Резюме
Пацієнтам з мозковим венозним тромбозом (МВТ) властивий широкий спектр клінічних проявів — від головного болю до коми. Хронічна оклюзія венозних синусів твердої мозкової оболонки призводить до формування низки компенсаторних явищ, таких як судинна колатералізація, реканалізація організованого тромбу, ефективність яких і визначає тяжкість стану та перебіг захворювання. Метою дослідження стало висвітлення клінічної проблеми діагностування субкомпенсованого МВТ. Зважаючи на те, що такий перебіг процесу спостерігають у 20 % випадків, близько чверті пацієнтів, у яких захворювання проявляється головним болем неясної етіології, залишаються непоміченими та з низькою якістю життя. Для аналізу перебігу та прогнозу захворювання нашим завданням стало ретельне вивчення механізмів компенсації організму при хронічному тромбозі дурального синуса. Однак найвагомішим підводним каменем хронічної оклюзії синусів твердої мозкової оболонки за відсутності відповідного лікування є те, що гемодинамічні компенсаторні явища також визначають і високий ризик розвитку цереброваскулярних катастроф, які призводять до летального наслідку чи інвалідизації. У наведеному нами клінічному випадку мав місце хронічний венозний тромбоз поперечного та сигмоподібного синусів, який маніфестував мігренеподібним цефалгічним синдромом із вегетативним компонентом та ознаками підвищення внутрішньочерепного тиску. Без антикоагулянтної терапії венозний дренаж через колатеральні шляхи, реканалізація тромбованих синусів здійснювалися у пацієнта неефективно, що результувало формуванням дифузного набряку мозкової тканини. Після проведення ретельного обстеження, встановлення діагнозу, призначення індивідуалізованого лікування та довготривалого спостереження з корекцією терапії у пацієнта мав місце регрес симптомів МВТ. Церебральна МР-венографія — це важливий інструмент у діагностиці та прогнозі даного захворювання. Отже, пацієнтам з тривалим анамнезом головного болю, що не піддається лікуванню, та з ознаками внутрішньочерепної гіпертензії потрібно проводити МР-венографію. Однак у випадках геморагічних інсультів неясного генезу, які не відповідають артеріальним територіям, часто виникає необхідність дослідити стан вен головного мозку та твердомозкових синусів. З метою індивідуального аналізу перебігу та прогнозу захворювання необхідно вивчати формування венозних колатералей та процесів реканалізації тромбів дуральних синусів пацієнта.
Пациентам с мозговым венозным тромбозом (МВТ) присущ широкий спектр клинических проявлений — от головной боли до комы. Хроническая окклюзия венозных синусов твердой мозговой оболочки приводит к формированию ряда компенсаторных явлений, таких как сосудистая коллатерализация, реканализация организованного тромба, эффективность которых и определяет тяжесть состояния и течение заболевания. Целью нашего исследования стало освещение клинической проблемы диагностирования хронического субкомпенсированного МВТ. С учетом того, что такое течение процесса наблюдается в 20 % случаев, около четверти пациентов, у которых заболевание проявляется головной болью неясной этиологии, остаются незамеченными и с низким качеством жизни. Для анализа течения и прогноза заболевания нашей задачей стало тщательное изучение механизмов адаптации организма при хроническом тромбозе дурального синуса в виде формирования системы венозных коллатералей и реканализации. Однако весомым подводным камнем хронической окклюзии венозных синусов твердой мозговой оболочки при отсутствии соответствующего лечения является то, что гемодинамические компенсаторные явления также определяют и высокий риск развития цереброваскулярных катастроф, которые приводят к летальному исходу или инвалидизации. В представленном нами клиническом случае имел место хронический венозный тромбоз поперечного и сигмовидного синусов, который манифестировал мигренеподобным цефалгическим синдромом с вегетативным компонентом и постепенным нарастанием синдрома внутричерепной гипертензии. Без антикоагулянтной терапии венозный дренаж через коллатеральные пути, отсроченная реканализация тромбированных синусов осуществлялись у пациента неэффективно, что привело к формированию диффузного отека, вторичному повреждению мозговой ткани. После проведения тщательного обследования, установления диагноза, назначения индивидуализированного лечения и длительного наблюдения с коррекцией терапии у пациента имел место регресс симптомов МВТ. Церебральная МР-венография — это важный инструмент в диагностике и прогнозе данного заболевания. Таким образом, пациентам с длительным анамнезом головной боли, которая не поддается лечению и имеет признаки внутричерепной гипертензии, нужно проводить МР-венографию. Тем не менее в случаях геморрагических инсультов неясного генеза, которые не соответствуют артериальным территориям, часто возникает необходимость исследовать состояние вен головного мозга и твердомозговых синусов. С целью индивидуального анализа течения и прогноза заболевания необходимо изучать формирование венозных коллатералей и процессов реканализации тромбов дурального синуса пациента.
