Журнал «Почки» Том 10, №1, 2021
Вернуться к номеру
Керівництво з клінічної практики для управління артеріальним тиском при хронічній хворобі нирок KDIGO 2021: резюме рекомендацій
Авторы: Alfred K. Cheung, Tara I. Chang, William C. Cushman, Susan L. Furth, Fan Fan Hou, Joachim H. Ix, Gregory A. Knoll, Paul Muntner, Roberto Pecoits-Filho, Mark J. Sarnak, Sheldon W. Tobe, Charles R.V. Tomson, Lyubov Lytvyn, Jonathan C. Craig, David J. Tunnicliffe, Martin Howell, Marcello Tonelli, Michael Cheung, Amy Earley and Johannes F.E. Mann
Рубрики: Нефрология
Разделы: Руководства
Версия для печати
Kidney International, 2021, 99, 559-569; https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026
Глава 1. Вимірювання артеріального тиску
Рекомендація 1.1. Ми рекомендуємо стандартизоване вимірювання АТ в офісі на відміну від звичайного вимірювання АТ в офісі для лікування високого АТ у дорослих (1В).
Практична рекомендація 1.1. Осцилометричний прилад для вимірювання АТ може бути кращим, ніж ручний пристрій для стандартизованого вимірювання АТ в офісі; однак стандартизація наголошує на адекватній підготовці до вимірювання АТ, а не на типі обладнання.
Практична рекомендація 1.2. Автоматизований офісний прилад для вимірювання АТ, під наглядом або без нагляду, може бути найкращим методом стандартизованого вимірювання АТ в офісі.
Практична рекомендація 1.3. Осцилометричні прилади можуть бути використані для вимірювання АТ у пацієнтів із фібриляцією передсердь.
Рекомендація 1.2. Ми пропонуємо застосовувати амбулаторне вимірювання АТ за допомогою амбулаторного моніторингу АТ (AМАТ) або домашнього моніторингу АТ (ДМАТ) з метою доповнення стандартизованих показників АТ для управління високим АТ (2B).
Глава 2. Втручання у спосіб життя для зниження артеріального тиску у пацієнтів з ХХН, які не отримують діаліз
2.1. Споживання натрію
Рекомендація 2.1.1. Ми пропонуємо спрямування на споживання натрію < 2 г на день (або < 90 ммоль натрію на день, або < 5 г хлориду натрію на день) у пацієнтів з високим АТ та ХХН (2C).
Практична рекомендація 2.1.1. Дієтичне обмеження натрію зазвичай не підходить для пацієнтів із сільвтрачаючою нефропатією.
Практична рекомендація 2.1.2. Дієтичні підходи до припинення гіпертонії (DASH) — дієта або використання замінників солі, багатих калієм, може не підходити пацієнтам із прогресуючою ХХН або пацієнтам із гіпоренінемічним гіпоальдостеронізмом або з іншими причинами порушення екскреції калію, що потенційно можуть бути причиною гіперкаліємії.
2.2. Фізична активність
Рекомендація 2.2.1. Ми пропонуємо рекомендувати пацієнтам із високим АТ та ХХН фізичну активність середньої інтенсивності сукупною тривалістю не менше ніж 150 хвилин на тиждень або інтенсивності, сумісної з їх серцево-судинною та фізичною толерантністю (2С).
Практична рекомендація 2.2.1. Беріть до уваги стан кардіореспіраторної підготовленості, фізичні обмеження, когнітивні функції та ризик падінь, приймаючи рішення про здійснення та інтенсивність втручань щодо фізичної активності в окремих пацієнтів.
Практична рекомендація 2.2.2. Форму та інтенсивність фізичних навантажень слід брати до уваги та змінювати за необхідності в окремих пацієнтів. Важливі переваги для здоров’я можуть бути отримані, навіть якщо фізична активність нижче від запланованих показників для загального населення.
Глава 3. Управління артеріальним тиском у пацієнтів із ХХН, із діабетом або без нього, які не отримують діаліз
3.1. Цільові значення артеріального тиску
Рекомендація 3.1.1. Ми пропонуємо дорослих з високим АД і ХХН лікувати до цільового систолічного артеріального тиску (САД) < 120 мм рт.ст., за переносимістю, з використанням стандартизованого офісного вимірювання артеріального тиску (2B).
Практична рекомендація 3.1.1. Потенційно небезпечно застосовувати рекомендовану ціль САТ < 120 мм рт.ст. до вимірювань АТ, отриманих нестандартизованим способом.
Практична рекомендація 3.1.2. Клініцисти можуть доцільно запропонувати менш інтенсивну терапію, що знижує АТ, у пацієнтів з дуже обмеженою тривалістю життя або симптоматичною постуральною гіпотензією.
