. Wei P., Yang Y., Guo X., Hei N., Lai S., Assassi S. et al. Identification of an association of TNFAIP3 polymorphisms with matrix metalloproteinase expression in fibroblasts in an integrative study of systemic sclerosis-associated genetic and environmental factors. Arthritis Rheumatol. 2016. 68(3). 749-60. doi: 10.1002/art.39476.

26. Charni Chaabane S., Coomans de Brachène A., Essaghir A., Velghe A., Lo Re S., Stockis J. et al. PDGF-D expression is down-regulated by TGFβ in fibroblasts. PLoS One. 2014. 9(10). 108656. doi: 10.1371/journal.pone.0108656.

27. Murdaca G., Contatore M., Gulli R., Mandich P., Puppo F. Genetic factors and systemic sclerosis. Autoimmun Rev. 2016. 15(5). 427-32. doi: 10.1016/j.autrev.2016.01.016.

28. Yang Y., Wei P., Guo X.J., Zhou D., Zhang W.Z., Assassi S. et al. Impact of age and autoantibody status on the gene expression of scleroderma fibroblasts in response to silica stimulation. Eur. J. Inflamm. 2018. 11(3). 631-9.

29. Rocha M.C., Santos L.M., Bagatin E., Cohen Tervaert J.W., Damoiseaux J.G., Lido A.V. et al. Genetic polymorphisms and surface expression of CTLA-4 and PD-1 on T cells of silica-exposed workers. Int. J. Hyg. Environ Health. 2012. 215(6). 562-9. doi: 10.1016/j.ijheh.2011.10.010.