Patients with cerebral venous thrombosis (CVT) pre-sent with a range of symptoms, which varies widely from headache to coma. Chronic occlusion of venous dural sinuses leads to the initiation of compensation processes, such as vascular collatera-lization, recanalization of the organized thrombus. Consequently, their efficacy determines disease course and severity. The purpose of our study was to highlight the clinical challenges while managing a patient with subcompensated CVT. Taking into account the fact that mild severity is observed in 20 % of cases, eventually, about a quarter of patients presenting with the headache of unclear etiology becomes unnoticed and results in low quality of life. To analyze the disease outcome and prognosis, we accurately studied compensation mechanisms, which occur in a patient due to cerebral venous sinus thrombosis, notably venous collateral circulation and thrombus recanalization. However, the most important “pitfall” of chronic dural sinuses occlusion, when not appropriately treated, is the fact that hemodynamic compensation also leads to a high risk of cerebrovascular events, which may lead to death or disabi-
lity. The patient with cerebral venous thrombosis of the transverse and sigmoid sinuses manifested migraine-like headache with a vegetative issue and signs of increased intracranial pressure. Due to the absence of anticoagulant therapy, venous drainage through collateral pathways and recanalization of thrombosed sinuses were insufficient to maintain a cerebral blood supply, resulting in diffuse cerebral edema, secondary brain injury. After an accurate survey, diagnostic procedures, prescribing of individualized treatment, and long-term follow-up with correction of therapy the patient experienced regression of CVT symptoms. Cerebral MRI venography is an important tool for the diagnosis and prediction of the prognosis of this condition. Thus, patients with a long history of untreatable headache and signs of intracranial hypertension should undergo this procedure. To consider intracranial vascular events and outcomes, the venous hemodynamics should be evaluated. Moreover, it is often necessary to examine cerebral veins and sinuses, when hemorrhagic stroke does not correspond to cerebral arterial territories and has unclear etiology.
Вступ
Мозковий венозний тромбоз вважається відносно рідкісним захворюванням, яке становить близько 0,5 % усіх випадків цереброваскулярної патології у світі та характеризується вкрай різноманітним клінічним перебігом [1].
Проте все більше випадків захворювання діагностують за допомогою вдосконалених неінвазивних методів візуалізації [2]. Діагностування хронічної венозної оклюзії головного мозку за допомогою комп’ютерно-томографічного (КТ) та магнітно-резонансно-томографічного (МРТ) досліджень часто може виявитись непростим завданням, оскільки еволюція тромбу в часі, ефекти реканалізації спричиняють різну картину проявів МВТ. Це особливо стосується хронічного тромбозу дуральних синусів, який має схильність імітувати їх прохідність [3, 4]. Точна, своєчасна діагностика має важливе значення для призначення відповідної ефективної терапії [5].