3.2. Лікування антигіпертензивними препаратами, включаючи інгібітори РАС (iРАС)
Рекомендація 3.2.1. Ми рекомендуємо розпочати прийом інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (iРАС) (інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту [iАПФ] або блокатор рецепторів до ангіотензину II [БРА]) для людей з високим АТ, ХХН та виражено підвищеною альбумінурією (G1–G4, A3) без діабету (1B).
Рекомендація 3.2.2. Ми пропонуємо розпочати iРАС (iАПФ або БРА) людям з високим АТ, ХХН та помірно підвищеною альбумінурією (G1–G4, A2) без діабету (2C).
Рекомендація 3.2.3. Ми рекомендуємо розпочинати iРАС (iАПФ або БРА) людям з високим АТ, ХХН та середньо/значно вираженою альбумінурією (G1–G4, A2 та A3) з діабетом (1B).
Практична рекомендація 3.2.1. Може бути доцільним лікування людей із високим АТ, ХХН та відсутністю альбумінурії, з діабетом або без нього, iРАС (iАПФ або БРА).
Практична рекомендація 3.2.2. IРАС (iАПФ або БРА) слід призначати у найвищій затвердженій дозі, яка добре переноситься, для досягнення зазначених переваг, оскільки доведена користь була досягнута під час випробувань із застосуванням саме цих доз.
Практична рекомендація 3.2.3. Зміни АТ, креатиніну та калію в сироватці крові слід перевіряти протягом 2–4 тижнів після початку або збільшення дози iРАС, залежно від поточної ШКФ та калію в сироватці крові.
Практична рекомендація 3.2.4. Гіперкаліємією, пов’язаною із застосуванням iРАС, часто можна керувати за допомогою заходів щодо зниження рівня калію в сироватці крові, а не зменшення дози або припинення iРАС.
Практична рекомендація 3.2.5. Продовжуйте терапію iАПФ або БРА, якщо креатинін у сироватці крові не зростає більше ніж на 30 % протягом 4 тижнів після початку лікування або збільшення дози.
Практична рекомендація 3.2.6. Розгляньте можливість зменшення дози або припинення прийому іАПФ або БРА на тлі симптоматичної гіпотензії або неконтрольованої гіперкаліємії, незважаючи на медикаментозне лікування (гіпокаліємічними засобами), або зменшення уремічних симптомів під час лікування ниркової недостатності (рШКФ < 15 мл/хв на 1,73 м2).
Практична рекомендація 3.2.7. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів ефективні для лікування рефрактерної гіпертензії, але можуть спричинити гіперкаліємію або обернене зниження функції нирок, особливо у пацієнтів із низьким рівнем рШКФ.
3.3. Роль подвійної терапії з iРАС
Рекомендація 3.3.1. Ми рекомендуємо уникати будь-якої комбінації терапії iАПФ, БРА та прямого інгібітору реніну (ПІР) у пацієнтів з ХХН, із діабетом або без нього (1B).
Глава 4. Управління артеріальним тиском у реципієнтів трансплантованої нирки (ХХН G1T–G5T)
Практична рекомендація 4.1. Лікувати дорослих реципієнтів трансплантованої нирки з високим АТ до цільового САТ < 130 мм рт.ст. та ДАТ < 80 мм рт.ст., використовуючи стандартизоване вимірювання АТ в офісі (див. рекомендацію 1.1).
Рекомендація 4.1. Ми рекомендуємо використовувати дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів (БКК) або БРА як антигіпертензивний засіб першої лінії у дорослих реципієнтів з трансплантованою ниркою (1C).
Глава 5. Управління артеріальним тиском у дітей із ХХН
Рекомендація 5.1. Ми пропонуємо для дітей із ХХН знижувати 24-годинний середній артеріальний тиск за АМАТ до ≤ 50-го процентиля для віку, статі та зросту (2С).
Практична рекомендація 5.2. У дітей з високим АТ та ХХН, коли АМАТ недоступне, розумним підходом є ручне аускультативне офісне вимірювання АТ у стандартизованому режимі, керованому протоколами, для досягнення САТ < 90-го процентиля для віку, статі та зросту нормальних дітей.
Практична рекомендація 5.3. Використовуйте iАПФ або БРА як терапію першої лінії для високого АТ у дітей із ХХН. Ці препарати знижують протеїнурію і зазвичай добре переносяться, але вони несуть ризик гіперкаліємії та мають несприятливий вплив на плід у вагітних.
Переклад: проф. Д.Д. Іванов, к.м.н. М.Д. Іванова