Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №8, 2020
Вернуться к номеру
Діаметр зіниць при смерті мозку або клінічній смерті: наскільки надійний критерій?
Авторы: Кріштафор Д.А.(1, 2), Кріштафор А.А.(1), Станін Д.М.(1)
(1) — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КП «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня імені І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Розширення зіниць традиційно вважається однією з основних ознак клінічної смерті і смерті мозку. Однак в клінічній практиці нерідко навіть після настання біологічної смерті діаметр зіниці залишається середнім. Оцінка діаметру зіниць не входить у сучасні протоколи серцево-легеневої реанімації і діагностики смерті мозку.
Расширение зрачков традиционно считается одним из основных признаков клинической смерти и смерти мозга. Однако в клинической практике нередко даже после наступления биологической смерти диаметр зрачка остается средним. Оценка диаметра зрачков не входит в современные протоколы сердечно-легочной реанимации и диагностики смерти мозга.
Dilated pupils are traditionally considered one of the main signs of clinical death and brain death. Although in clinical practice even in biological death pupil size often remains medium. Pupil size evaluation is not included into modern CPR protocols and brain death diagnostics protocols.
Ключевые слова
зіниці; діаметр зіниць; смерть мозку
зрачки; диаметр зрачков; смерть мозга
pupils; pupillary diameter; brain death
Розширення зіниць традиційно вважається однією із основних ознак клінічної смерті [1]. Те ж саме стосується діагностики смерті мозку [2]. Але у клінічній практиці можна спостерігати зіниці середнього розміру або навіть міоз у пацієнтів з підтвердженою відсутністю кровотоку у мозкових артеріях, у пацієнтів в стані клінічної смерті та навіть після появи трупних плям. Наведемо два таких випадки.
Жінка 27 років, збита автомобілем, отримала тяжку політравму: забій головного мозку тяжкого ступеня з переломом кісток склепіння та основи черепа, множинні переломи ребер, трубчастих кісток та кісток таза, внутрішньочеревна кровотеча. Після оперативної зупинки кровотечі доставлена до відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Стан вкрай тяжкий, кома 3-го ст. На 4-ту добу перебування у ВІТ проведене ультразвукове ангіосканування мозкових судин, виявлений реверберуючий кровотік в обох сонних артеріях, відсутність кровотоку по мозкових артеріях. На 6-ту добу перебування у ВІТ відбулася зупинка кровообігу на тлі штучної вентиляції легень (ШВЛ), реанімаційні заходи протягом 30 хвилин без ефекту. Зіниці залишалися середнього розміру без фотореакції протягом усього часу перебування у ВІТ, реанімаційних заходів та після констатації біологічної смерті, а також через 30 хвилин після констатації біологічної смерті. Подальше спостереження не проводилося.
Чоловік 72 років, гостре порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. При надходженні до ВІТ стан тяжкий. Рівень свідомості був розцінений як кома 2-го ст. через вузькі зіниці та самостійне утримання гемодинаміки за відсутності спонтанних дихальних спроб та реакції на будь-яку стимуляцію. Через 3 доби перебування у ВІТ спостерігалась зупинка кровообігу на тлі ШВЛ, реанімаційні заходи протягом 30 хвилин без ефекту. Зіниці залишалися вузькими без фотореакції протягом усього часу перебування у ВІТ, реанімаційних заходів та після констатації біологічної смерті, а також через 30 хвилин після констатації біологічної смерті. Подальше спостереження не проводилося.
Подібні випадки описані у літературі. R. Fogelholm зі співавт. (1988) описують випадок пацієнтки 69 років з ішемічною хворобою серця та гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, яка підлягала каротидній ендартеректомії. Через 12 годин після операції відбулася кровотеча з сонної артерії з утворенням гематоми шиї, яка ускладнювала забезпечення прохідності дихальних шляхів, що призвело до зупинки кровообігу. Після відновлення кровообігу пацієнтка залишалася у глибокій комі без реакції на стимули. Спостерігалися вузькі зіниці без реакції на світло. Проведений тест апноетичної оксигенації, дихальних спроб не зафіксовано. Через невідповідність діаметра зіниць клінічним ознакам смерті мозку тест був повторно проведений через 24 години з тим самим результатом. Із анамнезу стало відомо, що пацієнтка постійно користувалася очними краплями з пілокарпіном для лікування глаукоми, у тому числі безпосередньо перед операцією та після операції [3]. J. Wexler (1971) також описує двох пацієнтів у необоротній комі без розширення зіниць, які вживали міотики для лікування глаукоми [4]. D.B. Chandra (1979) в експерименті на кроликах отримував звуження зіниці при введенні міотика у передню камеру ока після зупинки кровообігу. Повторне розширення зіниці відбувалося через 16–26 годин залежно від температури зовнішнього середовища, але діаметр зіниці залишався меншим, ніж без застосування міотика [5].