На сьогодні доведена важлива роль венозної гемодинаміки як прогностичного фактора перебігу МВТ. У дослідженні Stolz et al. (2002) було вивчено її вплив на результати тромбозу венозних синусів твердої мозкової оболонки, і було показано, що колатеральний кровообіг украй важливий для визначення наслідків [6]. Імовірно, формування та ефективність внутрішньочерепних венозних колатералей, а також рання реканалізація тромбу можуть впливати на ступінь ураження тканини мозку, а отже, і на прогноз МВТ [2]. Однак наявність судинної колатералізації, яку спричиняє хронічна оклюзія синуса, є фактором ризику цереброваскулярних подій, оскільки неповноцінні венозні колатералі, як правило, більш схильні до тромбозів або крововиливів [7].
МВТ властивий широких спектр клінічних проявів — від головного болю до вогнищевого набряку головного мозку, венозного геморагічного інсульту, судом та внутрішньочерепної гіпертензії. Раніше ми вивчали клінічний випадок гострого тромбозу верхнього сагітального синуса з формуванням масивного венозного геморагічного інфаркту головного мозку, який призвів до летального наслідку [8]. Цефалгія — найпоширеніший прояв МВТ, спостерігається у 80–90 % пацієнтів і може бути різного ступеня вираженості [9]. Інтенсивність головного болю, асоційованого із МВТ, як правило, прямо пропорційно корелює із тяжкістю захворювання (77,8–86,9 %) [10]. Головний біль при МВТ має різноманітний характер, а саме пульсуючий (9 %), оперізучий (20 %), удароподібний (5 %), тиснучий, розпираючий або кинджалоподібний тощо (20 %). Згідно з дослідженням Wasay et al., у 69,5 % пацієнтів спостерігали цефалгічний синдром, який проявлявся однобічним пульсуючим мігренеподібним болем, більше того, він відповідав діагностичним критеріям мігренозного головного болю, проте не контролювався при лікуванні триптанами [11, 12]. Деякі автори виявили незначну кореляцію між локалізацією головного болю та оклюзією дурального синуса, що особливо підтверджувалось при тромбозі латерального синуса [11].
Наводимо клінічний випадок МВТ із нашої практики.
Хворий, 21 рік, звернувся до ангіоневрологічного відділення клініки нейрохірургії та неврології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону зі скаргами на головний біль, періодичну нудоту, блювання, сонливість, загальну слабкість. Упродовж останніх 6 місяців пацієнта турбував мігренеподібний головний біль зліва, який супроводжувався лівосторонньою сльозотечею, ринореєю, набряком слизової оболонки носа. Інтенсивність болю поступово наростала та потребувала частішого прийому знеболюючих препаратів. За останній місяць відмітив погіршення — цефалгічний синдром перебігав у супроводі нудоти та блювання, зросла його тяжкість, тривалість, анальгетики не надавали полегшення. З анамнезу відомо, що пацієнт хворіє на хронічний тонзиліт (загострення 2–3 рази на рік) та хронічний гнійний гайморит (загострення 4–5 разів на рік), упродовж останнього року періодично відмічає артралгії мігруючого характеру. У родині випадків захворювання на мігрень не спостерігали.
На момент надходження при клінічному огляді артеріальний тиск на рівні 110/75–120/80 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 75–80 ударів/хв. Пацієнт був у свідомості, орієнтований у часі, просторі та власній особистості. Дослідження черепних нервів показало двобічний застій дисків зорових нервів, двосторонній горизонтальній ністагм із швидким компонентом вправо. Парезів не виявлено, глибокі сухожильні рефлекси симетричні. Менінгеальні симптоми негативні.
В умовах стаціонару виконано КТ-дослідження головного мозку (рис. 1).
При лабораторному дослідженні виявлено значне підвищення рівня антистрептолізину О (1052 ммоль/мл), С-реактивного білка (53,4 мг/дл), циркулюючих імунних комплексів (495 Од), підвищення ШОЕ (15 мм/год).
Показники глюкози, електролітів, системи коагуляції крові, ниркової, печінкової та щитоподібної функції в межах нормальних значень.