K. Sagishima зі співавт. (2016) вивчав діаметр зіниць у 148 пацієнтів одразу та через 6 годин після констатації смерті мозку. Середній діаметр зіниці становив 6,1 ± 1,1 мм при першому огляді та 6,4 ± 1,1 мм через 6 годин, з розмахом 3,88–8,30 мм при першому огляді та 4,25–8,58 мм при повторному. Одним із критеріїв для діагностики смерті мозку у Японії є діаметр зіниці ≥ 4 мм з відсутністю фотореакції [6].
Існуючі публікації щодо стану зіниць при клінічній смерті та серцево-легеневій реанімації (СЛР) фокусуються не на діаметрі зіниць, а на відсутності реакції на світло [7]. Деякі автори також відмічають значні варіації діаметра зіниць при клінічній смерті, що ставить під сумнів його діагностичну цінність [8]. На даний момент оцінка стану зіниць не входить до міжнародних протоколів СЛР [9–11]. У протоколах діагностики смерті мозку, включаючи вітчизняні, діагностичним критерієм є відсутність фотореакції, а не діаметр зіниць [12].
Таким чином, середній розмір зіниць або навіть міоз не є надійним критерієм наявності мозкового кровотоку, оскільки може спостерігатися при підтвердженій смерті мозку, зупинці кровообігу та навіть після настання біологічної смерті. При оцінці зіниць слід орієнтуватися на наявність або відсутність реакції на світло. При діагностиці клінічної смерті діаметр зіниць не свідчить про наявність або відсутність кровообігу, а витрати часу на оцінку фотореакції можуть призвести до відкладання початку реанімаційних заходів.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
- Odendaal C.L. Cardiopulmonary-cerebral resuscitation. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. 2010. Vol. 16. № 2. P. 45-60. doi: 10.1080/22201173.2010.10872665.
- Westphal G.A., Garcia V.D., Lisboa de Souza R. et al. Guidelines for the assessment and acceptance of potential brain-dead organ donors. Rev. bras. ter. intensiva. 2016. Vol. 28. № 3. P. 220-255. doi: 10.5935/0103-507X.20160049.
- Fogelholm R., Laru-Sompa R. Brain death and pinpoint pupils. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1988. Vol. 51(7). P. 1002. doi: 10.1136/jnnp.51.7.1002.
- Wexler J. Pupil size and irreversible coma. N. Engl. J. Med. 1971. Vol. 285(9). P. 526. doi: 10.1056/nejm197108262850922.
- Chandra D.B., Agarwal T.N., Bihari V. Estimation of the time of death by papillary behaviour at different temperatures. Indian Journal of Ophtalmology. 1979. Vol. 27. № 4. P. 208-209.
- Sagishima К., Kinoshita Y. Pupil diameter for confirmation of brain death in adult organ donors in Japan. Acute Med. Surg. 2017. Vol. 4(1). P. 19-24. doi: 10.1002/ams2.208.
- Jung Е., You К.М., Lee S.J. et al. Continuous measurement of pupil size and light reflex during CPR in out-of-hospital cardiac arrest patients. Resuscitation. 2017. Vol. 118(Suppl. 1). P. e86-e87. doi: 10.1016/j.resuscitation.2017.08.208.
- Gilston А. The eyes, the brain, and cardiac resuscitation. Resuscitation. 1994. Vol. 27. № 1. P. 77-79. doi: 10.1016/0300-9572(94)90026-4.
- Hazinski M.F. Basic life support: provider manual. American Heart Association. Dallas, USA, 2016. 85 p.
- Highlights of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC. Dallas, USA, 2015. 33 p.
- Monsieursa K.G., Nolanc J.P., Bossaerte L.L. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2015. Vol. 95. P. 1-80.
- Наказ МОЗ України від 23.09.2013 р. № 821 «Про встановлення діагностичних критеріїв смерті мозку та процедури констатації моменту смерті людини» [Електронний ресурс]. 2013. Режим доступу: https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z1757-13.