При комп’ютерній томографії головного мозку виявлені ознаки дифузного набряку паренхіми мозку. Серединні структури не зміщені. Верхній сагітальний синус розширений у ділянці задньої третини, підвищеної щільності. На основі цих даних ми запідозрили тромбоз венозного синуса твердої мозкової оболонки.
Проводили диференціальну діагностику із системними захворюваннями сполучної тканини та системними васкулітами, які являються частою причиною виникнення тромбозів. Проте скринінгові автоімунні антитіла до системного червоного вовчака, гранулематозу Вегенера, ревматоїдного артриту (anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/SS-A52, anti-PRO-3) не виявлені. Антитіла класу IgM до TORCH-інфекцій негативні.
Було встановлено діагноз: тромбоз церебрального венозного синуса, субкомпенсована форма. З метою профілактики поширення тромбозу та забезпечення реканалізації тромбу проводили антикоагулянтну терапію низькомолекулярними гепаринами (еноксапарин у дозі 1 мг/кг із подальшою конверсією на антикоагулянти непрямої дії з метою підтримання міжнародного нормалізованого відношення в межах 2–3 Од). Застосована протинабрякова, симптоматична протизапальна, нейротропна, протиблювотна терапія.
Результати МР-венографії головного мозку в режимі 3D TOF, виконаної через тиждень після початку лікування, виявили тромбоз лівих поперечних та сигмоподібного синусів із частковою реканалізацією тромбів, компенсаторний розвиток венозних колатералей (рис. 2).
Встановлено клінічний діагноз: венозний тромбоз лівих поперечних та сигмоподібного синусів, хронічна стадія, субкомпенсована форма, часткова реканалізація тромбу.
Згідно з результатами МР-венографії, унаслідок оклюзії просвіту лівих поперечного та сигмоподібного синусів у пацієнта сформувалися колатеральні шляхи для забезпечення венозного дренажу з поверхневої венозної системи головного мозку:
1. Через вертебральне сплетення. На МР-венографії відмічається компенсаторна гіперплазія лівої вертебральної вени, свердлоподібне розширення вен вертебрального сплетення зліва.
2. Через кортикальні вени Роланда, Троларда, Сільвія, які формують з’єднання з кавернозним синусом та басейном зовнішньої яремної вени через сфенопарієтальний синус.
3. Через вену Лаббе та сформовану дренажну мозочкову вену, яка впадає в прямий синус.
4. Через контралатеральний поперечний синус.
Тромбоз дуральних синусів у пацієнта, найімовірніше, розвинувся на фоні персистуючої стрептококової інфекції, рецидивуючого гнійного гаймориту, що маскував клінічні прояви тромбозу. Цей патологічний процес дав поштовх для формування поширеної колатеральної циркуляції, яка тимчасово забезпечувала компенсацію венозного дренажу і, як наслідок, запобігала тяжкому ураженню паренхіми мозку. Проте з часом адаптаційні процеси, будучи нестійкими, недостатньо та неефективно здійснювали венозний дренаж, що призвело до прогресування набряку головного мозку та наростання клінічних ознак внутрішньочерепної гіпертензії.
На фоні призначення індивідуалізованої терапії та спостереження з корекцією лікування у пацієнта має місце регрес симптомів мозкового венозного тромбозу. Хворому призначена контрольна МРТ головного мозку через 1 рік для вивчення подальшої компенсації мозкового кровообігу та визначення вірогідності виявлених змін.
Цей випадок ілюструє широку варіабельність проявів мозкових венозних тромбозів залежно від індивідуальної спроможності дренажної системи, розвитку колатеральної мережі, компенсації венозного кровотоку. У представленого пацієнта мала місце клінічна картина дифузного набряку головного мозку при мінімальних неврологічних проявах (стійкий головний біль).
Ця особливість, із одного боку, утруднює діагностику церебрального венозного тромбозу, а з іншого боку, спонукає до проведення детального нейровізуалізаційного пошуку при тривалому цефалгічному синдромі, який не піддається класичному лікуванню.
При аналізі даних літератури виявлено, що рандомізовані клінічні дослідження з проведення тромболітичної терапії при тромбозі синусів твердої мозкової оболонки відсутні. Наявні поодинокі клінічні дослідження, що вказують на виправданість застосування інтервенційного дурального тромболізису при тяжких випадках МВТ із несприятливим прогнозом. З іншого боку, більшість досліджень вказують на безпеку та ефективність антикоагулянтної терапії гепарином або низькофракціонованими його похідними [13].
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Canedo-Antelo M., Baleato-González S., Mosqueira A.J., Casas-Martínez J., Oleaga L., Vilanova J.C., Luna-Alcalá A., García-Figueiras R. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. RadioGraphics. 2019. Vol. 39 (6). Р. 1611-1628. doi:10.1148/rg.2019190015.
2. Stolz E., Gerriets T., Bodeker R.H., Penzel M.H., Kaps M. Intracranial venous hemodynamics is a factor related to favou-rable outcome in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2002. Vol. 33. Р. 1645-50.
3. Dormont D., Kemal S., Biondi A., et al. Gadolinium enhanced MR of chronic dural sinus thrombosis. Am. J. Neuroradiol. 1995. Vol. 16. Р. 1347-52.
4. Leach J.L., Wolujewicz M., Strub W.M. Partially Recanalized Chronic Dural Sinus Thrombosis: Findings on MR Imaging, Time-of-Flight MR Venography, and Contrast-Enhanced MR Venography. Am. J. Neuroradiol. 2007. Vol. 28. 4. Р. 782-789.
5. Lee K.S., terBrugge K.G. Cerebral venous thrombosis in adults: the role of imaging evaluation and management. Neuroimaging Clin. N. Am. 2003. Vol. 13. Р. 139-52.
6. Sharma C.B., Parekh J.R., Khandelwal D., Kumawat B.L. Cerebral venous sinus thrombosis: Role of extracranial collateral circulation. Ann. Indian Acad. Neurol. 2015, Jan-Mar. Vol. 18(1). Р. 121-123. doi: 10.4103/0972-2327.144280.
7. Duffus S., Bishop L., Hughes R., Haq I. Unusual Extensive Collateral Venous Network in a Patient with Multiple Cerebral Venous Thromboses. AAN Neurology. April, 2015. Vol. 84. 14. Supplement. P. 5.121.
8. Богдан І.С., Богдан А.І., Маланкевич Ю.І. Венозний геморагічний інсульт: клінічний випадок. Сучасні аспекти військової медицини. 2019. № 2. С. 129-138. doi: 10.32751/2310-4910-2019-26-35.
9. Gunes H.N., Cokal B.G., Guler S.K., Yoldas T.K., Malkan U.Y., Demircan C.S., et al. Clinical associations, biological risk factors and outcomes of cerebral venous sinus thrombosis. J. Int. Med. Res. 2016. Vol. 44. Р. 1454-1461. doi: 10.1177/0300060516664807.
10. Sparaco M., Feleppa M., Bigal M.E. Cerebral venous thrombosis and headache — a case-series. Headache. 2015. Р. 55. doi: 806–814. 10.1111/head.12599.
11. Wasay M., Kojan S., Dai A.I., Bobustuc G., Sheikh Z. Hea-dache in Cerebral Venous Thrombosis: incidence, pattern and location in 200 consecutive patients. J. Headache Pain. 2010. Vol. 11. Р. 137-139. 10.1007/s10194-010-0186-3.
12. Luo Y., Tian X., Wang X. Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Thrombosis: A Review. Front Aging Neurosci. 2018. Vol. 10. Р. 2-33. doi: 10.3389/fnagi.2018.00002.
13. Ciccone A., Canhão P., Falcão F., Ferro J.M., Sterzi R. Thrombolysis for cerebral vein and dural sinus thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 1. Art. No.: CD003693. DOI: 10.1002/14651858.CD003693.pub2
/92.jpg)
/93.jpg)